Download - Paget's disease
EnfermedaEnfermedad de d de
Paget’sPaget’s
Evelyn RussellEvelyn RussellGabriel VargasGabriel VargasMarco EscobedoMarco EscobedoMaría AlneMaría AlneMaría CaldasMaría Caldas
19 de Abril 201219 de Abril 2012Clínica AplicadaClínica Aplicada
Caso Clínico Caso Clínico
Paciente masculino.Paciente masculino.
71 años.71 años.
Dolor en pierna izquierda Dolor en pierna izquierda desde hace 6 años.desde hace 6 años.
No paresias o parestesias en No paresias o parestesias en pierna izquierda.pierna izquierda.
Deformidad en cara anterior Deformidad en cara anterior de pierna afectada.de pierna afectada.
Tabaquismo desde hace 25 años Tabaquismo desde hace 25 años ( 5 cigarillos/día)( 5 cigarillos/día)
Exploración Exploración FísicaFísica
Signos vitales: Signos vitales: normalnormal
Arqueamiento Arqueamiento anterior de la tibia anterior de la tibia pierna izq pierna izq
Vasos superficiales Vasos superficiales dilatados con dilatados con aumento de aumento de temperatura local en temperatura local en pierna izqpierna izq
Soplo en la Soplo en la superficie superficie anteromedial de la anteromedial de la diafisis de la diafisis de la tibia en pierna tibia en pierna izqizq
Dolor a la Dolor a la percusión suavepercusión suave
Todo lo demás Todo lo demás normalnormal
Resultados de Resultados de Laboratorio Laboratorio
Fosfatasa alkalina serica: Fosfatasa alkalina serica: 250 250 U/ml U/ml (20-70u/ml)(20-70u/ml)
Pruebas funcional hepatica: Pruebas funcional hepatica: normal normal
Excrecion de N- telopeptido: Excrecion de N- telopeptido: 330pM330pM ( 18-92) ( 18-92)
DefiniciónDefinición
Nombre alternativo:Nombre alternativo: Osteítis deformanteOsteítis deformante
Trastorno que involucra Trastorno que involucra destrucción y destrucción y regeneración anormal de regeneración anormal de hueso, lo cual causa hueso, lo cual causa deformidad.deformidad.
Signos y Signos y SíntomasSíntomas
OJO -OJO -(LA MAYORIA DE LOS PACIENTES SON (LA MAYORIA DE LOS PACIENTES SON ASINTOMATICOS)ASINTOMATICOS)
Dolor óseo (puede ser intenso y Dolor óseo (puede ser intenso y persistente).persistente).Arqueamiento de las piernas y otras Arqueamiento de las piernas y otras deformidades visiblesdeformidades visiblesCalor en la piel sobre las áreas Calor en la piel sobre las áreas afectadasafectadasRigidez o dolor articularRigidez o dolor articular
Signos y SíntomasSignos y Síntomas
HipoacusiasHipoacusias
Aumento del tamaño del Aumento del tamaño del craneocraneo
FracturasFracturas
Disminución de estaturaDisminución de estatura
EpidemiologíaEpidemiología
1-2% de los adultos caucásicos mayores 1-2% de los adultos caucásicos mayores de 50 años con mayor frequencia en los de 50 años con mayor frequencia en los hombres.hombres.
Prevelencia aumenta considerablemente Prevelencia aumenta considerablemente con la edad.con la edad. Por la octava década de vida puede estar Por la octava década de vida puede estar presente en approx. 8% de los hombres y 5% de presente en approx. 8% de los hombres y 5% de las mujeres.las mujeres.
Europa>>EU>>Australia>>Nueva Europa>>EU>>Australia>>Nueva Zelanda>>>>>Paises del sudeste asiático.Zelanda>>>>>Paises del sudeste asiático.
EtiologíaEtiologíaDesconocidaDesconocida
Estudios apoyan que la Estudios apoyan que la etiología puede ser por etiología puede ser por causas virales y hereditaria.causas virales y hereditaria.
ParamixovirusParamixovirus
40% de pacientes reportan una 40% de pacientes reportan una historia familiar de Pagethistoria familiar de Paget’’s s disease (cromosoma 18q).disease (cromosoma 18q).
