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Nosología y Clínica de Reumatología
Artritis Reumatoide
Dra. Elisa Barrera Ramírez
Octavio A. Lerma Corral 91210Yasser E. Rayas Bañuelos 91230
Francisco Ávila Guerrero 91251
Artritis Reumatoide
Enfermedad crónica y multidiseminada
de causa desconocida.
Artritis Reumatoide
Amplia gama de manifestaciones – sinovitis inflamatoria de articulaciones periféricas.
Inflamación sinovial + destrucción del cartílago = signo esencial
Evolucion puede ser muy variable.
Artritis Reumatoide Epidemiologia
◦ Prevalencia cercana 0.8% población.
◦ Mujeres más afectadas.
◦ Prevalencia aumenta con la edad.
◦ Distribución mundial y afecta todas las razas.
◦ 4ª y 5ª década de vida.
Artritis Reumatoide Epidemiologia
◦ 80% contraen la enfermedad entre los 35 y 50 años.
◦ Predisposición genética.◦ 10% de los pacientes.◦ Gemelos monocigotos – sólo 15 a 20%
Artritis Reumatoide
• Alto riesgo con los alelos HLA-DRB1• Alelo HLA-DR4 y alelos relacionados
del MHC II.• Estudios han demostrado que hasta un
70% de los pacientes lo expresan.• Personas estadounidenses y europeas
de raza blanca, indios Chippewa, japoneses y poblaciones nativas de India, México, Sudamérica y el sur de China.
Genética
Artritis Reumatoide Genética
◦ Judíos israelitas, indios de Asia y los indios Yakima de Norteamérica.
◦ HLA-DR1 y HLA-Dw16◦ HLA-DR10 en pacientes españoles e italianos.◦ HLA-DR9 en pacientes chilenos.◦ HLA-DR3 en pacientes árabes.
Artritis Reumatoide Genética:
◦ Genes adicionales del complejo HLA-D◦ Ciertos alelos HLA-DR◦ Planteado posibilidades◦ Manifestaciones de la enfermedad◦ Genes fuera del HLA◦ Factores de riesgo genético
Artritis Reumatoide Etiología:
◦ Sigue siendo desconocida.◦ Amplia distribución.◦ Mycoplasma, VEB, CMV, parvovirus y virus de la
rubeola.
Artritis Reumatoide Etiología:
◦ El procesos infeccioso es controvertido. Infección persistente de las estructuras articulares Reacción inmunitaria Reacción cruzada Superantígenos
Fisiopatología
Hiperplasia e hipertrofia del revestimiento sinovial
Alteraciones vasculares
Edema
Acumulación perivascular de linfocitos
Linfocitos TCD4+
Macrófagos HLA-DR y células dendríticas
TCD4+ Memoria
CD69
Población celular
Centros germinales
Células Cebadas
Fibroblastos
Existen diversas quimiocinas y citocinas
◦ Inflamación histica sinovial◦ Inflamación del liquido sinovial◦ Proliferación sinovial◦ Lesión cartilaginosa◦ Lesión Ósea
EL proceso inflamatorio esta basado en T CD4
◦ Predominio celular◦ Aumento de receptores de IL-2◦ Atenuación de la enfermedad al eliminarse las
células T◦ VIH
T CD4+
TH1
IFN-γ Activación macrófagos
IL-1 TNF
HLACitocinas
proinflamatorias
CD154
Células B
Presencia de Leucocitos PMN
Ingieren inmunocomplejos
Metabolitos reactivos de oxigeno y otros mediadores inflamatorios.
Productos del acido araquidonico.
Liquido Sinovial
Los principales acontecimientos patológicos varían con el transcurso del tiempo
El tiempo para que avance la enfermedad varia.
Una vez establecidos pueden variar en cada momento
El proceso es crónico y reiterativo
Una vez generado T y B de memoria, el tratamiento con AINES y anticitocinas es inútil.
