Download - Neumonías clase N°5
NEUMONIAS AGUDAS
2010
NACS
NAC
INT.GRAL.(SALA)
UTI
NAV
GMR MM
+ +
CLASIFICACION
• NAC (Neumonia aguda de la comunidad).
• NACS (Neumonia asociada a cuidados de la salud).
• NN (Neumonia nosocomial):• a.NN b.NAV• a y b. Temprana y Tardia.• a y b. Cierta y Probable
EPIDEMIOLOGIA
• 1/3 DE TODAS LAS INFECCIONES RESPIRATORIAS TRACTO INFERIOR.
• 10% CORRESPONDE A NEUMONIAS.
• PRE.ATB: 200/100.000 MUERTES.
• > DÉCADA 40’: 70/100.000.MUERTES.
• ACTUAL:30-100/100.000 MUERTES.
• 80% DE LAS NAC.TRAT.AMBULATORIO.
EPIDEMIOLOGIA
• MORTALIDAD PROMEDIO NAC 4-7 %.• AMBULATORIOS < 1%.• ANCIANOS 18%.• INT.TERCER NIVEL 30%• UTI > 37%.• USA 4.5 MILLONES NAC/AÑO.• 4.500 MILLONES DE U$S /AÑO COSTOS
DIRECTOS POR NAC.
ARGENTINA
• 3ª CAUSA DE MUERTES EN LACTANTES.
• 4ª CAUSA MUERTES < DE 5 AÑOS.• 5ª CAUSA MUERTES > 65 AÑOS.• 6ª CAUSA DE TODAS LAS MUERTES.• INCIDENCIA GLOBAL …10-15/1000• Hab./año.
MECANISMOS DE DEFENSA
• LOCALES• 1. colonizacion.• 2. barreras físicas.• 3.Tos.• 4. Clearence
mucociliar.• 5.Secreciones
antimicrobianas.• 6.Macrófagos
alveolares.
• GENERALES• 1. reacción
inflamatoria.• 2. inmunidad humoral.• 3.inmunidad celular.
AGENTES ETIOLÓGICOS EN NAC
• Streptococo pneumoniae 20%.
• M.Pneumoniae 13.5%.• Virus respiratorios 10.6%.• C.Pneumoniae 5.3%.• C.Burnetti 2.4%.• H.Influenzae 1.8%.• Legionella sp. 0.6%.• Polimicrobiano 16.0%
• No detectables 20-40%.• Siempre tener en cuenta TBC.(PUEDE
PRESENTARSE COMO N.AGUDA).
DEFINICIÓN
• ES UNA INFECCIÓN AGUDA DEL PARÉNQUIMA PULMONAR QUE SE CARACTERIZA POR SIGNOS Y SÍNTOMAS DE INFECCIÓN RESPIRATORIA BAJA.ASOCIADOS A UN INFILTRADO NUEVO EN LA RX.TX PRODUCIDO POR DICHA INFECCIÓN,Y SE PRESENTA EN PACIENTES NO HOSPITALIZADOS DURANTE LOS 14 DIAS PREVIOS.
FACTORES DE RIESGO
• EDAD.• ENFERMEDAD PULMONAR CRÓNICA.• CARDIOPATIA CRÓNICA.• INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA.• HEPATOPATIA CRÓNICA.• ALCOHOLISMO.• NEOPLASIAS.• HIV-SIDA.• INTERNACIÓN PREVIA POR NA EN EL
ÚLTIMO AÑO.
DIAGNÓSTICO
• CLÍNICA+INFILTRADO COMPATIBLE EN RXTX.
• CRITERIOS DE FANG: INFILTRADO RXTX+ 1 CRITERIO
>(FIEBRE.TOS O EXPECTORACIÓN) O POR LO MENOS 2 CRITERIOS< (DOLOR PLEURÍTICO,DISNEA,LEUCOCITOSIS >12000,STATUS MENTAL ALTERADO O CONSOLIDACIÓN SEMIOLÓGICA).
¿QUÉ TEST UTILIZAR?• < 65 AÑOS SIN COMORBILIDADES:• a.Mn:Rx.Tx.• b.Mx:Par Rx.+ Rcto.y fla.+bacteriológico de esputo.• > 65 AÑOS o COMORBILIDADES:• a. Mn:Par RxTx + Lab.básico.• b. Mx: a+ ex. microbiológicos.• INTERNADOS (NO UTI): a. Mn:igual a b.anterior+ Laboratorio ampliado. b. Mx:GASIMETRÍA ARTERIAL+ Serológicos. NEUMONIA SEVERA (UTI): a.Mn:Igual a b. anterior. b. Mx:Todo lo anterior+métodos no broncoscópicosy
broncoscópicos en intubados.
Categorías de diagnóstico etiológico en NAC.
