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Neoplasias Malignas Tiroideas
Úrsula Almeida
Florencia Altieri
Alejandra Arrieta
Epidemiología
• Representan entre el 0.5 a 1% de todos los cánceres.
• Es el 2% de la patología tiroidea
• Predomina en mujeres 4:1
• Aumenta la incidencia con la edad
Etiopatogenia• Expresión de oncogenes
• Factores hereditarios
• Factores ambientales
• Exceso o déficit de Yodo
• Algunas enfermedades tiroideas preexistentes
Factores de Riesgo
Nódulo Tiroideo Solitario (NTS), en gral. tienen más probabilidad de ser neoplásicosque los múltiples.
RT en la región de la cabeza y cuello se asocia con la incidencia de carcinoma de tiroides
La mayoría de los NTS no son neoplasias malignas
Clínica de Ca. de Tiroides
NTS:
- consistencia dura
- de rápido crecimiento
- mayor a 3 cm
-fijo a planos profundos
- presencia o no de adenopatías
cervicales
- Síndrome Mediastinal
Clasificación
• Carcinomas diferenciados:-Folicular:
Carcinoma papilarCarcinoma folicularCarcinoma de células de Hürtle
- Parafoliculares o de células C:Carcinoma medular
• Carcinomas indiferenciados:- Carcinoma anaplásico
Clasificación Pronostica de pacientes con Ca. de Tiroides bien Diferenciado (AMES o AGES)
BAJO RIESGO ALTO RIESGO
Edad <40 años >40 años
Sexo Femenino Masculino
Extensión Sin extensión local,
intratiroideo, sin invasión
capsular
Invasión capsular, extensión
extratiroidea
Metástasis Ninguna Regionales o a distancia
Tamaño <2 cm >4 cm
Grado Bien diferenciado Poco diferenciado
Grupos de Riesgo
TUMOR (T):
- T1: tumor < 1 cm.
- T2: 1-4 cm.
- T3: > 4 cm pero intratiroideo.
- T4: cualquier extensión fuera de la cápsula tiroidea.
• GANGLIOS LINFÁTICOS (N):
-N0: no hay ganglios regionalescomprometidos.
-N1: ganglios positivos.
• METÁSTASIS (M):
-M0: no hay metástasishematógenas.
-M1: con metástasis.
Estadios TNM:
Menores de 45 años:
-EI: sin metástasishematógenas (T N M0).
-EII: con metástasis ( T N M1)
• Mayores de 45 años:
-EI: T1 N0 M0
-EII: T2-3 N0 M0
-EIII: T4 N0 M0, T N1 M0
-E IV: T N M1
Estadificación
ParaclínicaEcografía:
Único o múltiple
Sólido o quístico
Adenopatías cervicales
Contornos irregulares y límites imprecisos
Microcalcificaciones
Paraclínica
Ecografía Doppler:Patrones de distribución vascularTipo I: ausencia de señal doppler (benigno)Tipo II: vascularización periférica nodular (benigno)Tipo III: vascularización peri e intranodular (maligno)Tipo IV: hipervascularización (enfermedad de Graves B.)
Sistema Bethesda
Se realiza una PAAF y se estudia la citopatología
• I) Insatisfactorio / Insuficiente
• II) Benigno
• III) Lesión de significado incierto o
Lesión Folicular de significado incierto
• IV) Patrón folicular
• V) Sospechoso de malignidad
• VI) Maligno
Carcinoma Papilar
EPIDEMIOLOGÍA
• Predomina en mujeres, edades jóvenes y mediana edad.
• Más frecuentes entre la tercera y cuarta década de la vida.
• Niños y edad avanzada, igual en hombres y mujeres.
• Frecuencia relativa 75-85% y 40 a 50%
• Exposición previa a radiaciones ionizantes.
Carcinoma Papilar ETIOPATOGENIA
• Subtipo bien diferenciado.
• Derivado del epitelio folicular.
• Originado en vías múltiples, diferentes y no solapadas:
Reodenamientos de los receptores tirosincinasa RET o NTRK1 (receptor tirosin cinasaneurotrófico1).
Mutaciones activantes en el oncogén BRAF.
Un 10-20% consisten en mutaciones RAS.
• Inversión o traslocación de los cromosomas 10 y 17
Carcinoma Papilar
ANATOMÍA PATOLÓGICA
• Lesiones únicas o múltiples.• Arquitectura variable.• Algunos bien circunscriptos o incluso encapsulados (10%)• Otros infiltran el parénquima adyacente y poseen límites
mal definidos.• Pueden presentar áreas de fibrosis, calcificaciones y a
menudo son quísticas.• Al corte, la superficie puede aparecer granular y a veces
contiene focos papilares visibles macroscópicamente• Multicentricidad y multifocalidad.
