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NERVIOS DEL MIEMBRO INFERIOR
Los nervios del miembro inferior proceden del plexo lumbar y del plexo sacro.
Estn dispuestos en dos planos: uno anterior.- con el femorocutneo o cutneo
femoral lateral, el crural o femoral, el obturador u obturatorio y el genitocrural o
genitofemoral, son nervios que se originan en el plexo lumbar y sus ramas nodescienden casi nunca por debajo de la rodilla; las posteriores son ramas del
plexo sacro, representado esencialmente por el nervio citico mayor o nervio
isquitico, que inerva el resto del miembro inferior.
Plexo lumbar.- constituido por las ramas anteriores de los cuatro primeros
pares lumbares.
Constitucin del plexo lumbar.- la
rama anterior del primer nervio
lumbar o L1, recibe unaanastomosis de T12 o D12, enva
un ramo anastomtico a L2 y se
divide en dos ramas que son los
nervios abdominogenital mayor y
abdominogenital menor.
L2 recibe a rama anastomtica de
L1, da origen al femorocutneo o
cutneo femoral lateral y al
genitocrural o genitofemoral,
dividindose luego en dos ramas,
una anterior y otra posterior. L3 y
L4, unidas a las correspondientes
hacia ceflico y hacia caudal, por
ramas anastomticas, se divide en
una rama anterior y una posterior.
Las ramas anteriores de L2, L3 y L4
se unen y forman el nervioobturador. Las ramas posteriores
ms voluminosas se unen y de su unin nace el nervio femoral o crural.
Forma, situacin y relaciones.- el plexo lumbar es triangular, estrecho arriba
se ensancha progresivamente abajo, esto se debe a que las ramas
anastomticas que unen los troncos nerviosos, se alejan de la columna
vertebral cuanto ms baja es su situacin.
Se localiza a lo largo de los cuerpos vertebrales por delante de las apfisis
costiformes, entre los fascculos del psoas que nacen de los cuerpos
vertebrales y los que se insertan en las apfisis costiformes.
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Anastomosis.- son las que contraen entre si las ramas anteriores y adems
con el gran simptico por los ramos comunicantes, estos ramos se extienden
de cada uno de los nervios lumbares a la cadena simptica, a travs de los
orificios comprendidos, entre los arcos del psoas y los cuerpos vertebrales.
Ramas del plexo lumbar.- da ramas colaterales y ramas terminales.
Las ramas colaterales son pequeos ramos destinados al cuadrado lumbar por
las dos primeras lumbares y a los psoas mayor y menor se desprenden de las
cuatro primeras lumbares.
Las ramas terminales son: nervios abdominogenital mayor o iliohipogstrico y
menor o ilioinguinal, el femorocutneo o cutneo femoral lateral, el genitocrural
o genitofemoral, el obturador u
obturatorio y el crural o femoral.
1.- Nervio abdominogenital mayor
o iliohipogstrico, L1.- se dirige
oblicuamente hacia lateral y caudal,
primero a travs del psoas y
despus sobre la cara anterior del
cuadrado lumbar, al llegar a la
cresta ilaca, perfora al transverso
del abdomen y emite enseguida un
ramo perforante lateral o ramo
glteo, que termina en los
tegumentos de la parte superior de
la regin gltea. El nervio camina
despus a lo largo de la cresta
ilaca, entre el transverso y el
oblicuo menor, dividindose por
detrs de la espina ilaca
anterosuperior en dos ramas una
abdominal y otra genital.
La rama abdominal se distribuye en
los msculos y tegumentos de la
parte inferior de la pared abdominal.
La rama genital, desciende en el conducto inguinal por delante del cordn o del
ligamento redondo y termina. 1) ramas internas en los tegumentos del pubis,
del escroto o de los labios mayores; 2) ramo externo o crural en la piel de la
parte superointerna del muslo.
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2.- Nervio abdominogenital menor o ilioinguinal, L1.- tiene el mismo
trayecto y las mismas relaciones que el abdominogenital mayor, por debajo del
cual camina, se divide igualmente en dos ramas, la rama genital se confunde
frecuentemente con la del abdominogenital mayor.
3.- Nervio femorocutneo o cutneo femoral lateral, L2.- procedefrecuentemente de la segunda lumbar y algunas veces del asa anastomtica
que une la segunda lumbar a la tercera.
Trayecto y relaciones.- se dirige hacia
lateral y caudal, atraviesa el psoas y
emerge de este msculo por su borde
externo, desciende inmediatamente oblicuo
hacia adelante, afuera y abajo, a la espina
ilaca anterosuperior, pasando por delante
de la extremidad inferior del cuadrado
lumbar y la cara anterior del msculo ilaco,
en un desdoblamiento de su aponeurosis,
sale de la cavidad abdominal por la
escotadura innominada, entre las espinas
del ilaco, pasa por debajo del arco femoral
y por dentro del sartorio, tambin est
incluido por debajo del arco en un
desdoblamiento de la aponeurosis del psoas
ilaco. Penetra en el espesor de la aponeurosisfemoral, cruza la cara anterior del sartorio,
atraviesa la aponeurosis y se hace superficial,
dividindose luego en dos ramas terminales,
una gltea y otra crural.
La rama gltea se dirige hacia caudal y dorsal,
al trocnter mayor, se pierde en los
tegumentos de la nalga y en la cara posterior
del muslo.
La rama crural se subdivide en varias ramas,
descienden hasta la rodilla, se distribuyen en
los tegumentos de la regin anteroexterna del
muslo.
El nervio cutneo femoral lateral puede faltar,
en eses caso es sustituido por el nervio
femorocutneo externo, rama del crural.
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4.- Nervio genitocrural o genitofemoral, L2.- nace de la segunda lumbar.