Manifestaciones Clínicas
Fatiga
Anorexia
Debilidad generalizada
Síntomas musculoesqueleticos vagos
Dolor
Rigidez Generalizada
Edema
Hipersensibilidad
Síntomas y Signos de Afección Articular
Manifestaciones Extraarticulares
Artritis reumatoide Crónica
Esplenomegalia
Neutropenia
Anemia y trombocitopenia
Síndrome de Felty
Osteoporosis
Artritis Reumatoide Diagnóstico:
◦ No existe ninguna prueba.◦ Factor reumatoide
No es especifica: 5% personas sanas Otros trastornos No establece el diagnostico
◦ Anti-CCP◦ Filigrana, calpastatina, componentes del
espliceosoma y ag Sa.
Artritis Reumatoide Diagnóstico:
◦ Anemia normocrómica y normocítica.◦ Trombocitosis◦ Leucocitosis leve◦ Velocidad de sedimentación y PCR elevada
Artritis Reumatoide Diagnostico:
◦ Análisis de liquido sinovial Turbio, disminución viscosidad, aumento proteínas y
disminución de glucosa. Recuento leucocitario – 5 y 50000 células/μL 2000 células / μL y 75% PMN
Artritis Reumatoide Diagnostico:
◦ Evaluación radiológica: No suelen resultar útiles. A medida que evoluciona se hace mas evidente. Osteopenia yuxtaarticular Perdida de cartílago articular y erosión ósea Valor principal de la radiología
◦ Gammagrafía ósea◦ Resonancia magnética
¿Cómo se valora la
actividad de la artritis
reumatoide?
Parámetros Número de articulaciones dolorosas e
inflamadas
1
Valoración de la actividad de la enfermedad desde el punto de vista del médico y desde el punto de vista del paciente (EGP o evaluación global del paciente)◦ ¿Cómo se encuentra hoy?
2
Determinaciones analíticas: midiendo los llamados reactantes de fase aguda◦ PCR (proteína C reactiva) “CRP”◦ VSG (velocidad de sedimentación globular) “ESR”
3
Discapacidad funcional que el paciente percibe de su enfermedad◦ Test HAQ que consta de 20 preguntas
4
Radiografías ◦ Manos, pies, y otras articulaciones◦ 3-4 primeros años de evolución
5
Evaluación global del dolor◦ Escala analógica visual◦ (o ningun dolor-10 máximo dolor)
6
www.4s-dawn.com/DAS28/DAS28.html
DAS28 ACTUAL MEJORÍA EN TIEMPO
>1.2 0.6 a 1.2 <0.6
Menor que 3.2 BUENA RESPUESTA
RESPUESTA MODERADA
NO HAY RESPUESTA
3.2 a 5.1 RESPUESTA MODERADA
RESPUESTA MODERADA
NO HAY RESPUESTA
Mayor que 5.1 RESPUESTA MODERADA
NO HAY RESPUETA
NO HAY RESPUESTA
Tratamiento de la artritis
reumatoide
ObjetivoLograr que el paciente no
tenga dolor ni inflamación
articular
Mejor grado de calidad de vida
posible
Remisión:• Ausencia de cansancio, rigidez matutina, dolor en la anamnesis, dolor e inflamación en la EF.
AR
Medidas generales • Información,
ejercicio, alimentación
Agentes terapéuticos• Analgésicos,
esteroides, AINE, FAME, inmunosupresores, biológicos
Infiltraciones
Sinoviortesis isotópica
Cirugía
AR
Daño
progresión
Tratamiento precoz
Tratamiento tardío
Sin tratamien
to
Inicio de síntomas
Comienzo del daño
Lesión irreversibl
e
Deformidades
Final de la enfermeda
d
1987 vs 2010
Medidas generales
EjercicioCaminar y nadar
Ejercicios isométricos
AlimentaciónEvitar la obesidad y hacer una dieta variada y rica en fruta, legumbres, verduras y grasas poliinsaturadas
Agentes terapéuticos
AINES
Como modificadores de síntomas en la AR.
• Al inicio de la enfermedad• Introducción de un nuevo FARME
De forma puntual y transitoria mientras el régimen modificador de enfermedad induce remisión de la AR
Sopesar beneficio-riesgo
El tiempo en tratamiento con AINEs es un factor de riesgo de gastroerosión
Necesidades del paciente
• Inicio rápido, de acción prolongada, etc.
