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UNIDAD DE CUIDADOSPOSANESTÉSICOS Y UCI
Universidad de Antioquia.
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN TUMOR SUPRATENTORIALRESECCIÓN TUMOR SUPRATENTORIAL
INCREMENTO PIC: INCREMENTO PIC: Hemorragia, hidrocefalia,
edema cerebralCefalea, náusea, vómito, alteración conciencia, disfunción neurológicaMedición PIC, TAC
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Evitar y tratar factores que aumentan PIC:- Alteración drenaje venoso- Dolor POP- Drenaje quirúrgico- Depresión respiratoria- Náusea y vómito- Escalofrío- Convulsiones
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN TUMOR SUPRATENTORIALRESECCIÓN TUMOR SUPRATENTORIAL
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AUMENTO DE PICCompresión tallo cerebral: alteración de la conciencia, anormalidades cardio-respiratorias
LESIÓN TALLO CEREBRALPuede ocurrir intraoperatorioNo ventilación espontánea, bradicardia, hipo/hipertensiónDescartar causas farmacológicasVentilación mecánica y soporte hemodinámico
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN INFRATENTORIALRESECCIÓN INFRATENTORIAL
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIALRESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIAL
LESIÓN PARES BAJOSIncapaz de mantener permeable y proteger la VAMonitoría de la respiraciónLesión V (oftálmica): daña reflejo protector córnea
EDEMA DE LA MUCOSAExtubar luego de descartar edema VAEpinefrina racémicaMacroglosiaSalvador: Máscara laríngea, cricotirotomía o traqueostomía
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIALRESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIAL
NEUMOENCÉFALOLuego de craniectomía: posición sentadoDrenaje LCRNeumoencéfalo a tensiónDiagnóstico: TAC, Rx
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIALRESECCIÓN TUMOR INFRATENTORIAL
EMBOLISMO AÉREO VENOSOPueden hacer edema pulmonar postoperatorioForamen oval permeable: déficit neurológico, alteración conciencia y anormalidades cardiacas
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COMPLICACIONES ENDOCRINAS: Insuficiencia cortico-adrenal Hipotiroidismo Diabetes insípida:Diabetes insípida:- 10- 20% pacientes- Orina 4- 14 L/día- Deshidratación, hipernatremia, mOsm sérica > 300 mOsm/Kg, mOsm/kg urinaria < 200 mOsm/kg, densidad < 1.005- Tratamiento: hidratación, suplementación hormonal
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN RESECCIÓN TUMOR PITUITARIATUMOR PITUITARIA
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RINORREA:Después de resección transesfenoidalResolución espontáneaSignos de infección: antibióticos y reparación quirúrgica
OBSTRUCCIÓN DE LA VA:Sangrado y acumulación de secreciones
NVPO
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DERESECCIÓN TUMOR PITUITARIARESECCIÓN TUMOR PITUITARIA
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE TECCX DE TEC
EDEMA PULMONAR NEUROGÉNICOEDEMA PULMONAR NEUROGÉNICOMasiva descarga simpática por aumento PIC: lesiones hipotalámicasVasoconstricción sistémica, falla VI, congestión pulmonar, vasoconstricción venosa pulmonar y aumento permeabilidad capilar pulmonarTratamiento:- Reducir PIC- Reducir hiperactividad simpática- Soporte respiratorio- Inotrópicos a necesidad
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COMPLICACIONES DESPUÉS COMPLICACIONES DESPUÉS DE CX DE TECDE CX DE TEC
SECRECIÓN INAPROPIADA HORMONA ANTIDIURÉTICAHiponatremia dilucionalDisminuída osmolaridad séricaAumento osmolaridad urinariaDisminución gasto urinarioTratamiento: Restricción de agua, diuréticos, salino hipertónicoCorrección sodio: 12 mEq/L/día
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE TECCX DE TEC
LESIÓN MEDULA ESPINAL15% TEC¿Esteroides?Shock medular-Primera semana (líquidos, inotrópicos y vasopresores)-Fase crónica: analgesia, evitar hiperreflexia autonómica