Historia Natural de la Historia Natural de la EnfermedadEnfermedad
Todavia hay algunas dudas Todavia hay algunas dudas en la historia natural.en la historia natural.
Se desarolla en personas de Se desarolla en personas de mediana edad y mayores.mediana edad y mayores.
Parece que surgen en uno o Parece que surgen en uno o más sitios esqueléticos.más sitios esqueléticos.
Enfermedad se queda restringido Enfermedad se queda restringido a los sitios originales.a los sitios originales.
Pocos estudios reportan nuevan Pocos estudios reportan nuevan lesiones.lesiones.
Historia Natural de la Historia Natural de la EnfermedadEnfermedad
Una vez que la lesión se Una vez que la lesión se establice, se expande en establice, se expande en tamaño.tamaño. Huesos largos (epífisis Huesos largos (epífisis proximal o metáfisis)proximal o metáfisis)
““Cuña líticaCuña lítica””—señal temprana de —señal temprana de enfermedadenfermedad
Progreso de enfermedad a Progreso de enfermedad a través del cráneo o huesos través del cráneo o huesos largos se calcula en largos se calcula en aproximademente 0.8 cm/año.aproximademente 0.8 cm/año.
Historia Natural de la Historia Natural de la EnfermedadEnfermedad
RadiografíasRadiografías Mixto de lisis y esclerosis Mixto de lisis y esclerosis
Fosfatasa alkalina tiende a Fosfatasa alkalina tiende a aumentar lentamente con el aumentar lentamente con el tiempo.tiempo. Fosfatasa alkalina llega a un momento Fosfatasa alkalina llega a un momento que se sostiene constante con que se sostiene constante con fluctuaciones aleatorias fluctuaciones aleatorias relativamente pequeñas. relativamente pequeñas.
Etapa final:Etapa final: Hueso esclerótico denso con un mínimo Hueso esclerótico denso con un mínimo de recambio óseo (poca documentación de recambio óseo (poca documentación que esto ocurra espont.)que esto ocurra espont.)
AnatomíaAnatomía
La enfermedad de Paget puede afectar a todos los huesos en el La enfermedad de Paget puede afectar a todos los huesos en el esqueleto, pero tiene una afinidad por:esqueleto, pero tiene una afinidad por:
1.1. Esqueleto de la pelvisEsqueleto de la pelvis
2.2. Columna lumbarColumna lumbar
3.3. El fémurEl fémur
4.4. La columna vertebral torácica La columna vertebral torácica
5.5. El sacroEl sacro
6.6. CráneoCráneo
7.7. El húmeroEl húmero
8.8. La Tibia (como en nuestro paciente)La Tibia (como en nuestro paciente)
Las manos y los pies son muy rara vez participan.Las manos y los pies son muy rara vez participan.
FisiopatologíaFisiopatología
Células Células ImplicadasImplicadas
OsteoclastosOsteoclastos: es un : es un tipo de célula ósea tipo de célula ósea que elimina el que elimina el tejido óseo tejido óseo mediante la mediante la eliminación de la eliminación de la matriz mineralizada matriz mineralizada y romper el hueso y romper el hueso orgánicaorgánica
OsteoblastosOsteoblastos: tipo : tipo de fibroblastos de fibroblastos responsables de la responsables de la formación de huesoformación de hueso
Marcadores de Recambio Marcadores de Recambio óseoóseo
Hueso-fosfatasa alcalina específica Hueso-fosfatasa alcalina específica (marcador de formación ósea)(marcador de formación ósea)
Deoxipiridinolina (marcador de la resorción Deoxipiridinolina (marcador de la resorción ósea)ósea)
N-telopéptido de colágeno tipo I (marcador N-telopéptido de colágeno tipo I (marcador de la resorción ósea)de la resorción ósea)
Alfa-alfa de tipo I C-telopéptido fragmentos Alfa-alfa de tipo I C-telopéptido fragmentos (marcador de la resorción ósea)(marcador de la resorción ósea)
Fases de La EnfermedadFases de La Enfermedad
Hay tres Fases en La Hay tres Fases en La Enfermedad de PagetEnfermedad de Paget
1.1.LíticaLítica2.2.Mixta Lítica y BlásticaMixta Lítica y Blástica3.3.EscleróticaEsclerótica
múltiples etapas de la enfermedad puede ser múltiples etapas de la enfermedad puede ser demostrada en diferentes regiones del demostrada en diferentes regiones del esqueleto.esqueleto.
