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INSTITUTO DE SALUD DEL NIÑO
CURSO NACIONAL
“ACTUALIZACION EN NUTRICION PEDIATRICA 2009”
NOVIEMBRE - 2009
CUERPO MEDICOCUERPO MEDICO
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NUTRICION EN EL PACIENTE GRAN QUEMADO
Dr. Benjamín Pimentel RománDr. Benjamín Pimentel Román
Pedíatra – Nefrólogo PedíatraPedíatra – Nefrólogo PedíatraAsistente del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados Asistente del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados
Instituto Nacional de Salud del NiñoInstituto Nacional de Salud del Niño
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DESNUTRICIÓN:
• Amplia prevalencia
• Asociada con:
- Aumento de complicaciones
- Aumento del tiempo de hospitalización
- Aumento de la mortalidad
- Impacto económico significativo
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Estancia Hospitalaria
SEVERA
ES
TA
DO
NU
TR
ICIO
NA
L
LEVE
NORMAL
0 2 4 6 8 10 12 14DIAS
Robinson et al. JPEN 1987
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Desnutrición y Aumento de Complicaciones
• 42% de los pacientes con desnutrición severa sufren complicaciones mayores.
• 9% de los pacientes con desnutrición moderada sufren complicaciones mayores.
• Pacientes con desnutrición severa tienen cuatro veces más probabilidades de sufrir complicaciones postoperatorias, que pacientes bien nutridos.
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Mortalidad Acumulada
DNT PC
Sin DNT PC
% D
E M
OR
TA
LID
AD
MESES DESPUES DE LA HOSPITALIZACION
50
40
30
20
10
0
0 95
Cederholm et al, Am J MED 1995
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Desnutrición en Hospitales Evidencias Críticas
• Estatura no anotada, 56% de los casos.• Peso corporal no anotado, 23% de los casos• 61% con peso establecido perdierón > 6 Kg.• 37% tenían albúmina <3.0 g/dl.
“Estoy convencido de que la desnutrición iatrogénica se ha convertido en un factor significativo para determinar los resultados de la enfermedad en muchos pacientes”.
Butterworth CE. Nutr Today 1974
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Desnutrición en Hospitales Evidencias Críticas
Evolución del estado nutricional de pacientes pediátricos hospitalizadosAcevedo Esther1, Sanabria Marta1, Bellenzier Anne1, Baruja Daisy1, Buongermini Ana1, MezaPediatr. (Asunción) v.32 n.2 Asunción dic. 2005
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Desnutrición en Hospitales Evidencias Críticas
Evolución del estado nutricional de pacientes pediátricos hospitalizadosAcevedo Esther1, Sanabria Marta1, Bellenzier Anne1, Baruja Daisy1, Buongermini Ana1, MezaPediatr. (Asunción) v.32 n.2 Asunción dic. 2005
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Desnutrición en Hospitales Evidencias Críticas
Evolución del estado nutricional de pacientes pediátricos hospitalizadosAcevedo Esther1, Sanabria Marta1, Bellenzier Anne1, Baruja Daisy1, Buongermini Ana1, MezaPediatr. (Asunción) v.32 n.2 Asunción dic. 2005
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Desnutrición en Hospitales Evidencias Críticas
Entrado ya el siglo XXI, soportamos una situación
endémica de desnutrición en nuestros modernos
hospitales, incapaces de detectarla y tratarla, por
falta de organización, personal experto y métodos
adecuados.
La desnutrición hospitalaria. J. I. de Ulíbarri
Nutr. Hosp. v.18 n.2 Madrid mar.-abr. 2003
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CORRECCION DE LA DESNUTRICIONANTECEDENTES HISTORICOS
1596Alimentaciónpor sondavía esofágica
1881Sonda conalimentaciónrectal
1918Alimentaciónpostgastrostomialeche, dextrosawhisky
1944Alimentación yeyunal temprana,hidrolizados de caseina (Amigen)
1790Alimentación por sonda en elestomago
1910Alimentaciónduodenalsondas conpeso
1940Sonda doblelumen, alimentaciónyeyunal y aspiracióngástrica
1952Alimentacióncon sondas de polietileno: lechehígado, huevoshidrolizados.
