Download - Patologia Del Sistema Musculoesqueletico
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Vol. 3 Num. 1 Enero-Marzo de 2010 ISSN en trmite
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PUBLICACIN DEL
CENTRO MDICO DE LAS AMRICAS
Instituto Mdico Panamericano, S.A. de C.V.
Vol. 3, Nmero 1
Enero - Marzo, 2010
EDITOR Dr. Heriberto Arcila-Herrera
EDITOR ASOCIADO Dr. Renn A. Gngora-Biachi
EDITOR HUSPEDDr. Santiago Basto-Meja
ELABORACIN Y DISEO EDITORIALT.A.P. Luis G. Escobedo y Ruiz
COMIT EDITORIALDr. Rafael Aguilar-RomeroCentro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, MxicoDr. Carlos Castro-SansoresFacultad de Medicina, U.A.D.Y., Mrida, Yucatn, MxicoDr. Jos A. Cetina-ManzanillaAcademia Nacional de Medicina, Mrida, Yucatn, Mxico
Revista Mdica del CMA es una publicacin ofi cial del Centro Mdico de las Amricas, Instituto Mdico Panamericano, S.A. de C.V. Publicacin trimestral a cargo del Comit Editorial.La impresin de la revista fue realizada en los talleres de Compana Editorial de la Pennsula, S.A. de C.V., Calle 38 # 444 x 23 y 25, Col. Jess Carranza, C.P. 97109, Mrida, Yucatn, Mxico. Tiraje de 2000 ejemplares.Derechos reservados.
Revista Mdica del CMA, ISSN en trmiteLos conceptos publicados son responsabilidad exclusiva de los autores.Centro Mdico de las Amricas.Calle 54 No. 364 - LL x 33 - A y Av. Prez Ponce,Col. Centro, C.P. 97000, Mrida, Yucatn, Mxico.Telfono (999) 926-48-78 E-mail: revcma@centromedicodelasamericas.com.mxwww.centromedicodelasamericas.com.mx
Dr. Arturo Covarrubias-CobosCentro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, MxicoDr. Pedro Gonzlez-MartnezCentro de Investigaciones Regionales, UADY, Mrida, Yucatn, MxicoDr. Alberto Lifshiftz-GuinzbergAcademia Nacional de Medicina, Mxico, D.F., MxicoDr. Marco A. Martnez-RosInstituto Nacional de Cardiologa, Mxico, D.F., MxicoDr. Rey MurazziComuniclogo Mdico, Miami, Fla, USADr. Eduardo Patrn-AmadorCentro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, MxicoDr. Ren Rodrguez-KuCentro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, MxicoDr. Carlos Rosado-GuillermoCentro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, MxicoDr. Mario Trujeque-FrancoCentro de Especialidades Mdicas, Mrida, Yucatn, Mxico
CONSEJO DIRECTIVOIng. Carlos Ceballos-Losa
Presidente del Consejo de Administracin
Dr. Luis Mario Baeza-MzquitaDirector General
Dr. Renn A. Gngora-Biachi Subdirector
C.P. Jos Luis Guash-CanoDirector Administrativo
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Patologa del sistema musculoesqueltico
CONTENIDO
EditorialDel Licenciado en Medicina al mdico bueno.Dr. Heriberto Arcila-Herrera 1
EditorialPatologa del sistema musculoesqueltico.Dr. Luis Mario Baeza-Mzquita 3
Actualidades en el abordaje clnico y manejo de la lumbalgia.Dr. Leopoldo Ortega-lvarez 4
Fracturas de cadera en el anciano.Dr. Edgardo Arredondo-Gmez 10
Fractura de cadera. Revisin clnica.Dr. Erwin Cab-Chan 17
Tibia Vara o Enfermedad de Blount.Dr. Javier Mrquez-Mzquita 23
El pie doloroso.Dr. Santiago Basto-Meja 29
PUBLICACIN DEL
CENTRO MDICO DE LAS AMRICAS
Instituto Mdico Panamericano, S.A. de C.V.
Vol. 3, Nmero 1
Enero - Marzo, 2010
Foto de Portada: Leccin de anatoma de William Hunter.
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1Vol. 3 /No. 1/ Enero-Marzo, 2010
Rev Med CMA 2010; 3:1-2.
EDITORIAL
Del Licenciado en Medicina al mdico bueno
Dr. Heriberto Arcila-HerreraEditor
Revista Mdica del Centro Mdico de las Amricas
Es mejor prevenir que curar. ste es un axioma totalmente aceptado. Prevenir es vacunar, que la poblacin beba agua potable y otras muchas recomendaciones dietticas, de modifi cacin de hbitos, costumbres y la prctica de deportes. Pero prevenir es tambin detectar a tiempo la proteinuria y hematuria y evitar a tiempo la evolucin de las nefropatas crnicas. Entre las anteriores se encuentra, especialmente, con mayor incidencia actualmente, la nefropata diabtica. Estamos sumergidos actualmente en una epidemia de obesidad y esto signifi ca diabetes e hipertentensin arterial. Prevenir es tambin detectar a tiempo el cncer prosttico y de vas digestivas y de muchas otras enfermedades, cuya deteccin a tiempo favorece la aplicacin de medidas tempranas que evitan, detienen, la evolucin de esas entidades. Esto se logra a travs de un check-up en salud. Atender y estudiar a las personas en salud, para detectar a tiempo aquellos sntomas y signos patognomnicos de determinadas patologas y actuar sobre ellas antes de que evolucionen. El Centro Mdico de las Amricas, cuenta desde que inici sus actividades con este tipo de servicio. Este es un servicio de excelencia y su seriedad, profesionalismo y tica han puesto al Centro Mdico de las Amricas en un sitio central de reconocimiento profesional. Esto radica en un pequeo-gran detalle: el profesionalismo de todo su personal, especialmente de sus mdicos, que son MDICOS BUENOS:
Se empieza siendolicenciado en medicinay cuando se trasciendese es un mdico bueno. El licenciado en medicinasabe de enfermedadesy con ellas trabaja;al igual que un sastreque anda en la bsquedade modelospara sus hechuras. Pero cuando hay sinergiadel saber con el saber hacery se le conjuga con la poesa,no con el sentido de versifi car,sino con el de poiesis,del ars mdicay cuando ese arsnos acerca al prjimo adoloridoy lo entendemos y atendemos,compartimos su proyecto de viday sus frustraciones, nuestra relacin se hace fi lia.
Es, entonces, en ese momento,cuando se empieza a ser mdico,a ser un mdico bueno.
Cuando la actividad profesionales tangente con la medicinay el patlogo, el imagenlogo,
Solicitud de sobretiros: Dr. Heriberto Arcila-Herrera, Centro Mdico de las Amricas. Calle 54 No. 365 por Avenida Prez Ponce, Mrida, Yucatn, Mxico.
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quien trabaja en bioestadsticas,el investigador y otros muchos,se meten al expediente clnico, dialogan con el clnico y su misines tambin en inters del paciente,son tambin mdicos buenos.
Porque la ciencia mdica,en abstracto,no es medicina.Toda vez que el ejerciciode la medicinano se concibe en la ausencia de enfermos.
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Revista Mdica del CMA
H Arcila-Herrera
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Rev Med CMA 2010; 3:3.
EDITORIAL
Patologa del sistema musculoesqueltico
Dr. Luis Mario Baeza-MzquitaDirector General
Centro Mdico de las Amricas
El sistema musculoesqueltico t iene singular importancia en la vida del ser humano, aunque en algunas ocasiones se le subestime su importancia al compararlo con otros rganos y/o sistemas. En el presente nmero de nuestra revista se abordan temas de verdadera trascendencia relacionados con la locomocin y movilidad. Un ejemplo es la lumbalgia, que ocasiona importantes prdidas laborales y econmicas, debido a sus inexplicables recidivas de su sintomatologa, en pacientes de todas las edades. La tecnologa no exime al sistema musculoesqueltico, por lo que podemos apreciar maravillas en las sustituciones o reemplazos de muchas articulaciones, especialmente los de la articulacin de la cadera. El trmino ortopedia proviene del griego orton-ortoi (derecho) y pai-paidos (nios). Sin embargo, el trmino ortopedia peditrica es aceptado, a pesar de que sea un pleonasmo, ya que ambos trminos provienen de la raz paidos. Las consideraciones musculoesquelticas en los nios son totalmente diferentes de las de los adultos, por lo que tienen especial importancia de los tratamientos preventivos de la ortopedia peditrica. Me permito terminar con dos pies de verso de Machado, el gran poeta espaol:
Caminante, no hay caminos,se hace camino al andar.
Para andar los caminos, se requiere de un sistema musculoesqueltico en ptimas condiciones.
