OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO (DCNO) (CHRONIC NONCANCER PAIN: CNCP)
POCAS EVIDENCIAS Y MUCHOS RIESGOS
Esther martin ruiz Centro de salud felipe ii
mostoles
II JORNADA: de la evidencia a la práctica en farmacoterapia
"QUÉ NO HACER"
DEFINICIÓN DOLOR CRÓNICO
Dolor que dura al menos 3-6 meses, o que persiste más allá del tiempo esperado para la cicatrización de
los tejidos o la resolución de la enfermedad subyacente.ESTADÍO DE UNA ENFERMEDAD
Objetivos
DOLOR ONCOLÓGICO
ALIVIO DE LOS SÍNTOMAS
DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO
Funcionalidad del paciente (Física y mental), mejorando la CALIDAD DE
VIDA
Calidad de vida relacionada con la salud en los adultos
DCNO 10-25%
NOCICEPTIVO NEUROPÁTICO
SOMÁTICO VISCERAL
SUPERFICIAL PROFUNDO
OBJETIVO REALISTA:
DISMINUIR INTENSIDAD DEL
DOLOR UN 30%
EVA: Escala Visual AnalógicaHIPÓCRATES
AP MADRID
http://vicentebaos.blogspot.com.es/2014/03/revision-del-uso-de-opioides.html
ESCALA ANALGÉSICA DE LA OMS MOFIFICADA
Can Fam Physician 2010;56:514-7
Can Fam Physician 2010;56:514-7
Papaver somniferum
Tomado de: https://ppsg.medicine.wisc.edu
CONSUMO DE OPIOIDES MUNDIAL 1989Dosis equivalente de morfina
Tomado de: https://ppsg.medicine.wisc.edu
CONSUMO DE OPIOIDES MUNDIAL 2012Dosis equivalente de morfina
Tomada de Twitter @cateterdoblej
http://bit.ly/1GIsdO6
http://mun.do/1bqfy9y
http://bit.ly/1JiGXGj
http://bit.ly/1JiGxQc
EVIDENCIA DE OPIOIDES MAYORES EN DCNOUtilizados en numerosas enfermedades con dolor crónico
Eficacia y
seguridad
demostrada en
ensayos clínicos a
corto plazo
Apenas conocimiento de efectividad y seguridad a largo
plazo en el DCNO
EVIDENCIA DÉBIL (estudios observacionales
fundamentalmente)Mejoría funcional y reducción del dolor más allá de los 6 meses en el DCNO:
Morfina de liberación sostenida:Lumbalgia crónicaArtrosisDolor neuropático
Parches de fentanilo:Lumbalgia
Evidencia aún más limitada:Oxicodona
Buprenorfina transdérmica.
SIN evidencia publicada:Hidromorfina
Dolor neuropático:
Metaanálisis:
Eficacia de opioides en dolor neuropático PERO la mayoría de las guías sólo como 2ª o 3ª línea por riesgo/beneficio.
Dolor no neuropático:
2009: Revisión Cochrane. 4 semanas de seguimiento en las principales variables:
DCNO (osteartritis de rodilla o cadera, 2268 pacientes), 10 ensayos randomizados o casi randomizados
Opioides (codeína, oxycodona, oxymorfina, morfina oral y fentanilo transdérmico) vs Placebo ó sin tratamiento
Pequeños a moderados beneficios de opioides (no tramadol) frente a gran aumento de riesgo o efectos adversos
NO DEBERÍAN UTILIZARSE DE
RUTINA INCLUSO EN DOLOR
OSTEOARTRÍTICO SEVERO
Revisión sistemática 2011. 21 ensayos randomizados (incluído tramadol) para DCNO con mínimo de 12 semanas de seguimiento:
Calidad de ensayos variable
Efectividad de tramadol para osteoartritis: borderline
Resto de opioides y resto de condiciones: POBRE EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD
Revisión Cochrane 2010 DCNO a largo plazo (al menos 6 meses): 26 estudios con 4893 participantes:
Calidad de los datos: DÉBIL (25 series de casos o continuación no controlada de ensayos a largo plazo y sólo un ensayo controlado randomizado).