Primera Primera FaseFase
LíticaLítica::
A) Hueso normal se reabsorbe A) Hueso normal se reabsorbe por los osteoclastos que por los osteoclastos que son:son:
B) Más numerosasB) Más numerosas
C) Más grandesC) Más grandes
D) Tienen muchos núcleos D) Tienen muchos núcleos (hasta 100)(hasta 100)
E) Las tasas de recambio óseo E) Las tasas de recambio óseo aumentar 20 veces lo normal.aumentar 20 veces lo normal.
Segunda FaseSegunda Fase
Mixta Lítica y Mixta Lítica y Blástica:Blástica:A) Aumento de la formación ósea A) Aumento de la formación ósea de los osteoblastos numerosas. de los osteoblastos numerosas. B) Los osteoblastos son B) Los osteoblastos son morfológicamente normales. morfológicamente normales.
C) El hueso es anormal C) El hueso es anormal Las fibras de colágeno Las fibras de colágeno depositado casual y no depositado casual y no linealmentelinealmente
Patrón MosaicoPatrón MosaicoA) Hay un alto grado de recambio óseo A) Hay un alto grado de recambio óseo
Tercera FaseTercera Fase
EscleróticaEsclerótica::
A) Domina la formación de hueso A) Domina la formación de hueso
B) El hueso tiene patrón B) El hueso tiene patrón desorganizado y débil desorganizado y débil
C) La médula ósea tiene exceso de C) La médula ósea tiene exceso de tejido conectivo fibroso y los tejido conectivo fibroso y los vasos sanguíneosvasos sanguíneos
D) Lleva a un estado del hueso D) Lleva a un estado del hueso hipervascular.hipervascular.
Resultados Finales de Resultados Finales de PagetPaget
La actividad osteoclástica puede La actividad osteoclástica puede disminuirdisminuir
Continúa la formación de hueso Continúa la formación de hueso anormal con focos de apariencia anormal con focos de apariencia normal.normal.
Al final, el hueso se convierte en:Al final, el hueso se convierte en:
Más grande Más grande Trabéculas gruesas,Trabéculas gruesas, blandos y porososblandos y porosos Inestabilidad estructural. Inestabilidad estructural.
Hay el riesgo de fractura y Hay el riesgo de fractura y arqueamiento arqueamiento