Solicitud de sobretiros: Dr. Luis Mario Baeza-Mzquita, Centro Mdico de las Amricas. Calle 54 No. 365 por Avenida Prez Ponce, Mrida, Yucatn, Mxico.
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Solicitud de sobretiros: Dr. Leopoldo Ortega-lvarez. Centro Mdico de las Amricas, Calle 54 No.365, por 33-A y Ave. Prez Ponce, Centro. C.P. 97000, Mrida, Yucatn, Mxico. Correo electrnico: polo1mx@ yahoo.com.mx
Actualidades en el abordaje clnico y manejo de la lumbalgia
Dr. Leopoldo Ortega-lvarezNeurocirujanoCirujano de Columna
Centro Mdico de las Amricas. Mrida, Yucatn, Mxico.
basadas en evidencia clnica.
Palabras clave: Lumbalgia, lumbociatalgia, AINES.
ABSTRACT.Current concepts in the clinical approach and treatment of lumbago. Lumbago is a syndrome defi ned by the presence of muscular tensional pain in the vertebral or paravertebral lumbar region. It affects most of the people at least once in their life time with a prevalence from 10 to 80%. Diagnosis is mainly centered in triage of patients with specifi c or nonspecifi c lumbar pain. In clinical practice triage is centered in identifying red fl ags as indicators of medullar or radicular problems. In general, the clinical course of an acute episode of lumbago is favorable. Pain and incapacity are resolved in a couple of weeks. Images are important for the diagnosis of the lesions but they are always secondary to a correct anamnesis and exploration of the patient, This is especially true in cases of lumbago and lumbosciatica. Evidence that non steroidal anti-inflammatory medications (NSAID) alleviate pain better than placebo is very strong. Muscle relaxants are effective in treating nonspecifi c lumbago. Contrary to common thought there is a strong evidence that bed rest and specifi c back exercises are not effective. Information gathered
RESUMEN. La lumbalgia es un sndrome que se defi ne por la presencia de dolor y tensin muscular en regin vertebral o paravertebral lumbar. La lumbalgia es un padecimiento frecuente que afecta a la mayora de las personas alguna vez en su vida, la prevalencia reportada vara de 10 a 80%. El diagnstico es principalmente enfocado en el triage de pacientes con dolor lumbar especfi co o no especfi co. En la prctica clnica el triage es enfocado a la identifi cacin de banderas rojas como indicadores de problemas medulares o radiculares. Por lo general, el curso clnico de un episodio de lumbalgia aguda es favorable; el dolor y la incapacidad relacionada se resolvern en un par de semanas. Las imgenes son importantes en el diagnstico de las lesiones, pero siempre son secundarias a una correcta anamnesis y exploracin del paciente, especialmente en los casos de lumbalgia y lumbocitica. La evidencia que los medicamentos aintiinfl amatorios no esteroideos (AINES) alivian al dolor mejor que el placebo es fuerte, los relajantes musculares son efectivos en el tratamiento de lumbalgia inespecfica. Contrariamente a lo que se piensa, existe fuerte evidencia de que el reposo en cama y ejercicios especfi cos para espalda no son efectivos. La informacin acumulada de diferentes estudios randomizados y revisiones sistemticas debern dar pauta a la creacin de guas de manejo bien fundamentadas para el manejo de la lumbalgia
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in different randomized studies and systematic revisions, shall give us the guide to create solid ways to manage lumbago based on clinical evidence.
Key words: Lumbago, lumbosciatica, NSAID.
Introduccin. La lumbalgia es un sndrome que se defi ne por la presencia de dolor tensin muscular en regin vertebral o paravertebral lumbar y que se acompaa frecuentemente de dolor irradiado o referido (citica) (1, 2). Se trata de un padecimiento frecuente y universalmente extendido. La lumbalgia es un padecimiento que afecta a la mayora de las personas alguna vez en su vida. La prevalencia reportada en diferentes estudios de diversos pases varia de 10 a 80%, con un pico en la incidencia alrededor de los 45 aos para ambos sexos (1, 3-5).
Clasifi cacin de la lumbalgia. El diagnstico es principalmente enfocado en el triage de pacientes con dolor lumbar especfi co o no especfi co. El dolor lumbar especfi co es defi nido como el originado por un mecanismo fisiopatolgico especfico como hernia del ncleo pulposo, infeccin, osteoporosis, artritis reumatoide, fracturas o tumores. Un estudio realizado en Estados Unidos encontr que todos los pacientes, en atencin primaria, con dolor de espalda 4% presentaron una fractura por compresin, 3% espondilolistesis, 0.7% tumor o metstasis, 0.3% espondilitis anquilosante y 0.01% infeccin (6). El dolor lumbar no especfi co es defi nido como aquellos sntomas sin una causa claramente definida, siendo atribuida a alteraciones estructurales o sobrecarga funcional o postural de los elementos que forman la columna lumbar (pilar anterior vertebral, pilar posterior, ligamentos y musculatura paravertebral). Cerca del 90% de los pacientes con lumbalgia presentan dolor inespecfi co, al cual se le denominar lumbalgia mecnica inespecfi ca, llegando a este diagnstico por exclusin. Una segunda clasifi cacin es en funcin del
tiempo de la evolucin del dolor. Lumbalgia aguda es aquella que los sntomas duran menos de 6 semanas. Subaguda cuando la duracin va de 6 semanas a 3 meses y crnica cuando el tiempo de evolucin ha pasado los 3 meses (7).
Diagnstico. En la prctica clnica el triage es enfocado a la identifi cain de banderas rojas (cuadro 1), como indicadores de posible patologa subyacente que incluya problemas medulares o radiculares. En la valoracin de la lumbalgia es fundamental la anamnesis en la que debe preguntarse: qu le ocurre?, desde cundo le ocurre? y causas qu lo han desencadenado? Hemos de saber dnde se localiza y de qu tipo de dolor se trata, si es ste de tipo mecnico o inflamatorio. Hay que diferenciar el dolor exclusivamente lumbar (lumbalgia) del dolor radicular (ciatalgia o lumbociatalgia). En la lumbalgia pura, slo existe dolor localizado en la porcin baja de la columna lumbar que no se irradia a miembros inferiores, y que en caso de
Cuadro 1Condiciones que indican posible patologa
medular o de races nerviosas.
Banderas rojas- Edad de inicio 55 aos.-Dolor no mecnico (no relacionado con actividad fsica)-Dolor torcico.-Historia previa de Ca, uso de esteroides o VIH.-Malestar general.-Prdida de peso.-Mltiples sntomas neurolgicos.-Deformidad estructural de la columna.
Indicadores para problemas radiculares-dolor en extremidad unilateral > lumbalgia-Dolor irradiado a pies o dedos.-entumecimiento parestesias en distribucin especfi ca.-Pruebas de estiramiento en extremidades inferiores positivas a dolor.Dfi cit neurolgico localizado (limitado a una raz nerviosa
Lumbalgia
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hacerlo no sigue una distribucin radicular y por lo tanto, no se extiende ms distal a los huecos poplteos. Por el contrario, cuando nos encontramos ante un dolor lumbar con extensin radicular, el paciente refiere que su dolor se extiende ms all de la rodilla y sigue una distribucin metamrica identificable con la raz nerviosa afectada. En estos pacientes, si el nivel afectado es el lumbosacro, el dolor se extiende por la cara posterior del muslo y contina por la pierna hasta llegar a la pantorrilla, tobillo y pie. El dolor lumbar mecnico se ve desencadenado o modificado por distintas maniobras. Los pacientes que presentan dolor secundario a una inestabilidad lumbar o lumbosacra notan mejora cuando "estabilizan"
su columna lumbar al apoyarse contra una
superficie rgida. En los pacientes con dolor
lumbar desencadenado por la bipedestacin o la
marcha lenta con frecuentes paradas, el origen
suele ser debido a una alteracin mecnica
lumbosacra secundaria a un cuadro degenerativo
espondiloartrsico o atrofi a de la musculatura
abdominal que desestabiliza la columna lumbar.
Es importante saber cmo debut el cuadro
de dolor lumbar (algn esfuerzo, traumatismo,
etc.). Tambin debemos conocer si existe alguna
sintomatologa previa o que acompae al cuadro
de lumbalgia, especialmente para el diagnstico
de procesos infecciosos o neoplsicos de las
estructuras vertebrales o de los rganos prximos
(1).
La identifi cacin de generadores de dolor
en pacientes con lumbalgia permanece como
uno de los ms grandes retos. En general y
partiendo desde un punto de vista anatmico, el
dolor se puede originar de la columna vertebral
propiamente (necesita ser ms localizado),
las articulaciones sacroiliacas (8, 9) o las
articulaciones de la cadera (10). Otros posibles
orgenes del dolor, pero menos comn, es en
retroperitoneo. En ms de 25% de los pacientes
con lumbalgia puede haber una contribucin
signifi cantemente al dolor de la articulacin de la
cadera o articulaciones sacroiliacas, y alrededor
de 10% no se puede defi nir la fuente del dolor a
pesar de una investigacin diagnstica (11).