Tres modos de administración (oral, transdérmico, intratecal): reducción del dolor clínicamente significativa PERO muchos abandonos por efectos adversos o insuficiente control del dolor
EVIDENCIA PARA CONTROL DEL DOLOR A LARGO PLAZO de OPIOIDES; DÉBIL
EVIDENCIA para calidad de vida o mejoría funcional: INCONCLUYENTE
12 SEMANAS
EVIDENCIA POBRE
6 MESES
EVIDENCIA DOLOR POBRE
EVIDENCIA MEJORIA FUNCIONAL INCONCLUYENTE
Efectividad y efectividad
comparativa
Ningún estudio evaluó la efectividad o efectividad comparativa de la
terapia a largo plazo de opioides vs placebo o tratamiento no opioide a largo plazo (más de un año), con resultados relacionados con dolor, funcionalidad o calidad de vida en
pacientes con dolor crónico.
Fuerza de la evidencia: INSUFICIENTE
GESTIÓN CLÍNICA Y SANITARIA • VOLUMEN 17• NÚMERO 1 • PRIMAVERA DE 2015
La evidencia es insuficiente para determinar la efectividad a largo plazo
del tratamiento con opioides para mejorar el dolor, la funcionalidad o la
calidad de vida. Hay indicios de efectos adversos importantes dosis dependientes, aunque la evidencia es escasa.Ann Intern Med. 2015;162:276-286
N Engl J Med 370;22 2063-2066
N Engl J Med 2015;372:241-8
RIESGO BENEFICIO DE OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO NO ONCOLÓGICO
EFECTIVIDAD
MortalidadMorbilidad (sobredosis)Efectos adversos seriosDependencia/adicción
DiscapacidadPérdida de vida familiar y en comunidad
RECOMENDACIÓN CLÍNICA NIVEL DE EVIDENCIA
Pacientes con DCNO deberían recibir una evaluación completa, incluyendo la evaluación de respuesta y riesgo por consumo de
opioidesC
El DCNO requiere un tratamiento de medidas físicas y psicológicas, la prescripción de analgésicos no opioides, el
tratamiento de los trastornos del estado de ánimo, de comorbilidades, y de trastornos del sueño
C
Los antidepresivos tricíclicos o los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina-noradrenalina deben incluirse en
pacientes con DCNO con un componente neuropático.A
La terapia con opioides debe evitarse en pacientes con síndromes de dolor crónico central o visceral como la fibromialgia, cefaleas
o dolor abdominal.C
Los opioides deben iniciarse a modo de ensayo, continuado si se alcanzan los objetivos funcionales y si no hay complicaciones,
incluidas el mal uso o diversión.C
Las dosis superiores a 100 mg equivalentes de morfina puede aumentar el riesgo de sobredosis, y se debe considerar estrechar
vigilancia o derivar a especialista en dolor.C
Am Fam Physician. 2012;86(3):252-258
¿A quién?
Can Fam Physician 2011;57:1257-66
Los opioides deberían ser reservados para pacientes que no han
respondido a tratamientos no opioides y quienes definen el dolor de tipo somático o neuropático,
donde sí han demostrados ser efectivos
Can Fam Physician 2011;57:1257-66
2008
0
2014
2015
EFECTOS ADVERSOS
ESTREÑIMIENTO
HIPERALGESIA
HIPOGONADISMO
NAUSEAS, VÓMITOS
PRURITO
DEPRESIÓN RESPIRATORIA
FRACTURAS
SEDACIÓN, DETERIORO COGNITIVO
MUERTE
EVIDENCIA LIMITADA
Mayoría de los ensayos diseñados para evaluar eficacia y FALTA rama de control con NO OPIOIDES que impide evaluar
SEGURIDAD COMPARADA.
RIESGOS A LARGO PLAZO
ABUSO Y ADICCIÓN EVIDENCIA LIMITADA
La mayoría excluyen a pacientes de alto riesgo.
