Download - parto prematuro
![Page 1: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/1.jpg)
PARTO PREMATURO
Dra. Margot Acuña S.M.
Gineco- Obstetra
![Page 2: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/2.jpg)
Definición
Parto Prematuro es aquel que tiene lugar entre la 22 y 37 semanas de gestación; y/o > 500 grs. de peso fetal y/o > 25 cm longitud cefalo-nalgas.
• OMS, AAP Y FIGO
![Page 3: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/3.jpg)
Generalidades
Prevalencia: 6- 8 % , sin variaciones en las última década
IMPORTANTE: – 65% MPN son menores a 37 semanas.
– > riesgo de morir en el primer año de vida
– secuelas a largo plazo: retraso en el desarrollo, déficit visuales, déficit auditivos, enfermedad pulmonar crónica y parálisis cerebral.
• Cedip 2013
![Page 4: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/4.jpg)
Definiciones
Síntomas de PP = Amenaza Parto Prematuro: contracciones uterinas (6 en 30 min durante al menos una hora de observación clínica y/o registro electrónico) con cambios cervicales borramiento de más de un 50% ó dilatación cervical de > 1 cm.
Trabajo de PP: Contracciones uterinas persistentes asociadas a dilatación cervical igual o mayor de 3 cm antes de las 37 semanas.
![Page 5: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/5.jpg)
Diagnóstico: DU (+) y uno de los criterios de MC
•50% de las pacientes con diagnóstico SPPT, DU desaparecen sin necesidad de tratamiento
![Page 6: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/6.jpg)
Incompetencia
cervical
– DU (-) con MC (+)
– Aumenta el riesgo de:
• IIA
• PP
DU (+) con MC (-)
– Considerar:
• Coito reciente
• Drogas ilícitas
• Estrés materno
IIA: Infección intra-amniótica
![Page 7: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/7.jpg)
Causas de Parto Prematuro
IDIOPATICO
1/3IATROGENICO (materna, fetal,
ovular)
1/3
ASOCIADO A RPM
1/3
![Page 8: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/9.jpg)
FISIOPATOLOGÍA
![Page 10: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/11.jpg)
Infección / Inflamación
Infección de la cavidad amniótica: 10- 13% con membranas integras.
Ingreso de Gérmenes cavidad amniótica: 4 vías Hematógena:
– Neumonía, pielonefritis Retrógrada:
– Peritonitis Directa:
– amniocentésis Ascendente
– Flora cervico-vaginal: principal vía
![Page 12: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/12.jpg)
Infección / Inflamación
Los microorganismos son capaces de desatar respuesta inflamatoria sistémica fetal
IL6 . Muestra respuesta inflamatoria fetal– IL6 > 11 pg/ml:
• Parto inminente ( 88% a las 48h)• Infección intrauterina (72%)• Morbilidad neonatal severa (78%)
![Page 13: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/13.jpg)
Isquemia uteroplacentaria Hallazgos
histológicos de isquemia: 30% de PP
Asociado a DPPNI, RCIU y doppler de art uterinas alterado
Fenómeno común además con PreE
![Page 14: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/14.jpg)
MANEJO
![Page 15: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/15.jpg)
Manejo
Certificar Diagnóstico– Tocolisis
– Corticoides
– Profilaxis infección por estreptococo grupo B
– Descartar ITU
– Ultrasonido y vigilancia antenatal
– Descartar Infección intra-amniótica– Embarazo con DIU: Tcu en paciente con RPO aumenta el riesgo
de IIA por candidas sp. Se recomienda la adición de terapia antimicótica con Fluconazol 150 mg/día oral por 7 – 10 días.
![Page 16: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/16.jpg)
Tocolisis
Produce una prolongación en el intervalo entre el diagnóstico de SPP y el parto de 48 horas.
Evidencia reciente sugiere que este período podría prolongarse hasta 7 días.
En este período se debe administrar siempre la terapia corticoidal.
Criterios de Uso– Edad gestacional > 24 - < 35 semanas– Diagnóstico SPP
![Page 17: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/17.jpg)
Contraindicaciones de Tocolisis
MATERNAS– Corioamnionitis
– Metrorragia severa
– Preeclampsia severa
– Inestabilidad hemodinámica
FETALES
– Registro estresante ominoso
– Muerte fetal en embarazo único
– Anomalía congénita incompatible con la vida
– Madurez pulmonar documentada
![Page 18: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/18.jpg)
B- miméticos
Ritodrine Mecanismo de acción:
– Activa adenilciclasa, AMPc fosforilando el canal de calcio impidiendo su entrada a la célula: RM
Pruebas de eficacia: – Los meta-análisis publicados
concluyen que su uso (ritodrina) es significativamente mejor que el placebo en prolongar el embarazo en 24 a 48 horas.