Pronstico de la lumbalgia. Por lo general el curso clnico de un episodio
de lumbalgia aguda es favorable; el dolor y la
incapacidad relacionada se resolvern en un par
de semanas (12). Esto es demostrado ya que
cerca del 90% de los pacientes con lumbalgia
aguda abandonarn las consultas a su mdico
dentro de los siguientes 3 meses (13). La
mayora de los pacientes con lumbalgia han
presentado un episodio previo y un episodio
agudo frecuentemente ocurre como exacerbacin
de lumbalgia crnica, siendo las recurrencias
algo comn. Pengel y col. estiman que el riesgo
acumulativo, de al menos una recurrencia en un
periodo de 12 meses, ser de 73% en promedio
con rango de 59% a 88% (14).
La severidad de las recurrencias es por lo
regular menor y no siempre ocasiona una nueva
visita con el mdico (15, 16). Slo un pequeo
porcentaje (5%-10%) de las personas con un
episodio de lumbalgia desarrollarn lumbalgia
crnica (17).
Utilidad de los estudios de imagen en el estudio de lumbalgia. Las imgenes son importantes en el
diagnstico de las lesiones, pero siempre
son secundarias a una correcta anamnesis y
exploracin del paciente, especialmente en los
casos de lumbalgia y lumbocitica. Las causas de
lumbocialgia pueden ser mltiples (cuadro 2) y el
diagnstico por imagen tiene que encontrar signos
precoces y claros para una correcta orientacin
teraputica (18).
La anormalidad en estudios de rayos
X y resonancia magntica en la lumbalgia
inespecfica no son fuertemente asociadas
(19, 20). Las anormalidades encontradas en
estudios de imagen de personas sin lumbalgia,
son semejantes a aquellas encontradas en
pacientes con lumbalgia inespecfi ca o mecnica.
Van Tulder y Roland reportaron anormalidades
radiolgicas que varan de 40% a 50% para
degeneracin y espondilosis en personas sin
lumbalgia (21). Muchas personas con lumbalgia
no muestran anormalidades radiolgicas.
El disco intervertebral (dolor discgeno), las
facetas articulares y la articulacin sacroiliaca no
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Lumbalgia
son las nicas fuentes de lumbalgia (22) pero
son las ms comunes. La literatura sugiere que
85% de las lumbalgias crnicas no pueden ser
diagnosticadas adecuadamente; sin embargo,
este porcentaje puede ser reducido a menos
de 50% si son utilizadas tcnicas diagnsticas
modernas con todo su potencial (23).
Indicadores pronsticos para cronicidad. La transicin de lumbalgia aguda a lumbalgia
crnica parece complicada y muchos factores
individuales, psicosociales y laborales asociados
juegan un papel importante en esta situacin (24).
Un estudio realizado encontr que el estrs,
estado de nimo depresivo y somatizacin
estn asociados con incremento en el riesgo
de desarrollar lumbalgia crnica (25). Se han
desarrollado las llamadas banderas amarillas"
para identifi car a los pacientes con riesgo de
evolucionar a lumbalgia crnica y discapacidad,
las cuales se muestran en el cuadro 3 (26).
Efectividad de los tratamientos para la lumbalgia. La evidencia que los medicamentos
aintiinflamatorios no esteroideos (AINES)
alivian el dolor mejor que el placebo es fuerte,
se menciona que su utilizacin acelera la
recuperacin y reduce la discapacidad. Existe
evidencia moderada que los AINES no son ms
efectivos que el paracetamol en la lumbalgia
aguda, teniendo menores efectos secundarios.
La evidencia de que los AINES no son ms
efectivos que otras drogas para el tratamiento de
lumbalgia es moderada. Existe fuerte evidencia
que varios tipos de AINES incluyendo COX-2 son
igualmente efectivos para tratar el dolor lumbar
bajo, teniendo estadsticamente los COX-2 menos
efectos secundarios que los AINES tradicionales
(27).
Los relajantes musculares son efectivos en el
tratamiento de lumbalgia inespecfi ca, con fuerte
evidencia que los relajantes musculares alivian
el dolor ms que el placebo, pero sus efectos
secundarios como la somnolencia requieren que
sean utilizados con precaucin. Se requieren
estudios para evaluar si los relajantes musculares
son ms efectivos que los AINES en el tratamiento
del dolor bajo de espalda (28). Contrariamente
a lo que se piensa, existe fuerte evidencia de
que el reposo en cama y ejercicios especfi cos
para espalda (ejercicios de fortalecimiento,
fl exibilidad, estiramiento, fl exin y extensin) no
son efectivos. Estas intervenciones mencionadas
fueron igualmente efectivas como una variedad
de placebos, simulaciones o no indicacin de
ningn tratamiento. Hay moderada evidencia que
la manipulacin espinal, modifi cacin de conducta
y tratamiento multidisciplinario es efectivo para
aliviar el dolor (para lumbalgia subaguda), no
hay evidencia de que otras intervenciones como
por ejemplo, utilizacin de corses, fajas, traccin,
masaje, o acupuntura sean efectivas para la
Cuadro 2Causas de lumbociatalgia.
Lesiones o compresin de una raz lumbosacra:-Hernia discal.
-Estenosis lumbar.
-Tumores de columna (metstasis, mieloma,
linfoma, etc).
-Espondilodiscitis.
-Espondilolistesis.
-Tumores intradurales (neurofi broma, meningioma,
ependimoma).
-Epiduritis infecciosa neoplsica o iatrognica.
-Enfermedad de Paget.
-Defectos de cierre del tubo neural
(meningocele).
-Quiste aracnoideo.
-Quistes sinoviales.
Lesiones o compresiones extraraquideas del plexo:-Procesos expansivos o compresivos (adenopata
o tumor plvico, aneurisma arterial, hematoma,
tumor seo de pelvis o fmur).
-Secuelas de traumatismo de pelvis.
-Tumor del tronco del nervio (neurofi broma).
-Patologa vascular local.
Dolores proyectados simulando una citica o cruralgia:-Coxartrosis.
-Alteraciones infecciosas o infl amatorias de las
arterias sacroiliacas.
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lumbalgia aguda (2).
Papel de procedimientos invasivos en lumbalgia crnica inespecfi ca.
Existe una revisin para determinar la
evidencia disponible acerca de la efi cacia de la
ciruga y otras tcnicas invasivas para lumbalgia
y citica. La variedad de procedimientos incluyen
infi ltracin de facetas articulares, puntos gatillo
epidurales, inyecciones esclerosantes, las cuales
no han demostrado ser claramente efectivas. La
disectoma puede ser considerada para pacientes
seleccionados con citica debida a prolapso
de disco intervertebral que no respondieron
inicialmente al tratamiento conservador. El papel
de la fusin espinal en la lumbalgia crnica
an permanece en debate; se recomienda
que la fusin deba ser practicada en pacientes
cuidadosamente seleccionados (29, 30).
La informacin acumulada de diferentes
estudios randomizados y revisiones sistemticas
acerca del valor de las medidas diagnsticas y
teraputicas, deber dar pauta a la creacin de
guas de manejo bien fundamentadas para el
manejo de la lumbalgia, basadas en evidencia
clnica.
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Cuadro 3Factores de riesgo para presentacin y cronicidad de lumbalgia
Factor de Riesgo Presentacin Cronicidad
Individual Edad, actividad fsica realizada,
debilidad de musculatura abdomi-
nal y de espalda, tabaquismo
Obesidad, bajo nivel escolar,
altos niveles de dolor y disca-
pacidad
Psicosocial Estrs, ansiedad, actitud nega-
tiva, estado depresivo, pobre
funcin cognitiva, conducta ante
el dolor
Estrs, actitud depresiva, soma-
tizacin
Ocupacional Actividad que requiera lateraliza-
cin o giros del cuerpo, insatisfac-
cin laboral, actividad montona,
mala relacin laboral y social
Insatisfaccin laboral, incapaci-
dad de aligerar la actividad al
regresar a laborar, trabajos que
requieran levantar peso tres
cuartas partes de la jornada
L Ortega-lvarez
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Lumbalgia
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Solicitud de sobretiros: Dr. Edgardo Arredondo-Gmez. Calle 57 N 474 C x 54 Centro. (Central Peditrica).C.P. 97000, Mrida, Yucatn, Mxico. Correo electrnico: [email protected]
Rev Med CMA 2010; 3:10-16.
