ODONTOGERIATRIA
UNIDAD II:
ENVEJECIMIENTO BIOLOGICO:
P.S.E.
BIBLIOGRAFIA:
•LANGARICA SALAZAR, Raquel. Gerontología y Geriatría .Editorial México Interamericana, 1987.
PROGRAMA de SALUD de los ANCIANOS y PROGRAMA de PROMOCION de la SALUD.CUADERNOS de GERONTOLOGIA WASHINGTON : OPS, 1991. SALGADO Alberto, GUILLEN Francisco, RUIPEREZ, Isidoro. Salgado Alba Manual de Geriatría 3°Edición.2002.Editorial Masson
PEDERSEN, P.H.;Textbook of Geriatric Dentistry-2º Edición. Dinamarca. Ed. Munksgard. 1997
ENVEJECIMIENTO
Se define como la “ Serie de modificaciones morfológicas,
Psicológicas, funcionales y bioquímicas que origina el paso
del tiempo sobre los seres vivos”.( Binet y Bouliere )
Es un proceso continuo que se inicia desde el mismo
momento de la concepción, que conduce a la vejez y
que termina con la muerte del individuo
•Envejecimiento Fundamental
•Enfermedadesde la Vejez
•Riesgos Sociales •Las Crisis
•DependenciaFísica y/o Psíquica
El envejecimiento es un fenómeno multifactorial, que afecta todos los niveles de organización biológica, desde las moléculas a los sistemas fisiológicos, que llevan a que la persona tenga una mayor predisposición a desarrollar
ciertas enfermedades y como consecuencia final presente un mayor riesgo de muerte.
PROCESOS BIOLOGICOS del
ENVEJECIMIENTO
P.S.E.
La comprensión de los mecanismos precisos por los cuales ocurre el envejecimiento es uno de los grandes problemas aún no resueltos por la biología moderna. Esto es debido quizás a que se trata de un proceso extremadamente complejo que involucra distintos
tipos de células e interacciones celulares y que resulta a su vez de la suma de muchos factores, internos y externos al organismo. (Francisco Gil Almeria, Spain )
Sobrevida máxima determinada para diferentes especies animales
Chimpancé 44 años
Hombre 120 años
Gato 28 años
Perro 20 años
Tortuga galápagos > 100 años
Caballo 46 años
Rata 3 años
Curva de porcentajes de sobrevidaen humanos en diferentes condiciones históricas
0
20
40
60
80
100
0 5 10 20 30 40 60 80 100
age (yrs)
% s
urv
iva
l .
50,000 years ago
15,000 years ago
100 BC
1970
Envejecimiento: definición
Solo los cambios presentes en todos los individuos que envejecen, y que aumentan en magnitud con la edad representan envejecimiento per se.
Disminución reserva funcional - respuesta anormal ante stress físico, emocional o ambiental.
Importante: Diferenciar envejecimiento normal o de enfermedad asociada al envejecimiento.
CARACTERISTICAS FISIOLOGICAS del ENVEJECIMIENTOASPECTOS GENERALES
a- La función fisiológica de muchos órganos y sistemas tienden adeclinar con la edad.
b- Los cambios fisiológicos asociados con la edad no suelen tenersignificado clínico cuando el organismo está en reposo, pero pueden ser importantes ante aumento de la demanda fisiológica.
c-Existe una alteración de los sistemas homeostáticos asociadas alenvejecimiento.
d. Los cambios fisiológicos determinan la supervivencia potencialmáxima de una especie.
ETIOLOGIA de los CAMBIOS FISIOLOGICOS ASOCIADAS con la EDAD
a-Cambios producidos por procesos intrínsecos
b-Cambios producidos por factores extrínsecos
c- Enfermedades asociadas a la edad
CONSECUENCIAS CLINICAS de los CAMBIOS FISIOLOGICOS ASOCIADOS
con el ENVEJECIMIENTO
a-Pueden afectar la forma de presentación de la enfermedad.b-El deterioro de la función puede afectar a la susceptibilidad ante una enfermedad.c-La cinética y dinámica de los fármacos puede estar alterada debido a variaciones en la función renal y hepática y cambios en la composición corporal.d-Los rangos de referencia de pruebas utilizadas en la práctica clínica pueden alterarse.
Envejecimiento
Marcadores genéticos explican solo 35% de la variabilidad en la longevidad de los individuos.
La longevidad depende en > 65% de factores ambientales (estilo de vida, hábitos, stress, etc).
Evidencias en Centenarios
Modelo de envejecimiento exitosoEn últimos 40 años, centenarios han >10x.
Genes asociados a longevidad:* Alelos de ApoE:- Alelo E2- asoc a > longevidad (hiperlipemia)
- Alelo E4- asoc a < sobrevida, Enf Alzheimer, enf vascular, < HDL
Centenarios y envejecimiento
Estudio Sueco (Hagberg): interacción de factores psicofisiológicos en longevidad.
Centenarios: mejor manejo del stress. Son gente calmada, no ansiosa, capaces; además comen y hacen ejercicio con
moderación.
ENVEJECIMIENTO CELULAR
P.S.E.
