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NOVEDADES EN CLSI2010
Dra. Rossanna CamponovoMedico Microbiólogo
Laboratorio Integramedica
VIII CURSO DE MICROBIOLOGIA CLINICASOCIEDAD CHILENA DE INFECTOLOGIA
3-4 MAYO 2010
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Revisión basada en:
M100-S20 2010 *Para ser usado en conjunto
con los documentos que explican como realizar test
M2 – A10 2009 Difusión en disco**
M07 - A8 2009 CIM**• * Actualización anual• **Actualización c/3años
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¿Cómo utilizo el CLSI M100- S20 ?
Previo a analizar las Novedades y cambios del CLSI M100-S20 quiero ver con Uds. el análisis de un examen que contiene múltiples errores en el informe del antibiograma, con el fin de aprender a utilizar las herramientas que nos entrega este documento para poder realizar e informar en nuestros laboratorios antibiogramas confiables, útiles al paciente y que sean una herramienta eficaz de apoyo al medico en la elección de la terapia antimicrobiana adecuada.
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Paciente embarazada
Muestra : Flujo vaginal
Informe: Hubo desarrollo de Enterococcus spp
Antibiotico Susceptibilidad
Penicilina S
Ampicilina R
Amox-Clavulanico
S
Cloxacilina R
Cefadroxilo S
CTX/CTR S
Ciprofloxacino S
Antibiotico Susceptibilidad
Trimetoprin sulfa R
Clindamicina S
Amikacina S
Eritromicina S
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¿Qué errores detectamos?
1. Haber informado Enterococcus en Flujo vaginal es el primer error porque forma parte de la Flora comensal y no es causa de vaginitis• Esto debe formar parte de nuestro conocimiento
microbiológico general. Cada tipo de muestra se debe analizar de acuerdo a su origen y solo informar los microoganismos que son causa de infección o cuando su portación tiene importancia clínica.
• Con el fin de que sea de utilidad este examen, dejemos de lado su origen y analicemos el antibiograma efectuado a este Enterococcus, veamos que fue lo incorrecto y que seria lo correcto a informar si hubiera sido aislado de una verdadera infección. Ej. bacteriemia
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¿Qué errores hay en el informe de este antibiograma?
•El haber informado Penicilina y Ampicilina es correcto, lo incorrecto es que sea resistente a Ampicilina y sensible a Penici lina . El informar Amoxicilina/ac clavulanico no esta mal pero es innecesario dado que los entreococos en forma excepcional producirán B-lactamasa por lo tanto este antimicrobiano no aporta nada al tratamiento por sobre la amoxicilina,
• El informar Cloxacilina es un error , no es útil para enterococos y no existen puntos de corte para darlo por S o R por lo tanto no sabemos como pudo ser interpretado.
•El informar cefalosporinas es un error, los enterococos son resistentes naturales
•El informar ciprofloxacino es un error , dado que los enterococos son resistentes naturales y su utilidad esta solo a nivel urinario donde puede ser una alternativa de tratamiento por los niveles de concentración que alcanza
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¿Qué errores hay en el informe de este antibiograma? Cont…
•El informar trimetoprin sulfa y clindamicina es un error, los enterococos son resistente naturales, in vitro pueden dar sensibles, pero no tienen utilidad clínica y su informe como sensible puede llevar a error de tratamiento
• El informar amikacina es un error , no hay puntos de corte para darlo como S o R.Los enterococos son resistentes a los aminoglicosidos. Solo se debe informar en infecciones sistémicas Gentamicina o Estreptomicina, con disco de mayor carga para determinar si serán sinérgicos con antimicrobianos que actúan sobre la pared (Penicilina, Ampicilina, Vancomicina)
• Eritromicina, tiene punto de corte para enterococo, pero no tiene utilidad clínica, por lo tanto tampoco es correcto su informe
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¿Qué es lo correcto de informar en Enterococcus spp y como me apoyo en CLSI M100-S20?
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En las Tablas 1 y 1 A están los antimicrobianos sugeridos para cada microorganismo clasificados en Grupo A para reporte primario, Grupo B para reporte selectivo primario, Grupo C para reporte suplementario y Grupo U para ser informado solo a nivel urinario
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En nuestro ejemplo para Enterococcus la Tabla 1 sugiere:
De esta tabla debemos establecer en nuestro laboratorio que informaremos como reporte primario o suplementario dependiendo del sitio de infección y de los antimicrobianos disponibles en nuestra institución.