CONTRAINDICACIONES
– Enfermedades cardíacas o arritmias maternas
– Diabetes – Tirotoxicosis– Hipertensión severa– Hipertensión pulmonar– Desprendimiento
prematuro de placenta
![Page 19: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/19.jpg)
Complicaciones del uso de B- Miméticos
B- miméticos
– Edema pulmonar
– Insuficiencia cardiaca
– Isquemia coronaria
– Hiperglicemia
– Hipokalemia
– Hipotensión
– Arritmias
![Page 20: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/20.jpg)
Bloqueadores canales de Ca ++
Grupo de compuestos que actúan a nivel de:Grupo de compuestos que actúan a nivel de: Sistema excito-conductor cardiaco: depresión de nodo Sistema excito-conductor cardiaco: depresión de nodo
sino auricular y AVsino auricular y AV Músculo liso de los vasos: vaso dilatación y Músculo liso de los vasos: vaso dilatación y PA PA
Clasificación Clasificación Fenilalquilamina: verapamiloFenilalquilamina: verapamilo Benzotiazepina: diltiazemBenzotiazepina: diltiazem Dihidropiridina: NifedipinoDihidropiridina: Nifedipino
Son los vasodilatadores mas potentes, (-) selectivamente la Son los vasodilatadores mas potentes, (-) selectivamente la contracción miometrial, tienen menor efecto en el sistema excito-contracción miometrial, tienen menor efecto en el sistema excito-conductor, acción NS y NAV mínimaconductor, acción NS y NAV mínima
![Page 21: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/21.jpg)
Nifedipino: (nf)Nifedipino: (nf)
• 2 tipos: retard y absorción inmediata2 tipos: retard y absorción inmediata• 90% absorción v.o.90% absorción v.o.• 60- 70% biodisponibilidad después del paso hepático60- 70% biodisponibilidad después del paso hepático• Actúa en 20 min.Actúa en 20 min.• Peak plasmático : 30 – 60 minPeak plasmático : 30 – 60 min• T1/2: 2 – 3 horasT1/2: 2 – 3 horas• Acción reversible Acción reversible
![Page 22: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/22.jpg)
Nifedipino……….
Farmacocinética en embarazadaFarmacocinética en embarazada Niveles plasmáticos similaresNiveles plasmáticos similares [ ] fetal varia dependiendo de la ultima dosis[ ] fetal varia dependiendo de la ultima dosis
Dosis: Dosis: 20 mg c/ 20 min ( max por 3 veces)20 mg c/ 20 min ( max por 3 veces) mantención 10 mg c/ 6 hrsmantención 10 mg c/ 6 hrs Dosis máx.: 120 mg/díaDosis máx.: 120 mg/día
Efectos colaterales:Efectos colaterales: Rubor facial, cefalea nauseasRubor facial, cefalea nauseas Palpitaciones, mareos, angor, congestión nasalPalpitaciones, mareos, angor, congestión nasal
![Page 23: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/23.jpg)
Nifedipino v/s Ritodrine
Mec. de acción– Bloqueo entrada de
calcio a la célula muscular miometrial.
Contraindicaciones de uso de nifedipino– No tiene
11 Estudios - 870 pacientes
Dosis 30-160 mg 7día partos 48 hrs. y 7
días partos 34 sem. peso RN, SDR,
ictericia
Cochrane 2002
![Page 24: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/24.jpg)
Nifedipino
Inicio 20 mg oral Repetir en 20 minutos si persiste la DU
(máximo 3 dosis). Si luego de 1 hora persiste la DU planificar
AMCT y decidir conducta según resultado. Si luego de 1 hora (o antes) la DU ha
desaparecido indicar 10 mg cada 6 horas
![Page 25: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/25.jpg)
Otros
Inhibidores de receptores de oxitocina (Atosiban).
Indometacina: inhibidor síntesis de prostaglandinas no selectivo (COX -1 y COX-2): cierre precoz ductus arterioso fetal.