LABORATORIOS Y TRATAMIENTOLABORATORIOS Y TRATAMIENTO
LABORATORIOS CLÍNICOS LABORATORIOS CLÍNICOS Paciente Referencia
AST 19 U/L 12-38 U/L
ALT 35 U/L 10-55 U/L
Alfa-1 Antitripsina
125 mg/dL 100-200 ng/dL
Fosfatasa Alcalina
250 U/mL 20-70 U/L
GGT 30 U/L 9-58 U/L
Albumina 4.3 g/L 4-5 g/L
Bilirrubina Total
0.9 mg/dL 0.3 -1.3 mg/dL
Bilirrubina Directa
0.2 mg/dL 0.1-0.4 mg/dL
TP 13.2 s 12.7-15.4 s
25-OH Vitamina D3
26 ng/mL 15-80 ng/mL
Calcio 8.7 mg/dL 8.4-10.2 mg/dL
N-Telopéptido 330 pM 18-92 nmol BCE/μmol Creatina
Rayo X del PacienteRayo X del Paciente
1.1. Lesion Lítica en Lesion Lítica en la cara anterior la cara anterior de La Tibia de La Tibia IzquierdaIzquierda
2.2. Arqueamiento Arqueamiento Anterior de la Anterior de la Tibia Izq.Tibia Izq.
3.3. Crecimiento en Crecimiento en el tamaño del el tamaño del hueso tibia izq. hueso tibia izq.
PARACETAMOL 650 MG 1 CADA 8 HORAS, CUANDO SEA NECESARIOPARACETAMOL 650 MG 1 CADA 8 HORAS, CUANDO SEA NECESARIO
ALENDRONATO 40 MG VO EN LA MANANA CON 240 ML DE AGUA 40 MIN. ANTES DE INGERIR ALIMENTOS, BEBIDAS U ALENDRONATO 40 MG VO EN LA MANANA CON 240 ML DE AGUA 40 MIN. ANTES DE INGERIR ALIMENTOS, BEBIDAS U OTROS MEDICAMENTOS. SE UTILIZARA POR CICLOS DE 3-6 MESESOTROS MEDICAMENTOS. SE UTILIZARA POR CICLOS DE 3-6 MESES
OTROS OTROS
TILUDRONATO 400 MG 3 MESES VO TILUDRONATO 400 MG 3 MESES VO RISEDRONATO 30 MG 2 MESES VORISEDRONATO 30 MG 2 MESES VOPAMIDRONATO 30-60 MG IV DE 2-4 HRPAMIDRONATO 30-60 MG IV DE 2-4 HRACIDO ZOLEDRONICO 2-5 MG IV DURANTE 20 MIN POR 6-12 MESESACIDO ZOLEDRONICO 2-5 MG IV DURANTE 20 MIN POR 6-12 MESESCALCITONINA DE SALMON NASAL 200 UI/DISPARO UNA VEZ AL DIA. SE ALTERNARAN LAS NARINAS.CALCITONINA DE SALMON NASAL 200 UI/DISPARO UNA VEZ AL DIA. SE ALTERNARAN LAS NARINAS.
TRATAMIENTOTRATAMIENTO
Diagnosticos Diferenciales
OSTEOMALACIA
OSTEOMALACIA
Osteomalacia es el ablandamiento de los huesos causados por defectos en la mineralización ósea secundaria a cantidades inadecuadas de fósforo disponible y calcio, o debido a la resorción hiperactiva de calcio del hueso como resultado de hiperparatiroidismo (que causa la hipercalcemia, en contraste con otras etiologías).
Es causada por un descenso de la mineralizacion de los huesos y cartilagos debido a los niveles bajos de calcio y fosforo en la sangre.
Osteomalacia en los niños que se conoce como raquitismo
La causa más común de la enfermedad es una deficiencia en vitamina D, que se obtiene normalmente de la dieta y / o de la exposición al sol.
Osteomalacia del adulto:
“Afección desmineralizante difusa” del esqueleto
Caracterizada por una acumulación de hueso poco mineralizado, o no mineralizado
Es un defecto del hueso una vez que en este se han cerrado las placas epifisiarias.
Hay dos causas principales de la osteomalacia:
(1) la absorción de calcio suficiente en el intestino debido a la falta de calcio en la dieta o de una deficiencia o resistencia a la acción de la vitamina D,
(2) la deficiencia de fosfato causada por el aumento de las pérdidas renales.
LABORATORIOS
Características bioquímicas son similares a los del raquitismo.
El principal factor es un anormalmente bajo la concentración de vitamina D en el suero sanguíneo.