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Tablas 2 A a 2 L
En las tablas 2 encontraremos para cada microorganismo:
•Condiciones para realizar antimicrobiano: Medio, Inocul o, Incubación•Recomendación de Control de calidad mínimo: Cepas AT CC requeridas•Puntos de corte para interpretación de S, I, R, NS en cada antimicrobiano utilizado por método de difusión y/o d ilución.•Comentarios que apoyan la realización e interpretación de resultados
•Para el caso de nuestro ejemplo debemos analizar la T abla 2 D
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Tabla 2 D, Enterococcus spp
Condiciones del test :Medio : MHA difusiónInoculo ; Método de crecimiento o directa suspensión de colonia.
Mc F 0.5Incubación : 16-18 hrs
24 horas para vancomicina
QC; Difusion S aureus ATCC 25923 Dilucion E faecalis ATCC 29212
Comentarios:(2) Advertencia Para Enterococcus spp, cefalosporinas,
aminoglicosidos (excepto screen de resistencia de alto nivel),clindamicina y trimetoprin sulfa, pueden aparecer activos in vitroPero ellos no son efectivos clínicamente y no deben ser reportados como S
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Tabla 2 D, Enterococcus spp, cont…
(6) Enterococo susceptible a penicilina son predeciblementeSusceptioble a Ampicilina, amox clavulanico y ampicilina sulbactamSin embargo, enterococos susceptibles a ampicilina , no se puedeasumir que lo sean a Penicilina
Analizando la tabla podrán ver además de acuerdo a nuestro ejemplo:
�No hay puntos de corte para amikacina y cloxacilina�Eritromicina esta marcada con O, lo que indica que no se debe colocar de rutina�Ciprofloxacino esta marcado con U , lo que refuerza su uso solo en orinas
En la tabla “D-5S esta descrito el test para Screening de alto nivel a aminoglicosidos
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Apendice A: Sugerencia para verificación de test de susceptibilidad y confirmación de identificación de organismos
Categoria IFenotipos que no han sido reportados, son poco comunes y/o resultan de errores técnicos
Categoria II Fenotipos que pueden ser poco comunes en una institución dada y/o resultan de errores técnicos
E faecalis Ampicilina o Penicilina RCaptomicina NSLinezolid R
Aminoglicosido de alto nivel R
Este Apendice, nos indica para cada microroganismos cuales son los resultados que debemos verificar ya sea porque no han sido reportados , son raros, o pueden corresponder a error. Aca mostramos lo relacionado a Enterococcus
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Tabla 3- 3 A y 4 – 4 A
Se encuentran los limites aceptables para las cepas de control de calidad tanto para difusion (T 3) como por dilucion (T 4)
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Apéndice BCaracterísticas de cada una de las cepas de control de calidad que se utilizan
Para nuestro ejemplo
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NOVEDADES EN CLSI2010
Veamos ahora
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Cambio mayor de formato CLSI 2010
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Revisión de definición ¨No sensible ¨
Esta categoría se utiliza para microorganismos que solo tienen categoría de interpretación Sensible, debido a la ausencia u ocurrencia poco frecuente de cepas resistentes. Los aislamientosque presenten CIM mayores o halos menores deben ser reportados como ¨No sensible¨Nota 1; Un aislamiento que es interpretado como No sensible, no necesariamente presenta un mecanismo de resistencia. Es posible que estos aislamientos en que falta el mecanismo de resistencia correspondan a distribución de cepas encontradas con posterioridad al establecimiento del punto de corte
Nota 2: Para las cepas que resulten en categoría ¨no sensible¨, los resultados de identificacion y antibiograma deben ser conformados(Ver apéndice A)
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• Repetir identificación y susceptibilidad•Guardar cepa•Enviar a laboratorio de referencia
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Apéndice A: Sugerencias para Verificación de resultados de Test de sensibilidad antimicrobiana y confirmación de iden tificación de organismos
•Esta tabla refleja la lista de antimicrobianos a testear para los respectivos organismos en tabla 2 A – 2 J
•La lista incluye fenotipos que:• Nunca han sido documentados•Son poco comunes en algunas aéreas geográficas•Representan resultados que pudieran fácilmente ocurrir por error técnico y que pudieran tener consecuencias clinicas significativas