Acumulación de:• lipofucsina
• lípidos
Disminución de:•la respiración celular
•volúmen celular•sistemas enzimáticos
Aumento de:•Fe
•K intracelular•Colesterol
•Proteínas insolubles•Calcio extracelular
•De las uniones covalentes entre fibras •De colágeno
Daño de las membranas celulares, con alteración en la distribución de fosfolípidos y colesterol
Modelo global del proceso de envejecimiento
Base Genética Estilo de vida
Factores ambientales
Envejecimiento del organismo
Funcional Celular Molecular
Enfermedad
Cambios Biológicos
Composición CorporalAparato Cardiovascular
Aparato Locomotor Organos de los Sentidos
Sistema InmuneFunción renal
Sistema Nervioso: Memoria, SueñoPiel
PIEL- Adelgazamiento de las capas celulares de la epidermis.
- Reproducción celular más lenta, las células son más grandes e irregulares.- Descenso del número de melanocitos, así la función fotoprotectora está
disminuida.- Disminución de la inmunidad celular cutánea y la sensibilidad a antígenos.
- Dermis adelgazada. Hay un aumento de la fragilidad vascular. Se reduce el número decapilares dando lugar a la palidez cutánea y dificultando los procesos de
cicatrización.- La elastina pierde sus características elásticas, el colágeno se hace más rígido
dando lugar a las arrugas y a la flojedad de la piel en el anciano.- Pérdida de grasa subcutánea, desciende el grosor de los pliegues cutáneos.
- Las glándulas sudoríparas descienden en tamaño, número y función,contribuyendo a la sequedad de la piel y a una disminución funcional de la
termorregulación.- Disminución de la secreción de las glándulas sebáceas.
ARRUGAS – ALOPECIA – CANASPIEL SECA-RETRASO EN LA
CICATRIZACIONDISMINUCION DE LA SUDORACION
. Pelo
- Disminución en el diámetro del tallo (parte del pelo que emerge de la piel).
- Velocidad del crecimiento del pelo disminuida.
- Disminución de producción de melanina por parte de los melanocitos.
. Uñas
- Velocidad de crecimiento de las uñas menor (0,83 mm/semana a los 30 años a 0,52 mm/semana a los 90 años).
- Reducción del aporte vascular al lecho ungueal dando lugar a uñas mates,quebradizas, duras y gruesas con estriaciones longitudinales por alteración de la matriz ungueal.
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
.Disminuye el número de neuronas
.Disminuye el Encéfalo en peso y volumen
.Atrofia de hemisferios cerebrales.
.Aumento del tamaño de surcos cerebrales.
.Disminución del grosor del cortex.
.Dilatación de ventrículos
.Microscópicamente; aparición de ovillos neurofibrilares, placas seniles y pigmentos
.Afectación de funciones mnésicas.
.Memoria y la capacidad cognitiva se deterioran.
.Fluencia verbal claro declive ; velocidad, capacidad para la atención mantenida, velocidad de procesamiento cognitivo y producción motora
.Pérdida de funciones visoespaciales.
.Deterioro espacial, declive gradual.
.Alteraciones en la función motora y en la médula espinal.Las respuestas posturales se alteran con la edad
SISTEMA INMUNOLOGICO
Aumento en la frecuencia de procesos infecciosos.Mayor patogenicidad.Mayor mortalidad.Disminución de la resistencia frente a las infecciones crónicas (tuberculosis, toxoplasmosis, etc.)Perdida de reactividad cutánea ante los antígenos comunes.Alteraciones en el sistema de reconocimiento y regulación, con pérdida de la capacidad de respuesta frente a los agentes externos y aumento de los procesos autoinmunes.La Inmunidad mediada por células es la más afectada.Disminuyen los linfocitos T HelperAumentan los linfocitos T supresores.
Involución Timo < inmun celular (linfo T)
Inmunidad humoral anormal < capac de formar anticuerpos, > frec autoanticuerpos.< función de neutrófilos(Hemograma: Hb y blcos sin cambios)Recomendación: Vacunas antigripal y antineumococo. Cuidarse de infecciones.
La edad no ejerce gran influencia sobre la función cardiaca en reposo
Las funciones mas afectadas son las que son medidas en el momento del esfuerzo
CAMBIOS RENALES A.Cambios Morfológicos
El envejecimiento renal comienza a los 20 años.
Cambios escleróticos variables en las paredes de los vasos renales,
Disminuye el número total de glomérulos
Los glomérulos aparecen parcial o incluso totalmente ocupados por material hialino, base de la esclerosis glomerular que acompaña al proceso del envejecimiento.
B. Cambios funcionales
La tasa de filtrado glomerular disminuye con la edad.
El flujo plasmático renal decrece
Las funciones tubulares pierden efectividad.· El Clearance de Creatinina pasa de 140 ml/min a los 20 años a 97 ml/min. en los 80 años.
SISTEMA OSEO
Pérdida progresiva de masa ósea
· En los huesos esponjosos, la perdida se inicia a los 20 años.· Esta se aumenta en las mujeres luego de la menopausia· En huesos corticales, como los huesos largos, la perdida es débil· El calcio corporal total se encuentre en un 99% en los huesos y disminuye casi la mitad en las mujeres entre los 20 y los 80 años.