• Perfil de seguridad• Insuficiencia renal,
hepatopatías crónicas, anticoagulantes orales
• Inhibidores del COX-2 • Sistema gastrointestinal
• Efectos antiagregantes en patología cardiovascular
• Necesidad de co-tratamiento con
gastroprotectores
• Pacientes ancianos• Función renal y hepática
• Interacción medicamentosa
Glucocorticoides Como terapia de puente
Adición a FARME es beneficioso respecto a signos, síntomas y progresión radiológica
Deben disminuirse muy lentamente para evitar las recaídas clínicas
FARMEsComenzarse tan pronto como se confirme el diagnóstico de AR
Tratamiento inicial recomendado es el METOTREXATO
METOTREXATO
DOSIS INICIAL DE 7.5 mg/semana VO
ESCALADA DE 5 mg/mes hasta
dosis 25-30mg/semana
Cambiar a administración
subcutánea si hay respuesta
insuficiente
Beneficios en menos de 3
semanas, mejoría máxima a los 6
meses
Vía parenteralContraindicado en
hepatopatía crónica
Sulfasalazina
Años 40
Sulfapiridina + ácido salicilico
0.5 g por día y se aumenta en 0.5 g (semanal) hasta que la dosis diaria alcanza 3 g
Toxicidad: sistema gastrointestinal y SNC, hematológicas y hepáticas
Leflunomida
Ciclosporina Se utiliza en AR resistente a FARMEs y casi siempre combinada a MTX
Dosis inicial 2.5mg/kg/día pudiéndose subir hasta 5mg/kg/día
Efectos secundarios: hipertensión arterial y nefropatía
Terapia con FARMEs
Monoterapia
Terapia combinad
a
MTX + otro
FARME
Combinada
ascendente
Combinada
descendente
Biológicos
ETANERCEPT Anti-TNF Subcutáneo
2 veces por semana 25
mg
Mejoría a las 2 semanas- 3
meses
Infecciones, autoanticuerp
os
ADALIMUMABAnticuerpo
anti-TNF humano
Menos reacción
inmunoalérgica
Indicado en artritis activa Subcutáneo 40 mg cada 2
semanas
Efectos entre las 2 semanas
y 3 meses
Anticuerpos antinucleares,
alergias, infecciones
ANAKINRA Anti IL-1a e IL-1b
Subcutánea 100 mg al día
Dolor y molestias en
el sitio de aplicación
Son candidatos a terapia anti-TNF aquellos pacientes en los que al
menos dos FARMEs, bien en monoterapia o terapia combinada y siempre que alguno de ellos sea
MTX, no han conseguido el objetivo terapéutico o bien que el
FARME haya tenido que suspenderse por toxicidad o
intolerancia
INFLIXIMAB Anti-TNF
IV 3 mg/kg Infecciones
Autoanticuerpos y
pseudolupus
BIOTERAPIA DE LA ARAnti TNF Antagonista
IL-1
Nombre INFLIXIMAB ADALIMUMAB ETANERCEPT ANAKINRA
Blanco TNF-a TNF-a TNF-a y TNF-b Interleucina 1
Características
Anticuerpo monoclonal quimérico
Anticuerpo monoclonal humano
Receptor P75 soluble del TNF
Antagonista receptor IL-1
Semivida 10 días 12 días 115 horas 3-9 horas
Posología 3mg/kg en perfusión cada 8 semanas
40 mg, subcutáneo
25 mg, dos veces por semana, subcutáneo
100 mg/d por vía subcutánea
Asociación con MTX
Necesaria Posible Posible Necesaria
Sinoviortesis
Inyección intraarticular
de un producto radiactivo
(itrio, erbio)
Control de la inflamación
que no resp0nde al tratamiento convencional
La rodilla, por su
accesibilidad, es donde más
se utiliza
Cirugía Artroplastia
Artrodesis
Sinovectomía
Alineamiento y resección de las cabezas metatarsianas
Fármacos antirreumáticos en el embarazo y lactancia
GRACIAS