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE TECCX DE TEC
MONITORÍA CARDIOVASCULAR YRESPIRATORIADescartar otros traumas:-Neumotórax-Hemorragia intra-abdominal o retroperitoneal-Embolismo graso
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE TECCX DE TEC
PREVENCIÓN LESIÓN SECUNDARIAHipotensiónHipoxiaHipertermiaHiperglicemia/hipoglicemiaAumento PICNVPODolorConvulsionesHipercapniaAlteración drenaje venoso
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TRASTORNOS COAGULACIÓNLiberación de tromboplastinaTrombocitopeniaDisminución protrombina, plasminógenoAumento productos degradación fibrina
COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE TECCX DE TEC
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE ANEURISMACX DE ANEURISMA
VASOESPASMO30%, 4- 14 díasRiesgo:- Sangre alrededor polígono Willis- Cerebro perdedor sal POP- Uso preoperatorio antifibrinolíticosTratamiento: Nimodipino, Triple H
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE ANEURISMACX DE ANEURISMA
HIDROCEFALIA OBSTRUCTIVAAlteración estado de concienciaDx: TACTto: Ventriculostomía
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX DE ANEURISMACX DE ANEURISMA• Hiponatremia: Cerebro perdedor de sal SIADH
• Diabetes insípida• Hematomas intracraneales• Profilaxis convulsiones• Edema pulmonar neurogénico• TVP y TEP• Complicaciones cardiacas
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DEABLACIÓN DE ABLACIÓN DE MAVMAV
VasoespasmoHidrocefaliaConvulsionesSíndrome hiperperfusión cerebral
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DENEURORRADIOLOGÍA
HSAHICIsquemia e infarto cerebralSindrome reperfusiónConvulsionesEmbolismo pulmonarReacciones al contrastePermeabilidad VA y PPC
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DENEURORRADIOLOGÍA
HEMORRAGIA CEREBRALPerforación de vasoHiperemiaTto:- Observación y seguimiento- Taponamiento cateter- Revertir anticoagulación, profilaxis convulsiones, analgesia, antiemético, LEV y hemoderivados- Cirugía emergente
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DENEURORRADIOLOGÍA
ISQUEMIA CEREBRALCausas:- Obstrucción drenaje venoso- Oclusión arterias alrededor- Inyección papaverina: vasoespasmoClínica: focalización, afasia, náusea, vómito, convulsionesTrombolisis intravenosa contraindicada
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DEENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA
ISQUEMIA CARDIACA E INFARTOPrincipal causa de mortalidadAumenta riesgo: taquicardia, hipertensión, hipotensiónAlfa agonistas
OCLUSIÓN ARTERIACARÓTIDA
OPERADA• Causa isquemia
cerebral POP• Estudio doppler• Reexploración
quirúrgica
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DEENDARTERECTOMÍA CAROTÍDEA
SINDROMEHIPERPERFUSIÓNCEREBRALEstenosis carotídea severa e HTANitroprusiato, esmolol
HIPOTENSIÓN• Hipoperfusión
cerebral y cardiaca• Riesgo trombo• LEV y alfa-agonistas
OBSTRUCCIÓN DE LA VA
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX COLUMNA
DISCECTOMÍA CERVICALANTERIORPrevenir tos y esfuerzoManejo de VAEvaluación Nervio laríngeo recurrente
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX COLUMNA
CORPECTOMÍA YESTABILIZACIÓNCERVICAL ANTERIORMás invasivo, más prolongado, más LEVMás edema VA
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX COLUMNA
RESECCIÓN TRANSORALDE ODONTOIDES YFUSIÓN OCCIPITOCERVICALEdema faríngeoIntubación por varios días
COLUMNA CERVICAL
POSTERIOR• Posición• Edema VA• Función
respiratoria
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX COLUMNA
CIRUGÍA ESCOLIOSISPosición prono, lateral o combinadoNeuropatía óptico-isquémica:- Hipotensión intraoperatoria- Disminución agudeza visual y defecto campo visualDisfunción respiratoriaHemorragia POPFunción neurológica central y periférica