Variante columnar del carcinoma papilar
Cuerpos de psammoma Cambios nucleares
Inmunohistoquímica:
• Tiroglobulina.
• Queratina.
Comportamiento biológico- patrones de diseminación:
• Indolente, crecimiento lento y baja agresividad.
• Peor pronóstico:
Invasión local
Diseminación linfática
Diseminación hematógena
Formas de presentación clínica:
• Nódulo tiroideo solitario palpable.
• Microcarcinoma.
• Cáncer papilar oculto.
• Nódulo tiroideo solitario con adenopatías palpables.
• Adenopatía palpable con primitivo oculto.
• CPT con extensión extratiroidea.
• CPT con metástasis viscerales hematógenas.
Diagnóstico por estudios de imagen:
• Ecografía.
• Ecografia- doppler.
• TAC cervico- mediastinal.
Diagnóstico citológico diagnóstico histológico
• PAAF Gold Standart
• AP
Tratamiento:
• Cirugia oncológica resectiva:
Tiroidectomia total.
Tiroidectomía casi total.
Lobectomía, o lobectomía más istmectomia más subtotal contralateraleconómica (TST).
Tiroidectomía total diferida.
Resecciones extendidas.
Conducta con los ganglios.
• Tratamiento ablativo con I131.
• Hormonoterapia supresiva con levotiroxina (T4).
• Radioterapia externa.
• Quimioterapia.
Seguimiento – enfermedad recurrente o metastásica:
• Dos pilares fundamentales:
Captación de I131
Dosificación de TSH
Carcinoma Folicular de Tiroides
Epidemiología:
• 2do. tumor más frecuente del Tiroides
• Constituye entre el 10-15% de todas las neoplasias
• Relación con déficit de yodo
• Edad de presentación > 50 años
• Mujeres 3:1
Carcinoma Folicular de TiroidesAnatomía Patológica:Origen células foliculares
Arquitectura similar a los Adenomas foliculares
Cels. foliculares invaden:
Capsula
Vasos
Linfáticos
Carcinoma Folicular de Tiroides
2 tipos: mínimamente invasivo
ampliamente invasivo
Poca afectación ganglionar
Metástasis: Pulmonares, óseas, otros
Carcinoma Folicular de Tiroides
Clínica:
• Nódulo Tiroideo Solitario (90%)
• CFT con extensión extratiroidea (10 a 25% de los CFTai)
• CFT con metástasis viscerales hematógenas(15 a 20%)
• Otros
Carcinoma Folicular de TiroidesSospechar clínicamente: Paciente > 45 años
NTS grande
Ausencia de adenopatías cervicales
Con o sin evidencia de metastásica hematógena
Se solicitara:
- Perfil Tiroideo y Calcitonina
- Ecografía de cuello con Doppler
- PAAF orientadora
- Biopsia intraoperatoria
El diagnóstico es Histológico
Carcinoma Folicular de Tiroides
• Ecografía : NTS sólido hipoecoico, de contornos irregulares y límites imprecisos
• Eco Doppler Patrón vascular tipo III
Carcinoma Folicular de Tiroides
Tratamiento:
Tiroidectomía Total para todas las formas de CTF
Pilares del tto adyuvante:
- Tratamiento ablativo con I131
- Hormonoterapia supresiva
con levotiroxina
Carcinoma Folicular de Tiroides
Seguimiento
Post TT:
- Rastreo de I131
-Dosificación de TSH
Carcinoma de células de Hürtle
Las células de Hürtle se encuentran en una gran variedad de afecciones tiroideas, constituyendo nódulos no neoplasicos.
Epidemiología:
• Predomina en mujeres, relación 4:1
• Tumor poco frecuente
• Representa de 1 a 3% de todos los tumores tiroideos malignos
• Incidencia en adultos de entre 50 y 70 años
• 80% de los TCH son adenomas y solo un 20% son carcinomas
Carcinoma de células de Hürtle
Anatomía patológica:
Constituidos por un 50 a 75% de celulas de Hürtle.
