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NOVEDADES CLSI 2012I Parte
TM M. SOLEDAD PRAT
MAYO 2012
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Performance Standars for Antimicrobial Susceptibility TestingM100-S22 Enero 2012
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CAMBIOS EN INSTRUCCIONES DE USO TABLAS 1 Y 2
• GRUPO ANTIMICROBIANOS SUGERIDOS:
Ejemplariza el uso del término “or”
“Resultados de un agente conectado con el término or puede
ser usado para predecir resultados para otro agente. Ej.
Enterobateriaceae susceptible a cefotaxima puede ser considerada susceptible a ceftriaxona. Los resultados obtenidos con cefotaxima pueden ser informados agregando un comentario que puede ser susceptible a ceftriaxona”.
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BREAKPOINT/CRITERIOS INTERPRETATIVOS
Interpretación de Breakpoint/ criterio interpretativo:
Agrega ejemplo para la interpretación de criterio
Sensible. Intermedio
y Resistente por CIM y método de difusión.
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• Para Pseudomonas aeruginosa en el grupo B
Test primario reporte selectivo:
• Incorpora el uso de doripenem
• No hay cambios en tabla bacterias fastidiosas
TABLA 1 A SUGERENCIA ANTIMICROBIANOS
BACTERIAS NO FASTIDIOSAS
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En grupo selección B- Test primario reporte
selectivo
• Para Grupo Bacteroides fragilis y otros
anaerobios gram-negativos.
• Para Anaerobios gram-positivos
Incorpora el uso de doripenem
TABLA 1 C SUGERENCIA DE ANTIMICROBIANOS PARA BACTERIAS
ANAEROBIAS
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TABLAS DE INTERPRETACIÓN2 A – 2 J
HALOS / CIM
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TABLAS DE INTERPRETACIÓN
1. “ Para método de difusión un máximo de 12 discos en placas de 150 mm y un máximo de 5 discos en placas de 100 mm”.
– Aparece en casi todas las tablas de
interpretación.
– Referirse M02-sección 9.2
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TABLA 2 A ENTEROBACTERIAS
En encabezado de la tabla 2A refiere los
suplementos:
• recomendaciones para condiciones del test
• sugerencias de informe
• Control de calidad.
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TABLA 2 A ENTEROBACTERIASSUPLEMENTOS
• Supl. Tabla 1: Detección y confirmación de BLEE
• Supl. Tabla 2: Test confirmatorio en casos de
sospecha producción de Carbapenemasas, con los
nuevos criterios interpretativos Junio 2010. THM en
control de infecciones y fines epidemiológicos.
• Supl. Tabla 3: Test de Detección y confirmación en
casos de sospecha producción de carbapenemasas,
criterios anteriores a Enero 2010.
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TABLA 2 A NUEVOS COMETARIOS
4. Resultados de ampicilina pueden ser utilizados para predecir resultados de amoxicilina.
7. Indica que los laboratorios que van a detectar BLEE basarse en criterios indicados en Tabla 2A -Suplemento tabla 1.
8. Complementa que Enterobacter, Serratia, Citrobacter
desarrollan R cefalosporinas 3°g por AmpC desrreprimida.
13. Cefoxitin criterios interpretativos basados régimen de dosis diaria
16. Cefmetazole: no hay suficientes datos para reevaluar puntos de corte.
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CAMBIOS PUNTOS CORTE ERTAPENEMCLSI 2011 DIFUSIÓN (mm) CIM (ug/ml)
S I R S I R
Ertapenem >23 20-22 <19 <0,25 0,5 >1
Imipenem > 23 20-22 <19 <1 2 > 4
Meropenem >23 20-22 <19 <1 2 >4
Doripenem > 23 20-22 <19 < 1 2 > 4
CLSI 2012 DIFUSIÓN (mm) CIM (ug/ml)
S I R S I R
Ertapenem >22 19-21 <18 <0,5 1 >2
Imipenem > 23 20-22 <19 <1 2 > 4
Meropenem >23 20-22 <19 <1 2 >4
Doripenem > 23 20-22 <19 < 1 2 > 4
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TABLA 2 A NUEVAS INTERPRETACIONES
CIPROFLOXACINOCLSI 2012 DIFUSIÓN (mm) CIM (ug/ml)
S I R S I R
Ciprofloxacino >21 16-20 <15 <1 2 >4
Ciprofloxacino > 31 21-30 <20 <0,06 0,12-0,5 > 1
�32. Para probar e informar en Enterobacterias distintas
de S. Typhi y Salmonellas extraintestinales.