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX MÉDULA ESPINAL
TUMORES MÉDULA ESPINALEdema médula hasta 24 horas POPDisfunción respiratoriaMonitoría respiratoria en UCI
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX MÉDULA ESPINAL
TRAUMA RAQUIMEDULARSimpatectomíaDenervación músculo-esqueléticaInmovilizaciónInstrumentación crónicaDisminución fuerza respiratoriaTraumas coexistentes
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COMPLICACIONES DESPUÉS DECOMPLICACIONES DESPUÉS DECX MÉDULA ESPINAL
TRAUMA RAQUIMEDULAR:Evitar succinilcolinaHiperreflexia autonómica:- Estimulo doloroso por debajo del nivel lesión en paciente simpatectomía arriba T6- Riesgo mayor 4ta semana post-trauma- Prevenida o atenuada por anestesia regional o general profunda- Bloqueadores alfa y beta
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ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO Y MANEJO DE LA VA
TRAQUEOSTOMÍA Traqueotomía temprana: 2- 3er día- Reduce incidencia neumonía, estancia UCI y mortalidad Indicaciones:- Lesión neurológica severa- Ausencia reflejos protectores VA- Incapacidad proteger VA y manejo secreciones- Estado vegetativo
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TRAQUEOSTOMÍA
Lesión cervical arriba C5Emergencia: TEC + fracturas faciales: dificultad de ventilaciónTraqueostomía vs intubación endotraqueal
ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO Y MANEJO DE LA VA
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COMPLICACIONES CARDIOVASCULARES
Vasoespasmo cerebralHipotensión autonómica (shock neurogénico)Endarterectomía carotídea, TEC: hipotensión, hipertensiónHipertensión post craneotomía
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CUIDADO NEUROCRÍTICO
GENERALIDADESObjetiviza las decisiones Prevención lesión secundariaMonitoria global:
Función cardiovascularFunción respiratoriaFunción renalFunción hematológicaElectrolitos y nutrición
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Injuria secundariaInjuria sistémica
Hipotensión Hipoxemia Anemia Hipo – hipercapnia Hipertermia Hipo – hiperglicemia Hiponatremia SRIS
Injuria neurológica Aumento PIC Herniación Vasoespasmo Hematoma Convulsiones Infección Hiperemia
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Monitoría
Presión arterial PVC - PCAP Gases arteriales Temperatura Pulso oximetría Capnografía
Flujo sanguíneo Doppler transcraneal Neuroimágenes
Oxigenación SjvO2
Presión tisular O2
Espectroscopía infrarojos Metabolismo
Microdiálisis Actividad eléctrica EEG PIC
Sistémica Cerebral
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Historia clínicaExamen físico:
Nivel de concienciaPares craneanosFuerza muscularReflejos tendinososRespuesta plantarNivel sensitivo y motorEscala de coma GlasgowClasificación de Hunt y Hess
Anesthesia and Neurosurgery Cap 30. pag 625 - 66
CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICO
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FUERZA MUSCULARGRADO DESCRIPCIÓN
0/5 Ningún movimiento
1/5 Contracción visible, sin movimiento
2/5 Movimiento muscular, pero no contra gravedad
3/5 Movimiento contra gravedad, pero no contra resistencia
4/5 Movimiento contra resistencia, pero menos de lo normal
5/5 Fuerza normal
Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473
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GRADO DESCRIPCIÓN0 Ausente
+ Hipoactivo
++ Normal
+++ Hiperactivo sin clonus
++++ Hiperactivo con clonus
REFLEJOS TENDINOSOS
CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICO
Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473
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CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICORespuesta ocular
Espontáneo 4
A la orden 3