ACAntiguos EgipciosAlimentaciónrectal
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Gran Quemado
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Pacientes con Estrés Metabólico Consecuencias
• Pérdida de masa muscular• Pérdida severa de peso• Cicatrización lenta de las heridas• Deterioro de los mecanismos de inmunidad• Falla multi-orgánica• Aumenta el tiempo y la estancia hospitalaria• Incrementa los costos de tratamiento• Incremento de la mortalidad
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Respuesta Metabólica al Trauma
• Hipermetabolismo con hipercatolismo
• Aumento de la excreción de nitrogeno
• Inmunosupresión
Moore et al J. Am. Coll Nut 1991
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Perdida Diaria de Masa Corporal Magra
Perdida protéica durante el stress
Infección 97 gr x día
Trauma óseo 131 gr x día
Quemaduras mayores 175 gr x díaPerdida de hasta 1 Kg de masa muscular magra cada 5
a 10 días durante el estado crítico
Cahil et al New Eng J. Med 1970
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INJURIA SEVERA / INFECCION
HIPERMETABOLISMO
STRESS
CATABOLISMODISMINUCION
INMUNOCOMPETENCIA
INCREMENTO DE
VULNERABILIDAD A INFECCIONES
COMPLICACIONES
Infección Secundaria
FALLA ORGANICA
MULTIPLE
MUERTE
Desviación de la dieta y de los depósitos corporales de proteínas, grasas y carbohidratos
•Perdida de nutrientes normales
•Reducción de la actividad y
función mediada por células
INMUNIDAD Y NUTRICION
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Tratamiento Integral del Quemado Agudo
• Reanimación Hidroelectrolítica
• Terapia del dolor
• SOPORTE NUTRICIONALSOPORTE NUTRICIONAL
• Tratamiento Quirurgico
• Antibioticoterapia
• Terapia Física
• Psicoterapia.
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Servicio de QuemadosHospitalizados Según Grupo Etareo
0
20
40
60
80
0 - < 1 1 - < 5 5 - < 10 10 - 14 > 14
9%
55%
20%15%
1%
GRUPO ETAREO
NU
ME
RO
DE
CA
SOS
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Servicio de Quemados: Egresos Según Clasificación de Quemadura
PORCENTAJE DE QUEMADURA
PO
RC
EN
TA
JE
18
31
41
73
0
10
20
30
40
50
MENOR MODERADO GRAN
32 %
47 %
21 %
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Valoración NutricionalRecolección, Evaluación, Interpretación
• Composición corporal
• Cifras bioquímicas
• Valoración global subjetiva/clínica
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Valoración NutricionalComposición corporal
• Peso
• Talla
• Pliegue tricipital
• Circunferencia muscular del brazo
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Valoración NutricionalParámetros bioquímicos
• Albúmina sérica• Recuento total de linfocitos• Transferrina sérica• Pre-albúmina sérica• Capacidad total de fijación del hierro• Colesterol sérico
Heymsfield SB et al, Modern Nutritiumin Health and Disease 1994
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Valoración NutricionalValoración global subjetiva/clínica
• Cambios de peso• Cambios de dieta ingerida• Sintomas gastrointestinales• Capacidad funcional• Relación entre enfermedad y
requerimientos nutricionales
Detsky et al JPEN 1987Detsky et al JAMA 1994
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Cálculo de Requerimientos Calóricos
• Menores de 1 año:2100 kcal/m2 SC/día + 1000 kcal/m2 SC/día
• Mayores de 1 año hasta 15 años:1800 kcal/m2 SC/día + 2200 kcal/m2SC/dia
• Mayores de 15 años:25 kcal/kg peso + 40 kcal x % Qx
J Burn Care rehabil 1993Curreri P. J Trauama 1979
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Cálculo de Requerimientos Protéicos
• De 0 a 6 meses : 4.4 gr/kg• De 6 meses a 1 año : 4.0 gr/kg • De 1 año a adulto : 120/1 kcal/grN
• Niños: 3 gr x Peso (kg) + 1 gr x %Qx
GalvestonDaves y Lilijedahl
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Distribución de Macronutrientes
• Proteinas 15 - 20% VCT
• Carbohidratos 55 - 60% VCT
• Grasa 20 - 30% VCT
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Papel de la Glutamina en el Estrés Metabólico
• Considerada “condicionalmente esencial” para pacientes en estado crítico ya que es depletada después del trauma
• Proporciona energía a las células del sistema inmunológico y el tracto gastrointestinal.
