REVISTA MEDICA DE COSTA RICA Y CENTROAMERICA tM m~fb1-67; 1997t , "W"ll "'"
OTORRINOLARINGOLOGIA
PAPILOMATOSIS LARINGEA:SU EVOLUCIONy TRATAMIENTO
Arturo Brenes Gamboa*, Xinia Arias Cordero**
Médico Especialista en Otorrinolaringología. Hospital William Allen, Turrialba.
Médico Especialista en Otorrinolaringología. Hospital Max Peralta, Cartago.
nifiestan por disfonía, afonía y disnea
(7, 15, 18, 22). La enfermedad recu
rrente, que se presenta con gran fre
cuencia se acompaña de un alto grado
de morbilidad y cierta mortalidad, de
bido a la obstrucción que produce en
las vías aéreas superiores. En caso de
invasión pulmonar, puede presentarse
inclusive destrucción parenquimatosa
(8). Aunque la etiología de la papilo
matosis es incierta, el factor viral ha
sido incriminado clásicamente (l,6).
Los virus del papiloma que con ma
yor frecuencia se encuentran en el
hombre son los HPV-6 y HPV- 11 (8,
21). Existe una relación directa entre
la presencia de enfermedad genital de
la madre durante el parto, y su apari
ción en el niño posteriormente (5,
21). La edad de aparición de la enfer
medad se describe entre los 3 meses y
geal papillomatosis, but not for to
definitly eradicate the disease in
most of the cases. With the use of
laser, the number of surgical inter
ventions decreases compared with
the mechanical removal alone
E 1 papiloma escamoso es uno de los
tumores benignos más frecuentes de
la laringe (1,2). Estas lesiones se lo
calizan usualmente en las cuerdas vo
cales y la epiglotis, pero pueden
encontrarse, además, en la cavidad
oral, tráquea y pulmones. En los adul
tos son más habituales las lesiones
únicas l y en los niños las múltiples,
con la característica especial de que
sufren regresión espontánea en la pu
bertad (14,18). Clínicamente se ma-
review was conducted on 39
atients with laryngeal papillomas
lreated at the Otolaryngology Unit
of the Rafael Angel Calderon
Guardia Hospital and the hospitals
of its area, from 1980 to 1994. A
bibliographyc review of this
athology is made and the treat
ment commented. Most of the
atients were treated with laser
'aryngoscopies. In cases with big
esions, mechanical removal was
reformed before the use of laser.
11 patients had recurrences al'ter
the first surgery (removal or laser)
and also all of them required more
Ihan two laser surgeries. Two of the
mes presented malignant degen
eration of the papillomas (epider-
oid carcinoma). The use of COz
aser was demonstrated to be an
excellent method to treat the laryn-
hospitaL La recolección de los da!se hizo mediante un protocolo es
darizado, donde se incluyó: ficha
identificación, historia clínica, emen físico, datos de la cirugía y
porte histopatológico.
PROVINCIA PACIENTESTRATADOS
San José 19
Alojuelo 7
(ortega 3
Heredia 3
Puntaren05
limón 5 12,8
Guanacaste I 2,5
Fuente:Expedientes médicos del archivo del HCG.
Prácticamente la mitad de los paei
tes del presente estudio residía en
capital (cuadro W 1); sin embdebe considerarse gue esta es la pril
cipal área de atracción del Hospi
Rafael Angel Carderón Guardia.se encontró predominio de la enro
medad en ninguno de los grupos ereos analizados (cuadro N° 2),loc
coincide con lo que se describe en]literatura mundiaL La edad prome&
encontrada fue de 34 años, siendopaciente de mayor edad el de 70 añ
y el de menor el de 3 años. Loscientes fueron, en su mayoría. v
nes (64, 10 por ciento); como se pm
Se revisó, en forma retrospectiva, el
caso de 39 pacientes, quienes fueron
tratados por papilomatosis laríngea
ertre 1980 y 1994 en el Hospital Rafael Angel Calderón Guardia, perte
necientes a este centro, o bien a loshospitales de referencia del citado
amplication by stimulated emissionof radiations), tiene propiedades diferentes de la luz normal; es un haz di
reccional monocromático y coherente(19,20). Las variedades de láser para
la utilización en medicina han aumentado sustancialmente. De hecho,
el término "cirugía con láser" abarcatres aplicaciones de esta forma de
energía: a) Cirugía con láserb) Fotocoagulación y
c) Fotorradioterapia (lO).
Los dos primeros denotan la transformación de energía radiante en calor.