Trayecto y relaciones.- se dirige hacia ventrocaudal, atraviesa el psoas y
emerge en la cara anterior de este msculo a la altura del borde inferior de la
tercera vrtebra lumbar, desciende por delante del psoas en un
desdoblamiento de la aponeurosis de este msculo, continua a lo largo delborde externo de las arterias ilaca primitiva e ilaca externa y se divide en dos
ramas terminales, esta divisin se efecta a una distancia variable del arco
femoral o tambin cuando el nervio emerge del psoas o aun ms arriba cerca
del origen del nervio.
Distribucin.- un filete
vasomotor a los vasos
ilacos externos.
El ramo terminalexterno o femoral,
acompaa a la arteria
ilaca externa, hasta el
anillo crural, da un
ramo delgado a la
arteria epigstrica y
algunos ramos a la
aparte inferointerna de
los msculos;transverso del
abdomen, oblicuo
menor y al cremaster,
atraviesa el anillo
crural por delante y por fuera de la arteria femoral, perfora la fascia cribiforme y
se ramifica en la piel que cubre el triangulo de Scarpa.
La rama terminal interna o escrotal, penetra en el conducto inguinal camina por
fuera del cordn o del ligamento redondo y se distribuye en el escroto o en los
labios mayores.
5.- Nervio obturador u obturatorio,
L2, L3, L4.- formado por la
anastomosis de las ramas anteriores
del segundo, tercero y cuarto
lumbares. Es un nervio mixto
destinado a la inervacin de la cara
medial del muslo y de los msculos
aductores. El nervio se constituye a
nivel del proceso transverso de L5.
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Trayecto y relaciones.- desciende hacia atrs y luego por dentro del psoas,
cruza la articulacin sacroilaca y pasa a la cavidad plvica, el nervio se dirige
enseguida hacia caudomedial, paralelo al estrecho superior, aplicado a la
aponeurosis del obturador interno por encima de los vasos obturadores,
penetra en el conducto subpubiano, acompaado por los vasos obturadores,
que se ubican por dentro de l; dividindose en dos ramas terminales, una
anterior y otra posterior.
Ramas colaterales.- Nervios articulares.- son dos, nacen por encima del
conducto subpubiano, se adosan a lo largo del borde inferior del nervio,
atraviesan el conducto, se separan enseguida, dirigindose a la parte
anterointerna de la articulacin.
Nervios del obturador externo.- se desprende del tronco del nervio en el
conducto subpubiano, se dirige hacia lateral y se divide en dos ramas que
abordan al msculo obturador externo, uno por su borde superior y otro por su
cara anterior, en ocasiones estos filetes nerviosos nacen directamente del
tronco del nervio obturador.
Ramas terminales.-
1) Rama anterior.-
desciende aplicada
primero al obturador
externo y enseguida
sobre el aductormenor, cubierto por
el pectneo y el
aductor medio,
algunas veces da un
ramo al pectneo,
este ramo puede
nacer de la rama
posterior, luego la
rama anterior se
divide en tres ramas,
destinadas al aductor mediano, aductor menor y al recto interno.
El nervio del aductor medio aborda a este msculo por su cara profunda, pero
antes da un ramo cutneo, el cual perfora al msculo o rodea su borde interno,
atraviesa la aponeurosis y desciende hasta la articulacin de la rodilla donde se
anastomoso con el safeno interno o su accesorio, da ramitas cutneas y un
filete articular para la porcin interna de la articulacin de la rodilla. Este ramo
cutneo puede nacer del nervio del recto interno. El nervio del aductor menor,
penetra al msculo en su porcin media, y el del recto interno en su caraprofunda.
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Rama posterior.- desciende al principio entre el pectneo y el obturador
externo y da un ramo al obturador externo y un filete a la articulacin
coxofemoral. Atraviesa la porcin superior del obturador externo, penetra entre
los aductores mayor y menor, dividindose en numerosos ramos terminales
destinados a la porcin externa del aductor mayo, es decir a los haces superior
y medio de este msculo.
Anastomosis.- se anastomosa con el nervio femoral o crural.
6.- Nervio crural o femoral, L2,
L3, L4.- es la rama ms
voluminosa del plexo lumbar.
Nace de la segunda, tercera y
cuarta lumbares, por tres races
que se unen en el espesor del
psoas. Es un nervio sensitivo
motor, destinado a los msculos
de la cara anterior del muslo y a la
piel de la parte anteromedial del
miembro inferior.
Trayecto y relaciones.- aparece
en el borde externo del psoas,
desciende en el canal
comprendido entre este msculo yel ilaco, recubierto por su
aponeurosis y ms profundamente
por una delgada membrana
fibrosa. Cerca del arco crural, este
canal desaparece; el nervio
femoral se sita por delante del
psoas, se aplana y penetra en el
muslo, pasando por debajo del
arco y por fuera de la arteria
femoral, de la cual est separada
por la cintilla iliopectnea. A nivel
del arco femoral o un poco por
debajo, el crural se divide en
cuatro ramas terminales
principales: el nervio
musculocutneo externo, el musculocutneo interno, el cudriceps y el safeno
interno, estas ramas no siempre estn individualizadas, se distinguen entre s
sobre todo por su territorio.
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Ramas colaterales.- en el curso de su trayecto en la fosa ilaca el nervio crural
emite: 1) ramos ilacos, dirigidos hacia laterocaudal, destinados a los msculos
ilacos; 2) ramos del psoas, que abordan este msculo por su cara posterior; 3)
ramo de la arteria femoral, nace por arriba del arco femoral y acompaa a la
arteria hasta la parte media del muslo; 4) el nervio femorocutneo
anteroexterno, nervio inconstante se dirige abajo, afuera y adelante, pasa por
debajo del arco de Falopio, cerca de la espina ilaca anterosuperior, se
anastomosa con el cutneo femoral lateral, al cual puede suplir, se distribuye
en los tegumentos de la regin anteroexterna del muslo.
Ramas terminales.- las cuatro ramas
terminales del nervio crural, estn dispuestas en
dos planos; el plano superficial, formado por los
nervios musculocutneo externo y
musculocutneo interno; el plano profundo, porel nervio del cudriceps y el safeno interno.
