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PATOLOGÍARESPIRATORIA EN EL PRE-
ESCOLAR Y ESCOLAR
Dra. Solange Caussade
Sección Respiratorio Pediátrico
Caso clínico
! Camila, Fecha nacimiento: 24 / 08 / 1999
! Sibilancias recurrentes, 2 hospitalizaciones (1 neumonía)
! OMA a repetición
! Resfríos 1 vez por mes
! Dermatitis atópica (+)
! Roncópata " Amigdalo-adenoidectomía (2005)
! Ambos padres con rinitis alérgica, padre con sibilanciasdurante su infancia
! Asistió desde lactante a Sala Cuna y luego Jardín Infantil
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Patología respiratoria alta
# Aguda: - resfrío común
# - rinosinusitis
# - faringoamigdalitis
# - croup
# - otitis
# Crónica: - rinitis – rinosinusitis
# - otitis
# - niño roncador
Patología respiratoria baja
# Aguda: - neumonía
# - obstrucción de vía aérea
# Crónica: - Síndrome bronquial obstructivo
# - Neumonía recurrente
# - Enfermedades intersticiales crónicas
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Resfrío común
# En niños: promedio 6 al año
# Etiología VIRAL
# Tratamiento: - medidas generales
# - antipiréticos
Resfrío común: uso de antibióticos
Arroll. Cochrane database 2005, Issue 3 CD 000247
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Resfrío común: uso de descongestionantes
Taverner D. Cochrane database 2007, Issue 1. CD 001953
En niños estudios no son concluyentes
Faringoamigdalitis: uso de Ab para laprevención de fiebre reumática
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Faringoamigdalitis
Anamnesis : inicio brusco$ fiebre moderada o alta$ decaimiento$ odinofagia$ cefalea$ vómitos, dolor abdominal$ SIN RINORREA
Examen físico: eritema y aumento volumen amigdalas y paladar blando$ exudado purulento en amigdalas$ petequias en paladar blando$ adenopatías submaxilares sensibles
Otitis media aguda
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Otitis media aguda: tratamiento con Ab
Croup (laringotraqueobronquitis)
Clínica: estridor, tos de perro, disfonía, usualmente precedido de corizaEtiología: viral Edad: 6 meses a 5 años
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Croup (laringotraqueobronquitis)
Guías clínicas UC 2007
Rinosinusitis
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Niño roncador: Epidemiología
# Edad de mayor prevalencia: pre-escolares
# No hay diferencia por sexo
# Prevalencia ronquido: 3 – 12 %
# Prevalencia SAOS: 0,7 - 2 %
Pediatrics 2002;109:704-712Brouillette. Thorax 2005;60:511-516Li. Pediatr Pulmonol 2006;41:1153-1160Anuntaseree. Pediatr Pulmonol 2005;39:415-420François. Archives Pédiatrie 2006;13:207-210
Espectro alteraciones respiratoriasdel sueño
RONQUIDO SINDROME RESISTENCIA HIPOVENTILACIÓN SAOSPRIMARIO VÍA AÉREA SUPERIOR OBSTRUCTIVA
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Factores predisponentes
# Obesidad# Aumento tamaño
cervical# Anomalías
craneofaciales# Aumento estructuras
blandas vía aéreasuperior
# " alteración anatomíay fisiología de vía aéreasuperior
! Enfermedadneuromuscular
! Enfermedadesgenéticas
Anomalías tejidos blandos
!Tejido linfoide crece más rápido que la estructura ósea entre los 3 y 5 años
! Crecimiento adenoideo en rinofaringe,hacia coanas, orofaringe
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Síndrome de apnea obstructiva delsueño
# Casi la totalidad presentan ronquido
# Signos : - observación de episodios de apnea
- respiración bucal
- sudoración nocturna
- posturas extrañas al dormir
- gran esfuerzo respiratorio: aleteo nasal,
retracciones
- respiración paradojal
Daniel K. Acta Paediatr 2006;95:1029-1035
Polisomnografía
!EEG!Electrooculograma!EMG mentón!ECG!Movimientos tórax y abdomen!Flujo nasal!Oximetría!Medición CO2!Actividad muscular!Ronquido
!Video grabación!Catéter intraesofágico!pHmetría
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Complicaciones
# Problemas de conducta y aprendizaje
# Alteraciones cardiovasculares
# Resistencia a insulina
# Alteración crecimiento
# Enuresis
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Neumonía: clínica
$ Fiebre alta
$ Calofríos
$ Dolor torácico o abdominal
$ Signología de condensación
Neumonía: Etiología
EDAD BACTERIAS VIRUS INFRECUENTE
5 años a 10años
> 10 años
Mycoplasma pn. ++Strep. pneumoniae ++++Chlamydia Pneumoniae +Staphylococcus aureus +Streptococcus betahemolítico grupo A +
Mycoplasma pn. ++++Strep. pneumoniae ++++Staphylococcus aureus +Streptococcus grupo A +Chlamydia Pneumoniae +
Influenza ++ADV, PI yVRS +
Influenza +
Mycobacterias
Otros virusrespiratoriosMycobacteriasLegionella
++++ = Más común, +++ = Muy común, ++ = Común, + = Raro
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Neumonía lobar
Neumonía multifocal
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Neumonía: tratamiento
$ a) Medidas generales (alimentación, antipiréticos).