ADICCIÓN:0-50%
(Revisión de estudios observacionales)
DEPENDENCIA:más de 1/3 del DOLOR
CRÓNICO
Dosis MAYORES DE 100 MG DE MORFINA o equivalente al día: RIESGO de SOBREDOSIS,
9 veces MAYOR que 20 mg de morfina o equivalente al día
J Gen Intern Med 26(9):965–71
DOLOR
PSIQUIÁTRICOS
Imagen de Ariadna Garay. www.ariadnagaray.com
El tratamiento con opioidesmayores puede ser adecuado cuando el dolor es
intenso y continuo, y no responde a otras terapiasrazonables
Cuanto más crónico y complejo sea eldolor y más joven sea el paciente, menor es el papel de
los opioides en la estrategia de tratamiento
NO UTILIZAR COMO MEDIDA AISLADA
¿CÓMO?
• Identificación y tratamiento, si es posible, de la causa específica del dolor.
• Historial del dolor y resultados de tratamientos previos.
• Impacto del dolor en la familia y allegados.
• Exploración física que incluya examen músculo-esquelético y neurológico.
• Revisión de diagnósticos previos.
• Enfermedades coexistentes y sus tratamientos, con valoración de sus efectos en el paciente y su dolor.
• Determinación de los factores psicológicos, sociales o comportamentales que puedan afectar al dolor o a los futuros tratamientos. Esto incluye la identificación de los factores de riesgo para la adicción.
OPIOD RISK TOOL (ORT)
Boletín de información farmacoterapéutica de Navarra. NOV-DIC 2014 VOLUMEN 22, Nº 5
El DCNO es a menudo una compleja condición biopsicosocial, los médicos que prescriben opioides como tratamiento crónico, deberían de manera rutinaria, integrar:
Intervenciones psicoterapéuticas
Restauración funcional
Terapia interdisciplinar
Otras terapias adyuvantes no opioides
The Journal of Pain, Vol 10, No 2 (February), 2009: pp 113-130
RECOMENDACIÓN FUERTECALIDAD DE EVIDENCIA MODERADA
Es fácil prescribir medicación que a menudo no tiene efecto, pero debería ser más fácil prescribir alternativas no farmacológicas
…if we had enough physiotherapists and psychologists working with GPs in primary care, we may well do less harm…
OCTUBRE 2015
MONITORIZAR
4A: ANALGESIA
ACTIVIDADES EFECTOS ADVERSOS
CONDUCTAS ABERRANTES
4 A
UN PRESCRIPTOR…Y DOSIS BAJAS…MENOS SOBREDOSIS
Pain Physician 2012; 15:S67-S116 • ISSN 1533-3159
Se sugieren que en algunos pacientes la exposición crónica con opiáceos puede empeorar la percepción del dolor.
Reducción en la tolerancia del dolor en respuesta a la exposición de opioides.
J. Med. Toxicol. (2012) 8:387–392
OIH
Estudios experimentales
Evidencia clínica inconsistente…PERO puede
tener una implicación importante en el tratamiento de dolor crónico (particularmente con altas dosis de opioides y
en fibromialgia)
BMJ 2013;346:f2937
¿TRATAMIENTO O PREVENCIÓN DE ESTREÑIMIENTO?