1.- Nervio musculocutneo externo.- se divide
en ramos musculares y ramos cutneos.
a) ramos musculares.- en nmero variable
estos ramos estn destinados al sartorio,
penetran al msculo por su cara profunda a
diferentes niveles.
b) ramos cutneos.- son tres: ramo perforante o
cutneo superior, ramo perforante cutneo
medio y ramo cutneo accesorio del safeno
interno.
Los ramos perforantes cutneos superior y medio, situados al principio por
debajo del sartorio o a lo largo de su borde interno, atraviesan este msculo o
rodean su borde interno, el primero en el tercio superior y el segundo en la
parte media del muslo, los dos perforan la aponeurosis y se ramifican en los
tegumentos de la regin anterior del muslo, desde su emergencia en el tejidosubcutneo hasta la regin prerrotuliana.
El ramo cutneo accesorio del safeno interno se divide en dos ramos
secundarios, uno superficial y otro profundo. El ramo superficial o satlite de la
vena safena interna, penetra en la vaina del sartorio a lo largo de su borde
interno, perfora la aponeurosis hacia la parte media del muslo y acompaa
despus a la vena safena interna hasta la cara interna de la rodilla. El ramo
profundo o satlite de la arteria femoral, se introduce en la vaina de los vasos
femorales, acompaa a la arteria femoral hasta el conducto de Hunter, sale de
este conducto, se vuelve subcutneo y se ramifica en la cara interna de larodilla.
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Las dos ramas del accesorio se anastomosan en su terminacin con el ramo
cutneo del obturador y con el safeno interno.
2.- nervio musculocutneo interno.- se divide desde su origen en ramos
cutneos y musculares.
a) ramos musculares, su nmero vara de
uno a tres, cruzan oblicuamente a cara
posterior de, los vasos femorales y van al
pectneo y aductor medio. b) los ramos
cutneos son variables, terminan en los
tegumentos, pasando a travs de la fascia
cribiforme. En la mayor parte de los casos
estos filetes nerviosos son dos: uno pasa por
delante y otro por detrs de los vasos
femorales y se unen por dentro de la arteria
en un ramo nico, que atraviesa la
aponeurosis junto a la safena y se ramifica en
la piel de la pocin superointerna del muslo.
Un ramo de la articulacin coxofemoral se
desprende de uno de los ramos cutneos que
pasan por detrs de los vasos femorales, o
del nervio del pectneo.
3.- Nervio del cudriceps.- este nervio dacuatro ramas, que pueden nacer del crural
por un tronco comn o aisladamente.
a) Nervio del recto anterior.- nervio oblicuo hacia laterocaudal penetra en el
msculo por arriba, por su cara profunda, se divide en tres ramos; uno
recurrente para las inserciones superiores, otro medio que penetra en el cuerpo
carnoso y un ramo inferior que penetra en la parte media del msculo.
b) Nervio del vasto lateral o vasto externo.- se dirige laterocaudal, cruza la
cara profunda del recto anterior, da un ramo a la porcin externa del crural y sedivide en dos ramas, las cuales penetran en el borde anterior del vasto externo,
una por su porcin superior y otra por su porcin media.
c) Nervio del vasto medial o vasto interno.- desciende al principio adosado al
nervio safeno interno, por fuera del cual est situado, se separa de l a nivel
del vrtice del triangulo de Scarpa y se aplica sobre la cara medial del vasto
interno, donde est separado de los vasos femorales y del nervio safeno
interno por la vaina del msculo, deja unos ramos al vasto interno y se pierde
en su parte inferior, da un ramo al crural.- Nervio del subcrural.- del ramo
destinado al crural, se desprende un ramo que atraviesa al msculo,
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desciende sobre el fmur hasta el msculo subcrural, al cual inerva llegando
tambin a la articulacin de la rodilla.
d) Nervio del crural.- penetra en el msculo muy arriba por su cara anterior.
4.- Nervio safeno interno.- situado alprincipio por fuera de los vasos femorales y
adosado al nervio del vasto interno, se separa
de ste, a nivel variable generalmente hacia
la porcin inferior del triangulo de Scarpa,
penetrando en la vaina de los vasos,
desciende luego a lo largo de la arteria
femoral hasta la proximidad de la extremidad
inferior del conducto de Hunter, en este
trayecto el nervio est situado por delante y
despus por dentro de la arteria. El safeno
interno atraviesa la pared fibrosa del conducto
de Hunter en su extremidad inferior, solo o
con la rama superficial de la arteria
anastomtica mayor, desciende a lo largo del
borde posterior del sartorio hasta el nivel de la
lnea interarticular de la rodilla, perfora la
aponeurosis y se divide en dos ramas
terminales: una rotuliana y otra tibial.
a) Ramas colaterales.- 1) ramo cutaneofemoral, para los tegumentos de la
cara interna del muslo y de la rodilla; 2) ramo cutaneotibial, destinado a la piel
de la regin interna de la pantorrilla; 3) ramo articular para la porcin interna de
la articulacin de la rodilla.
b) Ramas terminales.- la rama rotuliana se dirige ventrocaudal y se expande
en numerosas ramificaciones en la cara anterior de la rodilla, cuando la divisin
del safeno interno se hace alta y subaponeurtica, el ramo rotuliano se hace
superficial atravesando al sartorio, constituyndose en el tercer perforante o
perforante cutneo inferior.
La rama tibial, sigue a la vena safena interna y se distribuye por numerosos
ramos cutneos en la mitad interna de la pierna. Termina dando ramos a los
tegumentos de la porcin anterointerna de la garganta del pie, del malolo
interno y del borde interno del pie, tambin da filetes a la articulacin
tibiotarsiana.
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Anastomosis.- las ramas cutneas del crural se anastomosan:
1.- Entre s por sus ramificaciones terminales
2.- Con el femorocutneo, que se une con los ramos perforantes del crural,
podemos sealar aqu al nervio femorocutneo lateral, rama colateral delcrural, con el femorocutneo.
