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Paciente anticoagulado que sangra
Sebastián Betancur LondoñoUrgentólogo U de A
Hospital Pablo Tobón Uribe
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El Problema50s: Inicio de anticoagulación: WarfarinaUSA 2004: 25 millones anticoagulados USA 2012: 467000 Dx nuevos FAAumento de casos de trombosis
Enf. colágeno / SAFCáncer Cirugías
Siglo XXI: “Nuevos anticoagulantes orales”Anticoagulación: Riesgo de sangrado 3,5-5%
Invest Clin 51(2): 269 - 287, 2010Circulation 130: e199-e267, 2014
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¿Que debemos hacer en urgencias cuando los pacientes
que reciben anticoagulantes orales, presentan sangrado?
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¿Que debemos hacer en urgencias cuando los pacientes
que reciben anticoagulantes orales, presentan sangrado?
El paciente toma warfarina…
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¿Que debemos hacer en urgencias cuando los pacientes
que reciben anticoagulantes orales, presentan sangrado?
El paciente toma warfarina…
?Profe, el paciente toma Rivaroxabán!!!
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El sangrado…Sangrado Menor No requiere intervención especifica
Observación clínicaSangrado Mayor Sangrado fatal
Sangrado SintomáticoSangrado en sitios críticos Intracraneal Espinal Intraocular Intraarticular Pericárdico Retroperitoneal Intramuscular (Compartimental)Caída de Hb 2 g/dLTrasfusión de 2 GRE
J Thromb Haemost. 2005;3(4):692–4.
sociedad internacional para la trombosis y hemostasia (ISTH)
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Antagonistas de la Vitamina K
WARFARINA• Reducción de riesgo cardioembolico (66%)• Líder de anticoagulación desde los 50s
Lancet Neurol 2012;11:1066-1081
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Warfarina
• Hidrosoluble• Concentración sanguínea 90 min• T ½ Impredecible: 36 – 42 h• Metabolismo hepático: Citocromo P450– Múltiples interacciones
Warfarin Metabolism and Drug-Drug Interactions . New York, NY: Plenum; 1986
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Warfarina
• Inhibe carboxilación de la vitamina K
• Bloque activación de múltiples factores (dependientes de Vitamina K)Procoagulantes: II, VII, IX y XAnticoagulantes: Proteinas C, S y Z
• Prolongación de TP/INR
Rev Med Navarra; Vol 53 (1); 2009, 19-23
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SangradoSangrado
mayor: 1% año
Mortalidad: 13,4%
Mayores de 60 años:
Sangrado 3,8% Año
• Cerebral: 0,3 – 1%
Mortalidad 18%
CMAJ 2013;185:E121-7.
Semin Neurol 2010;30:565-572
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SangradoSangrado
mayor: 1% año
Mortalidad: 13,4%
Mayores de 60 años:
Sangrado 3,8% Año
• Cerebral: 0,3 – 1%
Mortalidad 18%
CMAJ 2013;185:E121-7.
Semin Neurol 2010;30:565-572
Mayores de 75 añosHTA
ACV previoHistoria de sangradoEnfermedad renal
HepatopatíaCáncer
AlcohólicosPolimedicados
Ann Intern Med 1994; 120:897-902
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INR >3 pero <5 : Sin sangrado significativo
• Evitar próximas 1-2 dosis• Vigilancia clínica• Monitorizar INR• Vigilar sangrado• Reajustar dosis
CHEST 2008; 133:160S–198S.
EpistaxisHematuria
Gingivorragia
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• Omitir 2 dosis• Monitorizar INR y vigilar sangrado• Reajustar dosis
INR ≥5 pero <9 : Sin sangrado significativo
Riesgo alto de sangrado: Vitamina K 1-2,5 mg VO
Reversión rápida (Cirugía) Vitamina K 5 mg VO
CHEST 2008; 133:160S–198S.
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• Suspender warfarina• Monitorizar INR y Hb• Ajustar dosis
• INR corrige en 24 – 48 horas
INR ≥9 : Sin sangrado significativo
CHEST 2008; 133:160S–198S.