• ETIOLOGIA DEFINITIVA (ED).• ETIOLOGÍA PROBABLE (EP).• -AISLAMIENTO DE PATÓGENO RESPIRATORIO EN UNA MUESTRA
ESTÉRIL DE L.PL.,SANGRE,PTA, o > 1000 C0L EN CB.(ED).• -AISLAMIENTO DE L.Pn O MYC. TB EN ESPUTO(ED).• -Acs.IgM > 1/120 PARA CH.Pn.(ED).• -SEROVONVERSIÓN VSR ,PARAINZ3,INZ. A (ED).• PCR PARA ST.Pn. + PTA o L.PLEURAL.(ED).• -PCR +PARA ST.Pn. EN LA PTA.(ED).• -SEROCONVERSIÓN EN FASE AG. Y CONVALESCENCIA AL MENOS 4
TÍTULOS My.Pn,Cx.BURNETTI,L.Pn.SEROGRUPOS 1-6.(ED).
• -AISLAMIENTO DE UN PATÓGENO RESPIRATORIO PREDOMINANTE EN EL CULTIVO DE ESPUTO QUE PRESENTE CORRELACIÓN CON EL MORFOTIPO HALLADO EN GRAM(EP).
• -SEROLOGÍA + PARA My.Pn > 1/64, C.Pn.> 1/512,L.PN.>1/512 EN AGUDO.(EP).
• -AG.UR. + POR INMUNOCROMATOGRAFÍA PARA ST.Pn.(EP).
(PARA ALTO Y BAJO RIESGO DE MORTALIDAD)
• PORT(FINE ET AL) I-V-• PSI. I-V-• BTS.• BTSm.• CPIS(PUGIN ET AL).(RELACIONA
CLÍNICA,RXTR,INDICES DE TRANSFERENCIA DE O2+DATOS BACTERIOLÓGICOS.
• CURB-65.
• CPIS
Criterios de internacion
• ASOCIACIÓN DE 2 o mas factores de riesgo.
• Taquipnea >30/min.• Hipo T/A sistodiastólica.• Alt.status de conciencia.• Severidad lesional RxTx.• Complicaciones supurativas.• Alteraciones humorales graves.• Reglas de predicción de
gravedad(aplicables).
NGC. (NEUMONÍA GRAVE DE LA COMUNIDAD)
• ES AQUELLA NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD(NAC)QUE REQUIERE INTERNACIÓN EN UTI,HABITUALMENTE DEBIDO A INESTABILIDAD HEMODINÁMICA O FALLO RESPIRATORIO QUE PUEDAN REQUERIR REAL O POTENCIALMENTE INFUSIÓN DE VASOPRESORES O ARM RESPECTIVAMENTE.
• REPRESENTA EL 3-18% DE LAS NAC HOSPITALIZADAS.
• MORTALIDAD:21-54%.• PRESENTA
EPIDEMIOLOGÍA,FACTORES DE RIESGO,ETIOLOGÍA Y TRATAMIENTOS PROPIOS.
MICROBIOLOGÍA
• STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE 18-38%.• PSEUDOMONA AERUGINOSA.• BGNA.• STAPHYLOCOCCUS AUREUS.• MYCOPLASMA PNEUMONIAE.• VIRUS RESPIRATORIOS.• LEGIONELLA PNEUMOPHILA.
ETIOLOGIA EN 145 EPISODIOS DE NGC EN UTI.
• Sin agente causal 78 53.8
• S. pneumoniae 31 21.4
• P.aeruginosa 10 6.9
• S.aureus 9 6.2
• H.influenzae 5 3.4
• M.pneumoniae 4 2.7
• C.pneumoniae 4 2.7
• Virus 4 2.7
• K.pneumoniae 3 2.1
• A.baumanni 3 2.1
• M.tbc. 2 1.4
•
COMORBILIDADES
• TABAQUISMO 71 48.9• CONDICION PRO ASPIRATIVA 38 26.2• INTERNACION PREVIA 35 24.1• INSUF. CARDÍACA 40 27.5• EPOC 32 22.1• RESID.GERIÁTRICA 22 15.2 • I R C 18 12.4• ANT.NEUROLOGICOS 8 5.5• ASMA 13 9.1• DIABETES 5 3.4• HEPATOPATIA-ENOL 10 7.8• NEOPLASIA 4 2.8• HIV 3 2.1
IMÁGENES.
IMÁGENES
IMÁGENES
ENFOQUE TERAPÉUTICO
• 1.TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO:• EMPÍRICO RACIONAL BASADO EN:
• EDAD,EPIDEMIOLOGIA,COMORBILIDADES.
• 2.TRATAMIENTO NO ANTIMICROBIANO.
• 3.ACCIÓN PREVENTIVA.
TRATAMIENTO
• GRUPO 1: AMBULATORIOS.• 1 a.< de 65 sin comorbilidad.• 1 b.C/comorbilidad y/o> 65 años.• GRUPO 2: REQUIEREN INT.GRAL.• 2 a.< de 65,s/comorbilidad y fuerte sospecha
etiología neumocóccica.• 2 b.C/comorbilidad y/o >65.• GRUPO 3:NAC GRAVE QUE REQUIERE UTI.• 3 a .S/factores de riesgo para Ps.Aeruginosa.• 3 b. C/factores de riesgo para Ps.Aeruginosa.•
GRUPO1.