3.- Con el nervio obturador, a) por una rama inconstante que va de la rama
cutnea del obturador al safeno interno, pasando en el ngulo formado entre la
femoral y la femoral profunda; b) por un filete inconstante que une al safeno
interno o la rama femoral del accesorio con la rama cutnea del obturador, por
delante del aductor medio hacia la mitad del muslo; c) por numerosos filetes
que unen en la cara interna de la rodilla, el ramo cutneo del obturador, al
safeno interno y a su accesorio, estas anastomosis constituyen el plexo lateral
interno de la rodilla.
4.- Con el musculocutneo, rama del citico poplteo externo, anastomosis que
se realiza en la garganta del pie con el safeno interno, ama terminal del crural.
Plexo sacro.- formado por la
unin del tronco lumbosacro,
con las ramas anteriores de los
tres primeros sacros.
Constitucin del plexosacro.- el tronco lumbosacro,
resulta de la unin de la quinta
lumbar, con una rama
anastomtica que le enva la
cuarta, desciende a la cavidad
plvica por delante de la aleta
del sacro y de la articulacin
sacroilaca, hacia la escotadura
citica mayor, se une a la rama
anterior del primer nervio sacro.
Las ramas anteriores de los nervios sacros, cuyo grosor disminuye de arriba
hacia abajo, salen del sacro por los agujeros sacros anteriores. La primera
cruza muy oblicuamente el borde superior del msculo piramidal; la segunda
cruza la cara anterior de este msculo y la tercera sigue el borde inferior, todos
estos troncos convergen unos hacia otros y se fusionan. El plexo sacro
presenta as la forma de un triangulo cuya base corresponde a los agujeros
sacros anteriores y el vrtice a la parte anteroinferior de la escotadura citica.
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Situacin y relaciones.- el plexo sacro est estrechamente unido al plexo
pudendo, est directamente aplicado a la cara anterior del piramidal, recubierto
por la aponeurosis plvica que lo separa de los vasos hipogstricos y de las
vsceras intraplvicas.
Anastomosis.- se anastomosa: 1) con el plexo lumbar, por intermedio de L4;2) con el plexo pudendo, por las ramas que unen L3 y L4; con el gran
simptico, por lo ramos comunicantes; d) con el plexo hipogstrico.
Ramas del plexo sacro.- da seis ramas colaterales y una rama terminal, el
citico mayor.
1.- Ramas colaterales del plexo sacro
Las ramas colaterales son: nervio del obturador
interno, glteo superior, piramidal, geminosuperior, gemino inferior y del cuadrado crural,
nervio glteo inferior o citico menor.
1.- Nervio del obturador interno.- nace de la
cara anterior del tronco lumbosacro y primera
sacra, sale de la cavidad plvica por la parte
inferior de la escotadura citica mayor, rodea la
espina citica por fuera de los vasos y nervios
pudendos internos y penetra en la escotadura
citica menor, se aplica luego a la cara internadel obturador, en la cual termina.
2.- Nervio glteo
superior.- nace de la cara
posterior del tronco
lumbosacro y de la primera
sacra, sale de la cavidad
plvica con la arteria
gltea a travs de la
escotadura citica mayor,
por encima del piramidal y
por fuera de la arteria
gltea, el nervio se refleja
sobre la escotadura y se dirige hacia arriba y hacia
afuera entre el glteo medio y el menor, camina por debajo de la rama profunda
de la arteria gltea y de su rama superior. El nervio se divide entre estos dos
msculos en dos ramas; una superior, sigue lo largo de la lnea semicircular
anterior y se distribuye en el glteo medio y el menor; la otra inferior, se dirige
hacia afuera entre el glteo medio y el menor, inerva a estos dos msculos ytermina en el tensor de la fascia lata.
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3.- Nervio del piramidal.- se desprende de la cara posterior del plexo y
procede de la segunda sacra, se dirige hacia lateral y termina en la cara
anterior del msculo.
4.- nervio del gmino superior.- nace de la
cara anterior del plexo sacro, o del nervioobturador interno, desciende por delante del
citico mayor y penetra en el msculo por su
borde superior.
5.- Nervio del gmino inferior y del cuadrado
crural.- nace en la cara anterior del plexo, sale
de la pelvis por la parte inferior de la escotadura
citica mayor, por fuera del nervio obturador
interno, desciende por delante del citico
mayor, de los gminos y del obturador interno
que lo cubre, da un ramo al gmino inferior, otro
a la articulacin coxofemoral y termina en la cara anterior del cuadrado crural.
6.- Nervio citico
menor, L5, S1, S2.-
se desprende de la
cara posterior del
plexo y procede del
tronco lumbosacro yde las dos primeras
sacras, sale de la
pelvis por debajo del
piramidal, por la
parte inferior de la
escotadura citica
mayor, por detrs del
borde interno del
citico mayor, al
llegar a la regin
gltea se divide en
dos ramas; una
muscular y otra cutnea.
La rama muscular o motora, llamada tambin nervio glteo inferior, nace de la
quinta lumbar y de las dos primeras sacras, se divide en numerosos ramos,
que abordan al glteo mayor por su cara profunda.
La rama cutnea, llamada tambin nervio cutneo posterior del muslo S1, S2y
S3, procede sobre todo de la segunda sacra, desciende verticalmente primero
entre el glteo mayor y el lado interno de la cara posterior del nervio citico
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mayor, despus cruza la cara posterior de la porcin larga del bceps, por
debajo de la aponeurosis del muslo y por detrs del intersticio que separa el
bceps del semitendinoso, sigue despus entre la aponeurosis superficial y la
profunda de la regin popltea hasta la parte superior de la pierna. Atraviesa la
aponeurosis y se extiende hasta la parte media de la cara posterior de la
pierna.