Fracturas de cadera en el anciano
Dr. Edgardo Arredondo-Gmez
Profesor Asociado A del IMSS. Mdico Adscrito al Servicio de Ortopedia del Hospital Regional de Especialidades N 1 "Ignacio Garca Tllez", Mrida, Yucatn, Mxico.
ABSTRACT. Hip fractures in the elderly. Hip fractures in the elderly represent a
global pandemic, a therapeutic challenge and a
serious problem of rehabilitation. They are more
common in females by a proportion of 2.5 to 1.
Osteoporosis plays an important role and has a
signifi cant mortality rate due to the combination
of chronic degenerative problems of this age
group.
Hip fractures are usually results of low-
energy trauma, such as falls from a fl at surface and in some cases as femoral neck fractures are the result of an indirect trauma. Except for a few cases, the procedure to follow in these fractures is surgical. The exhausting preoperative preparation, a short surgical time, the prevention of complications such as thromboembolism, have significantly improved the prognosis. Nevertheless, this procedure shows a significant mortality rate, which varies from 15 to 50% per year after the fracture occurred. It is of great importance the prevention campaigns, including not only the treatment of osteoporosis but also all of those programs focusing on improving lifes quality and senile patients care.
Key words: Fracture, hip, ederly.
RESUMEN. Las fracturas de cadera en el anciano representan una pandemia mundial, un desafo teraputico y un serio problema de rehabilitacin. Son ms frecuentes en mujeres en una proporcin de 2.5 a 1, la osteoporosis juega un papel importante y tienen un considerable ndice de mortalidad, debido a la asociacin de los problemas crnicos degenerativos propios de este grupo etario. Por lo general, son resultado de traumatismos de baja energa como son cadas de plano de sustentacin y en algunos casos, como las fracturas transcervicales, son resultado de un trauma indirecto. Salvo contados casos, el manejo de estas fracturas es quirrgico. La preparacin preoperatoria exhaustiva, un tiempo quirrgico breve, la prevencin de complicaciones como la tromboembolia, han mejorado notablemente el pronstico. Sin embargo, an se registra un ndice de mortalidad importante que vara de un 15 a 40% al ao de producirse la fractura. Son de gran importancia, por lo tanto, las campaas de prevencin incluyendo no slo el tratamiento de la osteoporosis, si no todos aquellos programas enfocados en mejorar la calidad de vida y atencin del paciente senil. Palabras clave: Fractura, cadera, anciano.
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INTRODUCCIN. Las fracturas de cadera en el anciano
representan una pandemia mundial, un desafo
teraputico y un serio problema de rehabilitacin
Pocas patologas pueden tener un impacto
tan grande como lo es la fractura de cadera
en el paciente senil. Es bien conocida la alta
incidencia de esta fractura en un grupo etario
bien defi nido, a partir de los sesenta aos, con
una mayor presencia en mujeres (2.5 a 1) y con un
importante ndice de mortalidad que se asocia a
los padecimientos crnico-degenerativos propios
de esta edad (1, 2).
GENERALIDADES. Cuando hablamos de fractura de la
cadera, nos referimos en forma especifi ca a la
porcin proximal del fmur e incluye fracturas
intracapsulares por debajo de la cabeza (fracturas
subcapitales), a travs del cuello (transcervicales)
y fracturas extracapsulares a travs del calcar que
cruzan de un trocnter a otro (intertrocantricas)
y aquellas debajo del calcar o subtrocantricas,
dejando a un lado las fracturas acetabulares y
las de la cabeza femoral que son ms propias de
jvenes y consecuencia de traumatismos de alto
impacto (3).
Para que suceda la fractura de la cadera
en el anciano no se requiere de un traumatismo
de alta energa. Las condiciones locales propias
del estado seo dejan una zona crtica dbil a
travs de la cual se produce la falla y es por esto
que un traumatismo indirecto, como pudiera ser
una giro o torsin brusca, es capaz de ocasionar
una fractura a travs del cuello del fmur, de tal
forma que antes de llegar al piso el paciente est
fracturado (fi gura 1). Aunque este mecanismo
puede presentarse tambin en las fracturas
intertrocantricas, es ms comn que la fractura
sea resultado de una fuerza transmitida a travs
del trocnter mayor cuando el paciente cae del
plano de sustentacin (figura 2). Cuando se
produce la falla y la cadera se fractura, el paciente
suele acabar en el piso con la probabilidad
de golpearse en otras partes y siempre es
importante tratar de recabar el mecanismo de la
lesin. Muchas veces el paciente senil pierde el
equilibrio al sufrir mareo, vrtigo y la cada puede
ser resultado de un problema ms serio que es
importante detectar, como pudiera ser un EVC.
DIAGNSTICO. El diagnstico clnico de la fractura de
cadera en el anciano es relativamente sencillo,
por lo general es constante el recabar una
cada de plano de sustentacin en un paciente
senil. Al dolor constante que se refi ere a nivel
de la ingle o en ocasiones a la rodilla hay que
agregar la imposibilidad para la deambulacin y
Figura 1.- Fractura de cadera por trauma indirecto. En este caso la fractura se produce por un mecanismo
de torsin, el resultado ms comn es una fractura
transcervical (recuadro). La fractura se produce
antes que la paciente caiga al piso (Ilustraciones del
autor).
Figura 2.- Fractura de cadera por trauma directo. La fractura se produce por un impacto a nivel del trocnter
mayor, por lo general esto ocasiona una fractura
intertrocantrica (recuadro). La fractura se produce
como resultado de la cada. (Ilustraciones del autor).
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la posicin constante de la extremidad lesionada
de acortamiento, fl exin y rotacin externa. El diagnstico se basa en los hallazgos radiogrfi cos. En este caso, es de suma utilidad pedir una proyeccin AP de pelvis ya que esto nos permitir visualizar la cadera lesionada, compararla con la sana; en casos de fracturas subcapitales impactadas de difcil diagnstico, el poder visualizar la pelvis har posible descartar otras posibilidades en el diagnstico diferencial, como son las fracturas de las ramas pelvianas.
TRATAMIENTO. Una vez establecido el diagnstico es extraordinariamente importante el recabar una historia clnica completa. No hay que olvidar que la fractura de cadera desata un autntico estado de alarma en todo el cuerpo y por esto en este grupo de pacientes, con enfermedades crnico-degenerativas asociadas, es de esperar que la respuesta metablica al trauma sea sumamente diferente a la del paciente joven. De las enfermedades crnico-degenerativas a considerar y que tiene repercusin en estos pacientes estn: Trastornos cardiovasculares: La cardiopata hipertensiva, la isqumica, los trastornos del ritmo, la arteriosclerosis preparan el camino para una de las complicaciones ms temidas en estos pacientes: la tromboembolia. Es muy importante identifi car estos factores de riesgo e iniciar cuanto antes el manejo preventivo para lo cual las heparinas de bajo peso han resultado un excelente arma (4), sin olvidar que la pronta movilizacin y el ejercicio fsico siguen teniendo un papel protagnico (5). Trastornos metablicos: Debemos considerar en primer lugar a la diabetes mellitus. El paciente diabtico con fractura de cadera tendr por el mismo estado de alerta descontrol de su glicemia. El manejo con insulina es prcticamente la regla para manejar a estos pacientes, aun aquellos que se saben controlados con hipoglucemiantes orales. No hay que olvidar que aparte del descontrol metablico, el paciente diabtico es ms susceptible a problemas de trombosis. La anemia y la desnutricin son tambin factores a tomar en consideracin, como
lo es la obesidad con todas sus agravantes. Trastornos respiratorios: Los pacientes con EPOC tienen ms probabilidad de desarrollar neumonas como complicacin por la inmovilizacin prolongada. Uno de los objetivos de la pronta intervencin quirrgica es permitir movilizar a estos pacientes y sentarlos para evitar las complicaciones pulmonares propias de un decbito prolongado. Trastornos neurolgicos: Enfermedades degenerativas, como el Parkinson, pueden infl uir en una mayor probabilidad de cada del paciente pero tambin afecta cuando se efecta el manejo quirrgico. Est reportada la probabilidad de aflojamiento de implantes en este tipo de pacientes. Otros trastornos como demencia senil y enfermedad de Alzheimer harn complicado el cuidado postoperatorio. Trastornos digestivos: Se tendr especial cuidado en aquellos pacientes con historia de sangrado de tubo digestivo. Los casos de sangrado por lcera de estrs estn bien documentados y de aqu la importancia de proteger al paciente con inhibidores de la bomba, anticidos y el tratar de iniciar a la brevedad posible la ingesta de alimentos. Trastornos urinarios: La probabilidad de infeccin de vas urinarias es ms alta en este grupo de pacientes; su presencia antes y despus de la intervencin quirrgica deber de considerarse. El empleo de sondas para drenaje urinario debe ser valorado en forma juiciosa en este grupo de pacientes. stas tal vez sean algunas de las condiciones ms importantes a considerar, y no debemos de pasar por alto el entorno familiar. En muchos casos el abandono del paciente por sus familiares se manifi esta en forma marcada en el estado de nimo del mismo e incide sobre su recuperacin. Una vez obtenido el diagnstico e identifi cado los principales problemas del paciente, viene el momento de planear el tratamiento quirrgico. En muy contadas ocasiones las fracturas pueden dejarse sin tratamiento quirrgico, como aquellas donde la fractura est impactada, o el trazo es incompleto, aunque siempre es importante informar al paciente y a los familiares los riesgos que conlleva dejar al enfermo en cama por un
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perodo mnimo de cuatro a seis semanas. Es por esto que se deben de asumir los riesgos del manejo quirrgico, ya que esta bien documentada la probabilidad de un desenlace fatal s no se interviene al paciente. Debemos de efectuar estudios de laboratorio completos: una biometra hemtica, qumica sangunea, examen general de orina y tiempos de coagulacin deben de realizarse de rutina. El paciente debe de entrar con cifras de hemoglobina mayores de 10 g/dl, cuando las cifras son inferiores deber de efectuarse la administracin de paquetes globulares, considerando aquellos casos de nefrpatas crnicas que pudieran ser intervenidos con cifras menores de 10 g/dl. Insistiremos siempre en la importancia de una cifra de Hb superior a 10 g/dl. El evento quirrgico reportar un sangrado de 200 a 500 c.c., sin olvidar una prdida similar en los dos das subsecuentes a travs del drenaje. Es importante efectuar una frmula roja de control, y el paciente no debe ser dado de alta s no se han corregido cualquier anemia, esto es bsico para su recuperacin. Como se mencion, el paciente
debe ser sometido previamente a una valoracin por el internista, corrigindose cualquier dfi cit
metablico, descartando algn evento que
contraindique la ciruga y determinando el grado
de riesgo anestsico y quirrgico.