Los principales hallazgos bioquímicos típicos son: El calcio sérico es bajo Urinaria de calcio es baja El fosfato sérico es bajo, excepto en los casos de la osteodistrofia
renal Fosfatasa alcalina en suero alto
Características radiográficasAspectos radiológicos incluyen:
Seudofracturas, también llamado de las zonas de Looser. Protrusión acetabular, un trastorno de la articulación de la cadera
Osteomalacia (OM)
Resulta en acumulación de osteoide
Laboratorio: siempre anormal FA elevada Fosfatemia baja
OM en adultos Patogenia
Déficit de Vit D es causa de OM en adultos
En ciclos de remodelación
falla mineralizaciónAcumula osteoiodeEsqueleto se ablanda
Edad Poca exposición al sol Mala alimentación Metab Vit D anormal Cirugía GI: alt en
absorción de Vit D Drogas
Es enfermedad de la vejez
Osteomalacia
Solo las formas más severas de osteomalacia pueden diagnosticarse basándose únicamente en datos radioclínicos
En los demás casos para llegar al diagnostico seguro debe realizarse biopsia
Manifestaciones clínicas Dolores óseos localizados en el raquis, costillas y pelvis
Deformaciones en piernas Debilidad muscular
Osteomalacia
La manifestación radiológica màs característica de la osteomalacia es la seudofractura
Fisura o estría de Looser-Milkman
Costillas, ramas púbicas, escápula y huesos largos, en particular extremidad superior del fémur
Puede progresar hacia una fractura completa
Una línea de Looser en el borde externo del omóplato
Datos de laboratorio: Osteomalacia
Niveles bajos de vitamina D
Niveles bajos de fósforo sèrico
Fosfatasa alcalina elevada
Calcio urinario bajo
Aumento de la PTH
Aumento de fósforo urinario
Osteomalacia:
Tratamiento:
Vitamina D2 o D3 500 a 3000 UI/día
Lactato de calcio
La curación completa con desaparición de las anomalías clínicas y humorales requiere de unos 6 meses
HIPERPARATIROIDISMO
Hiperparatiroidismo secundario (HPT 2°)
Se presenta cuando las glándulas paratiroides en el cuello producen demasiada hormona paratiroidea (PTH) debido a que los niveles de calcio están demasiado bajos.
Se presenta, con leves diferencias, en enfermos con insuficiencia renal crónica (IRC), en la deficiencia de vitamina D (osteomalacia) y el pseudo hipoparatiroidismo (respuesta deficiente de los receptores periféricos de PTH), siendo por mucho la primera la causa más frecuente.
Los cambios morfológicos en las células paratiroideas aparecen en la insuficiencia renal.
Hiperparatiroidismo secundario (HPT 2°)
El aumento de PTH provoca resorción ósea excesiva y mala mineralización del hueso, que lleva a osteodistrofia renal.
El hiperparatiroidismo secundario se caracteriza por calcemia normal (hay hipercalcemia en los casos graves) hiperfosfatemia, fosfatasa alcalina elevada y aumento de PTH intacta (PTHi).
SíntomasLos síntomas generales pueden abarcar:
Deformidades óseas Huesos rotos (fracturas) Articulaciones inflamadas
Signos y exámenes
Se harán exámenes de sangre para verificar los niveles de calcio,fosforo y PTH. Un examen de orina se hace para determinar cuánto calcio está siendo eliminado del cuerpo.
Los niveles de fósforo serán bajos si uno tiene problemas de absorción y altos si uno tiene insuficiencia renal.
Las radiografías de los huesos y un examen de densidad osea pueden ayudar a detectar fracturas, pérdida ósea y reblandecimiento de los huesos.
Tratamiento La corrección del nivel de calcio y del problema subyacente puede llevar los niveles de PTH de nuevo a la normalidad.
El tratamiento puede implicar: Una forma especial de vitamina D (que requiere receta médica) si
uno tiene niveles bajos de dicha vitamina Cirugía para el cáncer
A los pacientes con insuficiencia renal crónica generalmente se les suministra calcio y vitamina D y se les pide evitar el fosfato en su dieta. Se puede necesitar diálisis, un trasplante de riñón o cirugía de
paratiroides.
OSTEOPOROSIS
OSTEOPOROSIS
Una enfermedad que disminuye la cantidad de minerales en el hueso.
Perdiendo fuerza del hueso trabecular y reduciendo la zona cortical por un defectoen la absorcion del calcio.
Huesos se vuelven quebradizos y susceptibles a fracturas.
La densidad mineral de los huesos se establece mediante una densitometria osea.
CAUSASEl origen de la osteoporosis debe buscarse en los factores que influyen en el desarrollo y la calidad del hueso.
el nivel máximo de masa ósea que se obtenga en la edad adulta y el descenso producido por la vejez.
Factores genéticos y hereditarios. La desnutrición, la mala alimentación, el escaso ejercicio físico y la administración de algunos fármacos
la menopausia
SÍNTOMAS DE OSTEOPOROSIS
Deformidades de la columnaDolor muscularDebilidad de los hueso/fracturasDolor en el cuelloPérdida de peso y de talla
TIPOS DE OSTEOPOROSIS
Existen distintos tipos de osteoporosis:
-osteoporosis posmenopáusica: la causa principal es la falta de estrógenos. En mujeres de 51 a 75 años de edad.