FIBRA: no demostrada efectividad en estreñimiento por opioides
SOLUBLE: mejor tolerada y más efectiva
Emolientes
Estimulantes y osmóticos
NO FENÓMENO DE TOLERANCIA
OXICODONA Y OXICODONA/NALOXONA
CADIME 2012 Dosis máxima 80/40
http://agencymeddirectors.wa.gov/mobile.html
Can Fam Physician 2011;57:1257-66
BOLETÍN FARMACOTERAPÉUTICO CASTILLA LA MANCHA. Vol. XV,
N.º 1 2014
INFAC VOLUMEN 22 • Nº 5 • 2014
0 %
25 %
50 %
75 %
100 %
70%
30% del 25-75% de
dosis equivalente de morfina
30% 70%
100%
3-7 días 3-7 días
A
A
B
B
B
ROTACIÓN DE OPIOIDES SWITCHING OPIOIDS
Tomado y adaptado de:
http://www.bmj.com/content/350/bmj.g6380/infographic
RETIRADA
• Reducción del 10% a la semana (o dos semanas), con mínimos efectos adversos psicológicos (5% cada 2-4 semanas al llegar a 1/3)
• Fármacos adyuvantes para el manejo de síntomas de abstinencia:
• Antidepresivos para irritabilidad o alteraciones del sueño• Antiepilépticos para el dolor neuropático
• NO UTILIZAR BENZODIAZEPINAS U OPIOIDES PARA TRATAR LOS SÍNTOMAS DE ABSTINENCIA
BENZODIAZEPINAS
Disminuyen la dosis letal de opioide.
Titulación de dosis más lenta con menores incrementos en pacientes que toman benzodiazepinas
Sobre todo dosis altas:
20 mg diazepam
4 mg de lorazepam o clonazepam
Los síntomas psiquiátricos y el sueño mejoran o permanecen estables con la reducción gradual.
CDC 2016:
PARCHES DE FENTANILO: PROBLEMAS DE SEGURIDAD
50-100 veces más
potente que la morfinaMuy liposoluble..
Inicio de acción rápido…Riesgo de dependencia…
SÓLO en dolor crónico moderado o grave, persitente, en pacientes que TOLERAN los analgésicos opioides
NO EN DOLOR POSTOPERATORIO LEVE O INTERMITENTE: RIESGO DE
DEPRESIÓN RESPIRATORIA GRAVECUIDADO con el uso concomitante de inhibidores
del citocromo CYP3A4 (como ketoconazol, eritromicina, diltiazem, nefazodona, zumo de
pomelo)
SEGURIDAD
La dosis inicial de fentanilo transdérmico de 25 mcg/h puede causar sobredosis en pacientes que
no son completamente tolerantes a opioides.
SÓLO debería ser usado en pacientes que han tomado la dosis de opioide equivalente de morfina
diaria de 60-100 mg durante al menos DOS SEMANAS
Número de pacientes con prescripciones de opioides fuertes excluyendo morfina según diagnóstico.
Boletín de Información Farmacoterapéutica de Navarra. NOV-DIC 2014 VOLUMEN 22, Nº 5
MORFINA: Cuidado en Insuficiencia
renal
RIESGO DE MAL USO Y ADICCION
OXICODONAHIDROMORFINA
TRAMADOL:Cuidado con ISRS (riesgo de crisis
epilépticas)CODEÍNA:
NO ROTAR de CODEÍNA A
FENTANILO
CADIME. Ficha de Novedad Terapéutica. 2012; (7)
¿¿¿¿METADONA…????
MENOS TOLERANCIA
DOLOR NEUROPATICO
JUNTO CON SOMÁTICO
VIDA MEDIA LARGA
LAS DOSIS EQUIVALENTES DE
MORFINA SE ELEVAN A DOSIS
ALTAS
ALARGA EL QT
Disponible en: http://calidadasistencial.es/wp-seca/wp-content/uploads/2015/09/2015-09-01-Prácticas-seguras-Opioides-Informe-final.pdf
Disponible en: http://www.cadime.es/docs/bta/CADIME_BTA_2015_30-04.pdf
NOVEDADES
JAMA
NEJM
Reducing the Risks of Relief — The CDC Opioid-Prescribing Guideline March 15, 2016Frieden T.R. and Houry D.10.1056/NEJMp1515917
12 RECOMENDACIONES No farmacológicoObjetivo realista/revalorar
Riesgos/beneficiosInicio de dosis: liberación rápida
Menor dosis posibleDolor agudo: 3 días
Inicio vs escalada de dosis: Revaluar 1-4 semanas Después cada 3 meses
Valorar naloxona si riesgoProgramas de monitorización
Test de orinaEvitar benzodiazepinas
Deshabituación: buprenorfina o metadona
Papaver rhoeas
https://goo.gl/00WG2p