Cambios Generales
Composición corporalComposición corporal:
< % músculo, > % grasa
< masa ósea
< metabolismo basal (1%/ año post 30 a)
< VO2max (consumo máx O2 ejerc= fatiga)
< agua corporal total (y < sed!)
* Recomendación:Recomendación: ejercicio, comer menos, tomar líquidos.
Marcha y equilibrio
< Reflej posturales, veloc resp estímulos
< Masa musc, < flexib y resistCambio en estrategias de compensaciónMarcha: pasos cortos, <altura pasos, < veloc, < braceo, > base sustentación, inestabilidad. Fuerza y tono muscular, > flexión tronco.
Marcha y envejecimientoMarcha y envejecimiento
(Cambios leves, simétricos y progresivos)
riesgo caida ante obstáculo menor > frecuencia de CAIDASCAIDAS
Recomendación: ejercicio, caminar, actividad física. Cuidado con objetos en el suelo. Iluminación. Prevención de caídas- seguridad ambiental.
Organos de los sentidos: VISION
Presbicia: Presbicia: < agudeza visual (ve mal de cerca)
> Sensib a contrastes y brillo (mala visión del verde, buena del rojo),
Acomodación más lenta
Recomendación: lentes para leer, anteojos de Sol, chequeo enf frecuentes (cataratas y otros)
Organos de los sentidos: Audición
Presbiacusia: falla audición (neurosensorial bilat), principalmente de tonos altos (2000- 4000 Hz)
Recomendación: hablar lento, con voz ronca. No gritarle.
Audífonos sirven en algunos casos.
Organos de los sentidos: Gusto
> sabor amargo
< otros sabores
< saliva
Envejecimiento y sueño
* 30-50% A.M. se queja de problemas sueño.
Cambia estructura del sueño:Cambia estructura del sueño:
<< sueño profundo (delta), REM =
sueño interrumpido, ineficiente (% tpo cama-durmiendo), > latencia (cuesta conciliar).
< ritmo circadiano sueño; despierta temprano
RecomendaciónRecomendación: higiene del sueño, exposición solar (min 3 horas/día): higiene del sueño, exposición solar (min 3 horas/día)
Envejecimiento
Sujetos mayores de 60 años- historia personal- enfermedades crónicas - hábitos- ambiente, momento histórico- otros factores
““envej. exitoso”envej. exitoso” vs “no exitoso”“no exitoso” (successful)(successful) (unsuccessful)(unsuccessful)
EENNVVEEJJEECCIIMMIIEENNTTOO
Enf asoc. al envejecimiento
Envejecimiento saludable
Objetivo final de la GeriatríaObjetivo final de la Geriatría: lograr un envejecimiento saludable o exitoso, que se mantenga por el mayor tiempo posible.
Def:Def: Envejecimiento libre de discapacidad, y buena calidad de vida.
Funcionalidad: alta mediana
baja
Edad 75 90
DETERMINACION GENETICA
P.S.E.
TEORIAS del ENVEJECIMIENTO
P.S.E.
1. TEORIAS EXTRINSECAS del ENVEJECIMIENTO RESULTADO del ESTRÉS AMBIENTAL
2. TEORIAS BASADAS en el ENVEJECIMIENTO de ORGANOS y SISTEMAS
3. TEORIAS BASADAS en el ENVEJECIMIENTO CELULAR IN VITRO• El límite mitótico de Hayflick• Papel de Telómeros y Telomerasa
4. TEORIAS BASADAS en el ENVEJECIMIENTO CELULAR IN VIVO• Muerte celular apoptótica• Teoría de la membrana• Teorias de la Mutación Genética, del error catastrófico,• en la síntesis de proteínas y de la pérdida de ARN Metabólico• Análisis mutacional y selección de mutantes longevos• Teoría de los Radicales Libres y del Estrés Oxidativo• Teoría mitocondrial del envejecimiento celular
5. EVOLUCION BIOLOGICA y ENVEJECIMIENTO
6. TEORIA INTEGRADORA del ENVEJECIMIENTO
El acortamiento de los telómeros, estructuras que protegen las terminaciones
de los cromosomas eucarióticos, evitando que
ocurran fusiones entre ellos o que el material genético
almacenado pueda recombinarse de manera
inapropiada.
A medida que van ocurriendo divisiones celulares sucesivas, el
telómero va acortándose de manera progresiva hasta
casi desaparecer, alcanzando la célula un
estado denominado senescencia, en el que la capacidad de dividirse y otras de sus funciones metabólicas se pierden
Funciones de la proteína p66 sic en la inducción de
apoptosis en células envejecidas.
La molécula, una de tres proteínas codificadas por el proto-oncogen SHC, común a todos los mamíferos es la
encargada de activar procesos de apoptosis
cuando se acumulan en el interior de las células
radicales libres.