• Precursor de la síntesis de nucleótidos, sustrato para la gluconeogénesis hepática
• Precursor del glutatión, un potente antioxidante, participando en la reducción del daño oxidativo
• Ayuda a mantener o restaurar la integridad de la mucosa intestinal
Practical guidelines for nutricional management of burn injury and recovery K. Prelak, M. Dylewski, R. Sheridan. Burns Vol 33 - 2007
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Papel de la Arginina en Estrés Metabólico
• Proporciona sustratos para el sistema inmunológico
• Incrementa la retención de nitrógeno después del estrés metabólico
• Mejora la cicatrización de las heridas en estudios con animales
• Estimula la secreción de la Hormona de Crecimiento y es precursor de poliaminas y óxido nítrico.
Practical guidelines for nutricional management of burn injury and recovery K. Prelak, M. Dylewski, R. Sheridan. Burns Vol 33 – 2007
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Soporte NutricionalTerapia Nutricional Enteral
Beneficios:
• Aumenta el flujo sanguíneo intestinal
• Preserva la función gastrointestinal
• Evita la atrofia intestinal• Disminuye la traslocación bacteriana intestinal• Menos costosa que TNP• Complicaciones menos graves.
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Soporte NutricionalNutrición Enteral Temprana
Beneficios:
• Disminuye el hipermetabolismo• Disminuye el nivel hormonas catabólicas• Mejora el balance de nitrogeno• Mantiene la integridad de la mucosa intestinal• Disminuye la incidencia de diarrea• Disminuye la estancia hospitalaria
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Soporte NutricionalNutrición Enteral : Indicaciones
• Soporte a pacientes que no pueden o no
quieren, consumir nutrición adecuada para
satisfacer sus necesidades metabólicas, por si
mismos o con ayuda.
• Complementar ingesta inadecuada o aumento
de la demanda
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Soporte NutricionalNutrición Enteral : Indicaciones
Requiere tracto gastrointestinal funcionando total o parcialmente.
• Quemadura mayor del 20% SC• Albúmina sérica menor de 2.5 gr/dl• Sepsis• Desnutrición moderada-severa previa• Pacientes con insuficiencia respiratoria y/o
en ventilación mecánica
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![Page 39: Nutricion en el Gran Quemado](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012318/5585f863d8b42a63068b4a76/html5/thumbnails/39.jpg)
Soporte NutricionalNutrición Enteral Temprana
CUANDO INICIAR LA NUTRICION ENTERAL?
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Soporte Nutricional:Fórmula Enteral: Suministro
Nutrición oral
- Suplementaria
Nutrición enteral por sonda
- Intermitente - Por gravedad
- Continua - Bomba de infusión
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Fórmula Enteral: ¿Como se lo damos?
Indicaciones Bomba de Infusión
• Alimentación en intestino delgado
• Riesgo de aspiración
• Necesidad de flujo preciso
Indicaciones
Infusión Gravitacional
• Adecuado para la alimentación intermitente
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![Page 46: Nutricion en el Gran Quemado](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012318/5585f863d8b42a63068b4a76/html5/thumbnails/46.jpg)
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![Page 49: Nutricion en el Gran Quemado](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012318/5585f863d8b42a63068b4a76/html5/thumbnails/49.jpg)
Formulas Enterales: ¿Que le damos?