�33. Para informar solamente en S. Typhi y Salmonellas
spp. extraintestinales.
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NUEVAS INTERPRETACIONES EN CIPROFLOXACINO
• 34
Por la limitada experiencia clínica en el
tratamiento de infecciones causadas por S. Typhi
y Salmonellas spp. extraintestinales con
ciprofloxacino en rango Intermedio (CIM-Halos);
los clínicos podrían usar dosis máximas
orales o parenterales. Ir a comentario 36
CLSI 2012 DIFUSIÓN (mm) CIM (ug/ml)
S I R S I R
Ciprofloxacino > 31 21-30 <20 <0,06 0,12-0,5 > 1
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TABLA 2 A COMENTARIOÁCIDO NALIDÍXICO
• 36
Además de probar aislamientos urinarios, A. nalidíxico
podría ser usado para testear susceptibilidad reducida
a fluoroquinolonas en pacientes con infección por
Salmonellas extrasintestinales
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TABLA 2 A A. NALIDIXICO COMENTARIO
• 36 (nuevo)
Cepas de Salmonella que dan resistencia a A. nalidíxico
pueden estar asociadas a falla clínica o respuesta
tardía a en pacientes con Salmonelosis
extraintestinales.
Sin embargo A. nalidíxico puede no detectar todos los
mecanismos de resistencia a FQ.
Cepas de Salmonellas pueden ser también probadas
con ciprofloxacino e informadas usando los criterios
interpretativos definidos.
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TABLA 2 A SUPLEMENTO TABLA 1SCREENING Y CONFIRMACION BLEE
Determinación de BLEE y Control de calidad
• Especifica con mayor claridad la lectura e interpretación.
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TABLA 2 A SUPLEMENTO TABLA 2TEST CONFIRMATORIO CARBAPENEMASA
THM• Modifica encabezado
-Usar test hasta que los laboratorios no implementen
nuevos criterios.
-Si usan nuevos criterios no es necesario realizarlo o
usarlos en caso con fines epidemiológicos o de
control de infecciones.
-Resultados no cambian interpretación.
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TABLA 2 B-1 PSEUDOMONAS AERUGINOSA
CLSI 2011 DIFUSIÓN (mm) CIM (ug/ml)
S I R S I R
piperacilina >18 - <17 <64 - > 128
ticarcilina > 15 - <14 <64 - > 128
CLSI 2012 DIFUSIÓN (mm) CIM (ug/ml)
S I R S I R
piperacilina >21 15-20 <14 <16 32-64 > 128
ticarcilina > 24 16-23 <15 <16 32-64 > 128
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TABLA 2 B-1 PSEUDOMONAS AERUGINOSA
CLSI 2011 DIFUSIÓN (mm) CIM (ug/ml)
S I R S I R
Piperacilina/
tazobactam
>18 - <17 <64/4 - > 128/4
Ticarcilina/
a. clavulánico
> 15 - <14 <64/2 - > 128/2
CLSI 2012 DIFUSIÓN (mm) CIM (ug/ml)
S I R S I R
Piperacilina/
tazobactam
>21 15-20 <14 <16/4 32/4-64/4
> 128/4
Ticarcilina/
a. clavulánico
> 24 16-23 <15 <16/2 32/2-64/2
> 128/2
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TABLA 2 B-1 PSEUDOMONAS AERUGINOSA
(5) Piperacilina y (7) piperacilina/tazobactam
(6) Ticarcilina y (8) ticarcilina/ a. clavulánico
Criterios interpretativos basados dosis de al
menos 3 g. cada 6 horas
Comentarios.
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• Se incorporan criterios interpretativos para
doripenem.