$ b) Manejo del cuadro bronquial obstructivo si se
asocia.
$ Tratamiento antibiótico:
- amoxicilina 100 mg/kg/d
- eritromicina 50 mg/kg/d
- claritromicina 15 mg/kg/d
Indicaciones de hospitalización
$ Riesgo social
$ Dificultad para administración de medicamentos en 24-48horas.
$ Mala respuesta a tratamiento inicial en 48-72 horas.% Persistencia de la fiebre
% Persistencia o aumento de la sintomatología o signología respiratoria
% Progresión radiológica
% Sospecha de complicaciones: derrame pleural, atelectasia, excavación, abscedación,etc
$ Hipoxemia: sat < 92%
$ Neumonía grave y de aspecto tóxico desde el ingreso
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Neumonía atípica
# El 40-50% de las NAC son de etiología noneumocócica
# En un escolar con signos de neumonía asociados acompromiso obstructivo sospechar etiología atípica
# Debe sospecharse NAC de etiología inhabitual al nohaber respuesta a _ lactámicos
Neumonía atípica
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Neumonía recurrente: definición
$ Neumonía recurrente: - al menos 2 episodios de neumonía en un año - 3 o más episodios en toda la vida con mejoría radiológica entre los episodios
$ Neumonía persistente: Sin mejoría radiológica entre los episodios
Neumonía recurrente: enfrentamientodiagnóstico
MISMO SITIO AFECTADO DISTINTO SITIO AFECTADO
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Mismo sitio afectado
ObstrucciónIntraluminal:!Cuerpo Extraño!Impactación mucosa!Broncomalacia!Estenosis bronquial!Tumor endobronquial
Obstrucción Extrínseca:!Adenopatías!Compresión vascular!Cardiomegalia
MalformacionesCongénitas:!Vía aérea!Pulmonares:$Quiste broncogénico$Malf adenomatoidea quística$Enfisema lobar congénito$Secuestro pulmonar
Distinto sitio afectado
Asma
Sindrome aspirativo
Fibrosis quística
Disquinesia ciliar
Cardiopatía congénita
Inmunodeficiencia
Hemosiderosis pulmonar
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Sibilancias recurrentes: causas
# ASMA BRONQUIAL# Fibrosis quística
# Aspiración cuerpo extraño
# Disquinesia ciliar
# Bronquiolitis obliterante
# Malformaciones pulmonares
# Bronquiectasias
# Cardiopatía congénita
# Sindrome aspirativo
Asma Bronquial es una condición crónica de inflamación de la
vía aérea en la cual muchas células y mediadores juegan un
rol, especialmente linfocitos, macrófagos, eosinófilos,
neutrófilos, mastocitos y células epiteliales. Esta inflamación
causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, sensación
de ahogo y tos, sobretodo en la noche o temprano en la
mañana. Estos episodios se acompañan usualmente de
obstrucción al flujo de aire de grado variable que a menudo es
reversible ya sea espontáneamente o con tratamiento. La
inflamación de la vía aérea también produce hiperreactividad
bronquial a una variedad de estímulos.
Asma bronquial: Definición
NHLBI 1997
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Asma bronquial: Definición
# Enfermedad crónica que presenta inflamación de lavía aérea
# La obstrucción bronquial es parcial o totalmentereversible
# Existe hiperreactividad bronquial
Babu. Paediatr Respir Rev 2003;4:40-46
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¿Diagnóstico de asma?