• Fórmula polimérica
Comercial
Licuada
• Fórmula oligomérica
• Fórmula específica para la enfermedad
• Fórmulas modulares
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Formulas Enterales: Categorias
Fórmulas Poliméricas:
• La proteína, densidad calórica y osmolaridad varían
• Con o sin fibra• La mayoría no contienen lactosa ni gluten• En cantidad suficiente son
nutricionalmente completas.
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Fórmulas Oligoméricas: Selección
Indicaciones para su uso:
• Alimentación enteral temprana
• Intolerancia a los alimentos poliméricos
• Malabsorción
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Sindrome de intestino corto.
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Fórmulas Enterales:Categorías Fórmulas Oligoméricas
• AminoacidosGlutamina- Arginina
• Péptidos• Monosacáridos• Disacáridos
• Polímeros de glucosa• Acidos grasos PI• Trigliceridos de cadena
media• Vitaminas minerales
Macronutrientes hidrolizados facilitan:digestión y absorción
Rombeau, Rolandelli:Clinical Nutrition Enteral and Tube Feeding, ed 3 Saunders Company,1997
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![Page 54: Nutricion en el Gran Quemado](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012318/5585f863d8b42a63068b4a76/html5/thumbnails/54.jpg)
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![Page 56: Nutricion en el Gran Quemado](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012318/5585f863d8b42a63068b4a76/html5/thumbnails/56.jpg)
![Page 57: Nutricion en el Gran Quemado](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012318/5585f863d8b42a63068b4a76/html5/thumbnails/57.jpg)
![Page 58: Nutricion en el Gran Quemado](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012318/5585f863d8b42a63068b4a76/html5/thumbnails/58.jpg)
Fórmulas Enterales:¿Cuánto le damos?
• Iniciar con 2 ml / kg / hora
• Hasta 5 ml / Kg / hora
• Volúmen mínimo?
• Volúmen máximo?
• Tiempo de infusión: 20 hs (6 am a 2 am)
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Fórmulas Enterales:¿Hasta cuándo le damos?
• Cuando sus aportes por vía oral cubran sus necesidades nutricionales
• Albumina serica > 3 gr / dl
• Area cruenta por injertar o epitelizar menor al 10% de SCQ
• Estabilidad clínica y hemodinamica
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Monitoreo Metabólico y Observación Clínica
• Electrolitos séricos, glicemia, urea, nitrógeno, y creatinina séricas
• Calcio, fósforo y magnesio séricos• Prealbúmina• Enzimas hepáticas• Nitrógeno ureico urinario en 24 horas• Cálculo de la ingesta de los nutrientes• Ingesta y excreción de líquidos
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Prevención y Tratamientode las Complicaciones Comunes
• Mecánicas
• Gastrointestinales
• Metabólicas
La mayoría de los problemas son previsibles ymanejables
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Problemas Mecánicos
• Irritación o infección
• Desplazamiento de la sonda
• Obstrucción de la sonda
• Bronco aspiraciónBronco aspiración
Lehman et al, in Zaloga G (de):Nutrition in Critical Care. Mosby, 1993
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Problemas Mecánicos
Irritación• Ala de la nariz• Nasofaringe
Infección• Sinusitis
Prevención• Sondas con materiales biocompatibles de
pequeño calibreLehman et al, in Zaloga G (de):Nutrition in Critical Care. Mosby, 1993
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Problemas Mecánicos
Irritación / Infección
• Sonda nasal igual o menor a 12 F
• Sondas de gastrostomía o yeyunostomía
de calibre adecuado para el estoma
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Paciente en Posición Semisentada
Cama del paciente elevada a 30º - 45º
• Previene reflujo gastroesofágico• Previene broncoaspiración
Bockus, Am J Nurs 1991
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Problemas Mecánicos:Obstrucción de la Sonda
Mantener permeable la sonda
• Irríguela de rutina, cada 3-4 horas con 25 ml de agua tibia.
• Puede lavarse manual o con bomba de lavado automático.