Administrar Vitamina K 2,5 – 5 mg VO
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• Suspender Warfarina• Estudiar sangrado
Administrar Vitamina K 10 mg IV
Sangrado mayor y amenazante
Plasma Fresco congelado
CHEST 2008; 133:160S–198SHematology Am Soc Hematol Educ Program 2008; 36 - 38
Concentrado complejo
protrombínicorF VIIa
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Inhibidores de objetivo especifico-AOE-
• Evitar “Nuevos anticoagulantes”• Inhibidores directos de un factor ESPECIFICO
FACTOR Xa
TROMBINA
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Características Rivaroxaban Apixabán DabigatranBiodisponibilidad 60-80% 50% 75% (ayunas)Pico plasmático 3h 3h 1-3hVida media 5-13h 9-14h 7-17hExcreción 67% Hepática
33% Renal25% Renal75% Fecal
85% renal15% Hepatica
Dosis 20 mg/día 5 mg/12h 150mg/12hEnfermedad renal crónica
15 mg/díaDep 15-50 mL/min
2,5 mg/12h 75mg/12Dep 15-30 L/min
Eur Heart J, 2012 Nov;33(21):2719-47Thromb Haemost 2007; 98(1): 155–162
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Seguimiento de AOETiempo Protrombina
e INR
Tiempo Parcial Tromboplastina
Tiempo Trombina
Tiempo EcarinaTE
Tiempo sangría
Resultados toman mas de 30 minutosNO reflejan el nivel de anticoagulación
TE No disponible en nuestro medio
Am J Health Syst Pharm. 2012 Sep 1;69(17):1473-84.Clin Chem Lab Med. 2011; 49:761-72
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Sangrado por AOE• Priorizar situaciones emergentes
• Conocer dosis• Indagar antecedentes
• Medicamentos adicionales• Hora de ultima ingestaControl del Sangrado
American Journal of Emergency Medicine 32 (2014) 375–382
Agentes hemostáticosRemplazo de Factores
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Plasma fresco congelado
Dabigatrán, Rivaroxabán y apixabán• Pobre evidencia• Grandes cantidades de volumen• Tiempo de descongelación• Reacción transfusional
10 – 15 mL/Kg
J Thromb Haemost 2009;7(Suppl 1): 107–10Circulation 2011;124(14):1573–9.
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Complejo protrombínico
Rivaroxabán, Apixabán y Dabigatrán• CCP de 4 factores (II, VII, IX y X)• Poco Volumen• Rápida administración
Primera Opción25-50 U/Kg
Circulation 2011;124(14):1573–953rd ASH Annual Meeting and Exposition; 2011 San Diego, CA
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Factor VII activado - rFVIIa
Rivaroxabán, Apixabán y Dabigatrán• Poco Volumen• Rápida administración• Efectividad in Vitro
90 mcg/Kg
aCCP (CCP con FVIIa): Mayor efectividad50U/Kg (Max 200 U/Kg/día)
Int J Lab Hematol 2013 Apr;35(2):222–4Food and Drug Administration. Advisory committee briefing book. rivaroxaban
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Carbón activado
Dabigatrán• Adsorción cercana 99% • Dependiente de tiempo (30 – 60 min)• Útil en sobredosis: Intoxicación
Rivaroxabán• Adsorción 65% (15 minutos)
51st ASH Annual Meeting and Exposition New Orleans, LA; 2009Europace. 2013 May;15(5):625-51
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Hemodiálisis
Dabigatrán• Baja unión a proteínas (35%)• Extracción 62% 2 horas postingesta
¿Acceso vascular?• Riesgo – Beneficio
Am J Hematol 2012;87(Suppl 1):S141–5British journal of clinical pharmacology 2007;64(3): 292–303
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Sangrado con el uso de anticoagulantesObjetivo especifico
Sangrado leve
Sangrado moderado a
grave
Sangrado que compromete la vida
Retrasar o suspender siguiente dosis Reconsiderar medicación concomitante
Medidas de soporte:Control mecánico del sangrado
Remplazo de fluidosHemoderivados(PFC, Plaquetas si <60,000)
Dabigatrán:DiálisisCarbón activado
CCP 25 -50 U/Kg
CCPa 50 U/Kg (max 200 U/Kg/día)
rFVIIa 90 mcg/Kg
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Gracias