• Criterios interpretativos basados dosis de al
menos 500 mg. cada 8 horas
TABLA 2 B-1 PSEUDOMONAS AERUGINOSA
CLSI 2012 DIFUSIÓN (mm) CIM (ug/ml)
S I R S I R
doripenem >19 16-18 <15 <2 4 8
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BNF y otrasNO ENTEROBACTERIAS
• Tabla 2B-2 Acinetobacter spp
• Tabla 2B-3 Burkholderia cepacia
• Tabla 2B-4 Stenotrophomonas maltophilia
• Tabla 2B-5 Otras no Enterobacterias
Sin modificaciones puntos de corte
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• Penicilina
12 Para Staphylococcus resistentes a oxacilina, informe como resistente a penicilina o no informe.
• Oxacilina - S. aureus
13 si se obtiene por difusión oxacilina Intermedio (rango 11-12), realizar prueba para mecA o PBP 2a, CIM cefoxitin o por disco, un CIM de oxacilina o la prueba de screening agar/sal oxacilina. Informe resultados del test alternativo en lugar que el resultado de oxacilina intermedio.
TABLA 2C STAPHYLOCOCCUS SPP.
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TABLA 2C STAPHYLOCOCCUS SPP.
DoripenemSe incorporan puntos de corteComentario 20: Para uso con Staphylococcus meticilino susceptible solamente.
CLSI 2012 DIFUSIÓN (mm) CIM (ug/ml)
S I R S I R
doripenem > 30 - - < 0,5 -
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• Se incorpora: Test de Screening de beta
lactamasa en Staphylococcus aureus.
– Penicilina: CIM < 12 o > 29 mm
– Método difusión disco penicilina - zona límite.
– Incubación 35°C, 16-18 hrs en agar Mueller
Hinton.
– Se interpreta como Beta lactamasa positivo
cuando el límite de la zona es nítido.
– Se interpreta como beta lactamasa negativo en
zonas límites difusa.
TABLA 2C SUPLEMENTO TABLA 1
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TABLA 2C SUPLEMENTO TABLA 1
• Detección de producción de beta lactamasa
usando el disco de penicilina con observación
la zona límite sería más sensible que la prueba
del nitrocefin en S. aureus.
• Se puede elegir usar el disco de nitrocefin si
sale positivo se informa beta lactamasa + o
penicilina R. Si da – debería realizar la prueba
de zona límite, antes de informar en casos en
que penicilina podría usarse como terapia.
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TABLA 2C STAPHYLOCOCCUS
Tabla 2 C Suplemento tabla 2
Test Screening S. aureus: resistencia a vancomicina,
resistencia inducible a clindamicina y alto nivel
resistencia a mupirocin.
Tabla 2 C Suplemento tabla 3
Test Screening beta lactamasa en Staphylococcus
coagulasa negativa (menos S. lugdunensis).
Sin modificaciones
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TABLA 2 D ENTEROCOCCUS SPP.
• Vancomicina
– Comentario 9: agrega que en aislamientos con
CIM 8-16 ug/ml, realizar pruebas de movilidad y
pigmento para diferenciar especies con
resistencia adquirida (Van A y Van B), de los con
resistencia intrínsica Van C: E. casseliflavus y E.
gallinarum con CIM a vancomicina en rangos de
Intermedio.
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TABLA 2 E H.INFLUENZAE -H. PARAINFLUENZAE
Comentario 2.
MF 0,5 contendrá aproximadamente 1 -4 X 10 UFC/mL. La
suspensión debe ser cuidadosa, concentraciones más alta
de inóculo pueden dar falsa resistencia con algunos
antibióticos beta lactámicos , especialmente cepas H.
influenzae productoras de beta lactamasa.
Inóculo: incorpora que debe ser preparado, usando
colonias de una incubación de toda la noche,
preferentemente de 20 – 24 hrs., en placas de
agar chocolate.
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TABLA 2 E H.INFLUENZAE YH. PARAINFLUENZAE
• Doripenem: Incorpora sus puntos de corte para
interpretación.
• Rifampicina: aclara que es solo apropiado para
profilaxis en contactos. Las interpretaciones de la
tabla no se aplican en pacientes con enfermedad
invasora por Haemophilus influenzae.
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TABLA 2 F NEISSERIA
GONORRHOEAE
Inóculo:
Incorpora preparación suspensión en MHB o 0,9%
buffer fosfato pH 7,0 con colonias 20-24 horas de
incubación, placas agar chocolate incubadas 5% CO2.
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TABLA 2 G S. PNEUMONIAE
Medio de cultivoIncorpora comentario para método de Dilución
en agar, MHA 5% sangre de cordero. EN REVISION.
Inóculoincorpora debe ser preparado usando colonias
de 18-20 horas en placas de agar sangre de cordero.