Los procedimientos quirrgicos dependern
del tipo de la fractura. En caso de fracturas
subcapitales, transcervicales o de la base del
cuello, el manejo de eleccin es mediante la
colocacin de hemiprtesis (fi gura 3). En este
caso, las probabilidades de obtener consolidacin
de la fractura utilizando implantes como tornillos
o clavos fracasan, adems de que el dao a
la circulacin, ocasionado por la fractura, se
traducir en una necrosis de la cabeza femoral,
por lo que el manejo ser la sustitucin protsica.
En el caso de las fracturas intertrocantricas y
subtrocantricas se har la fi jacin de la fractura
para lo cual existe una amplia gama de implantes,
siendo el ms utilizado la placa angulada fi jada
con tornillos (fi gura 4). En ambos casos la ciruga
realizada en manos expertas permitir tiempos
quirrgicos cercanos a la hora, que es sumamente
importante, como lo es el correcto y gentil manejo
Figura 3.- Radiografas que corresponden a una fractura subcapital de fmur izquierdo en una paciente de 78 aos. En este caso se coloc una prtesis cementada de Thompson.
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de los tejidos. El paciente es monitorizado durante toda la ciruga, por lo general se emplea anestesia regional (bloqueo sub o peridural), y cuando no existen incidentes el paciente es llevado a su cuarto y slo en casos que lo ameriten pasar a terapia intensiva. Un drenaje dejado en la herida es retirado a las 24 o 48 h. El paciente es sentado en la cama desde el primer da y despus del retiro de drenajes se le sienta fuera de la cama. Los ejercicios respiratorios se inician inmediatamente, los ejercicios en la extremidad afectada se realizan lo ms pronto posible. Las medidas antitrombticas incluyen las heparinas de bajo peso molecular, el empleo de vendajes y sobre todo la pronta movilizacin dentro y fuera de la cama. Los antibiticos se usan en forma profi lctica por tres a siete das.
Tan pronto el paciente inicia su alimentacin se
retiran soluciones y un catter es dejado para
administracin de medicamentos intravenosos.
Existen reportes del benefi cio que se obtiene con
el empleo de suplentes alimenticios para reducir
la mortalidad en estos pacientes (6).
De no existir complicaciones, el paciente
puede abandonar el hospital a las 48 a 72 h.
despus de la ciruga y seguir la recuperacin
en casa. Los puntos de sutura se retiran a las
dos semanas. Por lo general el paciente vuelve a
caminar (7). En aquellos casos en que se coloc
hemiprtesis, el paciente inicia la deambulacin
con ayuda de andadera alrededor de las cuatro
semanas de postoperatorio, En aquellos casos en
que se emplearon placas la marcha inicia hasta
las doce semanas, tiempo en que ya consolid la
lesin.
PRONSTICO. Cuando no existen complicaciones los
pacientes vuelven a caminar y se reincorporan
gradualmente a las actividades propias de su
edad. No hay que olvidar que estas fracturas
tienen un importante ndice de mortalidad, por
lo que siempre es conveniente informar a la
familia que an en aquellos casos en que se
Figura 4.- Fractura intertrocantrica de cadera derecha en un paciente masculino de 81 aos. La fractura se ha estabilizado mediante el empleo de una placa angulada empleado un procedimiento de Hughston-Dimon.
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hayan extremado los cuidados, alrededor de tres a cuatro de cada de diez pacientes operados fallecen antes del ao de la ciruga, la mayora por causas cardacas y embolismo (8). Por lo anterior, es extraordinariamente importante la cultura de la prevencin. Hoy en da se ha dado una gran difusin al manejo de la osteoporosis; sin embargo, es an muy alto el ndice de estos pacientes que nunca tuvieron acceso al tratamiento o peor que lo abandonan (9). Los difosfonatos y otro de este tipo de medicamentos se han empleado para reducir el riesgo de fractura de la cadera, aunque los resultados podran ser menos espectaculares de lo esperado (10, 11). Por eso tan importante es la prevencin con el manejo mdico como tambin lo son los cuidados bsicos en el hogar. Hay que vigilar que el anciano en casa, utilice el calzado adecuado, evitar cualquier obstculo que exista en su camino, prohibir que realicen actividades que impliquen riesgo potencial de cadas; cuando est indicado el empleo de bastn y andadera, deben ser parte de la indumentaria de muchos de nuestros pacientes seniles. En pases desarrollados se han implementado protectores de cadera con un aparente benefi cio
para reducir el riesgo de fractura por cada
(12). El que mantengan un ejercicio moderado
contribuir tambin a mejorar su equilibrio; de
hecho, en los programas de prevencin de cadas
se obtiene hasta un 30% de reduccin de riesgo
de fractura mediante un programa de ejercicios
para la marcha (13). Cuando existan trastornos
de la visin, estar pendientes de ellos y no olvidar
que es tan prioritario lo que el mdico haga por
estos pacientes, como lo es el cuidado de sus
familiares.
Se debe concientizar a los pacientes de no
fumar y en aquellos casos de medicamentos que
induzcan osteoporosis, tomar las medidas de
prevencin en el momento adecuado (14).
Los cambios que se han generado en
el patrn de enfermedades, y las mejores
expectativas de sobrevida, llevan sin lugar a
dudas a tener cada vez ms pacientes ancianos
con fractura de cadera. La mortalidad hospitalaria
parece ser mayor en hombres que en mujeres,
en enfermos con demencia senil y en trminos
generales en pacientes con poca independencia
personal antes de la fractura (15). Se ha hecho
un intento por establecer factores predictores de
supervivencia. Scvensson considera el grado
de funcin y actividad antes de la fractura, la
ausencia de otras condiciones mdicas y el
grado de funcin cognoscitiva, estableciendo que
la mortalidad al ao es nula cuando no existen
estas condicionantes, incrementndose hasta un
24% cuando las hay, pudiendo emplearse estos
como factores predictivos en la rehabilitacin del
anciano (16). Aunque la fractura de cadera es
ms frecuente en mujeres, como ya se mencion,
todo parece indicar que la mortalidad en pacientes
postoperados puede ser mayor en el hombre
que en la mujer (17, 18). En general, la tasa de
mortalidad es tambin mayor en las fracturas
intetrocantricas que en las intracapsulares.
Al parecer, la mejor manera de influir
en el pronstico es la oportuna intervencin
en la fase aguda de la hospitalizacin, una
ciruga efectuada lo ms pronto posible, con
un paciente mdicamente bien preparado y un
procedimiento quirrgico breve, tienen que incidir
en una recuperacin pronta y en el objetivo de
lograr la mayor independencia en este grupo de
pacientes (9). Sin embargo, insistiremos en la gran
importancia de la prevencin, punto privilegiado
para el mdico de primer contacto, para detectar y
controlar las enfermedades crnico degenerativas
propias de esta edad; sobre todo reconocer la
osteoporosis como un factor de riesgo, iniciar el
tratamiento oportuno sin olvidar que tambin es
importante campaas de prevencin para evitar
riesgos de cada y sobre todo, una mayor atencin
en el entorno del paciente anciano.