# Bronquitis ! ATB + AT + D
# Neumonitis ! ATB + AT, RxTx
# Bronquitis Obstructiva ! BD
# Bronquiolitis ! BD + KNT
" Asma ! Tratamiento ad-hoc
Clark CE BMJ 2000; 320:1514
ISAAC Mallol J Rev Med Chile 2000; 128:279
SantiagoCentro
12.4
SantiagoSur
11.5
7.3
11.9
10.5
9.7
16.5
10.4
Epidemiología: Prevalencia de asma en Chile:“asma alguna vez ”
13 – 14 años6 – 7 años
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Diagnóstico
Razones importantes para realizar undiagnóstico precoz
# Identificar el tratamiento más efectivo para prevenirmorbilidad
# Educar a los padres en el reconocimientoprecoz y evitar posibles gatillantes
# Mejorar calidad de vida
# Estimar el pronóstico de la condición
Diagnóstico
Razones del diagnóstico tardío:
$ Temor de generar ansiedad en los padres
$ Temor de error diagnóstico
$ Temor a sobretratar
$ Considerar las crisis como enfermedad aguda
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Diagnóstico
# Historia clínica y examen físico sugerentes
# Demostración de obstrucción al flujo aéreo,reversible parcial o totalmente, en forma espontáneao con fármacos broncodilatadores
# Exclusión de posibles diagnósticos alternativos
Historia clínica
# Episodios recurrentes de dificultad respiratoria,sibilancias, tos nocturna o matinal, sensación deahogo, que pueden mejorar con el uso debroncodilatadores
# Tos crónica o recurrente, en especial en otoño yprimavera
# Síntomas que aparecen con ejercicio, llanto, risa,alergenos, infecciones virales, frío, contaminantes
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Historia clínica
# Síntomas de rinitis y conjuntivitis alérgica, eczema
# Antecedentes de asma, rinitis y dermatitis alérgica enfamiliares directos
# Síntomas que permitan descartar otras patologíascausantes de sibilancias
Examen físico
# Generalmente normal
# En paciente sintomático el examen depende delgrado de obstrucción bronquial
# Buscar signos atópicos
# Buscar signos para descartar diagnósticosdiferenciales
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Estudio
# Radiografía de tórax
# Espirometría
# Pruebas cutáneas
# Pruebas de provocación bronquial
# Inmunoglobulina E total
# Hemograma
# Estudio sibilancias secundarias
Radiografía de tórax
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Radiografía de tórax
Neira J. Rev Chil Pediatr 75 (6); 543-546, 2004
Espirometría
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Clasificación
2 – 5 %Síntomas o crisissemanales, siempre
con asma
Severa opersistente
13 – 25 %Crisis > 6/añoModerada ofrecuente
70 – 85 %Crisis < 5/añoLeve oinfrecuente
PROPORCIÓNIDENTIFICACIÓNTIPO DE ASMA
GINA 2006
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Guilbert. N Engl.JM 2006; 354: 1985
Uso prolongado de corticoides enpre- escolares asmáticos
285 niños de 2 y 3 años
Guilbert. N Engl.JM 2006; 354: 1985
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Gold D, Fuhlbrigge AL. NEngl.JM 2006; 54: 39
Respuesta a esteroides inhalados
GINA 2006
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Diagnóstico diferencial sibilanciasrecurrentes
Fibrosis quística " Test del sudor
Cuerpo extraño " Rx,Radioscopia, Broncoscopía
Disquinesia ciliar " Estudio de cilio
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RGE, aspiración " trago de bario, videodeglución, Phmetría, BAL
Malformaciones congénitas " Rx, Broncoscopía, TAC
Bronquiectasias " cultivos, TAC, inmunología, test del sudor
Cardiopatía congénita " evaluación cardiológica
Enfermedad pulmonar intersticial " TAC, biopsia pulmonar
Bronquiolitis obliterante " TAC
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Caso clínico
! Exámenes: test del sudor normal
test cutáneo normal
Rx tórax octubre 2005 atelectasiassubsegmentarias bibasales
! Tratamientos recibidos: fluticasona "fluticasona + salmeterol,Vacuna neumococo
! Asintomática durante 1 año
! Diciembre 2005: "Tos crónica,especialmente alacostarse" Rinorreamatinal
Caso clínico
! Se agrega inhibidores de leucotrienos " sin resultado! Prueba terapéutica con omeprazol " sin resultado! Exámenes: - Espirometría normal - TAC pulmonar: áreas de atrapamiento aéreo y atelectasias subsegmentarias - Ig A, G, M normales, Ig E elevada, Hgr normal
! Conducta: " TAC cavidades perinasales " pHmetría " FBC con biopsia de cilio
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Caso clínico
! TAC cavidades perinasales:
! Diagnóstico: rinitis alérgica, sinusitis etmoido-maxilarbilateral
! Tratamiento: Antialérgico + descongestionante, lavadosnasales, antibioterapia por 14 días, luego antialérgicopermanente
! Excelente evolución
Comentarios
# No es recomendable el uso rutinario de antibióticosen infecciones respiratorias altas
# Estos se usan en casos seleccionados de otitismedia aguda (otorrea, otitis bilateral)
# Actualmente se recomienda usar corticoidesorales en laringotraqueitis leve
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Comentarios
# En anamnesis respiratoria investigar presencia deronquido
# En control pediátrico investigar rendimiento yconducta escolar en paciente que ronca
Comentarios
# El tratamiento de elección para la neumonía es laamoxicilina, dosis de 100 mg/kg/día
# Considerar presencia de neumonía atípica en estosgrupos de edad
# En casos de neumonía a repetición derivar paraestudio
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Comentarios
# El asma bronquial es la enfermedad crónica demayor prevalencia en pediatría
# No todo niño que sibila es asmático, pero la granmayoría lo es
# Considerar siempre diagnóstico diferencial de asma