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OSTEOPOROSIS PREMENOPAUSICA
• Dra. Claudia Campusano M.
• Endocrinóloga
• Profesor Asociado
• Clínica y Universidad de los Andes
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Declaración de Conflictos de Interés
• Declaro que en los últimos 5 años he recibido de laboratorios, industrias o instituciones con fines comerciales:
• Honorarios por asesorías o conferencias:
• Novartis
• Amgen-GSK
• Tecnofarma
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Las dificultades de definir osteoporosis en gente joven
Niños: Z <-2 en aBMD ajustada por edad + presencia de fracturas30% niños y jóvenes tienen fracturas por traumas pequeños
• No se hace DXA
• Excepto con fracturas seriadas (al menos 2) o vertebrales
Pero entre 20-50 años con DO baja
Baja masa ósea máxima (genética o adquirida)
VS
Alteración metabólica de recambio con fragilidad ósea
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Osteoporosis Premenopáusica DEFINICIÓN
ISCD
• Z score:<–2 en cualquier sitio– DMO por debajo del valor normal
para la edad y el sexo del individuo.
• Con factores de riesgo o causas secundarias
• Si hay fractura: osteoporosis
IOF
• < 20 años: Z<-2
• T score < -2,5 en >20 y <50 años especialmente con factores de riesgo o causas secundarias o fracturas
No existe un acuerdo y no debe ser criterio densitométricoFRAX no está indicado en población premenopáusica (<40años)
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Frecuencia de Osteoporosis Premenopáusica
Los pocosdatos que hay….
• Osteoporosis en mujeres 20-44 años (USA)
• 0,34% en columna
• 0,17% en cuello del femur
• incidencia de fracturas vertebrales (incluyetraumáticas)
• <35 años: 3 por100.000 personas/año
• 35-44 años 21 por100.000 personas/año
• Enfermedad silente asintomática
• Enfermedad infradiagnosticada.
• No hay guías de diagnóstico ni de tratamiento
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Incremento de masa ósea
• Depende de genero, raza, tamaño corporal, edad de menarquia, sitio de huesos
• M:Peak 11-14 años • Se enlentece 2 años post menarquia • 90% de MO a los 20 años
Baxter-Jones ADG, et al JBMR 2011. Bone mineral accrual from 8 to 30 years of age: An estimation of peak bone mass
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Determinantes de la masa ósea máxima
Genética50-80%
Estilo de vidaEjercicio
Tabaco y OHVariables ambientales
Masa ósea máxima20-30 años
Hormonas(IGF1, E2,
sensibilidad de R)
Nutrición(calcio, proteínas)
Pero expresión genica varia
20-50%Enfermedades
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Menopause
Peak Bone Mass
Formación ósea
Densidad ósea a lo largo de la vida
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Bone mineral density loss in relation to the final menstrual period in a multiethnic cohort: Results from the Study of Women's Health Across the Nation (SWAN)
Journal of Bone and Mineral Research, : 04 October 2011, DOI: (10.1002/jbmr.534)
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¿Pérdida ósea o baja masa ósea máxima?
Rel
ati
ve
Bo
ne
Ma
ss(%
id
eal
pea
k b
on
e m
ass
)
80
60
40
20
20 40 50 60 70 80
100
Low Peak
Fast Loss
Normal
edad
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¿A quien indicar densitometría?Guidelines for bone mineral density testing in premenopausal women
International Society for Clinical Densitometry
Todas las mujeres > 65 años y hombres >70
Toda mujer postmenopáusica < 65 años con uno a más factores de riesgo de fractura osteoporótica
Mujeres premenopáusicas y hombres con patología de alto riesgo (hipogonadismo, corticoides, SMA, HPP, Cx bariátrica)
Pacientes con fractura osteoporótica (control de tratamiento)
Mujeres en THR prolongada o tratamientos antiosteoporóticos
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Tamizaje de osteoporosis¿Cuáles son las indicaciones de densitometría ósea?