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Solicitud de sobretiros: Dr. Erwin Cab-Chan. Centro Mdico de las Amricas, Calle 54 # 365 por 33-A y Av. Prez Ponce, Col. Centro, C.P. 97000, Mrida, Yucatn, Mxico.
Rev Med CMA 2010; 3:17-22.
Fractura de cadera. Revisin clnica
Dr. Erwin Cab-ChanCirujano Ortopedista
Centro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, Mxico.
to the population growing older. Prevention and management of hip fractures include a wide spectrum of disciplines. Treatment is usually surgical to repair or replace the fractured bone. Mortality rate is 5 -10% in the fi rst month and
near 30% in me first year. Multidisciplinary
rehabilitation is required before the patient
returns home. This complex management of hip
fractures makes them into a real test and useful
sign of the integration and effi cacy of modern
medical care.
Key words: Hip fracture, rehabilitation, trauma emergencies.
Introduccin. La fractura proximal del fmur o fractura de
cadera es la causa ms comn de internacin en
las salas de emergencia traumatolgicas. En los
pases desarrollados, el tratamiento de la fractura
de cadera requiere un trabajo multidisciplinario,
desde el servicio de ambulancia y de emergencia
y accidentes, pasando por los departamentos
de radiologa, anestesia, ciruga ortopdica,
medicina y rehabilitacin. Y cuando el paciente
abandona el hospital, es probable que se
necesiten los servicios mdicos y sociales de la
comunidad (1, 2).
La mortalidad mensual de la fractura oscila
entre el 5 y el 10%. Un ao despus de la
fractura, un tercio de los pacientes ha muerto,
comparado con la mortalidad anual esperada
del 10% en el mismo grupo etario. Por lo tanto,
RESUMEN. La fractura de cadera es la lesin
discapacitante ms comn y la causa de
muerte accidental en ancianos. Es la causa
ms frecuente de hospitalizacin de ancianos
en guardias de emergencias traumatolgicas.
La incidencia y las consecuencias en salud
pblica y la economa aumentan paralelamente
al envejecimiento de la poblacin. La prevencin
y manejo de las fracturas de cadera comprende
un amplio espectro de disciplinas. El tratamiento
generalmente es quirrgico para la reparacin o
el reemplazo del hueso fracturado. La mortalidad
es del 5 al 10% luego de un mes y cerca del 30%
al cabo de un ao. Se requiere rehabilitacin
multidisciplinaria para que el paciente retorne
a su hogar. La complejidad de la curacin
necesaria para las fracturas de cadera, las
convierte en una prueba real y un marcador
til de la integracin y la efi cacia de la atencin
mdica moderna.
Palabras clave: Fractura de cadera, rehabilitacin, emergencia traumatolgica.
ABSTRACT.Hip fracture. Clinical review. Hip fracture is the most common and
incapacitating injury and cause of accidental
death in the elderly, It is the most common cause
of hospitalization of the elderly during trauma
emergencies on duty. Incidence and the effects
in public health and economics increase parallel
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slo un tercio de las muertes est directamente relacionado con la fractura de cadera en s, pero los pacientes y los familiares suelen creer que la fractura ha tenido un efecto importante sobre la enfermedad fi nal (3).
Ms del 10% de los que sobreviven no estar
en condiciones de retornar a su domicilio. La
mayor parte del resto de los pacientes quedar
con dolor o discapacidad residual (4).
Quines sufren fractura de cadera? La edad promedio de pacientes con fractura
de cadera ronda los 80 aos y cerca del 80% son
mujeres. El riesgo anual de fractura de cadera
est relacionado con la edad y alcanza el 4% en
las mujeres mayores de 85 aos.
La mayor parte de las fracturas de cadera
son consecuencia de cadas o tropiezos. Slo
el 5% de los casos no presenta antecedente de
lesiones. Las lesiones tienen un origen mltiple
y refl ejan el aumento de la tendencia a la cada, prdida de reflejos de proteccin y mayor fragilidad sea. Las tasas de fractura de cadera son tres veces superiores entre las personas que viven en residencias geritricas, comparado con las de la misma edad que viven en la comunidad (5, 6).
Cmo se diagnostican y clasifican las fracturas de cadera? La mayora de las fracturas de cadera se diagnostica por el antecedente de cada seguida de dolor en la cadera, imposibilidad para la marcha o la rotacin externa del miembro. Se confi rma mediante una radiografa simple de cadera. Cerca del 15% de las fracturas de cadera son sin desplazamiento, con alteraciones radiogrfi cas mnimas; casi el 1% de los casos no es visible en las radiografas, requirindose otro tipo de examen. En la actualidad, las imgenes por resonancia magntica son el estudio de eleccin en estos casos. Las fracturas pueden clasifi carse radiogrfi camente en intracapsulares y extracapsulares. Asimismo, pueden subdividirse, dependiendo del nivel y si se trata de una fractura desplazada o conminuta. La curacin de las fracturas intracapsulares es complicada debido a la poca irrigacin
sangunea de la cabeza femoral. Los vasos que pasan por la cpsula femoral pueden estar lesionados, en especial si la fractura es desplazada. Este problema no ocurre con las fracturas extracapsulares, pero puede haber una prdida de sangre de hasta un litro en el sitio de la fractura, de manera que es necesario el aporte lquido y la transfusin de paquete globular (7).
Tratamiento. El primer paso es decidir entre el tratamiento quirrgico y el conservador. En la actualidad, este ltimo se usa en pocos casos debido a su mal resultado y tiempo de internacin prolongado. El tratamiento conservador de una fractura intracapsular desplazada deja una cadera con impotencia funcional y dolorosa. Una fractura intracapsular no desplazada puede ser manejada con analgesia y algunos das de reposo, seguidos de una movilizacin suave, pero el riesgo de desplazamiento posterior de la fractura es elevado, siendo preferible la fi jacin interna. Las fracturas extracapsulares pueden ser manejadas con traccin, pero debe mantenerse de uno a dos meses. La personas de ms edad debilitadas, quienes son los que ms sufren este tipo de fracturas, no pueden tolerar una inmovilizacin prolongada, la cual provoca prdida de la movilidad y la independencia. Esto puede precipitar su traslado a una residencia de cuidados prolongados. Una situacin que algunos perciben como un empeoramiento seguido de muerte. Por lo tanto, la mayora de las fracturas de cadera son tratadas mediante ciruga (8). Las fracturas intracapsulares pueden ser tratadas mediante la fi jacin de la fractura y la preservacin de la cabeza femoral. Esto ltimo es apropiado para las fracturas sin desplazamiento y para las fracturas desplazadas en los pacientes ms jvenes (menores de 70 aos). En los pacientes debilitados o ancianos, las fracturas intracapsulares desplazadas pueden ser tratadas con reduccin y fi jacin, pero la incidencia de no unin y necrosis avascular es del 30 al 50%, de manera que en la mayora de los pacientes se procede al reemplazo de la cabeza femoral. El procedimiento puede ser una hemiartroplastia sobre todo en pacientes mayores de 70 aos,
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Fractura de cadera
en la cual es reemplazada la cabeza del fmur o un reemplazo total de cadera, por el cual se reemplazan ambos lados de la articulacin, tanto el acetbulo como la cabeza femoral. La cementacin de la prtesis en el lugar deja menos dolor y mejor movilidad. Para la fi jacin de las fracturas extracapsulares se utilizan varios tipos de placas, tornillos y
clavos.
En la actualidad, el dispositivo ms efi caz
es el tornillo de cadera deslizante. Las fracturas
subtrocantreas tambin pueden fi jarse con un
tornillo deslizante, pero es mejor el uso de clavos
intramedulares. Con los implantes y las tcnicas
actuales, la mayora de los pacientes con
fractura de cadera pueden volver a soportar el
peso sobre el miembro fracturado, sin limitacin
posquirrgica de los movimientos de la cadera
(9-11).
Cuidados perioperatorios. La traccin del miembro antes de la ciruga
no ha demostrado ser benefi ciosa. La anestesia
medular siempre es algo mejor que la general,
esto de acuerdo a la valoracin de riesgo
quirrgico del paciente y de factores patolgicos
sistmicos concomitantes.
Recomendaciones para el cuidado de pacientes con fractura de cadera.Al ingreso:Analgesia adecuada y apropiada.
Bloqueo nervioso suplementario para alivio del
dolor.
Infusin de lquidos intravenosos.
Control del balance lquido.
