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Paresia del IV PC.Un origen “im-previsto”
Dra. Rita Cabezas Olea
Hospital Clínico San Carlos
Medicina Interna I
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• 67 años
• Obesidad mórbida (150Kg)
• HTA
• Hipercolesterolemia
• Ex fumador desde hace 3 años de aprox 80 paquetes/año
• Consumo de alcohol (55gr/día)
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Antecedentes
• EPOC. Ingreso en diciembre del 2011 por insuficiencia respiratoria y SAOS con poliglobulia secundaria.(Hb 18,Hcto 48%).
Bronquiectasias.
• Migraña con aura visual desde la juventud.
• Esteatosis hepática grado I
• Litiasis Biliar
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Historia Actual
• Hace 2 meses:
Ingreso por cuadro brusco de vértigo, inestabilidad de la marcha y diplopía por parálisis del IV PC.
Diagnóstico al alta:
Infarto vertebro basilar de etiología indeterminada
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Pruebas realizadas durante su ingreso:
• Analítica:
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TAC CRANEO
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• Eco Doppler TSA: Placas de ateroma en ambas bifurcaciones , de pequeño tamaño, no estenosantes. No asimetrías entre ambas carótidas comunes , externas e internas. Dominancia de AV izquierda.
• Holter -ECG-HOLTER: ritmo sinusal. promedio de FC fue 69. ocasionalmente en forma de bigeminismo. Se registraron 303 ectopicos supraventriculares, con 13 salvas de taquicardia supraventricular la más larga de 30 latidos a 130 por minuto.
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Frotis de sangre periferica
Serie roja sin alteraciones,con discreto rouleaux de los hematíes.
Serie blanca normal. No agregados plaquetarios. No se observan formas inmaduras. Trombopenia que impresiona de periférica.
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Ecocardiograma• VI: Moderadamente dilatado, con
hipertrofia concéntrica moderada. VD normal. AI moderadamente
dilatada, derecha normal. VAo con valvas engrosadas y estenosis aórtica leve. Válvulas Mitral y Tricuspide normales. Pericardio con derrame muy leve.
• Resumen: Cardiopatía hipertensiva
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• Estudio genético: heterocigoto para la mutación G20210A del gen de protombina, heterogigoto
(resultado posterior al alta)
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Diagnóstico al alta:
Infarto vertebro basilar de etiología indeterminada
Imposibilidad de RMN por obesidad
Con mejoría desde el punto neurológico presentando al alta mejoría de diplopía y ligera inestabilidad de la marcha…
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En estos 3 meses • Perdida de 30 kilos, hiporexia, astenia .
• Estreñimiento pertinaz de hasta 5 días sin deposición.
• Dolor óseo incapacitante dorsal y MSI de características mecánicas.
• Motivo de ingreso: En los últimos 3 días parestesias en comisura bucal y región mentoniana izquierda, persiste leve inestabilidad de la marcha.
• Niega otra sintomatología neurológica, Niega tos, fiebre ni ninguna sintomatología infecciosa
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Tratamiento habitual• Adiro 300mg (0-1-0)• omeprazol 20 mg (1-0-0)• Losartán 50 mg (1-0-1)• Indapamida 1.5 mg (1-0-0)• Amlodipinio 10 mg (0-0-1)• Acfol (1-0-0)• Optovite• Atorvastatina 80 mg (0-0-1)• Bromazepam 1.5 mg• Seretide 50/500• Lexatin 1.5 mg
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Exploración física al ingreso• TA 112/83mmHg FC 85lpm SatO2 90% P:128 kg• Bien hidratado y perfundido• Tórax: Ac ritmico.AP MV conservado sin ruidos añadidos• Abdomen blando, depresible,no doloroso a la
palpación.No masas,no megalias. EEII No edemas• NRL: Alerta y orientado en las 3 esferas .Lenguaje
fluente aunque ligera bradilalia. Comprende,nomina y repite.MOES conservados.Campimetria normal.Fuerza y sensibilidad conservada en las 4 extremidades. Hipoestesia en región peribucal izquierda y mentoniana que llega hasta la linea media.Marcha a pasos cortos, ampliando la base de sustentación.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
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Pruebas complementarias
Tratamiento diuretico
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Rx de tórax
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Analítica en planta
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Gasometría arterial
PH 7.56 pCO2 38 pO2 54 HCO3 34 SatO2 90%
ECG: RS a 66lpm. Hemibloqueo anterior izquierdo. QRS estrecho. ondas T invertidas (probable relación con hipopotasemia)
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En resumen….
• Sindrome constitucional
• Insuficiencia respiratoria
• Heterocigoto par el gen G20210
• D-dímeros 37.721
• LDH: 1407
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TAC TORAX
• Sin signos de TEP Infiltrado en vidrio deslustadro en lingula.
Fractura de 7ª costilla izquierda. Callo de fractura consolidada en
2da costilla izquierda.
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CA 15.3 (marcador de cáncer de mama)
• Niveles elevados de CA 15.3 son de mal pronóstico ya que están correlacionados con estados avanzados, tumores grandes, metástasis de nódulos linfáticos e invasión linfática. Los cánceres del ovario, pulmón, y la próstata también pueden elevar los niveles de CA 15-3. algunas veces puede dar información adicional indicando hacia que localización se ha extendido las neoplasias (óseas, hepáticas) y del aumento de su tamaño.