•Esta dividida en 2 categorías•I: Fenotipos que no han sido reportados, son infrecu entes, y/o resultan de error de técnica•II: Fenotipos que pueden ser poco comunes en una institución y/o resultan de error de tecnica
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Apéndice A:
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Apéndice A: cont…
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Agrega al listado de antimicrobianos que no se debe n reportar en LCR las cefamecinas
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Cambios en enterobacterias
M100-S202010
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Adiciona información:Cefalotina y enterobacterias
•La cefalotina debería ser usada solo para predecir resultados de agentes orales: cefadroxilo, cefpodoxima, cefalexina y loracarbef. •Los datos antiguos que sugerían que pudiera representar a otras cefalosporinas (ej cefradina) pueden seguir siendo correctos, pero no hay datos recientes para confirmarlo
Pag 30. Nota a de Tabla 1
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Cefalotina y enterobacteriasCambios:
Se cambia su indicación de uso desde el Grupo A (test primario de rutina) a Grupo U, para uso urinario solamente
CLSI 2009
CLSI 2010
En relación a enterobacterias las cefalosporinas orales se usan primariamente en ITU
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Enterobacterias�Revisan puntos de corte para difusión en disco y CIM para :Cefazolina, cefotaxina, ceftizoxima, ceftriazona, ceftazidima y aztreonam
�Eliminan la necesidad de hacer screen de BLEE y test confirmatorios cuando se usan los puntos de corte revisados
� Con los nuevos puntos de corte cada cefalosporina se interpreta por separado a pesar de ser cepa BLEE (+)
(no se edita de S a R)
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Entrobacterias:Puntos de corte revisados CIM
EUCAST 2009
ATB S R
Cefotaxima 1 2
Caftazidima 1 8
Ceftriazona 1 2
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Entrobacterias:Puntos de corte revisados DD
ND: No disponibleEstudios que correlacionaron zona de diámetro y CIM con puntos de corte revisados fueronno concluyentes
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Enterobacterias: Puntos de corte revisados y no cambiados
Nota: Cefalosporinas de uso limitado como moxalactam, cefoperazona no fueron revisados sus puntos de corte. SI se informan el screen de BLEE debe ser realizado
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¿En que se baso el CLSI para revisar y definir los nuevos puntos de corte?
J Hindler
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¿Por qué CLSI bajo los puntos de corte de cefalosporinas y aztreonam
•Los puntos de corte previo se establecieron 20 años atrás•Se ha Incrementado el conocimiento de mecanismos de resistencia•Nuevas herramientas para establecer puntos de corte:
•Farmacodinamia y farmacocinetica•Detección de BLEE
•Test fenotípico no es optimo.•La presencia de multiples mecanismos de resistencia lo puede enmascarar: BLEE + Amp C
BLEE+ Mutación de porinas• BLEE tambien esta en otras enterobacterias fuera de
E coli, Klebsiella y Proteus•Algunos Laboratorios no lo realizan
• Optimiza la detección de resistencia en enterobacterias con una variedad de mecanismos de resistencia
•CIM se correlaciona mejor con el resultado que el conocimiento del mecanismo de resistencia
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Enterobacterias
Los criterios de interpretación son basados en dosis determinada del antimicrobiano que viene indicada en cada antimicrobiano en los comentarios de la Tabla 2A
EJ:• Ceftriazona 1 gr c/24 horas•Cefotaxima 1 gr cada 8 horas•Cefipime; 1 gramo cada 8 horas o
2 gr cada 12 horas
•Esto basado en que se consideró la farmacodinamia y farmacocinetica para determinar los nuevos puntos de co rte
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J. Hindler 2010
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J Hindler 2010
Puntos de corte 2009-2010
CAZ : 8�4CTR: 8�1Cefip: 8�8
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J Hindler 2010
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Pero…..
¿Todas las cepa productoras de BLEE darán resistentes a lascefalosporinas y aztreonam con los nuevos puntos de corte revisados?
