NUEVOS ANTICOAGULANTES NUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES: ORALES: ASPECTOS PRÁCTICOSASPECTOS PRÁCTICOS
SESIONES CLÍNICAS DEL SERVICIO DE NEUROLOGÍAMartes 16 de abril de 2013
Conflicto de interesesConflicto de interesesNada que declarar
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SUMARIOSUMARIOIntroducciónMarco normativo¿Qué anticoagulante para quién?Ante una hemorragia cerebralAnte la necesidad de un
procedimiento invasivoConclusiones
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INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN
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EVOLUCIÓN DE LA EVOLUCIÓN DE LA ANTICOAGULACIÓNANTICOAGULACIÓN
MODO DE ACCIÓNMODO DE ACCIÓN
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Fibrinogen FibrinIIa
II
Xa
Direct Thrombin Inhibitors
Ximelagatran
Dabigatran
AZD-0837
Factor Xa
Inhibitors
Rivaroxaban
Apixaban
Edoxaban
BetrixabanEribaxaban
Idraparinux (SQ)
LY517717
YM150
TAK-442
TF/VIIa
X IX
IXaVIIIa
Warfarin Sites of Action
IIVIIIXX
EL ANTICOAGULANTE EL ANTICOAGULANTE IDEALIDEALOralUna dosis diariaRapidez acciónMonitorización
limitada, aunque disponible
No interaccionesAntídotoBarato
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DABIGATRAN ETEXILATE
RIVAROXABAN APIXABAN
Marca Pradaxa® Xarelto® Eliquis®
Diana IIa Xa Xa
Administración Dos veces diarias Una vez al día Dos veces al día
Pico plasmático 2-4 horas 2.5-4 horas 3-4 horas
Dosis 110 o 150 mg BID 20 mg (15 mg si IR)
5 mg BID
Biodisponibilidad (%)
~7% ~90% ~66%
Unión a prots ~35% Muy elevada
T1/2 (hrs) 12-14 9-13 8-15
Excreción renal 90-95% (no si ClCr<30)
70% (no si ClCr<30)
30%
Interacciones farmacológicas
PPI decrease absorptionP-glycoprotein substrate
Potent 3A4 inhibitorsP-glycoprotein inhibitors
Potent 3A4 inhibitors
Monitorización No No No
Antídoto No No No
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NUEVOS NUEVOS ANTICOAGULANTES ANTICOAGULANTES
NACO: ICTUS ISQUÉMICONACO: ICTUS ISQUÉMICO
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NOCA: ICTUS HEMORRÁGICONOCA: ICTUS HEMORRÁGICO
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NACO: SANGRADOS NACO: SANGRADOS MAYORESMAYORES
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NACO: COMPARACIÓN NACO: COMPARACIÓN GLOBALGLOBAL
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LIMITACIONES DE LOS LIMITACIONES DE LOS NACONACONo monitorizablesVida media cortaNo antídotoProbablemente
requieren ajuste de dosis en insuficiencia renal o hepática
CosteNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 14
LIMITACIONES DE LOS LIMITACIONES DE LOS NACONACO
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EN DESARROLLOEN DESARROLLOAGENTE COMPAÑÍA FASEDTI
Dabigatran Beohringer Ingelheim 3
AZD0837 Astra Zeneca 2
MCC977 Mitsubishi Pharma 2
Direct Xa inhibitors
Rivaroxaban Bayer, Ortho-McNeil 3
Apixaban Bristol-Myers Squibb – Pfizer 3
Betrixaban Portola 2
YM150 Astellas 2
Edoxaban Daichi Sankyo 3
TAK-442 Takeda 2
Novel VKA
ATI-5923 Aryx Therapeucis 2b
Blood 2010; 115: 15-20
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ANÁLISIS CRÍTICOANÁLISIS CRÍTICO
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1. Aprobado tras un único RCT financiado por la empresa comercializadora
2. El ensayo no fue ciego3. Incidencia de complicaciones
con warfarina inusualmente alta
4. Ausencia de antídoto5. Mayor riesgo en mayores de
75 años, insuficiencia renal, tratamiento con antiagregantes, pacientes que pesan poco
6. Sí tiene interacciones7. Incrementa el riesgo de
eventos coronarios8. Si el INR se controla bien el
dabigatrán no representa beneficio alguno
9. NNT prevención de embolia = 173
10. No monitorizable11. ¿Cumplimiento terapéutico?
R A
R A
R A
R A
R A
R ARA
ANÁLISIS CRÍTICOANÁLISIS CRÍTICO
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MARCO NORMATIVOMARCO NORMATIVO
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AUTORIZACIÓNAUTORIZACIÓNAutorización Pradaxa® EMA:
04.08.2011Pradaxa® disponible en España:
18.11.2011
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DATOS ASTURIAS SEPT DATOS ASTURIAS SEPT 20122012Se mantiene el numero de ususarios
de anticoagulantes orales:◦ 14.294 en 2011◦ 14.390 en 2012
Sólo 2.6% de los usuarios recibe Dabigatrán
El consumo de Rivaroxabán y Apixabán es mínimo
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¿QUÉ ANTICOAGULANTE ¿QUÉ ANTICOAGULANTE PARA QUIÉN?PARA QUIÉN?