• 1 a. PATÓGENOS BLANCO:• Str.Pneumoniae(SP)
• Mycoplasma Peumoniae(MP)
• Chlamydia Pneumoniae (CP)
• ANTIBIÓTICO:• AMX. ERIT.CLMC.AZ.RXT.DOX.
GRUPO 1
• 1b.PATÓGENOS BLANCO:• SP,HI,SA.BGNA.• ANTIBIÓTICO:• AMX.CLAV. 875/125 C/8-12HS.• AMX.SULBACTAM.875/125 • LVFX.500/24 HS.• MXF.400/ 12 Hs.• GTFX.400/24 Hs.• CFTX.1 Gr.im /24 Hs.
GRUPO2
• 2 a.PATÓGENOS BLANCO:• ++++SP SOSPECHA.• ANTIBIÓTICO:• AMP. 1 Gr./6HS.IV.• CLM. 500 Mgr./12HS.IV.• LVFX. 500 “ /24 HS.IV.• CLDMC.600 Mgrs./8 HS.IV.
GRUPO2
• 2 b.PATÓGENOS BLANCO:• SP. HI. MP. CP. SA. BGNA .LPn.• ANTIBIÓTICO:• AMP.SULB o AMX.CLAV o AMX.SULB.
+ CLMC o CPFX IV.• CEFTX o CFTX+ CLMC o CPFX IV.
GRUPO 3
• 3 a.PATÓGENOS BLANCO:
• IGUAL GRUPO 2b.
• ANTIBIÓTICO:
• IGUAL GRUPO 2b.
GRUPO 3• 3 b.PATÓGENOS BLANCO:• Ps.A +grupo 2b y 3ª.• ANTIBIÓTICO:• 1.CEFPM 2 GRS./12HS.IV• O PIP-TZB 4.5 GRS./8 HS.IV• + CPFX 400 MGRS/8 HS.IV ,O +• AMK 15 MGRS/k/DIA.O +• CLMC 500 MGRS/12 HS.IV.• 2.CFTZD 2GRS./8HS.EV + • LVFLX 750 MGRS./24 HS.IV.• 3.AZTRN. 2 GRS./8HS.IV+• AMK+LVFLX.
TERAPIA NO ATB
• HIDRATACIÓN.• OXIGENOTERAPIA.• BETA 2 AGONISTAS.• CORTICOESTEROIDES.• DROGAS INOTRÓPICAS/VASOACTIVAS.• FALLA VENTILATORIA(VMNI vs.VM).• AKR.• SOPORTE NUTRICIONAL.
COMPLICACIONES PLEURALES
• > DEL 50 % PUEDEN TENER DERRAME PARANEUMÓNICO.
• 5-7% DE LOS QUE SE INTERNAN PUEDEN COMPLICAR CON EMPIEMA.
NEUMONIA QUE NO RESPONDE
• PARÁMETROS CLÍNICOS.(72-96 Hs).• PARÁMETROS DE RESOLUCIÓN
RADIOLÓGICA:• 2 SEMANAS:50%• 4 SEMANAS:30%.• 6 SEMANAS:20%.
NEUMONIA QUE NO RESPONDE
• INFECCIOSAS• TUBERCULOSIS.• HISTOPLASMOSIS.• Pn.JIROVECCI .• COCCIDIOIDIOMICO
SIS.• NOCARDIOSIS.• ACTINOMICOSIS.• ASPERGILOSIS.• PATÓGENOS
RESISTENTES.
• NO INFECCIOSAS• TUMORALES:• Ca.BRONCOGÉNICO.• BRONQUIÓLO ALV.• LINFOMA.• INMUNOLÓGICOS.• FARMACOLÓGICOS.
• Ost,Fein,Rozenshtein.
NACS ( health - care-associated pneumonia).
• CLINICAL INFECTIOUS DISEASES 2008:
• INSTITUCIONES GERIÁTRICAS.• INSTITUCIONES DE REHABILITACIÓN.• DIÁLISIS. HOSPITALES DE DÍA.• INTERNACIÓN DOMICILIARIA.
• CONSTITUYEN EL 30% DE PACIENTES CONSIDERADOS NAC.
• >SEVERIDAD EN LOS SCORES PREDICTIVOS(PORT,SOFA,PSI).
• DIFERENCIAS EPIDEMIOLÓGICAS,DE EVOLUCION Y PRONÓSTICO.
-S.O.F.A- 0
1
2 3 4
Pa /Fi0 >400 <400 <300 <200 <100
T/ART. >70
TAM
<70
TAM
Dopa<5
Dopa>5 o NA.<0,1
Dopa>15 0 NA.>0.1
Creat. o diur.
<1.1 1.2-1.9 2-3.4 3.5-4.9 o < 500 ml.
>5 o < 200ml.
GLAS/GOW.
15 13-14 10-12 6-9 <6
Br.Tot. 1.1 1.2-1.9 2-5.9 6-11.9 >12
Qué no es neumonía?
• INSUFICIENCIA CARDÍACA.(EAPC).• T.E.P.• ATELECTASIA.• EDEMA PULMONAR NO
CARDIOGÉNICO.• HEMORRAGIA ALVEOLAR.
MUCHAS GRACIAS