Download - No 30 golpe en pie con mezcladora
INFORME DE INVESTIGACIÓN
INCIDENTE POR GOLPE EN EL TALON DEL PIE DERECHO CON EL TIRO DE LA
MEZCLADORA EN LA OBRA DE CONSTRUCCIÓN DE LA VARIANTE EN EL
OLODUCTO CHURUYACO-ORITO OCHO EN SIBERIA
GRUPO INVESTIGADOR
INFORME DE INVESTIGACIÓN OCHO PK 19+516 17 DE ABRIL DE 2009
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Generalidades
• Trabajo en ejecución: protección mecánica de tubería de 3” y 6” para
construcción de variante en oleoducto OCHO Siberia.
• Ubicación: OCHO Km 19+516
• Fecha y Hora: 17 de abril de 2009 03:00 Pm
• Valoración RAM: L ( Afectación a la Persona)
• Personas afectados: Jorge Luis Yanchapanta (Obrero)
• Contratista: Consocio Orito
• Evento: Golpe en el talón derecho con el tiro de la mezcladora
• INFORME DE INVESTIGACIÓN OMO KM 50
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DESCRIPCION DEL ACCIDENTE
• En el momento en que se estaba realizando la labor de lastrado de la
tubería de 3” en el patio del contratista al inicio del derecho de vía
Frente Siberia, se decidió reubicar la mezcladora de cemento (trompo)
para facilitar su uso y transporte de la mezcla; el traslado que se hizo
de forma manual con tres obreros, uno de ellos se tropezó con un
tablón lo cual hizo que soltara la carga cayéndole el tiro de la
mezcladora en el talón del pie derecho del señor Jorge Yanchapanta.
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Cronología del evento
• El día 17 de abril a las 2:55 pm se decidió reubicar la mezcladora de
cemento (trompo) para optimizar su funcionamiento cerca del lugar en
donde se necesitaba la mezcla.
• A las 3:00 pm se empieza con el traslado de la mezcladora con tres
obreros, de repente uno de ellos se tropieza con un tablón lo cual hace
que suelte la carga cayéndole el tiro de la mezcladora en el talón del
pie derecho del señor Jorge Yanchapanta.
• Enseguida la enfermera en campo le prestó los primero auxilios
examinando el estado del pie del sr Jorge Yanchapanta y no presentó
evidencia de lesión grave en el pie.
• Enseguida la interventoría hace la notificación verbal vía telefónica.
• El accidentado dice no sentir ninguna molestia, pero la coordinación
HSE decide que la ambulancia debe trasladar al accidentado al casco
urbano para la valoración médica en la EPS.
• A las 10:25 pm atienden en el hospital de Orito al Sr Yanchapanta y el
médico descarta la presencia de lesión grave; la valoración fue
trauma en tejidos blandos. No se expide incapacidad.
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PUNTO EN EL QUE FUE GOLPEADO POR TIRO DEL TROMPO
5INFORME DE INVESTIGACIÓN OCHO PK 19+516FOTO
PUNTO DE IMPACTO
CON EL TIRO DEL
TROMPO
Nota: La fotografía es simulación recreando el evento
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ANALISIS DE LA HIPOTESIS
• El alcance del trabajo era la reubicación del mezclador de concreto para agilizar el
trabajo.
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Nota: La fotografía es simulación recreando el evento
7INFORME DE INVESTIGACIÓN OCHO PK 19+516
• Varios obreros estuvieron prestos a ejecutar la labor, pero cuando empezaron con el
recorrido del trompo, uno de los trabajadores tropezó, lo que ocasionó que resbalara y soltara
el trompo.
•Cuando cayó, el tiro del trompo golpeó el talón del pie derecho de uno de los trabajadores
ocasionando un dolor momentáneo por el golpe.
Estado del pie después del golpe.
