Baby TALK Permiso para la divulgación de informaciónYo (Nosotros) pido (pedimos) y autorizo (autorizamos) la divulgación e intercambio de:
Información sobre la asistencia Información sobre el desarrollo Información médica, que incluye el historial de la inmunización Información sobre el apoyo de la familia y/o la administración de caso
De las siguientes agencias:Servicios de Salud Mental Departamento de Servicios HumanosSecretario del Juzgado de Circuito Clínica/hospital prenatal localSistema escolar público Centro para embarazos en crisisHead Start and Early Head Start Oficina del condado de libertad condicionalMIECHV Departamento de Servicios para Niños y FamiliasChild and Family Connections Oficina del condado de libertad condicionalProveedor de atención médica pediátrica para familias de bajos ingresos
Departamento de Salud del condadoOtra: _________________________________
Que se entregará a:
Nombre / agencia del profesional
Información pedida para el periodo entre y
Yo (Nosotros) entiendo (entendemos) que este permiso se puede revocar por escrito en cualquier momento y que se mantendrá respetuosamente confidencial.
Padre(s), madre(s) o tutor(a):
Firma del padre/madre/tutor(a) Fecha
Firma del padre/madre Fecha(Firme aquí si usted es menor de 18 y el padre o la madre del niño que se inscribe)
Niño/niña Fecha de nacimiento
Niño/niña Fecha de nacimiento
Firma de testigo
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