Evaluacin de las lesiones asociadas y afecciones
mdicas.
Traslado rpido de la vctima.
Utilizacin de medidas clnicas defi nidas.
Evaluacin y cuidados de las zonas de presin.
En la sala:Asistencia en la alimentacin en el posoperatorio
inmediato.
Soporte nutricional.
Profi laxis del tromboembolismo.
En la ciruga:Ciruga dentro de las 48 horas de la admisin.
Profi laxis antibitica perioperatoria.
Oxigenoterapia suplementaria perioperatoria.
Luego de la ciruga:Movilizacin al da siguiente de la operacin.
Rehabilitacin precoz y planificacin del alta
hospitalaria.
Recomendaciones para reducir el riesgo de complicaciones tromboemblicas:Evitar la deshidratacin.
Ciruga precoz.
Evitar la ciruga prolongada.
Evitar la transfusin excesiva.
Movilizacin precoz.
La profi laxis del tromboembolismo implica
la administracin de heparina y aspirina, pero a
expensas de ms complicaciones hemorrgicas;
sin embargo, con el desarrollo de las heparinas
de bajo peso molecular y de los antitrombticos
orales, actualmente se ha podido disminuir
considerablemente esta seria complicacin. La
compresin cclica de la pierna o los aparatos
de bombeo del pie llevan tiempo y son costosos
y la efi cacia de las medias compresivas no est
comprobada en estos pacientes. Ninguno de los
mtodos fsicos profi lcticos, para la reduccin del
tromboembolismo descritos con anterioridad, han
demostrado reducir la mortalidad general luego
de la fractura de cadera (12).
Rehabilitacin. La rehabilitacin debe comenzar desde el
momento de la admisin. Es importante que el
paciente y la familia conozcan el plan teraputico
elegido, junto con las recomendaciones para
despus del alta hospitalaria. Esto los ayuda a
organizarse, como, por ejemplo, mudar la cama
a la planta baja.
Muchos pacientes con fractura de cadera
temen morir o quedar discapacitados y es
importante que reciban las explicaciones
necesarias para restablecer su estado de nimo.
Sin embargo, el exceso de optimismo sobre
el resultado de la operacin puede provocar
descontento, si la rehabilitacin es lenta. La
evaluacin debe comprender la identifi cacin
de los impedimentos para la recuperacin,
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objetivos realistas y una rehabilitacin coordinada (12-14).
Tipos de rehabilitacin. Cuidado propio en la sala de traumatologa, con grados variables de asistencia geritrica. Tratamiento inicial en la sala de traumatologa, con el traslado posterior a un hospital con unidad de rehabilitacin ortopdico-geritrica de ser posible, si contamos con sta. Tratamiento inicial en una sala de traumatologa, con el traslado posterior a una sala de enfermera especializada, para atencin y rehabilitacin domiciliaria. Cuidado en una sala en la que combinen el cuidado quirrgico traumatolgico con la atencin geritrica y la rehabilitacin, hasta el alta hospitalaria (13).
Pueden prevenirse las fracturas?Recomendaciones para la evaluacin y prevencin de las cadas:Evaluacin del estado mental.Revisin de la medicacin.Tratamiento de la osteoporosis.Evaluacin visual y correccin, si es posible.Evaluacin de la continencia de esfnteres.Evaluacin de los trastornos de la marcha y el equilibrio.Entrenamiento de la movilidad y fuerza para los pacientes internados.Provisin de soporte de marcha y calzados apropiados.Evaluacin del domicilio y modifi cacin de los
peligros ambientales.
Acceso a ejercicios de fuerza y equilibrio despus
del alta hospitalaria.
Casi todos los pacientes con fractura de
cadera cumplen con los criterios de la evaluacin
propuesta. Entre las causas mdicas de cadas
se encuentran, especfi camente, la hipotensin,
la hipotensin postural, las arritmias, el sncope
vasovagal y la hipersensibilidad del seno carotdeo
(16).
El examen debe incluir el registro de
presin arterial en decbito y de pie y un
electrocardiograma.
Cerca del 3% de las fracturas de cadera est
relacionado con debilidad localizada del hueso en
el sitio de la fractura, secundaria a tumor, quistes
seos o enfermedad de Paget. Ms de la mitad
de los pacientes restantes tienen osteoporosis
y casi todos son osteopnicos. Por encima de
los 80 aos, una mujer, con densidad mineral
sea normal para su edad, tiene un T score
aproximado de 2.5 (el umbral diagnstico para
osteoporosis). Por lo tanto, la densitometra no es
necesaria en los pacientes de edad avanzada; las
normas actuales en Mxico slo la recomiendan
para mujeres menores de 65 aos (14, 15).
En los hombres y las mujeres ms
jvenes, es necesario un hemograma y anlisis
bioqumicos bsicos junto con las pruebas para
el diagnstico etiolgico de la fragilidad sea. La
malnutricin, el peso corporal bajo, el alcoholismo
y la hipocalcemia o defi ciencia de vitamina D son
comunes e importantes en todas las edades.
El tratamiento con esteroides, la insufi ciencia
renal, las hepatopatas, el hipertiroidismo, el
hiperparatiroidismo y el hipogonadismo son otras
causas potenciales de fragilidad sea (17).
La prevencin farmacolgica de las fracturas
de cadera es un tema de debate, ya que los
resultados de los trabajos son contradictorios.
Como ejemplo, los trabajos con suplemento de
calcio y vitamina D. Los bifosfonatos orales son
muy utilizados para la prevencin secundaria
de las fracturas por fragilidad sea. En Mxico
se recomienda para las mujeres mayores de
65 aos y para las mujeres ms jvenes con
osteoporosis confirmada. Su eficacia en las
personas de edad muy avanzada no se conoce,
aunque los autores sostienen que no existen
razones para dudar sobre su efi cacia en esa franja
etaria. Su administracin tambin depende de los
antecedentes gastrointestinales del paciente y su
adherencia al tratamiento.
En los pacientes debilitados puede
recurrirse al estroncio, pero algunos sostienen
que predispone al tromboembolismo. De todos
modos, slo puede indicarse una vez que el
paciente adquiere movilidad.
Es conveniente acompaar a los bifosfonatos
con aporte de calcio y vitamina D. El reemplazo
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hormonal y los antagonistas de los receptores de estrgeno selectivo, no estn indicados en las mujeres para la recuperacin de las fracturas de cadera, porque pueden aumentar el riesgo de tromboembolismo(18, 19).
Recomendaciones para los objetivos actuales y futuros de las investigaciones.* Diseos y desarrollos nuevos en implantes quirrgicos.* Evaluacin de muchos aspectos del cuidado perioperatorio.* Defi nicin del mtodo ptimo de rehabilitacin.
* Evaluacin de los mtodos propuestos para
reducir el riesgo de ms fracturas.
La complejidad de la curacin necesaria
para las fracturas de cadera las convierte en una
prueba real y un marcador til de la integracin
y la efi cacia de la atencin mdica moderna (20,
21). Es indudable la importancia de considerar
los mtodos para reducir los riesgos de las
fracturas de la cadera (18,21).
Conclusiones. La fractura de cadera es la lesin
discapacitante ms comn y la causa de
muerte accidental en ancianos. La incidencia
y las consecuencias en la salud pblica y
la economa aumentan paralelamente al
envejecimiento de la poblacin. La prevencin
y manejo de las fracturas de cadera comprende
un amplio espectro de disciplinas. La mayora
de las personas requiere ciruga seguida de un
perodo de rehabilitacin. La complejidad de la
curacin necesaria para las fracturas de cadera
las convierte en una prueba real y un marcador
til de la integracin y la efi cacia de la atencin
mdica moderna (20, 21).
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Rev Med CMA 2010; 3:23-28.
Solicitud de sobretiros: Dr. Javier Mrquez-Mzquita. Centro Mdico de las Amricas, Calle 54 No.365, Int. 114, por 33-A y Ave. Prez Ponce, Centro, C.P. 97000, Mrida, Yucatn, Mxico.
Tibia Vara o Enfermedad de Blount
Dr. Javier Mrquez-MzquitaCirujano Ortopedista
Centro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, Mxico.
The diagnosis is made clinically and radiologically.Treatment depends on the degree of deformity and the age of the patient. From conservative treatment (periodic observation and / or use of orthoses for correction) vs. surgery (osteotomies for alignment and/or epiphysiodesis in the proximal lateral tibia.
Key words: Tibia vara, Blounts disease.
INTRODUCCIN. La tibia vara o enfermedad de Blount es un trastorno del crecimiento de la porcin interna o medial de la epfi sis y metfi sis proximales de la
tibia y se caracteriza por angulacion aguda medial
y rotacin tibial interna.