✓ Se recomienda en las mujeres posmenopáusicas mayores de 65 años (Recomendación, GRADE 1)
✓ Se sugiere en mujeres posmenopáusicas entre 50 y 64 años y 1 o más factores de riesgo de osteoporosis (Consenso, Grado C)
✓ Se sugiere en hombres mayores de 70 años con 1 o más factores de riesgo de osteoporosis (Consenso, Grado B)
✓ No se recomienda en mujeres premenopáusicas, posmenopáusicas entre 50-64 años ni en hombres sin factores de riesgo(Recomendación, GRADE 1)
Consenso densitometría ósea. SOCHED
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¿Medir densidad ósea
en gente joven?
NO al Screening
• Su significado clínico puede ser incierto
• Medición de DO no predice fractura en jóvenes
• Aun siendo muy baja, el riesgo de fractura es bajo
• No implica indicación tratamiento
• Puede ser baja en gente “sana”
no hablar de osteopenia
• “empuja a tratar”
• ¿TBS?
Peak Bone Mass in Healthy Women Aged 30-40
Bell-shaped Curve Distribution
• In a group of normal young adult women
– 16% will be 1.0 SD below mean
– 2.5% will be 2.0 SD below mean
– 0.5% will be 2.5 SD below mean
• Based on the WHO definition (T <-2.5)
– 0.5% of otherwise healthy young women will
have osteoporosis 1-3
1. Kanis et al., J Bone Miner Res. 1997;7:390-406 2. Liu et al., J Bone Miner Metab. 2008;26:159-64
3. Diaz Curiel et al., Med Clin (Barc) 2001;116:86-88.
• 16% tiene DO bajo 1 DS • 3% tiene DO bajo 2 DS
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Edad y DMO Baja Como Predictores de Fractura
Hui SL, et al. J Clin Invest 1988;81:1804-1809 DMO (g/cm2)
Rie
sgo d
e fr
actu
ra p
or
1,0
00 p
erso
nas
-año
Edad (años)
0
20
40
60
80
100
120
140
160
>1.0 0.90-0.99 0.80-0.89 0.70-0.79 0.60-0.69 <0.60
<45
50-5445-49
55-5960-6465-69
70-74
75-79
80+
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DXA en premenopausiaISCD 2013
• Historia de fracturas por fragilidad
• Enfermedades o condiciones que hagan perder masa ósea
• Monitoreo de tratamiento
• Transición menopáusica: con factores de riesgos
• 2013 ISCD Official Positions - Adult
autoindicaciónAutoindicación
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Causas de osteoporosis secundaria
• Anorexia nerviosa
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Enfermedad celiaca
• Resección intestinal
• AR, LES
• Tx
• Irenal, enfermedades hepaticas
• VIH
• Osteogenesis imperfecta
• OP idiopatica, embarazo, transitoria
• Mieloma
• Hipogonadismo
• Hipertiroidismo
• Enfermedad de Cushing
• Deficit de GH
• Panhipopituitarismo
• Hiperparatiroidismo
• Diabetes tipo I
• Glucocorticoides
• Antiepilepticos
• Inhibidores de la aromatasa
• Heparina
• Análogos de GnRH,
• Progestinas
• OH
Medicamentos o
tóxicos
Enfermedades endocrinas
Alteraciones nutricionales
Enfermedades inflamatorias y
otras causas
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Causas de baja masa
ósea máxima
Genética :50-80 %
En adolescencia: Déficit estrogénicoo Menarquia tardíao Amenorrea hipotalámicao Alteraciones nutricionales
– TCA– Mala ingesta calcio, proteínas ,
déficit de vitamina Do Tabaquismoo OHo Medicamentos: corticoides,
anticonvulsivantes, agonista GnRH, tipos de MAC (progestinas puras, ACO dosis bajas)
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Anticoncepción en adolescencia y salud ósea
Depende de :✓ la etapa del desarrollo óseo ✓ De la edad de inicio✓ De la dosis de estrógenos✓ De la ausencia de estrógenos
Brajic TS, Berger C, Schlammerl K, et al. Combined hormonal contraceptives use and bone mineral density changes in adolescent and young women in a prospective population-based Canada-wide observational study. J Musculoskelet Neuronal Interact. 2018;18(2):227–236.