RADICALES LIBRES
ATP
Alteraciones Fisiológicas
Mutaciones en el genoma
depresión
Perdida de capacidad regeneradora
ENVEJECIMIENTO
DIFERENCIAL
UNIDAD III: BASES GERIATRICAS DE LA ODONTOGERIATRIA
OBJETIVOS ESPECIFICOS:Conocer conceptos, características y particularidades de los distintos tipos de ancianos y de las enfermedades más frecuentes en este grupo etáreo.Conocer aspectos generales del enfermar en los Adultos MayoresComprender la interrelación de las patologías sistémicas más frecuentes en ancianos en la atención odontológica.Considerar las particularidades de la Farmacología en el adulto mayor.Comprender el esquema de fragilidad
CONTENIDOS:
Tipos de ancianos
Presentación de las enfermedades en geriatría.
Condiciones Médicas más frecuentes en los ancianos en relación al abordaje odontológico
Aspectos Farmacológicos del paciente adulto mayor
Conceptos y Esquema de Fragilidad en Geriatria.
BIBLIOGRAFÍA:
CLINICAS ODONTOLOGICAS de NORTEAMERICA. Volúmen 1 / 89.Odontología Geriátrica Editorial InteramericanaCLINICAS ODONTOLOGICAS de NORTEAMERICA Volúme4 /97 Odontología Geriátrica. Editorial Interamericana ATHENAS S. PAPAS, NIESSEN LINDA C., CHAUNCEY HOWARD H. Geriatric Dentistry. Aging and Oral HealthSALGADO Alberto GUILLEN Francisco Manual de Geriatría 2°Edición.1997Editorial MassonHOLM PEDERSEN, Paul.Textbook of Geriatric Dentistry. Dinamarca.Editorial Munksgaard. 1997.SALGADO Alberto, GUILLEN Francisco, RUIPEREZ, Isidoro. Salgado Alba Manual de Geriatría 3°Edición.2002.Editorial MassonMOLINA, Pilar Duarte, TARRES, Pilar Pedro Terapia Ocupacional en Geriatría: Principios y Práctica Editorial Masson. Ed. 1998 ROISINBLIT,Ricardo Y col. Odontología para las personas mayores. - 1a ed. - Buenos Aires : el autor, 2010.E-Book. ISBN 978-987-05-8669 http://www.ricardoroisinblit.com/Odontologia.pdfMARIN L., Pedro Paulo. Geriatría y Gerontología. Tercera Edición Ampliada. 2007. Ediciones Universidad Católica de Chilehttp://www.gerontogeriatria.org/ Gerontogeriatría on-line. Sitio oficial de la Federación Argentina de Geriatría y Gerontologia y Asociación Gerontológico Argentina
Modelo global del proceso de envejecimiento
Base Genética Estilo de vida
Factores ambientales
Envejecimiento del organismo
Funcional Celular Molecular
Enfermedad
Tipos de pacientes ancianos
Persona de edadavanzada con ausencia de enfermedad objetivable.
Su capacidad funcional está bien conservaday es independiente para actividades
básicas e instrumentales de la vida diaria y nopresenta problemática mental o social derivada
de su estado de salud.
Anciano sano
Anciano enfermo:
Persona mayor enferma, que presentan alguna afección aguda o crónica no invalidante .
Se comportaría de forma parecida a un paciente enfermo adulto.Suelen ser personas que acuden a consulta o
ingresan en los hospitales por un procesoúnico, no suelen presentar otras enfermedadesimportantes ni problemas mentales ni sociales.
Sus problemas de salud pueden ser atendidosy resueltos con normalidad dentro de los servicios
tradicionales sanitarios de la especialidadmédica que corresponda.
Anciano frágil:
es aquel anciano que conserva su independencia de manera precaria y que se encuentra en situación de alto riesgo de volverse dependiente.
Se trata de una persona con una o varias enfermedades de base, que cuando están compensadas permiten al anciano mantener su independencia básica, gracias a un delicado equilibrio con su entorno socio-familiar.
Sería una situación de prediscapacidad.
Paciente geriátrico:
es aquel paciente de edad avanzada con una o varias enfermedades de base crónicas y evolucionadas, en el que ya existe discapacidad de forma evidente. Estos pacientes son dependientes para las actividades
básicas de la vida diaria (autocuidado), precisan ayuda de otros y con frecuencia suelen presentar alteración mental y problemática social.