-osteoporosis senil: resultado de una deficiencia de calcio relacionada con la edad y de un desequilibrio entre la velocidad de degradación y de regeneración ósea.
osteoporosis secundaria: consecuencia de enfermedades, como la insuficiencia renal crónica y trastornos hormonales, o de fármacos, como corticosteroides, barbitúricos, anticonvulsivantes y cantidades excesivas de hormona tiroidea.
DIAGNÓSTICOS
Generalmente no se detecta hasta que aparecen síntomas clínicos, como la reducción de la estatura y las fracturas..
También son útiles las radiografías del perfil de la columna lumbar y dorsal para descartar la presencia de fracturas vertebrales.
Para detectar la osteoporosis antes de que se manifiesten los síntomas se puede medir la densidad de los minerales óseos (Densidad Mineral Osea/DMO) a través de una
densitometría.
TRATAMIENTO
inhibidores de la reabsorción los estrógenos, las calcitoninas, los bifosfonatos (etidronato, alendronato y risedronato)
Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (raloxifeno)
Completan este tratamiento, la vitamina D y el calcio, bien procedente de la alimentación natural (leche y sus derivados) o de suplementos.
Correlación de PagetCorrelación de Paget’’s y Caso s y Caso Clínico Clínico
Más común en pacientes sobre los 40 años Más común en pacientes sobre los 40 años ( 71) ( 71)
Más común en hombres Más común en hombres
Entre los huesos que afecta la tibia es una Entre los huesos que afecta la tibia es una de los más comunesde los más comunes
Incremento de temperatura en area afectadaIncremento de temperatura en area afectada
El inicio de los sintomas de esta El inicio de los sintomas de esta enfermedad es lento y progresivo ( 6 años)enfermedad es lento y progresivo ( 6 años)
Correlación de PagetCorrelación de Paget’’s y Caso s y Caso Clínico Clínico
Dolor y deformidad del huesoDolor y deformidad del hueso
Rayos X: Engrandamiento de huesoRayos X: Engrandamiento de hueso
Fosfatasa alkalina elevadaFosfatasa alkalina elevada
Arqueamiento de huesos largos (Arqueamiento de huesos largos (““bowingbowing””))
Examen de N-telopeptido es utilizado Examen de N-telopeptido es utilizado para confirmar el diagnostico para confirmar el diagnostico
Genome wide association study identifies variants at CSF1, OPTN and TNFRSF11A as genetic
risk factors for Paget’s disease of bone.
Enfermedad de Paget
Con una etiología desconocida, los factores virales y genéticos han demostrado gran interés para la investigación.
Un 15-40% de las personas tienen un familiar afectado de primer grado.
Mutación en el gene SQSTM1
Estudio
Dos etapas fueron realizadas para estudiar el genotipo de los pacientes.
Primera etapa fue para el “descubrimiento de los genes” y la segunda etapa fue “la etapa de réplica”.
Resultados
Cromosoma 1p13.3 rs484959 CSF1
Cromosoma 10p13 rs1561570 OPTN
Cromosoma 18q21.33 rs3018362/rs2957128 RANK
Resultados
Opinión Personal
Buena guía para futuro estudios y aclarar más la correlación genética con esta enfermedad.
Paciente no presenta con infección viral y nos hace pensar si la enfermedad del paciente fue desarollada por un factor genético. Hx Cliníca Realizar estudio genético?
!!!Gracias!!!!!!!Gracias!!!!
BibliografíaBibliografía
http://www.aafp.org/afp/2002/0515/p2069.html http://www.medterms.com/script/main/art.asp?articlekey=4722
http://www.medscape.com/viewarticle/713989 http://emedicine.medscape.com/article/334607-overview
http://www.medicinenet.com/pagets_disease/article.htm
http://www.nursingtimes.net/nursing-practice-clinical-research/guided-learning-archive/pagets-disease-1-epidemiology-causes-and-clinical-features/1992719.article