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ANEXO I
SOLICITUD DE AYUDAS DIRECTAS PARA LA PUESTA EN MARC HA DE LOS NUEVOS
YACIMIENTOS DE EMPLEO DE HUÉRCAL-OVERA
Proyecto subvencionado por el Servicio Andaluz de Empleo de la Conserjería de Empleo y por el Fondo Social Europeo. Orden de 15 de marzo de 2007. Capítulo IV.
1 DATOS PERSONALES DEL / DE LA SOLICITANTE
APELLIDOS Y NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
DNI
DOMICILIO
LOCALIDAD
PROVINCIA
C. POSTAL
TELEFONO FIJO Y MOVIL
FAX
CORREO ELECTRONICO
SEXO:
HOMBRE MUJER
COLECTIVO AL QUE PERTENECE:
FECHA DE INSCRIPCION EN EL INEM
NIVEL DE ESTUDIOS
DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES: Dirección: Localidad: Provincia: C.P.
2 DATOS DE LA ACTIVIDAD DE NUEVOS YACIMIENTOS DE EMPL EO
DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD
FECHA ALTA RETA (en su caso)
UBICACION
LOCALIDAD
C. POSTAL
TELEFONO FIJO Y/O MOVIL
FAX
CORREO ELECTRONICO
ÁMBITO Y SÚBAMBITO DE LOS NUEVOS YACIMIENTOS DE EMPLEO:
Servicios de la Vida Diaria
Servicios a Domicilio
El cuidado de los niños
Atención a Personas Dependientes
Otros:_______________________
Registro de Entrada
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Servicios de Mejora del Marco de la Vida
Mejora de la Vivienda
Servicios de Seguridad
Revalorización de Espacios Públicos Urbanos
Comercios de Proximidad
Otros:_______________________
Servicios Culturales y de Ocio
Turismo
Sector Audiovisual
Valorización del Patrimonio Cultural
Otros:_______________________
Servicios al Medio Ambiente
Gestión de Residuos
Otros:_______________________
3 DOCUMENTACION QUE SE ADJUNTA
DNI, NIE y/o pasaporte del solicitante
Certificación bancaria de titularidad de la cuenta indicada.
Declaración de no hallarse incurso en ninguna de las prohibiciones legalmente establecidas para obtener la
111condición de beneficiario/a. Anexo II
Certificado de estar al corriente de sus obligaciones con la Agencia Tributaria
Certificado de estar al corriente de sus obligaciones con la Seguridad Social
Certificado de estar al corriente de sus obligaciones fiscales y financieras con el Ayuntamiento de
111Huércal-Overa
Declaración jurada de mantenimiento de la actividad durante al menos dos años.
Fotocopia compulsada del alta en el RETA (en su caso).
Plan de negocio de la actividad económica acompañado del informe del técnico-tutor acreditando la viabilidad
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4 DATOS BANCARIOS
Código Entidad Código Sucursal DC Nº Cuenta
Entidad: …………………………………………………………..…………….……………………………………..
Domicilio:…………………………………………………………………………………………………….………..
Localidad:………………………………………….Provincia:……………..…………. C. Postal:……………..……
5 SOLICITUD, DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
La persona abajo firmante DECLARA , bajo su expresa responsabilidad, que son ciertos cuantos datos figuran en la presente solicitud, así como en la documentación adjunta, y en relación a la ayuda solicitada:
No ha solicitado ninguna otra subvención para la misma finalidad que pudiera proceder de la Administración de la Comunidad Autónoma de Andalucía, cualquier otra Administración Pública, ente público o privado, nacional o internacional.
No ha recibido ninguna otra subvención para la misma finalidad, que pudiera proceder de la Administración de la Comunidad Autónoma de Andalucía, cualquier otra Administración Pública, ente público o privado, nacional o internacional.
Se ha solicitado otra u otras subvenciones para la misma finalidad, que pudiera proceder de la Administración de la Comunidad Autónoma de Andalucía, cualquier otra Administración Pública, ente público o privado, nacional o internacional.