Las células son grandes, poligonales, de contornos regulares y bordes nítidos
- Macro:• Voluminosos, sólidos habitualmente
• Completamente encapsulados
• Color marrón pálido
Carcinoma de células de Hürtle
• Micro:- Variable macrofolicular
microfolicular más frecuentes sólido/trabecular
pseudopapilar
• Criterios de malignidad:
Invasión capsular
Angioinvasión
Invasión extratiroidea
Carcinoma de células de Hürtle
Clínica:• Formas de presentación:• Nódulo tiroideo solitario palpable: forma de
presentación mas frecuente (90%). • NTS con adenopatías palpables: (7-8%)• CCH con extensión extratiroidea: (8-20%)• CCH con metástasis viscerales hematogenas:
(5%)• CCH microcarcinoma o CCH oculto: son
excepcionales.
Carcinoma de células de Hürtle
DIAGNOSTICO
Se plantea cuando: mujer de 60-70 años de edad, NTS solitario de gran tamaño, sospecha de extensión extratiroidea, adenopatías palpables o evidencia de metástasis (menos frecuente)
IMAGENOLOGIA
Ecografía: gran NTS solido hipoecoico con perdida del halo ecogenico. Ecografia-Doppler: patrón vascular tipo III
Carcinoma de células de Hürtle
• TRATAMIENTO:Quirúrgico
Dadas las características del tumor: Pacientes añosos con peor pronostico Mayor compromiso local y extratiroideo frecuentemente Falta de captación de yodo en mas del 90% de los casos; I131 ineficaz Falta de respuesta al estimulo TSH en la mayoria de los casos; T4 ineficaz Escasa radiosensibilidad (RT externa) y nula quimiosensibilidad.
• Tiroidectomía Total a todos los pacientes
Pronostico:
• Sobrevida promedio a los 20 años: 70%
Carcinoma Medular
• Tumor epitelial maligno originado en las celulasparafoliculares, celulas C secretoras de calcitonina.
• 3-10% de todos los tumores tiroideos malignos
• 75-80% son de la forma esporádica, no hereditarios, mientras el 20-25% son hereditarios y se distribuyen asi:
• MEN 2A: 17%
• CMTF (carcinoma medular de tiroides familiar): 5%
• MEN 2B: 3%
Carcinoma MedularANATOMIA PATOLOGICA
• Familiares: multicentricos, bilaterales e hiperplasia de células C. • Se localizan en los 2/3 superiores de los lóbulos ya que ahí están las células C
• Macroscópica: • Tamaño va de tumores microscópicos a grandes de varios cm• No encapsulados• Consistencia firme pero en general no dura• Microcalcificaciones• Lesiones hemorrágicas y necróticas en tumores mas bien grandes.
• Tipos de secreción del CMT:• Mucina (40% de los CMT)• Amiloide (75 al 80% de los CMT)• Polipeptidos hormonales y otros factores: los mas importantes la calcitonina
y el ag carcinoembrionario
MICROSCOPIA
Extrema variabilidad de los patrones histológicos•Patrón clásico o usual: infiltrativo o circunscripto, células dispuestas en nidos separados por estroma abundante. Son redondas, poligonales, ovales o incluso fusiformes. Citoplasma con márgenes mal definidos, aspecto granular•Patrón insular•Patrón trabecular: bandas o cintas de células tumorales grandes y poligonales.•Patrón epitelial o solido•Patrón encapsulado: poco frecuente, pronostico mas favorable•Otros patrones menos frecuentes: variante papilar, variante glandular, CMT de células gigantes, CMT de células pequeñas, CMT de células claras, CMT de células oxifilas, tumor mixto folículo-medular.
Carcinoma Medular
Estudios anatomopatologicos especiales del CMT:
•Presencia de glucógeno•Detección de mucina•Detección de amiloide•Inmunohistoquimica: técnica mas importante. Es positiva para calcitonina y negativo para Tg.•Citología por PAAF: con frecuencia el aspirado es claramente maligno y sugestivo de CMT.
Carcinoma Medular
Clínica:
CMT esporadico (75 a 80% de los casos):•5ª o 6ª década de vida, ambos sexos por igual.•95% de los casos tumor único, palpable, unilateral, de tamaño considerable y a veces con invasión extratiroidea. La mayoría de las veces unicentrico y unilateral.•Mas del 50% de las veces metástasis ganglionares cervicales.•5 al 25% metástasis hematogenas en el momento del diagnostico (pulmonares, hepáticas, óseas)•30% de ptes. presentan diarreas, acompañadas de rubor facial, vinculadas al exceso de calcitonina y de prostaglandinas secretadas por el tumor. •El CMT esporádico tiene peor pronostico que los familiares (excepto por el CMT MEN 2B•SV global a 10 a 20 años 60%.