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Steroidal contraceptiveseffect on bone fractures in women (Review2014)
Lopez LM, Grimes DA, Schulz KF, Curtis KM, Chen M
No hay evidencia sobre el riesgo de fracturaAnticoncepción combinada no afecta negativamente la DOProgestinas solas si pueden hacerloAcetato de medroxiprogesterona de depósito: pérdida ósea “reversible”
Evitar en✓ adolescentes✓ Mujeres inmovilizadas✓ Periodos >2 años✓ Pre (peri) menopáusicas
Datos equívocos con implantes de etonorgestrel
Steroidal contraceptives: effect on bone fractures in women
(Review)
Lopez LM, GrimesDA, Schulz KF, CurtisKM, Chen M
Thisisareprint of aCochranereview, prepared and maintained byTheCochraneCollaboration and published in TheCochraneLibrary
2014, Issue6
http://www.thecochranelibrary.com
Steroidal contraceptives: effect on bone fractures in women (Review)
Copyright © 2014 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd.
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Clinical Endocrinology. 2019;90:517–524
24 m12 m
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Anticoncepción y masa óseaAdolescentes
• Adolescentes y <de 22 años usuarias de ACO tienen menor DMO que las no usuarias
• Menor aposición perióstica, huesos mas chicos
✓ bajas y muy bajas dosis son insuficientes para la adquisición óptima de la masa ósea en la
adolescencia
✓ Progestinas puras bajan masa ósea al menos transitoriamente
• No esta claro si esto puede relacionase con un aumento del riesgo de padecer osteoporosis
en la vida futuro
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FORMAS ESPECIALES DE OSTEOPOROSIS
PREMENOPÁUSICA
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Osteoporosis Idiopática(con fractura)
“Osteoporosis” sin causa secundaria detectable • 30 - 40 años • Heterogeneo• H=M• Puede ser familiar• Fracturas múltiples en huesos con
alto componente trabecular (vertebras , CF en 10%)
Patogenia desconocida• Disfunción osteoblástica• Disfunción GH-IGF1• Hipoestrogenismo subclínico• Calciurias mas altas• Anormalidad en recambio (aumentado
o asincrónico)
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¿Osteoporosis idiopática o secundaria?61 mujeres premenopáusicas 37 ± 8 años en centro de referenciaFractura con trauma bajo y/o baja DO (Z score ≤ −2.0 o T score ≤ −2.5)
34 (57%) historia familiar de osteoporosis
Causas secundarias• oligo/ amenorrea (34%, n = 21)• anorexia nervosa (16%, n = 10• glucocorticoides (13%, n = 8)
Osteoporosis idiopática• 39% (24 de 61) • 48% (14 de 29 fracturadas )
Se usó bisfosfonatos en 38% (11 of 29) de pacientes con fractura y en47% (15 of 32) de las que solo tenían baja DO
Cohen A et al. J Womens Health (Larchmt). 2009;18(1):79–84.