El doctor Erlacher, en el ao 1922, fue el
primero en sealar un caso de tibia vara, pero es
hasta 1937 que el Dr. Blount present y public
en la literatura mdica 15 casos sobre el tema.
Al nacer hay un genu varum normal de 10
a 15, el varo se endereza gradualmente a 0
entre los 12 y 18 meses. El crecimiento posterior
produce un genu valgo, mximo de 10 a 15 entre
los 3 y 4 aos de edad.
CLASIFICACIN. La tibia vara se diferencia en dos tipos: infantil
(de comienzo temprano) y el comienzo tardo. En
el primer tipo de la deformidad se manifi esta en los
primeros aos de vida (tres aos o antes) y suele
ser bilateral y el segundo tipo subdivide en una
RESUMEN. La tibia vara o enfermedad de Blaunt es un
trastorno del crecimiento en la porcin interna
de la epfi sis y metafi sis proximal de la tibia.
Se diferencia en dos tipos: Infantil (comienzo
temprano) y de comienzo tardo. La afeccin es
bilateral en el 50 al 75% de los casos y predomina
en pacientes nias de raza negra. Se produce
por una combinacin de cargas anormales y
crecimiento asimtrico en la regin metaepifi siaria
proximal y medial de la tibia. El diagnstico se
realiza clnica y radiolgicamente. El tratamiento
depender del grado de deformidad y de la edad
del paciente. Desde el tratamiento conservador
(observacin peridica y/o utilizacin de Ortesis
para correccin) vs. tratamiento quirrgico
(osteotomas de alineacin y/o epifi siodesis lateral
en el tercio proximal de la tibia).
Palabras clave: Tibia vara, enfermedad de Blount.
ABSTRACT.Tibia vara or Blounts disease. The tibia vara or Blaunt disease is a
disorder of growth in the inner portion of the
proximal epiphysis and metaphysis of the tibia.
It differs in 2 types: infantile (starting early) and
late onset. The condition is bilateral in 50 to
75% of cases and is predominant in black girls
patients. It is produced by a combination of
abnormal loads and asymmetrical growth in the
region and metaepifi siaria proximal medial tibia.
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forma juvenil que comienza entre los 4 y 10 aos de vida, otra forma de verdadera del adolescente que comienza a los 11 aos y/o despus de esa fecha.
EPIDEMIOLOGA. La afeccin es bilateral en el 50 a 75% de los casos y predomina en mujeres de raza negra. El signo inicial comn es el arcamiento de las piernas durante el primer ao de vida; sin embargo, en vez de la correccin espontnea gradual y la progresin al genu-valgo fi siolgico
el arqueamiento suele agravarse.
CAUSAS. La enfermedad progresiva en varo de la
tibia proximal, se produce por una combinacin
de cargas anormales y crecimiento asimtrico de
las porciones supero interna y posterior de la fi sis
y epfi sis tbiales (cuadro 1).
La patogenia de tibia vara de comienzo
tardo, (formas juvenil y de la adolescencia) es
semejante a las formas infantil.
En algunos casos de la tibia vara del
adolescente, existe el antecedente de traumatismo
en la regin anatmica de la rodilla.
Cuadro 1Causas de Genu Varo Patolgico.
a) Enfermedad de Blount (tibia vara
infantil- Juvenil)
b) Metablicos (raquitismo)
c) Endocrinos
d) Infecciones o tumores.
e) Fracturas
f) Displasias esquelticas.
DIAGNSTICOS. Se realiza clnicamente y por estudio
radiolgico.
En el examen fsico se mide la estatura
del nio se grafi ca en un monograma, se mide
el ngulo tibio femoral usando un gonimetro.
Tambin se mide la distancia intercondilar, que es
la distancia entre los cndilos femorales mediales
cuando las extremidades inferiores estn con los
malolos mediales juntos. Estas medidas tienen
las desventajas de ser relativas puesto que
depende de la longitud de las piernas.
Tambin se evala la torsin tibial interna
de las extremidades inferiores con las rtulas en
posicin neutra.
DIAGNSTICO RADIOLGICO. Se solicita radiografas A.P. de pie, se mide
el ngulo metafi ciario-diafi ciario de la tibia en su
porcin proximal; el ngulo est formado por la
interseccin de una lnea por el plano transverso
de la metfi sis tibial proximal con otra lnea en
sentido perpendicular al eje longitudinal de la
difi sis tibial.
Tambin se mide el ngulo tibio-femoral, que
mide la deformidad de la rodilla en la extremidad
afectada.
Los tpicos signos radiogrfi cos diagnsticos
son la fragmentacin de la metfisis medial
proximal de la tibia y angulacin aguda en varo
de dicho hueso Langenskiold a subdividido los
signos radiogrfi cos en 6 etapas progresivas
(fi gura 1).
Etapa I.- (2 a 3 aos) Incluye el incremento progresivo en la deformidad en varo y se
caracteriza por irregularidad de toda la zona de
osifi cacin de la metfi sis con zonas radiolcidas
que separan islotes de tejido calcifi cado (fi gura
2).
Etapa II.- (2 a 4 aos) Se observa lnea de dosifi cacin del tercio medial de la metfi sis en
forma de pico.
Etapa III.- (4 a 6 aos) Se caracteriza por profundizacin de la depresin en la zona
metafi ciaria.
Etapa IV.- (5 a 10 aos) Al madurar el hueso se angosta el espesor de la lamina de crecimiento
epificiaria y se agranda la epfisis sea. En
consecuencia aumenta la profundidad del escaln
en la metafi sis y las epfi sis seas, se ocupan la
depresin en la mitad interna de la metfi sis.
Etapa V.- (9 a 5 aos) Se produce una imagen de una lmina epifi siaria parcialmente doble.
Etapa VI.- Las ramas de la porcin medial de la lmina epifi ciaria se osifi can.
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Tibia vara
Figura 1.- Ejemplo de Tibia Vara y clasifi cacin radiolgica de Langenskiold.
Figura 2.- Ejemplo radiolgico: Paciente femenino de 3 aos de edad con Tibia Vara en el miembro plvico izquierdo.
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Figura 3.- Radiografi a que demuestra, el estudio post-operatorio (osteotomia tibial)
Las etapas V y VI denotan una deformidad estructural irreparable.
DIAGNSTICOS DIFERENCIALES: Con raquitismo, encondromatosis mltiple de Ollier, fraturas antiguas, osteomielitis crnica y displasa fi brocartilaginosa focal de la procin proximal e interna de la tibia.
TRATAMIENTO. El tratamiento depende del grado de deformidad y de la edad del paciente.Tratamiento no quirrgico: observacin peridica a intervalos de 4 a 6 meses en nios de dos aos de edad por medio de estudio radiolgico.Ortesis: Si la deformidad en varo se agrava y/o si el nio es llevado al mdico despus de los 2 aos de edad y con un ngulo metafi siario-diafisiario mayor de 11 y un ngulo tibio femoral que exceda de 15, se recomienda el tratamiento con una Ortesis de muslo-tobillo-pie, con un cojincillo de rodilla para corregir el varo y manguitos en muslo y pantorrilla. La
Ortesis se utiliza hasta corregir la deformidad en varo y lograr una alineacin satisfactoria de los miembros plvicos y resolucin radiogrfi ca de la enfermedad.
TRATAMIENTO OPERATIVO: Si la deformidad no mejora con las Ortesis y desde el punto de vista radiogrfi co llega a etapas II y III de Langenskiold, habr que emprender la correccin quirrgica de la tibia vara (fi gura 3). Un error frecuente es diferir la prctica de la operacin. Nunca se insistir demasiado en la importancia de la operacin en sus fases tempranas, para evitar la artritis por incongruencia articular e inestabilidad en la vida adulta (fi gura 4).La tcnica operatoria consiste en una osteotoma en cua de base lateral en el tercio proximal de la tibia (por debajo de la insercin del tendn rotuliano) ms osteotoma oblicua del peron, una vez realizada las Osteotomas, y correccin subsecuente, se coloca un aparato de yeso muslo-
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Tibia vara
podlico por aproximadamente 6 semanas. Si la correccin fuese muy pobre o el crecimiento de la fi sis medial no se reanudara,
entonces se podra practicar la epifisiodesis
lateral de la porcin proximal de la tibia.
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El pie doloroso
Dr. Santiago Basto-MejaCirujano Ortopedista y Traumatlogo
Centro Mdico de las Amricas, Mrida, Yucatn, Mxico.
RESUMEN. Nuestros pies, ltimo segmento de los miembros inferiores, pueden doler por varios tipos de patologa. Esta parte de nuestro organismo, que aparentemente es menospreciada, puede tener una morbilidad comparable a la de columna o la cadera y puede persistir por toda la vida. Sus patologas pueden ser consideradas desde dos puntos de vista. Una es la de aquellos pacie