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Ecografía de abdomen
• Hígado ecogenicidad levemente heterogénea sin clara lesión focal. Colelitiasis múltiple vía biliar , páncreas y ambos riñones sin alteraciones significativas.
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RMN
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Lesión en clivus que lo afecta de forma difusa ,sobretodo en su vertiente dorsal y parasagital izquierda.La lesion rodea al canal carotideo,invade el seno cavernoso izquierdo sutilmente,sin poder descartar metastasis o linfoma
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Clivus?
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clivus
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Tumores en el clivus• Los tumores en el clivus son infrecuentes descritos solo como
casos aislados o en series de tumores de base del cráneo.(1)
Tumores primarios:
-Cordoma es el mas frecuente, Condrosarcoma.
-Plasmocitoma
-Carcinoma nasofaringeo
-Tumores metastasicos:
-Adenocarcinoma
-Melanoma
-Carcinoma de escamoso de pulmón
-Cáncer de próstata
-Carcinoma de tiroides
-Mieloma
-Hepatocarcinoma
(1) Acta de Neurochir(2009) 151:291-296 Clivus metastases:Report of seven patients and literature review Roberto Pallini
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• COLONOSCOPIA :Hasta ciego. Hemorroides internas congestivas. En colon ascendente cerca de la válvula íleo cecal se reseca pólipo sésil de 4mm.No se ven mas alteraciones.
• GASTROSCOPIA: Hernia de hiato. Pápulas antrales
Biopsia :Diagnostico histopatológico: polipo hiperplásico
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• Sangrado 24 horas después. Nueva colonoscopia: en colon ascendente adyacente a válvula íleo cecal se identifica cicatriz de polipectomia previa con coagulo adherido y cercana a esta erosión lineal de pequeño tamaño también con coagulo sin sangrado activo, se inyecta NA en ambas y posteriormente se ponen 2 clips.
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Evolución analítica
5 oct 14 oct 15 oct 16 oct
Leucos 5500 2500 2700 2900
Neu(abs) 3700 1100 1200 1400
Linf(abs) 1000 900 900 800
Hb 11.8 10.2 9 9.7
Hcto 34.5% 29.9 26.1 28.1%
plaquetas 187.000 138.000 124.000 104.000
PCR 13.30
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Sangre periférica
• Hb 9.1,plaq 117000
• Cuadro leucoeritroblastico con refuerzo de granulación de los neutrofilos
• SR: anisopoiquilocitosis,tendencia al rouleaux de los hematies plaquetas comprobadas, alguna grande.
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• Ampliación de historia…..
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• En interrogatorio dirigido el paciente refiere nicturia habitual de 3-4 veces por noche por la que hace 1 año consulto y recibio tratamiento con Permixon (Palma enana) que suspendió hace 2 meses por cuenta propia.
SE SOLICITA UNA PRUEBA QUE ES DIAGNÓSTICA
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Aporta informes….Feb 2012
• Ecografia prostatica entonces normal.TR dificultado por obesidad, prostata de pequeño tamaño de consistencia firme.
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PET TAC
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PET TAC
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Informe escrito
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• Abdomen-pelvis:Lesión hipodensa de 6 mm en segmento VIII
hepático, indeterminada por su pequeño tamaño. No otras LOEs Depósito focal en adrenal derecha que en el contexto podría
corresponder a patología maligna.• Se visualizan múltiples adenopatías retroperitoneales y pélvicas con
captación de FDG: retroperitoneales (paraaórticas izquierdas, interaortocavas y retrocavas), en ambas cadenas iliacas comunes e iliacas externas, en cadena iliaca interna izquierda, en región presacra y en mesosigma, Todos ellos son sugerentes de
• malignidad.• Se observa intensa captación de FDG difusa en la próstata con
SUVmax 34,7 (tumor primario prostático).
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• Hueso:• En el clívus, a la izquierda de la línea media, se identifica una
lesión lítica que corresponde a la lesión vista en RM y que no se identificaba claramente en la TC de julio.
• Se identifican objetivan otras múltiples lesiones líticas y blásticas en el esqueleto
• Estos hallazgos sugieren metástasis.• Fracturas de arcos costales izquierdos (2º, 7º y 9º, estando el del 7º
discretamente desplazada).
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• Tumor primario de próstata.
• Adenopatías abdominopélvicas sugerentes de malignidad.
• Hallazgos compatibles con metástasis óseas.
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Aspirado de MO
Algunos osteoblastos, osteoclastos y células de intermedio tamaño con citoplasma basófilo agranular, muchos de aspecto maduro, que podrían corresponder a micrometástasis, sin poder descartar con absoluta seguridad síndrome linfoproliferativo de alto grado.
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Se recibe PSA…..
1682ng/ml
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Evolución…IC a Onco y Urología
Empeoramiento de focalidad neurológica: Mareos con sensación de inestabilidad sin giro de objetos,
Se inicia tratamiento con dexametasona, bloqueo hormonal (Casodex)y RT
Traslado a Oncologia:RT,Bicalutamida,Zometa mensual y Zoladex trimentral
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«El que no sabe lo que busca, no entiende lo que encuentra»
Claude Bernard
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