En otras palabras, podría decirse que el llamado paciente geriátrico
es el anciano en quien el equilibrio entre sus necesidades y la capacidad del entorno de cubrirlas se ha roto y el paciente se ha
vuelto dependiente y con discapacidad
Edad superior a 75 años.Presencia de pluripatología relevante.El proceso o enfermedad principal posee carácter incapacitante.Existencia de patología mental compañante o predominante.Hay problemática social en relación con su estado de salud
Paciente geriátrico:
CARACTERISTICAS de las ENFERMEDADES en el ANCIANO
1-ANCIANO SANO-ENFERMO
2-ENFERMEDADES DIFERENTES en los ANCIANO ????-frecuencia de la enfermedad-Terreno en el que asienta-Situaciones de enfermedad
3-PLURIPATOLOGIA-alteraciones de la homeostasia-interacción entre unos sistemas del organismo con otros-largos períodos de latencia de muchas enfermedades-alteraciones inmunitariasLa inmovilidadLa iatrogenia
4-PLURIFARMACIA
5-SINTOMATOLOGIA LARVADA( síntomas poco expresivos o muy atenuados)
CARACTERISTICAS de las ENFERMEDADES en el ANCIANO
6-TENDENCIA a la CRONICIDAD e INVALIDEZ
7-CARACTERISTICAS DEL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
8-PRONOSTICO MENOS FAVORABLE
9-REPERCUSION SOCIAL FACTORES de RIESGOCondiciones SocioeconómicasSoledadViudezRoles no definidos
Epidemiología ( Patologías más Frecuentes)
•Patologías Cardiovasculares•Patologías Oseo articulares•Accidente Cerebrovascular•Diabetes (tipo II)•Cáncer
•Demencias•Alteraciones oseoarticulares•Osteoporosis•Depresión
El aumento en la expectativa de vidaNo siempre agrega más salud
Sino más años de enfermedad y dependencia
ENFERMEDAD/DEFICIENCIA
DISCAPACIDAD
DEPENDENCIA
PSE
PACIENTE con
PATOLOGIA CARDIOVASCULAR
Caracterizados por :
“Su vulnerabilidad ante el estrés emocional que puede provocar el tratamiento odontológico”
Hipertensión ArterialCorresponde a una elevación sostenida de la presión arterial media (PAM), resultante del incremento de la resistencia arterial periférica. Se considera una PAM Normal: 120/80, PAM Límite: 140/ 90 hipertensión a una PAM: 160/95.
Adecuada historia clínicafármacos prescritos y sus dosis.citar a los pacientes preferentemente en la mañana.paciente tratado con vasodilatadores - hipotensiónPostural - cambiar lentamente de posición, para evitar la lipotimia.se recomienda usar anestesia local con epinefrina1:100.000, no más de tres tubos por sesión y siempre aspirar antes de inyectar.Toma de la presión arterial antes de comenzar tratamiento
Enfermedades Cardíacasc Arritmia Es un defecto en la conducción del estímulo cardíaco, se manifiesta como taquicardia (>100 latidos/min.) o bradicardia (<60 latidos/ min.). c Infarto al Miocardio Es la necrosis no reversible de un área del tejido miocardico, producto de una reducción del flujo coronario. c Cardiopatía Valvular Son alteraciones congénitas o adquiridas de las válvulas cardíacas, debido a cambios en su anatomía normal.altamente susceptibles a infecciones.
Interconsulta médico tratanteIndagar terapia de anticoagulantes, (oportunidad y días de suspensión del medicamento en caso de intervención quirúrgica).prevención de una Endocarditis Bacteriana - profilaxis antibiótica Sesiones clínicas en la mañana, evitando procedimientosprolongados. Paciente ansioso- ansiolítico. Evitar usar hilo retractor con vasoconstricor. Marcapaso- evitar el uso de destartradores de ultrasonido o test de vitalidad pulpar eléctricos.Llevar medicamentos.
ACVsíndromes clínicos que acompañan a lesiones isquémicas o hemorrágicas.
Los medicamentos usados en el tratamiento de las secuelas del ACV pueden producirxerostomía (fármacos hipotensores) y diátesis hemorrágicas (anticoagulantes).Consideraciones Odontológicas:Interconsulta médico tratante Considerar pruebas de coagulación.Adecuada Historia Clínica ( tiempo del ACV, complicaciones, secuelas, medicación)
Cardiopatía IsquémicaArritmiasInsuficiencia CardíacaTransplante Cardíaco
Historia clínica adecuada
Informe clínico del médico actuante
Considerar Profilaxis Antibiótica
Control de la ansiedad
Medicación
Tipo de anestésicos locales
Toma de signos vitales
PAUTAS de EVALUACION
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
o Tipo de Patologíao Posición del Sillón Odontológicoo Disminuir situaciones de estréso Medicación
PSE
PACIENTE RENAL
•Tipo de Patología•Presencia o no de derivación arteriovenosa•Supresión suprarrenal en paciente transplantado•Mayor posibilidad de infecciones odontológica por inmunosupresión•Eliminación y dosis de fármacos•Citas en relación a pacientes con diálisis•Enfermedades infecciosas como la hepatitis•Hipertensión Arterial•Interconsulta medica•Medicación
HEPATOPATIAS
•Tipo de Patología•Medicación•Metabolismo del fármaco•Patología Infecciosa•Información sobre riesgo de hemorragias
HEPATOPATIAS
oSusceptibilidad a infeccionesoRetraso en la cicatrizaciónoUso de Anestésicos localesoUso de medicamentos
CANCER
•Tipo de Cáncer•Estadio de la Enfermedad•Tipo de Tratamiento•Recuento de glóbulos blancos•Complicaciones previstas•Estado emocional del paciente
PACIENTE DIABETICO
Diabetes tipo IDiabetes tipo II
Pautas del Tratamiento Odontológico
Conocer el tipo de DiabetesComplicaciones de la enfermedadPosible Profilaxis AntibióticaActitud InterdisciplinariaInterconsulta médica
PACIENTE con PATOLOGIA OSEOARTICULAR
Tipo de patologíaMedicación
Valoración FuncionalPresencia de paciente con artroplastiaInterdisciplinariedad
INFECCION en el ANCIANO
Gripe y neumonía: Una de las primeras causas de muerte en el ancianoSepsis por gram negatvos: Puede exceder el 50% de la población ancianaEndocarditis infecciosa: Mortalidad del 40 al 70% en pacientes mayores de 60 añosInfecciones urinarias: Afectan a más del 15% de los pacientes ancianos
El porcentaje de pacientes con enfermedades crónicasaumenta sensiblemente con la edad. Entre los 71 a 80 años es del 90%1 y casi el 30% de éstos tienen tres o más enfermedades que complican su tratamiento o quetienen alguna acción negativa sobre éste Las enfermedades más frecuentes son:Artritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53,5%Hipoacusia . . . . . . . . . . . . . . . . . 41,1%Hipertensión arterial . . . . . . . . . 39,2%Enfermedad cardiovascular . . . . 33,4%
PACIENTE con DETERIORO COGNITIVO
CAPÍTULO 25Atención de pacientes con enfermedad
de AlzheimerProf. Ricardo Roisinblit
Holm Pedersen . Capítulo 17 MANEJO CLÍNICO DE LOS ANCIANOS CON DETERIORO COGNITIVO
Linda C. Niessen -Terrie Wetle- Geraldine P. Wirthman
Trastornos mentalesen la tercera edad pueden ser:
• estados de confusión o• síndromes orgánicos-cerebrales.