La rama cutnea suministra: a) un ramo cutneo glteo, que rodea el borde
inferior del glteo mayor y se ramifica en los tegumentos de la parte inferior de
la nalga; b) ramo perineal, se dirige hacia adelante y hacia adentro, pasa el
surco genitocrural y termina en la piel del perin, de las bolsas y de los labios
mayores; c) ramos crurales y poplteos, que atraviesan la aponeurosis y se
distribuyen por los tegumentos de la cara posterior del muslo y del hueco
poplteo, la rama terminal del ramo cutneo inerva la porcin posterosuperior
de la pierna y se anastomosa con el nervio safeno externo, rama del citicopoplteo interno.
II.- Rama terminal del plexo sacro
Nervio citico mayor
Origen.- es continuacin del vrtice del plexo sacro,
sus fibras proceden de todas las ramas lumbares y
sacras que entran en la constitucin de este plexo y
forman el nervio ms voluminoso del organismo.
Trayecto.- el nervio citico mayor sale de la pelvis
por la escotadura citica mayor, por debajo del
piramidal, aplanado de 1 a 1.5 cm de anchura.
Desciende a la nalga y despus a la regin posterior
del muslo, hasta el hueco poplteo, donde se divide
en dos ramas terminales, el citico poplteo interno y
el citico poplteo externo.
Relaciones.- en la escotadura citica mayor, el
nervio est situado por fuera de la arteria isquitica,
de los vasos y nervios pudendos internos y el nervio
obturador interno. El citico menor pasa por detrs
de el a lo largo de su borde interno, el nervio citico
mayor cubre e los nervios del gemino inferior y
cuadrado crural.- en le nalga desciende en el canal
limitado entre el isquin y el trocnter mayor, junto
con la rama descendente de la arteria isquitica y la
rama cutnea del citico menor, se halla cubierto
por el glteo mayor y descansa sobre los msculosgminos, obturador interno y cuadrado crural.- en el
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muslo va acompaado de la arteria del citico
mayor, rama de la isquitica, separada del
fmur por las inserciones del aductor mayor y
la porcin corta del bceps. Esta al principio
cubierto por la porcin larga del bceps, que lo
cruza siguiendo una direccin oblicua hacia el
laterocaudal, el citico mayor se sita en
seguida por delante de la hoja aponeurtica
que une la vaina del bceps largo a la del
semimembranoso. Cuando estos msculos
divergen para limitar el tringulo superior del
hueco poplteo, el nervio se divide en dos
ramas terminales.
Ramas Colaterales.- suministra siete ramascolaterales destinadas a los msculos de la
regin posterior del muslo y a la articulacin
de la rodilla:
1.- El nervio superior del semitendinoso, penetra en el tendn comn del bceps
y del semitendinoso inerva al msculo por arriba de la interseccin tendinosa
2.- El nervio de la porcin larga del bceps, oblicua hacia abajo y hacia afuera,
entra por la porcin media de su cara anterior
3.- Nervio inferior del semitendinoso, penetra en la porcin media del msculo
4.- Nervio del semimembranoso, uno o dos ramas que abordan al msculo por
su cara externa.
5.- Nervio del aductor mayor, nace del citico o del semimembranoso, se
distribuye por la porcin interna del aductor mayor.
6.- Nervio de la porcin corta del bceps, se separa a nivel de la porcin media
del muslo y se distribuye en la parte media del msculo.
7.- Nervio articular de la rodilla, nace la cara anterior del citico o del nervio de
la porcin corta del bceps, termina en la porcin externa de la articulacin de la
rodilla.
Ramas Terminales.- El citico mayor se divide en sus dos ramas terminales, el
citico poplteo externo y el citico poplteo externo, en el ngulo superior del
hueco poplteo, esta bifurcacin a veces se d en la regin posterior del muslo,
en la regin gltea e incluso en la pelvis, en este ltimo caso, el citico poplteo
externo atraviesa al piramidal, mientras que el citico poplteo interno para por
debajo de este msculo.
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Nervio citico poplteo externo.
Es la rama de bifurcacin externa del citico mayor, inerva los msculos y los
tegumentos de la regin anteroexterna de la pierna y dorsal del pie.
Trayecto y relaciones.- Desde su origen en elngulo superior del hueco poplteo el nervio se
dirige abajo y hacia afuera, por debajo de la
aponeurosis profunda, sigue el borde interno
del bceps hasta su insercin peronea y cruza
antes de llegar a la cabeza del peron, la
extremidad superior del gemelo externo.
Desciende por detrs de la cabeza del peron,
del que esta separado por el tendn de origen
del soleo y se insina entre las inserciones del
peroneo lateral largo que se inserta en la
cabeza y cuerpo del peron, pasa por un
orificio limitado entre el tabique intermuscular
externo y el borde externo del peron. Desde
ah hasta su terminacin el nervio esta
aplicado sobre el cuello del peron. El citico
poplteo externo se divide ms abajo, entre las
inserciones del peroneo lateral largo en dos
ramas terminales, el nervio msculo cutneo y
el nervio tibial anterior.
Ramas Colaterales.- Son cuatro de arriba hacia abajo: el ramo articular de la
rodilla, el nervio accesorio del safeno externo o nervio safeno peroneo, el
nervio cutneo peroneo, y los nervios superiores del tibial anterior.
1.-Ramo articular de la rodilla.- Este ramo nace en el hueco poplteo que se
ramifica en la porcin externa de la rodilla.
2.-Nervio accesorio del safeno externo o nervio safeno peroneo.- tiene su
origen a nivel del borde superior del cndilo externo. Se dirige oblicuamentehacia abajo y hacia adentro, al principio bajo la aponeurosis y despus de un
desdoblamiento de la misma, a la cual atraviesa finalmente en la parte media
de la cara posterior de la pierna para hacerse superficial. Se une ms abajo a
un nivel variable, al safeno externo. A veces esta anastomosis no tiene lugar.
En este caso, el safeno peroneo termina en los tegumentos del malolo
externo, de la cara externa y de la cara posterior del taln.