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Pacientes ancianosPacientes ancianos
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Pacientes ancianosPacientes ancianos
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Pacientes ancianosPacientes ancianos
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Hemorragia intracerebral Hemorragia intracerebral previapreviaEstos pacientes fueron excluidos de
los ensayos de los NACOLa posibilidad de tratamiento
depende de la etiología del sangrado
No hay contraindicación en hemorragias profundas si se controla la HTA
Pero sí en hemorragias lobares de etiología amiloide
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ALGUNOS DETALLES ALGUNOS DETALLES DE UTILIDADDE UTILIDAD
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INTERACCIONES INTERACCIONES RELEVANTESRELEVANTES
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MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓN“Innecesaria porque el fármaco produce un efecto
anticoagulante predecible y estable”El ttpa puede utilizarse para determinar la
presencia o ausencia de dabigatrán en la circulación
Un ttpa normal indica la ausencia de efecto anticoagulante significativo de dabigatrán
Un ttpa>2.5 veces lo normal (mayor de 80 seg) entre 8-12 horas después de la última dosis de dabigatrán sugiere exceso de actividad anticoagulante
Dabigatrán también prolonga el tt pero incluso cantidades minúsculas de dabigatrán lo alteran
Su efecto sobre tp/inr es totalmente impredecibleNUEVOS ANTICOAGULANTES ORALES 33
MONITORIZACIÓNMONITORIZACIÓNHemoclot ® (TT
diluido) proporciona una medida fiel de los niveles plasmáticos de Dabigatrán
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DABIGATRÁN Y FUNCIÓN DABIGATRÁN Y FUNCIÓN RENALRENAL
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ANTE LA NECESIDAD DE ANTE LA NECESIDAD DE UN PROCEDIMIENTO UN PROCEDIMIENTO INVASIVOINVASIVO
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PROCEDIMIENTOS DE BAJO PROCEDIMIENTOS DE BAJO RIESGORIESGONo es necesario
interrumpir la administración de dabigatrán en:◦ Limpieza o extracción
dental◦ Biopsia de piel◦ Extracción de catarata
Idealmente estos procedimientos deberían realizarse a las 10 horas de la administración de la última dosis, cuando los niveles son mínimos
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PROCEDIMIENTOS DE MODERADO O ALTO PROCEDIMIENTOS DE MODERADO O ALTO RIESGORIESGO
Retirar el dabigatrán.◦Si el riesgo de sangrado es
moderado (marcapasos, resección
colonoscópica de pólipos), 2-3 vidas medias antes del procedimiento
◦Si el riesgo de sangrado es alto (RTU, cirugía mayor abdominal o pélvica,
prótesis, cirugía cardiaca, neurocirugía) 4-5 vidas medias antes del procedimiento
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PROCEDIMIENTOS PROCEDIMIENTOS URGENTESURGENTESSopesar el beneficio / riesgoIdealmente la cirugía debería
retrasarse al menos una vida media o hasta que ttpa sea normal
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Circulation. 2012;126:2428-2432
ANTE UNA HEMORRAGIA ANTE UNA HEMORRAGIA CEREBRALCEREBRAL
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Circulation. 2012;126:2428-2432
Guía sociedad belga de Guía sociedad belga de hematologíahematología
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ANTE UN ICTUS ISQUÉMICOANTE UN ICTUS ISQUÉMICO
¿Trombolisis?¿Trombolisis? No se
recomienda Podría
considerarse si ttpa es normal
En general se prefiere trombectomía mecánica
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¿Reiniciar la ¿Reiniciar la anticoagulación?anticoagulación?En caso de AIT debe
reiniciarse lo antes posible.
No es necesaria terapia puente con HBPM ya que el inicio de su acción es rápido
No se ha estudiado su uso en las dos semanas siguientes al ictus isquémico
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CONCLUSIONESCONCLUSIONES
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ConclusionesConclusiones
Es preciso un mejor conocimiento de los fármacos por los profesionales
Se desconoce qué anticoagulante es mejor en cada paciente
No existe ninguna medida eficaz contra el sangrado
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GRACIASGRACIAS