Trastornos funcionales:• la depresión, • la ansiedad,
• la parafrenia tardía, que comienza en la ancianidady se diagnostica como una
psicosis paranoide condelirios y alucinaciones.
Generalmente es reversible
Estados de confusiónPueden ser ocasionados por la reducción de la actividad
del sistema acetilcolinérgico,por sobreactividad del
sistema dopaminérgico o por drogas.
por una deshidratación, infecciones
Síndromes orgánicos-cerebrales• Las demencias secundarias, ocasionadas por: intoxicación, infección, trastornos de la nutrición, trauma, estrés o medicamentos • Demencias vasculares (20% de los casos) enlas se incluyen: demencia multiinfarto, demencia lacunar, enfermedad de Binswanger, angiopatía cerebralamiloidea y atrofia cortical granular (daño vascular)y demencia isquémica hipóxica Las “demencias idiopáticas” o “degenerativas” o“primarias” son irreversibles y comprenden, entreotras: la enfermedad de Alzheimer; la enfermedadde Pick , degeneración primaria de lóbulosfrontales y temporales, que representan el 1%de todas las demencias; la corea de Huntington, el parkinsonismo con demencia; la enfermedad difusa de Cuerpos de Levy; el parkinsonismo de Guam; etc
El deterioro cognitivo afecta diversos aspectos del proceder clínico, incluyendo la capacidad
del paciente de tomar decisiones para su cuidado entre diversas opciones, cumplir con
regímenes de tratamiento y tolerar intervenciones en tratamientos específicos
Holm Pedersen . Capítulo 17 MANEJO CLÍNICO DE LOS ANCIANOS CON DETERIORO COGNITIVO
Linda C. Niessen -Terrie Wetle- Geraldine P. Wirthman
la causa mas común de desordenes mentales entre los mayores de 70 años es la demencia conocida como
enfermedad de Alzheimer (demencia senil tipo Alzheimer), demencia multi infarto y otras diferentes enfermedades
La demencia está definida como la pérdida en los adultos de la capacidad intelectual lo suficientemente severa como para interferir con las funciones
sociales u ocupacionales. La demencia esta estrechamente
asociada con el aumento de la edad. Se estima que el 5-10 % de los
mayores de 65 años tienen síntomas de demencia
Holm Pedersen . Capítulo 17 MANEJO CLÍNICO DE LOS ANCIANOS CON DETERIORO COGNITIVO
Linda C. Niessen -Terrie Wetle- Geraldine P. Wirthman
Criterios de diagnóstico para la demenciaA. Deterioros en la memoria próxima y lejana.
B. Como mínimo uno de los siguientes:* Deterioro del pensamiento abstracto
* Deterioro del discernimiento* Cambios en la personalidad
* Otros disturbios corticales (Agnosia, afasia, apraxia,deterioro visual-espacial)
C. Perturbaciones en A y B que interfieren significativamente
con el trabajo o función social.D. Sin ocurrir exclusivamente durante el curso del delirio.
E. El deterioro es:* referido a factores orgánicos específicos; o
* no relacionado con ningún desorden mental no orgánico .
Fuente: American Psychiatric Association
Para diagnosticar y determinar su
etiología: amplia evaluación clínica que incluya
una detallada historia clínica,
una revisión médica, análisis de
laboratorio y pruebas
neuropsicológicas
Holm Pedersen . Capítulo 17 MANEJO CLÍNICO DE LOS ANCIANOS CON DETERIORO COGNITIVO
Linda C. Niessen -Terrie Wetle- Geraldine P. Wirthman
Robert Henry y David Wekstein: “La enfermedadde Alzheimer es una afección progresiva del sistema
nervioso central, que a lo largo de un período deaños priva esencialmente a su víctima de muchas de
las características que separan a la especie humana delresto del reino animal, la capacidad de pensar, responder
y amar.