3.-Nervio cutneo peroneo.- se desprende del citico poplteo externo,
directamente o por un tronco comn con el safeno peroneo. Este ramo
atraviesa la aponeurosis y se distribuyen los tegumentos de la cara externa dela rodilla y de la pierna.
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4.-Nervios superiores del tibial anterior.- En general estos ramos nacen del
citico poplteo externo inmediatamente por arriba de su bifurcacin. Se dirigen
hacia adentro, pasan entre las inserciones peroneas del extensor comn, bajo
un arco fibroso formado por el tabique intermuscular anterior y se pierden en
los fascculos ms superiores del tibial anterior. Uno de estos ramos
suministran un filete a la articulacin peronea tibial superior.
Ramas Terminales
Nervio musculo cutneo
Trayecto y relaciones.- Es la rama de bifurcacin externa del citico poplteo
externo. Se dirige hacia abajo y un poco hacia adelante, aplicado sobre la cara
externa del cuerpo del peron, entre las inserciones del peroneo lateral largo.
Ms abajo, el msculo cutneo puede presentarse en dos formas diferentes:puede descender entre los peroneos laterales y el tabique intermuscular
anterior hasta el tercio interior de la pierna, o perforar la aponeurosis y hacer
superficial. Es comn que en la unin de los dos tercios o dos cuartos
inferiores de la pierna del nervio atraviese la aponeurosis. Termina poco
despus al dividirse en dos ramas terminales, pero antes da numerosas ramas
colaterales.
Ramas colaterales.
Estas ramas son: a) los ramos del peroneo lateral largo, en nmero de dos otres; uno de ellos se desprende de la extremidad superior del msculo cutneo;
el inferior nace a la altura de la extremidad superior del peroneo lateral corto.
b) el ramo del peroneo lateral corto, el cual se desprende al mismo nivel que el
ramo inferior del peroneo lateral largo y algunas veces de un tronco comn.
c) El ramo del peroneo anterior.
d) los ramos cutneos se separan del musculo cutneo despus que este
nervio atraviesa la aponeurosis; uno de ellos, ms importante el ramo maleolar
externo, se dirige hacia los tegumentos del malolo externo, donde seanastomosa con el ramo maleolar del safeno peroneo.
Ramas terminales.
Se dividen en interna y externa
1.- La rama interna.- se divide en el lmite inferior de la garganta del pie en tres
ramos: un ramo interno se dirige hacia adelante y hacia adentro y se convierte
en el nervio colateral dorsal interno del dedo gordo; un ramo medio aborda el
primer espacio interseo, se anastomosa con el nervio tibial y se divide, en laextremidad anterior de este espacio, en colateral dorsal externo del dedo gordo
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y colateral dorsal interno del segundo dedo; un ramo externo camina en el
segundo espacio interseo y suministra el colateral dorsal externo del segundo
dedo y el colateral dorsal interno del tercero.
2.-la rama externa.- va por encima del tercer espacio y se divide en colateral
dorsal externa del tercer dedo y colateral dorsal interna del cuarto. Conbastante frecuencia, esta rama se anastomosa con el safeno externo y da
adems una rama externa, la cual se divide en dos ramas, el colateral dorsal
externo del cuarto dedo y el colateral dorsal interno del quinto.
Las ramas terminales del msculo cutneo, dan las siete o nueve primeras
colaterales dorsales de los dedos. Ellas suministran adems en el curso de su
trayecto filetes cutneos destinados a los tegumentos de la cara dorsal del pie.
Nervio tibial anterior
Trayecto y relaciones.- Es la rama de bifurcacin interna del citico poplteo
externo. Se dirige hacia abajo y hacia adentro, aplicado sobre la cara externa
del peron, entre las inserciones del peroneo lateral largo, sobre la cabeza y
cuello del peron. El tibial anterior pasa enseguida a travs de las inserciones
peroneas del extensor comn de los dedos, bajo un arco fibrosos que forma el
tabique intermuscular anterior. Despus se adosa por delante del ligamento
interseo con la arteria tibial anterior. Acompaa a esta arteria en el fondo del
intersticio comprendido entre el tibial anterior, que esta por dentro, y el extensor
comn y el extensor propio, que estn por fuera. En su trayecto en la pierna, el
nervio cruza muy oblicuamente a la arteria de afuera hacia adentro y pasa por
delante de ella.
En la garganta del pie el nervio pasa con la arteria bajo el ligamento anular
anterior y se divide por debajo de este ligamento en dos ramas terminales.
Ramas Colaterales.
En su trayecto en la pierna, el nervio tibial anterior da:
1.- ramos musculares, en nmero variable, para los msculos del grupo
anterior de la pierna: tibial anterior, extensor comn de los dedos, extensor
propio del dedo gordo, y peroneo anterior.
2.- Un ramo articular para la cara anterior de la articulacin tibiotarsiana.
Ramas Terminales. Del tibial anterior son una externa y otra interna.
1.- Rama externa.- o nervio del pedio, se dirige hacia afuera pasa por debajo
de la arteria pedia y se introduce con la arteria dorsal del tarso bajo el msculo
pedio, en el cual termina por numerosos ramitos. La rama externa das algunos
ramos articulares y un filete muy delgado que penetra en la extremidadposterior de cada espacio interseo (Cruveilhier).
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2.-Rama Interna.- contina el trayecto del nervio tibial anterior, a lo largo del
borde interno de la arteria pedia, hasta la extremidad posterior del primer
espacio interseo, donde da un filete anlogo a los filetes interseos de la rama
externa (Cruveilhier). Continua su trayecto y termina en la extremidad anterior
del primer espacio interseo de una manera variable; con frecuencia, la rama
interna del tibial anterior se une al ramo correspondiente del msculo cutneo
o, por dos ramificaciones distintas , a los colaterales dorsales de los dedos del
primer espacio. Algunas veces se ramifican en los tegumentos de la
extremidad anterior del espacio interseo y no alcanza el espacio interdigital.