En la cirugía con láser, tal transformación es rápida e intensa, de modo
que la temperatura tisular se eleva aniveles muy por encima del punto de
ebullición del agua, y como consecuencia el tejido se vaporiza (JO). Por
el contrario, la fotocoagulación genera temperaturas tisulares menores, lo
cual solo coagula el tejido, mediantela desnaturalización de proteínas (2,
lO, 20). La fotorradioterapia consiste
en hacer interactuar una fuente de po
ca energía como el láser, con algún
fármaco exógeno o endógeno; así, elresultado es una reacción química
que genera una sustancia citotóxica(2, 20). También se ha utizado el in
terferón alfa-n-l en la terapia de lapapilomatosis laríngea como trata
miento complementario, con muybuenos resultados (L2).
los 70 años (22), con igual frecuenciaen niños y adultos (21). Los papilo
mas laríngeos se clasifican dentro de
cuatro grupos, de acuerdo con sus características clínicas:
1. Juvenil múltiple.11. Juvenil simple.
IIL Adulto múltiple[V. Adulto simple
Histológicamente, el papiloma laríngeo es un tumor epitelial papilar con
un centro de tejido conjuntivo y vascular (2, 4, 5, 21). A pesar de que la
papilomatosis laríngea puede causar
severos síntomas, la tasa de malignización en los casos no irradiados es
baja, a diferencia de otros tipos de papilomatosis como la del cuello uteri
no, donde el riesgo de encontrar uncarcinoma escamoso es mucho mayor (22). En contraste con los niños,la enfermedad en [os adultos se pre
senta en forma menos grave, con crecimiento más lento y una tendencia a
limitarse dentro de la larínge (19). El
tratamiento de esta patología tienecomo meta permeabilizar la vía
aérea, mejorar la voz y eliminar laslesiones (10). Tradicionalmente se ha
utilizado la escisión mecánica de las
lesiones papilomatosas mediante una
laringoscopía directa, pero con la introducción del láser de COz en la ci
rugía laríngea por Jako y Strong en1972, se empiezan a obtener un serie
de ventajas antes desconocidas (6,
ll). Este es un método completo ypreciso para la eliminación del papi
loma; la vaporización de la microcirculación, la obstrucción de linfáticos
y el mínimo daño a los tejidos adya
centes, son elementos que disminuyen el edema y la formación de cica
trices en el período posoperatorio (6,16). El láser (sigla del inglés Light
CUADRO #4
DISTRIBUCION SEGUN SEXO Y MODAUDAD DE PAPILOMAS LARINGEOSTRATADOS EN EL HCG, ENTRE 1980 Y 1994
CUADRO n
IBUCION SEGUN EDAD DENTES PORTADORES DE PAPILO·
MAS LARINGEOS TRATADOS EN ELHCG, ENTRE 1980 Y 1994
EDADES PACIENTES PORCENTAJETRATADOS %
0-10 6 15,38
11·20 7 17,95
21·30 5 12,82
31-40 4 10,26
41·50 7 17,95
51-60 5 12,82
más de 61 5 12,82
b::¡entes médicos del archivo del HCG.
-
casos. Todos los pacientes fueron
operados en más de dos ocasiones.
Cada vez que los pacientes fueron in
tervenidos quirúrgicamente, se reali
zó un estudio histopatológico de to
das las lesiones resecadas. Dos pa
cientes masculinos presentaron ma
Iignización de los papilomas larín
gcos, lo cual corresponde a un 5,12
por ciento del total de la población
(cuadro N° 5). En ninguno de estos
casos hubo inadiaciones previas aso
ciadas. La variedad clínica predomi
nante fue la del adulto múltiple, y la
menos frecuente la juvenil simple
(cuadro N°6 y gráfico N° 1).
El papiloma escamoso es uno de los
tumores benignos más frecuentes en
los niños (14), y a la vez una de las le
siones laringeas de control más difícil
A pesar de que la papilomatosis larín
gea puede causar severos síntomas, la
lasa de malignización es baja (4, 8,
11, 17,22). Estudios realizados indi
can que existe un alto porcentaje de
transformación maligna en caso de
pacientes con papilomas laringeos, en
quienes se utilizó la radioterapia co
mo tratamiento (13. 22). La literatura
revisada puntualiza una relación en-
CUADRO #3
IBUCION POR SEXO DE LOSPACIENTES PORTADORES DE
PAPILOMAS LARINGEOS TRATADOSEN EL HCG, ENTRE 1980 Y 1994
SEXO CANTIDAD DE PORCENTAJEPACIENTES %TRATADOS
Masculino 25 64,10
Femenino 14 35,90
TOTAL 39 100,0
SEXO PACIENTES TRATADOS PORCENTAJE
TRATAMIENTO COMBINADO MEDIOS MECANICOS %
MASCULINO 25 O 64,10
-FEMENINO 6 8 35,90
- - --
TOTAL 31 8 100,00
fuente: Expedientes médicos del archivo del HCG.
Fuente:
Expedientes médicos del archivo del HCG.
CUADRO #5
DISTRIBUCION SEGUN SEXO DE LOSPACIENTES PORTADORES DE PAPILOMAS
LARINGEOS QUE PRESENTARON. MALlGNIZACION y QUE FUERON
TRATADOS EN EL HCG, ENTRE 1980 Y 1994
PACIENTES PORCENTAJECON %
MAlIGNIZACION
fuente:
Expedientes médicos del archivo del HCG.