Se ha recibido otra u otras subvenciones para la misma finalidad, que pudiera proceder de la Administración de la Comunidad Autónoma de Andalucía, cualquier otra Administración Pública, ente público o privado, nacional o internacional.
Organismo Concedente Tipo de Ayuda F. Solicitud F. Concesión Importe
……………………………… ……………………………… …………… ……………… …………. €
……………………………… ……………………………… …………… ……………… …………. €
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Se COMPROMETE a cumplir las obligaciones y requisitos exigidos por las normas de aplicación y SOLICITA
la concesión de la ayuda para la puesta en marcha y lanzamiento de la actividad económica.
En Huércal-Overa a ….…… de ……………………………………….. de ……..…...
Fdo.: …………………………………………………………
PROTECCION DE DATOS En cumplimiento de lo dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el Ayuntamiento de Huércal-Overa le informa que los datos obtenidos mediante la cumplimentación de este documento/impreso/formulario y demás que se adjuntan van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero automatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad gestionar el proceso de solicitud, concesión y pago, de la subvención otorgada. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito al Ayuntamiento de Huércal-Overa, Avd. Guillermo Reyna,7 CP 04600 Huércal-Overa (Almería)
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ANEXO II
MODELO DE DECLARACIÓN RESPONSABLE DE NO ESTAR INCURSO EN LAS EXCLUS IONES DEL ARTICULO 120 DE LA ORDEN DE 15 DE MARZO DE 2007 Y PROHIBICIONES DEL
ARTICULO 13.2 DE LA LEY 38/2003 GENERAL DE SUBVENCIONES Y DE MANTENIMIENTO DE LA ACTIVIDAD.
D/Dña.___________________________________________________________________________
en nombre propio, con DNI _______________________, y con domicilio en
_________________________________________________________________________________
DECLARA:
No incurre en ninguno de los supuestos de exclusión previstos en el Art. 120 de la Orden de 15 de Marzo de 2007.
Que no está incurso en ninguna de las prohibiciones para obtener la ayuda de las señaladas en el artículo 13.2 de la Ley 38/2003, General de Subvenciones, que se citan a continuación:
a) Haber sido condenadas mediante sentencia firme a la pena de pérdida de la posibilidad de
obtener subvenciones o ayudas públicas. b) Haber solicitado la declaración de concurso, haber sido declarados insolventes en cualquier
procedimiento, hallarse declarados en concurso, estar sujetos a intervención judicial o haber sido inhabilitados conforme a la Ley Concursal sin que haya concluido el período de inhabilitación fijado en la sentencia de calificación del concurso.
c) Haber dado lugar, por causa de la que hubiesen sido declarados culpables, a la resolución firme de cualquier contrato celebrado con la Administración.
d) Estar incursa la persona física, los administradores de las sociedades mercantiles o aquellos que ostenten la representación legal de otras personas jurídicas, en alguno de los supuestos de la Ley 12/1995, de 11 de mayo, de Incompatibilidades de los Miembros del Gobierno de la Nación y de los Altos Cargos de la Administración General del Estado; de la Ley 53/1984, de 26 de diciembre, de Incompatibilidades del Personal al Servicio de las Administraciones Públicas, o tratarse de cualquiera de los cargos electivos regulados en la Ley Orgánica 5/1985, de 19 de junio, del Régimen Electoral General, en los términos establecidos en la misma o en la normativa autonómica que regule estas materias.
e) No hallarse al corriente en el cumplimiento de las obligaciones tributarias o frente a la Seguridad Social impuestas por las disposiciones vigentes en la forma que se determine reglamentariamente.
f) Tener la residencia fiscal en un país o territorio calificado reglamentariamente como paraíso fiscal.
g) No hallarse al corriente de pago de obligaciones por reintegro de subvenciones en los términos que reglamentariamente se determinen.
h) Haber sido sancionado mediante resolución firme con la pérdida de la posibilidad de obtener subvenciones según esta Ley o la Ley General Tributaria.
Se compromete a mantener la actividad para la cual solicita la ayuda durante al menos dos años desde la fecha de concesión de la ayuda.
En Huércal-Overa, a …….…. de ……………………..………. de …….………
Fdo.: _________________________________________