Mc Hugh y Folstein5 como “un desorden mental con declinación
de múltiples funciones cognitivas, a partir de un nivel
intelectual anterior, con conciencia clara”
Esta enfermedad produce un deterioro de la facultadesintelectuales, probablemente causado por la reducción
de las conexiones sinápticas, ocasionado en partepor la pérdida de neuronas. Representa entre el 50% y
el 70% de todas las demencias, siendo ligeramente másfrecuente en las mujeres.
Los primeros síntomas aparecenentre los 40 y los 90 años, pero es muy poco frecuente
antes de los 50.
EtiologíaLa enfermedad de Alzheimer requiere asociación de
factores genéticos y ambientales no todavía bien definidos.Uno de los genes implicados es el de la Proteína
Precursora Amiloide (PPA). Esta proteína altera el metabolismodel calcio, produciendo neurotoxicidad medianteun complejo mecanismo que culmina generando
altas concentraciones de este catión, con la consiguientemuerte celular
Otro de los genes queinterviene es el de la Pre-Senilina-1, el de la Pre-Senilina-
2, el de la Apolipoproteína E (APOE) y otros. Actualmente,se está estudiando la implicancia del gen Glutation
S-transferasa, Omega 1 (GSTO1).Otras causas posibles son: disminución de la barrera hematoencefálica,
daño ocasionado por radicales libres, etc.
El diagnóstico incluye: ( contribuyen)• historia clínica,
• pruebas neuropsicológicas,• actividades de la vida diaria,
• examen físico,• pruebas de laboratorio y
• diagnóstico por imágenes.
Diagnóstico definitivo - la necropsia. (las placas seniles neuríticas extraneuronales y las marañas neurofibrilares intraneuronales que aparecen en forma de “llamitas” dentro de la célula).
El curso de la demencia: Etapas de la enfermedad Alzheimer
PRIMER ESTADIO
Pérdida de la memoriaDesorientación espacial o temporal
DepresiónFalta de espontaneidad y/o errores de juicio.
Solapado al comienzo2-4 años de duración
Preferencia por lugares y personas familiares.Se desconciertan en ambientes no familiares
Tienden a exagerar reacciones catastróficas ( caminatas, agitación, violencia o situaciones que actúan como gatillos)
Pueden no comprender bromasPrestan menor atención a la presentación e higiene personal
Holm Pedersen . Capítulo 17 MANEJO CLÍNICO DE LOS ANCIANOS CON DETERIORO COGNITIVO
Linda C. Niessen -Terrie Wetle- Geraldine P. Wirthman
SEGUNDO ESTADIO
Pérdidas de la función cognitiva más rápido y focalmente.Paciente puede ser incapaz de manejar su dinero.
Pueden ocurrir pérdidas del habla total, parcial o intermitente ( disfasia o afasia)Pueden no reconocer su propia cara en el espejo
Puede alterar su habilidad para llevar a cabo movimientos con un fin determinado ( apraxia) ( pérdida de la independiencia)
Problemas de conducta: alterado el régimen de sueño y noches errantes.Cambios es el proceder alimenticio y resistencia a vestirse, peinarse, bañarse y otras higienes.
Pueden tener comportamientos agresivos ( prender fuego, salir solos)La familia comienza perturbarse por lo que genera la enfermedad-
Holm Pedersen . Capítulo 17 MANEJO CLÍNICO DE LOS ANCIANOS CON DETERIORO COGNITIVO
Linda C. Niessen -Terrie Wetle- Geraldine P. Wirthman
TERCER ESTADIO O FASE TERMINAL
Paciente profundamente apático, desorientado, postrado en cama o confinado a una silla.Incontinente.
Agobio de la familia ( necesidad de contención)- Institucionalización
La calidad de vida y finalidad de los tratamientos deben ser cuidadosamente tratados con la familia/apoderado.
Tratamientos sobre cuidados paliativos o de alivioDificultades grandes para el tratamiento odotológico
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“El paciente olvida las cosas en el orden inverso a
como las aprendió, lo que primero olvida es lo último
que aprendió” (Ley de Ribot).
Tratamiento médicoEl tratamiento médico se basa en la utilización de
drogas como el Donepecilo, el que produce la inhibición de la enzima anticolinesterasa, ya que
la enfermedad hace disminuir la acetilcolina. Se utiliza sólo o combinado con Memantina.
También se emplean otros fármacos como los AINE, los corticoides, los estrógenos y vitamina E
la filosofía del tratamiento en estos pacientes debe ser:
-Contemplando cargas y beneficios del mismo, -Atentos a los principios éticos y conflictos de valores
pertinentes al tratamiento de personas con enfermedades crónicas que disminuyen significativamente la calidad de vida
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Principios éticos de la atención en salud
Un primer desafío para el profesional de la salud implica la decisión de si lleva a cabo o no un tratamiento específico a personas con significativo deterioro cognitivo y reducida calidad de vida.
Pautas a considerar: “riesgo ético” de los pacientes ancianos ( estereotipos), beneficios ( riesgos de ciertos tratamientos)
paternalismo ( el profesional decide por el paciente), autonomía, consentimiento informado, e instrucciones por adelantado.