Óxido Nítrico: isquemia uteroplacentaria
![Page 26: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/26.jpg)
Si 1 hora post-
tocolisis DU
(+)
![Page 27: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/27.jpg)
Corticoides
Reducen la incidencia de :
– Distress respiratorio ( 50%)
– Los recién nacidos entre 24 horas y 7 días desde la administración de corticoides, muestran un beneficio en la reducción de la HIC y la ECN (entre un 10 y 80%), así como de la mortalidad neonatal
Asociado a un probable incremento de infección neonatal
![Page 28: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/28.jpg)
Corticoides
A nivel pulmonar fetal su uso induce cambios morfológicos y fisiológicos-bioquímicos (reversibles),como el aumento de la síntesis de surfactante, de la compliance y del volumen pulmonar máximo.
A nivel cerebral fetal su uso induce maduración de la barrera hemato-encefálica, previene el daño hipóxico-isquémico y la hemorragia intracraneana.
Toda paciente candidata al uso de tocolisis debe recibir tratamiento corticoidal.
![Page 29: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/29.jpg)
Corticoides
Cidoten rapilento ® 12mg IM c/24h por 2 veces Betametasona 12 mg I.M, repetir dosis en 24 horas, o Dexametasona 6 mg I.M, c/12 horas por cuatro veces
Edad estacional desde 24 a 34 semanas (incluye RPM)
Sin contraindicaciones
![Page 30: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/30.jpg)
Nuevo en Corticoides
Dosis de rescate:
Segundo curso completo si han pasado más de 15
días desde el primer curso
• Si existe fuerte evidencia que el parto ocurrirá antes
de las 34 semanas
![Page 31: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/31.jpg)
Protección Neurológica del RN
![Page 32: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/32.jpg)
Otras Medidas
Detección y tratamiento de infecciones del tracto urinario y genital
Ultrasonido y vigilancia antenatal – Principalmente orientado a la investigación de
causas de parto prematuro, contraindicaciones de tocolisis y vigilancia fetal
Evaluación sonográfica cervical en la predicción del parto prematuro
![Page 33: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/33.jpg)
Ultrasonido y vigilancia antenatal
Presentación Biometría EPF PBF Oligoamnios o
polihidroamnios Localización placentaria
DPPNI Anomalías congénitas Doppler umbilical:
Permite la evaluación con certeza del riesgo fetal, especialmente en la situación de RCIU asociado
![Page 34: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/34.jpg)
Evaluación sonográfica cervical en la predicción del parto prematuro sintomático
Canal cervical < 20 mm: – 50-80% riesgo PP < 35 sem. riesgo de infección intrauterina de 20-25%.
Canal cervical > 30 mm: – 5-10% riesgo PP < 35 sem. riesgo bajo de infección intrauterina < 3%.
![Page 35: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/35.jpg)
AMCT: Indicaciones
Persistencia de contracciones uterinas con o sin progreso de dilatación cervical a pesar de tocolisis
Sospecha clínica de infección ovular Fiebre de origen no precisado Presencia de dispositivo intrauterino Certificación de madurez pulmonar en casos de edad
gestacional dudosa o dudas sobre indicación de tocolisis entre 32 y 35 semanas
![Page 36: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/36.jpg)
Madurez pulmonar
– Fosfatidilglicerol >5 o 85%
– L/E >2
– Clements +/+/+
![Page 37: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/37.jpg)
Coriomanionitis
Criterios de Corioamnionitis Clinica– Fiebre 38°C más 2 de los
sgtes:
• Taquicardia materna
• Taquicardia fetal
• Sensibilidad uterina
• Leucocitosis > 15000• Descarga materna
Manejo: Ab EV. Si DU se detiene o es
escasa, inducir o acelerar respectivamente para provocar el parto dentro de las siguientes 6-12 horas.
Cesárea de acuerdo a condiciones obstétricas
![Page 38: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/38.jpg)
Infección intra-amniótica (subclínica)
– Suspender tocolísis y agregar antibióticos. La gran mayoría de las pacientes evolucionará a fase activa en forma espontánea. Si la paciente no evoluciona hacia fase activa, las situaciones pueden ser:
• EG>de 30-32 semanas: interrupción del embarazo.
• EG< de 30 semanas: expectante, bajo cobertura antibiótica y vigilancia materna y fetal estricta.
![Page 39: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/39.jpg)
Antibióticos
Controversial en SPP: Actualmente se indican si es trabajo parto prematuro
Efecto en pacientes con PRM entre 24 y 34 sem.:
– Prolonga embarazo
– Reduce infección materna
– Reduce distress respiratorio
– Reduce ECN
– Reduce infección neonatal
![Page 40: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/40.jpg)
Prevención de SPP
Identificación de bacteriuria asintomática Manejo del habito tabáquico Alivio del stress Enfermedad periodontal US cuello Fibronectina Pesquisa de vaginosis bacteriana
![Page 41: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/41.jpg)
Enfermedad Periodontal
Las citoquinas, entre ellas la IL-1, el TNF- y la IL-6, son los productos secretores implicados en el trabajo de parto pretérmino.