Incubación CO2 necesario método de dilución en agar
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TABLA 2H-1STREPTOCOCCUS BETA HEMOLÍTICO
• Doripenem: incorpora interpretación para rango
Sensible por CIM.
• Daptomicina: método de difusión no es apropiado
para testearla.
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TABLA 2H-1 SUPLEMENTO TABLA 1STREPTOCOCCUS
•Resistencia inducible a clindamcina : No está clara la significancia clínica en Streptococcus beta hemolíticos. •Puede que no sea necesario hacer siempre el test de in ducción en cepas Eritromicina R y Clindamicina S.•Aislamientos de infecciones invasivas deberían real izarse.•CDC (2010) recomienda que en aislamientos de coloni zación en embarazadas , con alergia severa a penicilina , se debe probar pa ra detección de resistencia inducible a clindamicina.
Nota:
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TABLA 2H-2STREPTOCOCCUS SPP.
GRUPO VIRIDANS
Doripenem : incorpora interpretación en rango sensibilidad:
< 1 ug/ ml, Sensible
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TABLA 2INEISSERIA MENINGITIDIS
Comentarios
1.Recomendación de precauciones para realizar
el test de susceptibilidad en gabinete de
Bioseguridad.
Manipulación fuera del gabinete de Neisseria
meningitidis está asociado al aumento del riesgo
de contraer enfermedad meningocócica.
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• Condiciones de la prueba
– Medio: incorpora para método de dilución en agar
concentración de hemina, vitamina K1 y globulos
rojos.
– Inóculo: por método de crecimiento o de
suspensión directa, es de 0,5 MF.
– Incubación: microdilución en caldo 46-48 horas.
por Método dilución en agar 42-48 horas.
TABLA 2 J ANAEROBIOS
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• Comentarios
2. Valor de CIM usando agar sangre Brucella o Chalgren
agar son equivalentes.
3. Microdilución en caldo está recomendada solo
Bacteroides fragilis.
4. No está validada Microdilución en caldo para otros
anaerobios.
5. Ampicilina, penicilina: probar testeo primario en
Gram positivos (BL-) pero no en Gram negativos , la
mayoría son BL+.
6. Metronidazol: muchos bacilos anaerobios
esporulados gram+ son resistentes.
TABLA 2 J ANAEROBIOS
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RESUMENRESUMENRESUMENRESUMEN
• CAMBIOS PUNTOS DE CORTE ERTAPENEM/ ENTEROBACTERIAS
• CAMBIOS INTERPRETACIÓN CIPROFLOXACINO/SALMONELLAS
• CAMBIOS PUNTOS DE CORTE PSEUDOMONAS
• INCORPORACIÓN PUNTOS DE CORTE PARA DORIPENEM
CLSIM100-S22 Vol.32 N°3 2012
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CLSI /EUCAST¿Limitaciones?
• Cepas multirresistentes
– Enterobacterias MR
– Pseudomonas aeruginosa MR
– Acinetobacter baumannii MR
• Antimicrobianos sin interpretación CLSI
• Alternativas a probar
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EUCAST 2012
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EUCAST 2012
Enterobacterias
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ACINETOBACTER / PSEUDOMONAS
MR
• P. aeruginosa
– Colistin: puntos de corte CLSI , CIM y difusión
• Acinetobacter
– Colistin: puntos de corte CLSI, CIM.
– Tigeciclina: ha demostrado actividad in vitro y
clínicamente.
No hay puntos de corte CLSI ni EUCAST.
Uso puntos de corte de Enterobacterias?:
S < 2 ug/ml / I 4 ug/ml / R > 8 ug/ml
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DETECCION CARBAPENEMASASISP
– Cepas sospechosas: Resistentes o
Intermedia a IMI y/o MEM.
– Estudio Fenotípico:
• Susceptibilidad por difusión y CIM.
• Confirmación BLEE, inhibición A. borónico, T.
de Hodge, Inhibición EDTA , MBL (E-Test).
– Estudio molecular
• PCR para KPC, SME, VIM, IMP, NDM
• CTX-M, TEM, SHV,PER, OXA.
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ESTUDIO GENETICOISP
• Caracterización genética
– Secuenciación gen KPC
– Tipificación por secuenciación de multilocus –
MLST.
• Estudio de clonalidad
– Electroforesis de campo pulsado- Pulse field
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Muchas Gracias