25,64
2,56
41,03
30,77
%PORCENTAJE
16
12
10
CUADRO #6
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTESPORTADORES DE PAPILOMAS LARINGEOS
TRATADOS EN El HCG, ENTRE 1980 Y1994, SEGUN CLASIFICACION
POR CARACTERISnCAS CLlNICAS
Juvenil Múltiple
Juvenil Simple
Adulto Múltiple
Adulto Simple
GRUPOS PACIENTESCLASifiCADOS TRATADOS
lOO
100
2
O
2TOTAL
SEXO
Femenino
Masculino
De apreciar en la distribución por
dad del cuadro N° 3. Ocho de los ca
os recibieron como único tratamien
o la resección mecánica de las lcsio
es, mientras que a 31 pacientes se
es aplicó tratamiento combi nado, a
aves de medios mecánicos y cirugía
on láser (cuadro N° 4). En ambos
rupos, sin embargo, se presentaron
cidivas en el cien por ciento de los
Fuente:
Ex dientes médicos del archivo del HCG.
GRAFICO #1
DISTRIBUCION DE LOS PACIENTESPORTADORES DE PAPILOMAS
LARINGEOS TRATADOSEN EL HCG, ENTRE 1980 Y 1994,
SEGUN CLASIFICACION PORCARACTERISTICAS CLlNICAS
JUVENIL SIMPLE2,50 3% JUVENIL MULTIPLE~...... 2¿5,64 20%
ADULTOMUlTIPlE
41,03 41 % ADULTO SIMPLE30,77 31%
Fuente:Expedientes médicos del archivo del HCG.
tre la presencia del virus del papilomay el desarrollo de algunos tipos decáncer de cabeza y cuello (1, 3, 4, 8.
19,21,27). Se ha demostrado la pre
sencia de virus HPV-6 ADN y HPV-lIADN en las lesiones causadas por pa
pilomas, aunque no se descarta la po
sibilidad de una respuesta inmunológica anormal (18, 21). La característi
ca básica del papiloma es su potencia)de recurrencia. Tsutsumi et al. (1989)
demostraron la presencia del virusdel papiloma en tejidos sanos cerca
nos a zonas invadidas por papilomas;
esto puede explicar el alto grado de
recurrencia de la enfermedad posterior al tratamiento, a través del em
pleo de medios mecánicos láser o tra
tamiento combinado (31). Sin duda,
el láser de C02 es una excelente armapara la escisión de pepilomas larín
geos y traqueales, debido a su conveniencia y capacidades hemostáticas
inherentes (6). Durante el uso inicial
del láser en el tratamiento de esa en
fermedad, muchos cirujanos conside
raban que era, por sí mismo, curativo.Desafortunadamente, amplia expe
riencia clínica indica que no es así
Además, la reciente identificación de
ADN de virus del papiloma en tejidoshistológicamente normales (epitelio
de sitios no afectados en pacientescon enfermedad activa, o epitelio la
ríngeo en enfermos en etapa de remi
sión) contradice dicho concepto (3, 6,8). Si el ADN viral representa un vi
rus funcional, la escisión con láser detodo el papiloma visible no eliminará
por completo el tejido infectado (6).Antes del láser de C02, el índice de
mortalidad variaba de 3 por ciento a13,8 por ciento, con un promedio de
7 por ciento, y la frecuencia de tra
queotomía de 4,4 por ciento a 69,3
por ciento (19). En nuestro estudio,dos pacientes ameritaron esta cirugía,
lo cual corresponde a 11,7 por ciento:
un caso por dificultad respiratoria y el
otro fue una traqueostomía permanente como resultado de una larin
gectomía total, consecuencia de ma
lignización de los papilomas.
El presente estudio analiza el caso de39 pacientes portadores de papiloma
tasis laríngea, tratados en el Servicio
de Otorrinolaringología del HospitalRafael Angel Calderón Guardia y sus
hospitales de referencia entre los
años de 1980 a 1994. Así mismo, se
realiza una revisión bibliográfica de
la patología y se hace un comentariodel tratamiento brindado. La mayoría
de los pacientes se trató con láser. Enlos casos en que las lesiones fueron
muy grandes, se efectuó resecc¡.por medios mecánicos previo a
aplicación de este. En todos los
cientes hubo recurrencias, indepel
dientemente del tratamiento utili1
do, y todos los casos ameritaron m~
de dos intervenciones. Dos de los
cientes presentaron malignizaciónlas lesiones, y desarrollaron carcinl
mas epidermoides. Se demostró q
el uso del láser de C02 constituye u
método preciso para tratar los papiJomas laríngeos; no obstante no los e~mina en forma definitiva en la mayo
ría de los casos. Con el uso dellá~
se aminora la frecuencia de las int~
venciones quirúrgicas requeridas, ecomparación con el tratamiento a lfl
vés de medios mecánicos.
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