NO. Los puntos de cortes están focalizados en la CIM y farmacocinetica de la droga y NO en el mecanismo de resistencia.•Como sabemos algunas BLEE hidrolizan mas eficientemente una cefalosporina que otra así la CIM para un agente (ej.Cefotaxima) puede ser considerablemente mas alto que para otro (ej Ceftazidima) o al revés• También puede cambiar la cantidad de BLEE producida lo que también repercutirá en la CIM
•La recomendación actual del CLSI es informar uno Sensible y el otro resistente porque estudios indican que la CIM es el mejor predictor de la respuesta clínica en pacientes con cepas BLEE positivas
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Pero 2…..
¿Todas las cepa productoras de Amp C darán resistentes a lascefalosporinas y aztreonam con los nuevos puntos de corte revisados?
NO. Así como las BLEE, no todas las Amp C daran resistentes con los puntos de corte revisados
Existen cepas de enterobacterias que producen Amp C en bajo nivel y puede dar sensible, y otras con produccion de alto nivel de Amp C que dará resistente
La recomendación es informar como da el Test Esto es lo que actualmente hacemos porque de rutina no se busca la presencia de Amp C.
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Enterobacteriaceae and 3 rd generation cephalosporin breakpoints
- European and US (CLSI) current and pending breakpoint s
Gunnar KahlmeterEUCAST
El se pregunta: ¿ Debería la detección y caracterización de BLEE ser abandonada?
Los nuevos puntos de cortes predicenrespuesta clínica
La detección de BLEE tiene implicancia para el control de infección y la epidemiologia de la resiste ncia en los hospitales
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• Veamos como en los siguientes graficos como se comporta la CIM de distintos antimicrobianos dependiendo de la BLEE que este presente en determinado microorganismo
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MIC distribution E.coli CTX-M group 1 (n=29)
Courtesy Arnfinn Sundsfjord, Tromsö, Norway
0
5
10
15
20
25
30
0,75 11,
5 2 3 4 6 8 12 16 24 32 48 64 96 128
192
256
MIC
Num
ber
CefotaximeCefotaximeCeftazidimeCeftazidime
CefpodoximeCefpodoxime
Gunnar KahlmeterEUCAST
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MIC distribution E.coli CTX-M group 9 (n=15)
Courtesy Arnfinn Sundsfjord, Tromsö, Norway
0
1
2
3
4
5
6
70,
060,
090,
130,
190,
250,
38 0,5
0,75 1
1,5 2 3 4 6 8 12 16 24 32 48 64 96 128
192
256
MIC
Num
ber
CefotaximeCefotaximeCeftazidimeCeftazidime
CefpodoximeCefpodoxime
Gunnar KahlmeterEUCAST
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CefepimeCefepime
CefotaximeCefotaximeCeftazidimeCeftazidime
CefoxitinCefoxitinCefpodoximeCefpodoxime
Gunnar KahlmeterEUCAST
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MIC distribution plasmid mediated AmpC E.coli (n=10)
Courtesy Arnfinn Sundsfjord, Tromsö, Norway
0
1
2
3
4
5
6<
0,2
50,
250,
38 0,5
0,75 1
1,5 2 3 4 6 8 12 16 24 32 48 64 96 128
192
256
> 2
56
MIC
Num
ber
CefepimeCefepime CefotaximeCefotaxime
CeftazidimeCeftazidime
CefoxitinCefoxitinCefpodoximeCefpodoxime
Gunnar KahlmeterEUCAST
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¿Cómo se comportan cepas Chilenas?
Veamos el comportamiento de 70 cepas de E coli BLEE positivas aisladas de orinas durante marzo-abril 2010 enLaboratorio Integramedica-Santiago
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Distribución de halos (mm) de Cefotaxima de 70 cepas de E coli BLEE +
Lab. Integramedica
CLSI 2009 S ≥ 23 R ≤ 14CLSI 2010 S ≥ 26 R ≤ 22Screen BLEE ≤ 27
OLD
Con el punto de corte nuevo , todas las cepas son I o R
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Distribución de halos (mm) de Ceftazidima de 70 cepas de E coli BLEE +
Lab. Integramedica
CLSI 2009 S ≥ 18CLSI 2010 S ≥ 21 R ≤ 17Screen BLEE ≤ 22
Frente a Ceftazidima, E coli BLEE (+) presenta una gran dispersión de halos, dando S, I o R
OLD
NEW
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Veamos análisis hecho en Argentina , aplicando a las cepas BLEE (+) y (-) del 2009 los puntos de corte 2010
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Cont……….
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¿Cuándo se debe implementar los cambio?