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Osteoporosis en Embarazo y lactancia
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Flujos de calcio
• 30 g/d de calcio en el feto (> en 3er trimestre)– Requiere 100 a 150 mg de calcio al día – Tasa de absorción aumenta desde inicio
• > calcitriol en 3er trimestre
• Aumenta perdida ósea materna en 5% • PTHrp: mama y placenta• Hiperparatiroidismo secundario en las que
consumen poco calcio
Endocr Rev 1997. 18:832–872.(24
Embarazo
• 30 g/d de calcio en el feto (> en 3er trimestre)– Requiere 100 a 150 mg de calcio al día
• Aumenta pérdida ósea materna en 5%– PTHrp de mama y placenta
• Hiperparatiroidismo secundario en las que consumen poco calcio
• > paridad no > osteoporosis
![Page 27: OSTEOPOROSIS PREMENOPAUSICA](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022072910/62e3195db4389618ba7da844/html5/thumbnails/27.jpg)
Flujos de calcio
Lactancia (> 250mg de calcio al dia )
• Pérdida esquelética de hasta 10% mediada por supresión de estrógenos y PTHrP
• Status de vitamina D: no afecta la lactancia pero si a salud ósea fetal y materna
• Suplementos de calcio no evitan pérdida
• Lactancia prolongada: hasta 10% por semestre • > pérdida entre mes 6 y 12 • Destete: ganancias de 1 a 2 % mensuales en DO
por mas de 12 m • Lactancia adolescente produce un impacto
deletéreo en los huesos …. “permanente”
Endocr Rev 1997. 18:832–872.(24 Adi Cohen. Endocrinol Metab Clin North Am. 2017
![Page 28: OSTEOPOROSIS PREMENOPAUSICA](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022072910/62e3195db4389618ba7da844/html5/thumbnails/28.jpg)
Osteoporosis de embarazada
Localizada
transitoria
Sistémica
Con fractura
Periodo vulnerableRiesgo de fractura No es lineal con la densidad ósea
![Page 29: OSTEOPOROSIS PREMENOPAUSICA](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022072910/62e3195db4389618ba7da844/html5/thumbnails/29.jpg)
Osteoporosis transitoria (localizada)
• Raro• Dolor localizado uni o bilateral• En 3er trimestre o postparto• Similar a osteodistrofia simpática (compresión del obturador?)• Edema óseo: isquemia, estasis venoso, micro coágulos, hipertrofia de
medula ósea, compresión de N Obturador?
• Similar a osteoporosis migratoria o a las fracturas por stress
No requiere tratamiento óseoSolo sintomatico
FOTO
![Page 30: OSTEOPOROSIS PREMENOPAUSICA](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022072910/62e3195db4389618ba7da844/html5/thumbnails/30.jpg)
Osteoporosis de Embarazo• Fractura vertebral en 3er trimestre o post parto sin otras causas
secundarias• Asociado a Deficit de calcio y vitamina D, no causado• Resorción excesiva y/o baja masa ósea previa?• Alto recambio• Puede repetirse en siguientes embarazos• Rol importante de PTHrp (sobreproduccion o hipersensbilidad?)
![Page 31: OSTEOPOROSIS PREMENOPAUSICA](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022072910/62e3195db4389618ba7da844/html5/thumbnails/31.jpg)
Fracturas premenopáusicas si importan…
Historia de fracturas premenopáusicas
• Aumento de riesgo de fractura postmenopausica en 35% (SOF)
• Factor independiente
Estudio de características trabeculares en fracturadas de radio
Osteoporos Int. 2018;29(2):409.
![Page 32: OSTEOPOROSIS PREMENOPAUSICA](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022072910/62e3195db4389618ba7da844/html5/thumbnails/32.jpg)
Evaluación de osteoporosis premenopáusica
↓D
O y
FR
y/o
fra
ctu
ra Historia
Patologías asociadas
Medicamentos
Ex FisicoNutrición
Enf tejido conectivo
Cushing, hipertiroidismo
Laboratorio General
+
Vitamina D, PTH y Ca U
FSH E2 testosterona , TSH, cortisol,
Ac. anti-transglutaminasa.
otros
![Page 33: OSTEOPOROSIS PREMENOPAUSICA](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022072910/62e3195db4389618ba7da844/html5/thumbnails/33.jpg)
Evaluación de osteoporosis premenopáusica
Estudio inicial negativo
Marcadores bioquímico
Normal
Baja masa ósea máxima
osteoporosis idiopática
Genéticas
osteogénesis imperfecta
Otras enfermedades del colágeno
anormal
mas estudios
Biopsia ósea?