Citico Poplteo Interno
Es la rama de bifurcacin interna del citico mayor y es ms voluminoso que el
externo. Esta destinado a los msculos de la pierna y de la planta del pie, as
como a los tegumentos de la regin plantar.
Trayecto y relacin.- contina la direccin del citico mayor y desciende
verticalmente desde el ngulo superior al ngulo inferior del hueco poplteo.
Desciende despus por delante de los gemelos y pasa por debajo del arco del
sleo, bajo el cual adopta el nombre de nervio tibial posterior.
En el hueco poplteo, el citico poplteo interno esta situado por debajo de la
aponeurosis profunda, por detrs y un poco por fuera de la vena popltea la
cual a su vez esta por detrs y por fuera de la arteria. El nervio esta cruzado
por dentro por el cayado de la vena safena externa. Ms abajo, esta cubierta
por los gemelos y entonces se coloca por detrs de los vasos poplteos.
Ramas colaterales.- El citico poplteo interno emite cinco ramas musculares,
los ramos articulares posteriores de la rodilla y una rama sensitiva, el nervio
safeno externo. Estas diferentes ramas nacen aisladamente o por varios
troncos comunes.
Ramos Musculares
Estn destinados a los gemelos interno y externo al soleo, al plantar delgado y
al poplteo.
Los cuatro primeros nacen del citico poplteo interno, en el tringulo superior
del hueco poplteo.
Los nervios de los gemelos externos e internos se dirigen oblicuamente hacia
el msculo gemelo, al cual estn destinados. Entran en le msculo con la
arteria gemela correspondiente por su cara profunda, cerca de su borde axial.
El nervio del soleo desciende verticalmente, pasa por delante del gemelo
externo por detrs del poplteo y se divide en numerosos ramos que penetran
en el msculo cerca y por detrs de su borde superior.
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El nervio del plantar delgado se dirige hacia abajo y hacia afuera y aborda
generalmente al msculo por su borde interno.
El nervio del poplteo y del ligamento interseo se desprende del citico a nivel
de la interlnea articular de la rodilla. Se dirige verticalmente hacia abajo, pasa
por detrs del poplteo, al cual da varios ramos y suministra igualmente un filetea la articulacin peroneotibial superior y algunos ramitos vasculares.
Enseguida muy disminuido de volumen, el nervio del poplteo, termina como
nervio del ligamento interseo.
Este nervio penetra en el ligamento interseo; desciende en el espesor de este
ligamento hasta la extremidad inferior de la pierna, donde se pierde en el tibial
posterior (Cruveilhier) y sobre el periostio de la tibia y del peron.
2.-Ramo articular posterior de la rodilla.- este ramo penetra en la articulacin
por su cara posterior.
3.- Nervio safeno externo.- O safeno tibial, nace hacia la parte media del
hueco poplteo. Se dirige directamente hacia abajo primero en el hueco
poplteo, despus en la cara posterior de la pierna. Y en el hueco poplteo el
nervio esta situado bajo la aponeurosis profunda y pasa por fuera de la
extremidad terminal de la safena externa.
En la mitad superior de la pierna, el safeno externo discurre en un
desdoblamiento de la aponeurosis, a lo largo del surco longitudinal que separa
a los dos gemelos y por delante de la vaina aponeurtica de la vena safenaexterna. Atraviesa la aponeurosis por el mismo orificio que la vena, un poco por
debajo de la porcin carnosa de los gemelos, y se dirige hacia abajo y hacia
afuera a lo largo del Tendn de Aquiles; la vena safena externa se sita por
dentro de l.
Llegado al cuello del pie, el nervio, contornea el malolo externo siguiendo el
borde anterior de la vena safena externa y se extiende a lo largo del borde
externo del pie, hasta el quinto dedo. En algunos sujetos, el nervio termina al
formar la colateral dorsal externa de este dedo; en otros, da los tres ltimos
nervios colaterales dorsales, es decir el colateral dorsal externo del cuarto y de
los dos colaterales dorsales del quinto. Se anastomosa frecuentemente con el
msculo cutneo.
Durante su trayecto, el safeno externo se anastomosa con el safeno peroneo y
algunos ramos a los tegumentos de la pierna, de la regin maleolar externa y
de la porcin externa del taln. Suministra tambin algunos ramitos a la
articulacin tibiotarsiana (Rdinger)
NERVIO TIBIAL POSTERIOR
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Trayecto y relaciones
Se inicia con el anillo del sleo, donde se contina hacia arriba con el citico
poplteo interno. Su direccin, casi vertical, es un poco oblicua hacia abajo y
hacia adentro hasta el canal calcneo, donde el nervio se divide en dos ramas
terminales: los nervios plantares interno y externo.
En la pierna el nervio tibial posterior desciende primeramente por detrs de los
vasos tibioperoneos; ms abajo, el nervio se aplica sobre el tibial posterior,
despus sobre el flexor comn de los dedos y sigue a lo largo y por fuera de la
arteria tibial posterior. Esta cubierto por el trceps y la aponeurosis tibial
profunda en la mayor parte de su trayecto. En la parte inferior de la pierna, el
tibial posterior se separa de la cara profunda del trceps y desciende bajo las
aponeurosis, por dentro del tendn de Aquiles.
En la garganta del pie se introduce debajo del ligamento anular interno y pasapor detrs de los vasos y dentro de su propia vaina, frente al intersticio que
separa el tendn del flexor comn del tendn del flexor propio.
Ramas colaterales.- Estn destinados a los msculos profundos de la regin
posterior de la pierna, a la articulacin tibiotarsiana, a la piel del taln y de la
planta del pie.
1.-Ramos musculares.- nacen de la parte superior del nervio tibial posterior y
penetran en los msculos en su parte media. Los nervios del tibial posterior y
del flexor comn caminan en la cara posterior de estos msculos. El nervio delflexor propio del dedo gordo sigue generalmente el trayecto de la arteria
peronea y penetra en el msculo por su cara anterior o profunda. El nervio del
tibial posterior da a veces un ramo al sleo. Hovelacque parece considerar
como normal este ramo anterior del sleo que puede nacer tambin
directamente del tibial posterior.