La enfermedad periodontal provoca un aumento de la concentración intraamniótica del TNF- así como de PGE2, mediadores fisiológicos del parto, precipitándolo.
J Periodontol 2002 Aug;73(8):911-24
Periodontal infection and preterm birth: successful periodontaltherapy reduces the risk of preterm birth. BJOG 2010
![Page 42: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/42.jpg)
Medición de cuello
En pctes asintomáticas ( screening)– Screening 20-24 sem.– 1.5% tiene canal <
15mm– Riesgo de parto antes de
35 sem.• <30mm: 13%• <25mm: 18%• <20mm: 26%• <15mm: 52% (32 sem.)
![Page 43: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/43.jpg)
Antecedentes recientes
24620 embarazadas población general 20-25 sem:
413 cervix < 15 mm (1.7%) Progestrona 200 mg vía vaginal 1 por noche
hasta las 34 semanas versus placebo.
– New Engl J Med 2007;357:462-9.
![Page 44: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/44.jpg)
Antecedentes recientes
La tasa de parto prematuro antes de 34 semanas fue menor en el grupo de pacientes con progesterona que en el grupo placebo (19,2% vs. 34,4%; RR: 0,56; IC95%: 0,36-0,86).
• Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH. Progesterone and the Risk of Preterm Birth among Women with a Short Cervix. New Engl J Med 2007;357:462-9.
![Page 45: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/45.jpg)
Guías Clínicas Prevención parto prematuro MINSAL 2010
Se establece protocolo en < 35 sem. Incluye:
– Prevención primaria: • Control Preconcepcional:
– corregir hábitos y adicciones– Control enfermedad periodontal– Fortificación acido folico 1 año antes del embarazo: riesgo PP en 50-70
%
• Factores de riesgo: antecedentes y embarazo actual• Control Prenatal: búsqueda infección tracto urinario• Medición cervix 22-24 sem
![Page 46: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/46.jpg)
Guías Clínicas MINSAL 2010Factores de riesgo
Población de riesgo de PP. Población que presenta un mayor riesgo de parto prematuro según los siguientes criterios (NIH Perinatal Network + Consenso Comisión):
Embarazo actual– Infecciones Genito-urinarias durante la gestación– Gestación Múltiple actual– Metrorragia segunda mitad del embarazo– Polihidroamnios– Embarazo con DIU– Ant. Hospitalización por SPP en este embarazo
Embarazo previo– Parto Pretérmino Previo hasta 35 semanas de Edad Gestacional– Antecedentes de Isquemia placentaria– Antecedentes de Rotura Prematura de Membranas– Antecedentes de Incompetencia cervical
![Page 47: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/47.jpg)
Intervenciones Prevención Primaria
En todas las mujeres embarazadas se realiza:
- Búsqueda de Criterios de riesgo: De acuerdo a los mencionados previamente.
Con factores de riesgo derivar al nivel secundario (consultorio de alto riesgo, CDT u otro) antes de diez días de establecida la condición de riesgo; el resto de la población continua en control habitual en el nivel primario.
- Búsqueda de infección del tracto urinaria: En el primer control de embarazo se solicita un urocultivo, el que debe ser realizado idealmente alrededor de las 12 semanas de gestación. Se ha visto disminución de parto prematuro en el grupo de portadoras de Bacteriuria Asintomática que recibe
tratamiento con antibióticos (NTF x 7 días).
![Page 48: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/48.jpg)
Otras Intervenciones
Medición de cervix en examen de 22 a 24 semanas en la población general
Cervix menor de 15 mm: al 30 % de la población que va a tener parto antes de las 35 semanas.
– En prevención secundaria, la administración de progesterona disminuye en más de un 40% la tasa de parto prematuro en la población con cuello corto.
![Page 49: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/49.jpg)
Prevención Secundaria
RCIU: Restricción de crecimiento intrauterino
Progesterona natural micronizada (200mg/día
intravaginal)
En embarazo gemelar aumenta riesgo de PP en
150%
![Page 50: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/50.jpg)
Prevención Terciaria
![Page 51: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/51.jpg)
Algoritmo Manejo Parto Prematuro
![Page 52: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/52.jpg)
G R A C I A S
![Page 53: parto prematuro](https://reader033.vdocumento.com/reader033/viewer/2022050802/563dbb74550346aa9aad54b5/html5/thumbnails/53.jpg)
P R E G U N T A S