![Page 34: OSTEOPOROSIS PREMENOPAUSICA](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022072910/62e3195db4389618ba7da844/html5/thumbnails/34.jpg)
Tratamiento
Para todos:
• Estilos de vida
• Calcio (1000 mg) y vitamina D
No iniciar tratamiento farmacológico si:
▪ No hay fracturas
▪ Recambio es bajo
▪ Causa secundaria corregible
Fármacos
▪ Fracturas
▪ Pérdida activa
▪ Causa secundaria no corregible
![Page 35: OSTEOPOROSIS PREMENOPAUSICA](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022072910/62e3195db4389618ba7da844/html5/thumbnails/35.jpg)
Estilo de vida
Ejercicio Adolescentes
Ejercicios de impacto (trote, salto, baile,
hiking)
Exceso es deletereo
Adultos (no mayores) : 30
mn diario
Ejercicios que soporten peso (caminatas, trote
suave, tenis, baile, escaladoras)
Ejercicios contra resistencia:
pesas, Maquinas, elásticos
TabaquismoEfecto directo y por bloqueo de acción
estrogenica
Menopausia mas temprana
<absorción de calcio
Alcohol >2 o 3 bebidas al día
Estilos de vida asociados al OH
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Tratamiento Farmacológico
• Mujeres con DO baja aislada sin fracturas ni causas secundarias nipérdida acelerada
• No está indicado
• Si Calcio y vitamina D
• Seguimiento
• Fracturas o perdida acelerada porhipoestrogenismo
• Estrógenos (ACO)
• NO SERMs
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Tratamiento FarmacológicoBisfosfonatos
▪ Pocos datos sobre seguridad ▪ Buena eficacia▪ sólo para osteoporóticas con nuevas
fracturas o perdida ósea continua▪ Sin datos de fractura.
▪ FDA ha aprobado bisfosfonatos orales solo para usar en mujeres premenopáusicas usuarias de glucocorticoides
▪ precaución en las mujeres que puedan quedar embarazadas
▪ Casos anecdóticos tratados sin consecuencias
Decisión caso a caso
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Tratamiento FarmacológicoDenosumab
• Vida corta • No persistencia en esqueleto
• No aprobado • Perfil de eficacia y seguridad en esta edad no está evaluado
• ¿Como detener el tratamiento?• ¿Riesgo fetal si hay embaraza?
![Page 39: OSTEOPOROSIS PREMENOPAUSICA](https://reader035.vdocumento.com/reader035/viewer/2022072910/62e3195db4389618ba7da844/html5/thumbnails/39.jpg)
Tratamiento FarmacológicoTeriparatide
Pocos datos Experiencias anecdóticas pero exitosas• aGnRh• Uso de corticoides• Osteoporosis idiopática
• Mejoría de DO• No hay estudios de eficacia en fracturas• Indicado en OP grave en columna o fracturas recurrentes.
Se desconocen los efectos a largo plazo de PTH en mujeres jóvenes. No se usan si existen cartilagos de crecimiento abiertos
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Consideraciones específicos
• Anorexia Nervosa
• Reposición de estrógenos?
• Calcio y vit D
• Uso de glucocorticoides
• Fracturas con >DO
• En >18 años con tratamiento >3 m debiera recibir tratamiento farmacológico (Bisfosfonatos o teriparatide)
• Cáncer de mama
• Amenorrea por QT
• Tamoxifeno
• Inhibidores de aromatasa
• Metástasis óseas
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Osteoporosis premenopáusica Mensajes
• Solo el 2% de las mujeres jóvenes consulta para evaluar su masa ósea
• 50% de las mujeres premenopáusicas que presentan unadisminución de su masa ósea tiene enfermedades o tratamientosque la provocan.
• Debe realizarse una búsqueda sistemática de causas
• En los jóvenes la relacion entre DO y fracturas es menos clara que en los mayores
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Osteoporosis premenopáusica Mensajes
✓ En más de 50% de los casos no se identifica la causa.
✓ Las mujeres con antecedentes de fractura premenopáusica tienen 35% más probabilidades de sufrir fracturas durante los primeros años posmenopáusicos.
✓ Las causas secundarias más frecuentes son: exceso de glucocorticoides, anorexia nerviosa, deficit de estrógenos y enfermedad celíaca.
✓ Rara vez se justifica el uso fármacos anti-osteoporóticos. Se indica si continua la pérdida ósea u ocurran nuevas fracturas.
✓ No deben indicarse sólo por baja DMO.
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