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Aspectos a tener en cuenta para la atención Odontológica del Paciente con trastorno cognitivo
•Acceso a la atención•Necesidad de un consentimiento documentado ( paciente/tutor)•Tratamiento planeado en función de la progresión de la demencia•Odontología preventiva ( identificar factores de riesgo e implementar acciones para contrarestarlos)•Educación de la salud oral ( redes sociales)•Manejo de la conducta de aproximación para los paciente que no pueden cooperar ( aspectos éticos)
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El plan de tratamiento debe :
1. delinear claramente el rol de la persona a cargo en el mantenimiento del cuidado de la higiene oral diaria.
2. ser realista para la condición bucal, médica, sociales y psíquicas del paciente.
3. Ser dinámico, implementando prevenciones agresivas para impedir el declinar en la función bucaly evitar un tratamiento
restaurativo extenso en el momento en que la persona sea incapaz de cooperar en la obtención de una atención dental.
4. El stress de la visita al consultorio odontológico debe ser minimizada.
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El nivel de deterioro (estado de demencia) influye significativamente en la planificación del tratamiento
Los pacientes con pérdidas cognitivas mínimas pueden requerir pocos cambios en el tratamiento y manejo de la salud bucal. Diseñar un plan de tratamiento anticipando el declinar de la función cognitiva.
En las últimas etapas; mantenimiento de la función y prevención y control de la enfermedad ( rol activo del cuidador )
El Odontólogo debe conocer las características de estas patologías y su medicación
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Consideraciones / estadío
Inicial Medio Avanzado y terminal
Generales Cambios mínimos Puede ser necesario sedarlos, citas cortas , turnos más frecuentes
Específicas Elaborar plan de tratamiento anticipado
al declinarRestaurar la función tan rápido como sea posible
Elaborar un plan de tratamiento con
cambios mínimosPrevención agresiva,
uso de flúor, éducación para la
salud b ucal, trabajo con el cuidador
EmergenciasMantener la dentición el mayor
tiempo posible
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El cuidado de las personas ancianas con deterioro cognitivo presenta desafíos y oportunidades.
El desafío es responder al cambiante comportamiento y menor cooperación con los procedimientos y trabajar
eficientemente con un equipo de cuidados de la salud. La oportunidad es lograr substancialmente la calidad de vida para los individuos deteriorados y las personas que
cuidan de ellos.
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En la atención odontológica de pacientes con demencias
es donde adquieren mayor relevancia los principios
de la bioética en la atención de la salud:1. No hacer daño.
2. Actuar profesionalmente lo mejor posible.
3. Respetar la autonomía del paciente.
Estoy perdiendo la mente. Pero la esencia de la
persona está en el corazón y espero que mientras
envejezca, pueda seguir riendo, abrazando y amando. ( anónimo)
ASPECTOS FARMACOLOGICOS EN EL ADULTO MAYOR
NO OLVIDAREn ancianos
Utilizar: el MENOR número de drogasla MENOR dosis que alcance rango
terapéuticoel MENOR tiempo posible
CONSIDERACIONES GENERALES SOBREPRESCRIPCIONES EN ANCIANOS
El 60%de las consultas médicas terminan con 1 prescripciónmedicamentosa.
Anualmente se realizan de 12 a 17 prescripciones en gerontes.
El incumplimiento de las mismas alcanza entre el 30 y el 70%.
Entre el 30 y el 60%de los pacientes que siguen las indicaciones,
no la cumplen como fueron indicadas.El 50%de la medicación es reemplazada al
alta hospitalaria.
EN 1981 LA OMS IDENTIFICA 4 AREASPROBLEMATICAS ASOCIADAS AL USO DE
DROGAS EN ANCIANOS Acción de las drogas alteradas en la vejez
Polimedicación y prescripción excesiva Aumento de la incidencia de efectos
adversos Pobre tolerancia a los regímenes
medicamentosos
FACTORES QUE ALTERAN LA DISPOSICION DELAS DROGAS EN GERONTES
Parametros farmacocinetico
s
Cambios fisiologicos Significado clinico
Absorcion Elevación PH gástricoArea de superficie del intestino
delgado reducida
Pequeños cambios en laabsorción con los años
Distribucion Agua total corporaldisminuída
Disminucion de la masaseca
Aumento de la grasacorporal
Albúmina disminuída Aumento de alfa 1glicoproteína ácida
Altas concentraciones de Dque se distribuyen en los
fluídos corporalesDistribución aumentada,eliminación y vida media
prolongada en D liposolublesAumento de fracción libre de
D unidas a proteinasPeq. disminución en fracción
libre de D básicas unidas ael
Metabolización hepática
Disminución de la fase I
Disminución de la masa
HepáticaDisminución del flujosanguíneo hepático
En ocasiones disminución
del primer paso hepático
metabólicoDisminución del rango
debiotransformación de
algunas D
Excresión renal Disminución del flujoplasmático renalDisminución del
filtradoglomerular
Disminución de laeliminación renal de D
ymetabolitos
RECOMENDACIONESEn ancianos en especial en los frágiles
utilizar bajas dosis
mayores intervalos entre dosis períodos largos entre los cambios de
dosis no comenzar con 2 drogas al mismo
tiempoCon esto logramos
un mejor manejo terapéutico disminución de las chances de
intolerancia y toxicidad