Se nota superficialmente que no
sufrió daño
Durante el golpe. Nota: Esta fotografía fue recreada
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VALORACION DEL INCIDENTE
DIRECCIÓN DE HSE Y GESTIÓN SOCIAL ECP-DHS-F-018
MATRIZ DE VALORACIÓN DE RIESGOS - RAMVERSION: 3 1/1
23 de Julio de 2008
Para mayor información sobre el uso y manejo de este formato consulte instructivo ECP-DRI-I-007
CONSECUENCIASPROBABILIDAD
A B C D E
Personas Económica Ambiental ClientesImagen de la
Empresa
No ha ocurrido en
la Industria
Ha ocurrido en la
Industria
Ha ocurrido en la
Empresa
Sucede varias
veces al año en la
Empresa
Sucede varias
veces al año en la
Unidad,
Superintendencia
o Departamento
Una o mas
fatalidadesCatastrofica
> $10M
Contaminación
Irreparable
Veto como
proveedorInternacional 5 M M H H VH
Incapacidad
permanente
(parcial o total)
Grave
$1M a $10M
Contaminación
Mayor
Pérdida de
participación en el
mercado
Nacional 4 L M M H H
Incapacidad
temporal (>1 día)
Severo
$100k a $1M
Contaminación
Localizada
Pérdida de clientes
y/o
desabastecimiento
Regional 3 N L M M H
Lesión menor (sin
incapacidad)
Importante
$10k a $100k
Efecto Menor Quejas y/o
reclamosLocal 2 N N L L M
Lesión leve
(primeros auxilios)
Marginal
<$10k
Efecto Leve Incumplir
especificacionesInterna 1 N N N L L
Ninguna lesión Ninguna Ningún efecto Ningún impacto Ningún impacto 0 N N N N N
Investigación de Accidente .
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CAUSAS INMEDIATAS
• Acto Inseguros:
• Exceso de confianza debido a la experiencia del personal ejecutor
• Omitir acciones de Procedimiento seguro.
• Subvaloración del trabajo a ejecutar.
• Estrés del personal por encontrar una facilidad para el desarrollo de la labor.
• Condiciones Subestandar:
• El espacio de maniobra para el traslado del trompo es limitado.
• Las constantes lluvias a las que está expuesta la totalidad del piedemonte
amazónico a donde pertenece esta zona; esto hace que el suelo se encuentre
resbaloso.
• Falta de orden en el área de trabajo
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CAUSAS BÁSICAS
• FACTORES DE LAS PERSONAS QUE MANIOBRAN MAQUINARIA YPLANIFICADORES
• Exceso de confianza del personal ejecutor.
• Estrés por finalizar a tiempo el trabajo.
• FACTORES DEL TRABAJO
• Subvaloración del trabajo: Debido a la sencillez del trabajo no se tomaron lasprecauciones necesarias ni se previeron los riesgos.
• Falta de supervisión y liderazgo HSE: Los líderes de la actividad y HSEdebieron prever las consecuencias del procedimiento para el traslado deltrompo.
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PLANES DE ACCION
• Todos los procedimientos en campo para cualquier tipo de labor por sencilla
que parezca, debe ser revisada por el líder de la actividad e inspector HSE
RESPONSABLE: Consorcio Orito Fecha: Inmediato
• Es necesario verificar las condiciones del terreno donde se va a llevar a cabo
cualquier tipo de actividad y los riesgos a los que se ven expuestos los
trabajadores.
RESPONSABLE: Supervisor en campo, Inspector HSE. Fecha: Inmediato
• Divulgación de la lección aprendida entre el personal técnico en campo.
RESP: HSE Contratista. Fecha: 28 de abril de 2009.
• Campaña de orden y aseo en el área de trabajo.
RESP: HSE Contratista. Fecha: 27 de Abril 2009
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LECCIONES APRENDIDAS
• Incorporar como practica segura verificar con la totalidad del personal ejecutor,
incluyendo responsables (Residente, supervisor, técnicos e inspector HSE) las
condiciones del terreno donde se va a llevar a cabo cualquier tipo de actividad
y los riesgos a los que se ven expuestos los trabajadores,
• Tener en cuenta el cumplimiento de los procedimientos en campo.
NADA ES TAN URGENTE NI TAN IMPORTANTE QUE NO SE TENGA EL
TIEMPO SUFICIENTE PARA NO HACERLO CON SEGURIDAD.
AQUÍ TRABAJAMOS DE FORMA SEGURA Y CUALQUIER TRABAJO SE DEBE
HACER DE ESTA MANERA.
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