2.-Ramo articular.- se da este nombre a un ramsculo, algunas veces doble,
que se separa del tibial posterior a nivel de la garganta del pie y se pierde en la
cara interna de la articulacin tibiotarsiana.
3.-Nervio calcneo interno.- es un ramo voluminoso que se desprende del
tibial posterior, un poco por arriba del malolo. Sigue el borde interno del
Tendn de Aquiles, despus desciende por la cara posterior del tendn,
atraviesa la aponeurosis y se distribuye en la piel de la regin interna y
posterior del taln. Algunos ramitos terminales del calcneo interno, unidos a
veces en un tronco comn conocido con el nombre de nervio cutneo plantar,
terminan en los tegumentos de la planta del pie.
Ramas terminales
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En nmero de dos, las ramas terminales del nervio tibial posterior, llamadas
nervios plantares interno y externo, proceden de la bifurcacin del nervio tibial
posterior, por detrs del malolo interno o ms abajo, en el canal calcneo
interno.
A.- Nervio plantar interno
Esta cubierto en su origen por el aductor del dedo gordo. Se dirige hacia abajo
y hacia adelante y cruza en ngulo agudo la cara profunda de los vasos tibiales
posteriores o plantares. El nervio contina despus de atrs hacia adelante,
cubierto por el aductor del dedo gordo y acompaado de la arteria plantar
interna, situado sucesivamente, primero sobre el borde interno y despus en el
lado externo de este vaso.
El plantar interno se divide a nivel del escafoides, en dos ramas terminales, una
interna y otra externa.
Ramas colaterales
En su trayecto el nervio plantar interno suministra: 1) ramos cutneos para los
tegumentos del taln y de la parte interna de la regin plantar; 2) ramos
articulares para las articulaciones vecinas; 3) ramos musculares destinados al
aductor y al flexor corto del dedo gordo, al flexor corto plantar y al accesorio del
flexor largo.
Ramas terminales.
1.-rama interna.- acompaa a la arteria plantar interna. Se dirige hacia
adelante a lo largo del borde interno del tendn del flexor largo del dedo gordo,
da un ramo al flexor corto del dedo gordo y termina formando el colateral
plantar interno de este dedo.
2.-rama externa.- esta se dirige hacia afuera y hacia adelante, cruza la cara
inferior del tendn del flexor del dedo gordo, atraviesa el tabique intermuscular
interno y da tres ramos terminales, los nervios digitales plantares del primero,
segundo y tercer espacios interseos.
El nervio digital del primer espacio sigue el lado externo del tendn del flexor
largo propio del dedo gordo, suministra el nervio del primer lumbrical y se divide
en la extremidad anterior del primer espacio interseo de los nervios
colaterales externo del dedo gordo y colateral interno del segundo.
El nervio digital del segundo espacio se dirige hacia afuera, hacia el segundo
espacio interseo y cruza la cara inferior o superficial del tendn flexor del
segundo dedo. Origina el nervio del segundo lumbrical y se divide, en la
extremidad anterior del segundo espacio, en el nervio colateral plantar externo
del segundo dedo y el colateral interno del tercero.
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El nervio digital del tercer espacio cruza la cara superficial de los tendones
flexores de los dedos segundo y tercero, alcanza el tercer espacio interseo y
termina dando los colaterales plantares externa del tercer dedo y la interna del
cuarto. El nervio digital del tercer espacio se anastomosa con el plantar
externo.
B.-Nervio plantar externo
Cruza la arteria plantar externa, se coloca por delante y a lo largo de ella, en su
lado interno. Se dirige hacia adelante y hacia afuera entre el flexor corto
plantar y el accesorio del flexor largo. Llegado a la altura de la extremidad del
quinto metatarsiano, el plantar externo se divide en dos ramas terminales.
Ramas colaterales.- durante su proyecto, el plantar externo da: 1) un ramo al
acceso flexor largo; 2) el nervio del abductor del dedo pequeo.
Ramas terminales.- Son, una superficial y otra profunda.
1.- Rama superficial.- se dirige hacia adelante, a lo largo del flexor corto del
quinto dedo, y despus se divide en dos ramas secundarias, una interna y otra
externa.
La rama interna podra llamarse nervio digital del cuarto espacio, se dirige
hacia adelante, a lo largo del borde externo de los tendones flexores del cuarto
dedo y se bifurca en la extremidad anterior del cuarto espacio interseo, en dos
ramos, que son el colateral plantar externo del cuarto dedo y el colateral plantarinterno del quinto. Esta rama da un ramito anastomtico al nervio digital del
tercer espacio.
La rama externa da ramos a los msculos abductor, flexor corto y oponente del
quinto dedo, y termina al formar el colateral plantar externo del quinto dedo.
2.-Rama profunda.- se dirige hacia adelante y hacia adentro, rodea el borde
externo del flexor largo, se introduce entre el abductor oblicuo y los interseos y
desaparece en el espesor del abductor oblicuo. La rama profunda da: 1) los
nervios del tercero y cuarto lumbricales; 2) los nervios del abductor oblicuo y
del abductor transverso; 3) ramos motores para todos los msculos interseos
plantares y dorsales.
De la precedente descripcin resulta que el plantar interno tiene una
distribucin comparable a la del mediano en la mano en tanto que el plantar
externo se conduce como el cubital.
C.- Inervacin de los dedos.
Los tegumentos de los dedos del pie tienen una inervacin casi anloga a la de
los dedos de la mano. Hay que sealar una diferencia interesante: en la mano,las colaterales dorsales de los dedos medios no se extienden ms all de la
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cara dorsal de la primera falange; en el pie al contrario, todas las colaterales de
todos los dedos se ramifican hasta la tercera falange, o falange ungueal, y
solamente la cara dorsal de esta falange est inervada por un ramo procedente
de los colaterales plantares correspondientes.
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