•La decisión local debe pasar por una revisión en conjunto con el Infectologo , Comité de Control de Infecciones y Farmacia
•La implementación es dependiente del método utilizadoLos sistemas automatizados deben esperar la aprobación del FDA para actualizar sus tarjetas.
• Los laboratorios pueden seguir con el CLSI 2009 hasta implementar los cambios,
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Nuestro planteamiento es :
Implementar los puntos de corte nuevos para la interpretación de resistencia, con el fin de detectar mejor aquellas resistencias por otro mecanismos como Amp C, defecto porinas o falsos BLEE negativos
Continuar detectando e informando la presencia de BLEE hasta obtener mayor información del comportamiento clínico de aquellas cepas BLEE (+) que presentan sensibilidad a alguna cefalosporina.
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Resumen de las recomendacionesM100-S 20
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Cambios en Staphylococcus spp
M100-S202010
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Staphylococcus / PenicilinaFrente a cepas sensibles a Penicilina (CIM≤ 0.12 o halo ≥29) se debe realizar un test B-lactamasa inducible previo a darlo por Sensible.Ocasionalmente puede no detectarse su presencia, por lo que en infecciones serias se debería realizar los test en cada aislamientoTabla 2C- S3
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Staphylococcus / Linezolid
Adiciona puntos de corte para resistente
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DEFINICION DE SAMR
• SAMR son todas las cepas de S aureus que expresan resistencia por mec A u otro mecanismo de resistencia a meticilina tales como cambios en la afinidad a las PBP
• SAMR= S aureus con Mec A o CIM a oxacilina > 2ug/ml
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J Hindler
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![Page 62: NOVEDADES EN CLSI 2010 Camponovo · No hay puntos de corte para amikacina y cloxacilina Eritromicina esta marcada con O, lo que indica que no se ... (T 3) como por dilucion (T 4)](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5baa814a09d3f2196d8ca82b/html5/thumbnails/62.jpg)
S aureus tiene punto de corte por difusió n y CIM para oxacilina y cefoxitinaS lugdunenesis tiene: punto de corte por difusión y CIM para cefoxitina
Solo punto de corte por CIM para oxacilina
S coagulasa negativo; tiene punto de corte de oxacilina por CIM ytiene punto de corte de cefoxitina por difusión
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Cambios en Enterococcus spp
M100-S202010
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Enterococcus y B lactamasa
• 2009:• (8) Porque resistencia a
ampicilina o Penicilina por produccion de B lactamasa no es fácil detectable por DD o CIM un Test de Nitrocefina es recomendado en aislamientos de sangre o LCR
• 2010
(8) Penilina o ampicilina resistencia de enterococo por B lactamnasa ha sido reportada muy raramente. . Por lo tanto el test de nitrocefina no es necesario realizarlo de rutina
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Cambios en Streptococcus spp
M100-S202010
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![Page 68: NOVEDADES EN CLSI 2010 Camponovo · No hay puntos de corte para amikacina y cloxacilina Eritromicina esta marcada con O, lo que indica que no se ... (T 3) como por dilucion (T 4)](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5baa814a09d3f2196d8ca82b/html5/thumbnails/68.jpg)
![Page 69: NOVEDADES EN CLSI 2010 Camponovo · No hay puntos de corte para amikacina y cloxacilina Eritromicina esta marcada con O, lo que indica que no se ... (T 3) como por dilucion (T 4)](https://reader031.vdocumento.com/reader031/viewer/2022013007/5baa814a09d3f2196d8ca82b/html5/thumbnails/69.jpg)
Se aclar ó cuales son los organismos que
estarían incluidos en la Tabla 2H-2 .
• “Los Streptococcus grupo viridans incluyen cinco grupos, con varias especies en cada uno: grupo mutans, grupo salivarius, grupo bovis, grupo anginosus (anteriormente llamado grupo "S. milleri" ) y grupo mitis. El grupo anginosus incluye las cepas β-hemolíticas colonia pequeña con antígenos de los grupos A, C, F, y G.
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S Grupo viridans
• Aunque raro, falta de susceptibilidad cruzada con cefalosporinas se ha reportado.
Muchos Streptococcus grupo viridans no son susceptibles a B. lactamicos
La mayoría de los S viridans testeados son de infecciones serias donde se requiere CIM para su manejo