• Utilice la sonda de alimentación únicamente con la fórmula seleccionada.
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Problemas Gastrointestinales:
• Náuseas
• Vómito
• Distensión
• Diarrea
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Problemas Gastrointestinales:
Factores no atribuibles a la nutrición enteral
• Condición médica• Función del tracto digestivo• Medicamentos• Alteraciones en la absorción
Eisemberg,Nutr Clin Pract 1993
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Problemas Gastrointestinales
Factores relacionados con nutrición enteral
• Composición de la fórmula
• Método de administración
• Contaminación
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Problemas Gastrointestinales:Composición de la Fórmula
• Osmolaridad• Lactosa• Contenido de fibra
• American Gastroenterological Association,Gastroenterol, 1995
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Composición de la Fórmula:Optimizando la Tolerancia Gastrointestinal
• Fórmulas hipertónicas velocidad de infusión lenta o cambio a una fórmula isoosmolar.
• Emplear fórmula libre de lactosa.
• Emplear fórmula enriquecida con fibra.
• Pacientes con malabsorción o alteración del tracto gastrointestinal: cambio a fórmulas oligoméricas
![Page 76: Nutricion en el Gran Quemado](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012318/5585f863d8b42a63068b4a76/html5/thumbnails/76.jpg)
Nutrición Enteral: Prevención de Contaminación
Tiempo recomendado de fórmula colgada:
• Desechar la fórmula después de 8-12 horas.
• Envases prellenados para 24 horas.
![Page 77: Nutricion en el Gran Quemado](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012318/5585f863d8b42a63068b4a76/html5/thumbnails/77.jpg)
Prevención de la Diarrea
• Excluya problemas no relacionados con la nutrición enteral.
• Revise composición de la fórmula, método de administración y calidad.
• Evite descontinuar innecesariamente la fórmula.
Generalmente puede manejarse sindescontinuar la fórmula enteral
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Complicaciones Metabólicas
• Deshidratación
• Hiperglicemia
• Elevación de los electrólitos séricos.
• Disminución de los electrólitos séricos.
![Page 79: Nutricion en el Gran Quemado](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012318/5585f863d8b42a63068b4a76/html5/thumbnails/79.jpg)
Complicaciones Metabólicas
• Selección de fórmula inapropiada
• Aporte de nutrientes incompletos
• Patología de base
• Interacción drogas- nutrientes
• Interacciones entre todos los factores
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Nutrición Enteral Optima
• Selección de la fórmula correcta• Controlar la respuesta a la alimentación
enteral por sonda• Identificar los problemas• Enfrentar y solucionar los problemas• Evitar las complicaciones• Optimice la respuesta clínica y los resultados
![Page 81: Nutricion en el Gran Quemado](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012318/5585f863d8b42a63068b4a76/html5/thumbnails/81.jpg)
Terapia Nutricional Respuesta ClínicaNutrición Temprana
DIA
S
DE
H
OS
PIT
AL
IZA
CIO
N
0
20
40
60
80
Alimentado a los 3 Días A los 7 Días
30 días
76 días
Garret et el, J Burn Rehabil 1991
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![Page 83: Nutricion en el Gran Quemado](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012318/5585f863d8b42a63068b4a76/html5/thumbnails/83.jpg)
![Page 84: Nutricion en el Gran Quemado](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012318/5585f863d8b42a63068b4a76/html5/thumbnails/84.jpg)
![Page 85: Nutricion en el Gran Quemado](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012318/5585f863d8b42a63068b4a76/html5/thumbnails/85.jpg)
![Page 86: Nutricion en el Gran Quemado](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012318/5585f863d8b42a63068b4a76/html5/thumbnails/86.jpg)
![Page 87: Nutricion en el Gran Quemado](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012318/5585f863d8b42a63068b4a76/html5/thumbnails/87.jpg)
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![Page 89: Nutricion en el Gran Quemado](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022012318/5585f863d8b42a63068b4a76/html5/thumbnails/89.jpg)
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MUCHAS GRACIAS