Al dolor 2
No abre 1
Respuestamotora
obedece 6
Localiza dolor 5
Flexión por retirada 4
Flexión anormal 3
Extensión 2
No responde 1
Respuesta verbal
Orientado 5
Desorientado 4
Palabras inapropiadas 3
Incomprensible 2
No responde 1
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CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICO
Hunt y Hess
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GRADO TAC
1 Ningún sangrado detectado
2 Sangrado subaracnoideo difuso con diámetro vertical < 1 mm
3 Sangrado subaracnoideo más grande o coágulo localizado. Con diámetro vertical > 1 mm
4 Sangrado intracerebral o intraventricular con difuso o no sangrado subaracnoideo
CUIDADO NEUROCRÍTICOIMAGENOLÓGICO (TAC)
Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473
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CUIDADO NEUROCRÍTICO CLÍNICOFederación Mundial de Neurocirujanos
N Engl J Med 2006;354:387-96
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VASOESPASMO (HSAE)• > 200 ml/seg• 140-200 ml/seg (sospecha)• Índice de Lindegaard ≥ 3
• FV max (ACM) / FV max (ACI)
• Detección microémbolos• Dx muerte cerebral• Vasorreactividad• Efecto de masa unilateral
Crit Care Clin 23 (2007) 507–538
DOPPLER TRANSCRANEANO
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CUIDADO NEUROCRÍTICOMONITORÍA DE PIC
No nivel I. National Traumatic Coma Data Bank≥ 20 mmHg: Predictor de pobre resultado
Brain Trauma Foundation• TEC severo (Glasgow 3 – 8) y
• TAC anormal (II) ó• TAC normal y dos de los siguientes (III)
• Edad ≥ 40 años• Presión sistólica ≤ 90 mmHg• Alteración motora
60% elevan PIC
Anesth Analg 2008;106:240 –8JOURNAL OF NEUROTRAUMA Vol 24, Sup 1, 2007
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CUIDADO NEUROCRÍTICOACTIVIDAD NEURONAL
ACTIVIDAD NEURONALEEG
Detectar hipoxia / isquemiaActividad convulsivaMuerte cerebralTitulación de medicamentos
PESS:Monitoría isquemia global o focalMuerte cerebralLocalizar lesiones
Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473
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MONITORÍA HEMODINÁMICA
PPC = PAM – PICAutorregulación alteradaGarantizar PPC > 70 mmHgIniciar tratamiento si PIC > 20 mmHg
Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473
CUIDADO NEUROCRÍTICOMONITORÍA HEMODINÁMICA
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SATURACIÓN VENOSA YUGULAR (SJVO2)
• Oximetría continua (55 - 70% )• Balance aporte - consumo• Vena yugular dominante ( PIC )• Medición indirecta del FSC• SjvO2 ≤ 50%
Entrega O2
Consumo O2
Crit Care Clin 23 (2007) 507–538Diferencia AV
•
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MONITORÍA VENTILATORIAAutorregulación alteradaHiperventilación:
Indicada:Cortos periodosHTEC refractaria
Formas de monitoría:ETCO2
Gases arteriales
Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473
Evitar hipoxiapH dentro de lo normal
Evitar hiperventilación profilácticaNormocapnia
CUIDADO NEUROCRÍTICO
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CUIDADO NEUROCRÍTICO
MONITORÍA HIDROELECTROLÍTICALímites 280-295 mOsm/LHipertonicidad:
Diabetes insípidaHiperglicemia Iatrogénica:
ManitolSS hipertónica
Hipotonicidad:Cerebro perdedor de salSIADH
Neuroanestesia Cap 20. pag 450 - 473
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SODIO Corrección hiponatremia
• Hasta 130 mEq/L• a 1-2 mEq/Lt/hr• No más de 12 mEq/L/día• SS 3% 1-2 ml/kg/h
Hipernatremia >150 mEq/LtDéficit agua = 0,6 x peso (140/Na pte)disminuir 1 mEq/L /horaSi crónica o desconocida: disminuir 0.5 mEq/L /horaPromedio 10 mEq/L díaLlevar a 145 mEq/L
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OTRAS MEDIDAS
NutriciónProfilaxis TVP (3 – 23%) inicio 72 hrs POPProfilaxis úlceras gástricasLaxantesPONVPosiciónControl de infecciones (cateter)
CUIDADO NEUROCRÍTICO