Carcinoma Medular
CMT heredo – familiares (20 a 25% de los casos):• Aparecen antes de los 40 años de edad o de los 30.• Hay 3 variantes: CMTF no MEN, y 2 variantes de CMT vinculadas a síndromes de neoplasias endocrinas multiples: MEN 2A y el MEN 2B• La presencia de hiperplasia de células C, multicentricidad y bilateralidad es prácticamente constante
Carcinoma Medular
MEN 2a: MUTACION DEL GEN RETçHiperparatiroidismo primario, CMT y feocromocitoma.
100% Cáncer medular de tiroides25% afecta paratiroidesSuprarrenales: feocromocitoma: 50% (benignos o malignos)25% de probabilidad de tener enfermedad extratiroideaSobrevida intermedia
Carcinoma Medular
CMTF no MEN
• Herencia autosómica dominante• No asocia ninguna otra endocrinopatía• Dg: 4 integrantes de la flia afectados por CMT en ausencia de otra endocrinopatía• Promedio de edad 45 años• Lento crecimiento, baja agresividad• Forma mas benigna de los CMT• Supervivencia: 80% en 10 años
MEN 2b: MUTACION DEL GEN RET.CMT, feocromocitoma, neuroma, habito de Marfan.
Menos frecuenteEs el mas agresivo100% Cáncer medular de tiroidesFeocromocitoma: 30 a 50%, 100% ganglioneuromatosisintestinal≥60% probabilidad de enf. extratiroideaSobrevida a los 10 años de 40% a 50%
Factores pronósticos:•Variedad de CMT; en orden de mejor a peor: CMTF, MEN 2A, CMT esporádico, MEN 2B.•Estadificación TNM•Niveles de calcitonina en sangre:
•Niveles de antígeno carcinoembrionario (CEA)•Somatostatina en sangre•Factores pronósticos anatomopatologicos
Niveles estimulados preoperatorios de calcitonina(pgrs/ml)
Interpretación
Indetectable o inferior a 30 VN
30-100 Hiperplasia de celulas C
50-100 Probabilidad de CMT
Mayor a 100 Presencia de CMT
Mayor a 10000 Alta probabilidad de metástasis
Clinica
•Puede ser asintomático•80% se presenta como nodulo tiroideo unico•Elevada concentración sérica de calcitonina
Diagnostico:•Función tiroidea generalmente normal•PAAF c/ inmunohistoquimica•Examen de sangre para calcitonina: elevada•Examen de sangre para antígeno carcinoembrionario (CEA)•Pruebas genéticas: buscando el alelo mutado del protooncogenRET•Ecografía de la tiroides con Doppler
Carcinoma Medular
TRATAMIENTO
•Tiroidectomia total + resección de ganglios linfáticos centrales
•Tiroidectomia profiláctica en las formas familiares
•Tratamiento sustitutivo con levotiroxina
SEGUIMIENTO•Clínico•Ecográfico•Medición de niveles de calcitonina
Carcinoma Medular
4-20% de los tumores malignos de tiroides (6,5% en Uruguay)La prevalencia aumenta con la edadRelación M/H: 1,3-1,5/1AP de BMN en el 50-80% de los casosAP de CDT en 20% de los casosRelación con el déficit en la ingesta de yodo.MUY AGRESIVO
CARCINOMA ANAPLASICO
ANATOMIA PATOLOGICA
Macroscópica:Encapsulado, infiltrante, de contornos mal definidos, que distorsiona la glándula tiroides, de consistencia pétrea.Microscopia: •Variante de células gigantes y fusiformes (50-60%)•Variante de células grandes (epitelial o escamoso) (20-30%)
CARCINOMA ANAPLASICO
Clinica:
•Crecimiento acelerado de un bocio o nódulo tiroideo previo de larga data: 50-80%•Crecimiento acelerado de tumoración cervical sin historia de bocio (30%)•Masa tumoral de rápido crecimiento en paciente con AP de CDT (20%)•Hallazgo de un CA en pieza de tiroidectomia extirpada por otras causas
Síntomas y signos mas frecuentes:•Tumor palpable mayor 5 cm. (75-100%)•Disnea o estridor (mas del 50%)•Disfonía (40-70%)•Ganglios positivos palpables (40-50%)•Metástasis hematógenas evidentes (15-75%)•Obstrucción vena cava superior (ocasionalmente)
Metástasis: pulmón, esófago, mediastino, tráquea, suprarrenal, hueso, encéfalo.
CARCINOMA ANAPLASICO
Tratamiento:
•Alta tasa de irresecabilidad•Gran agresividad biológica, locoregional como sistémica.•Pronostico fatal a corto plazo•Ausencia de captación del I131•Falta de respuesta a la hormonosupresion con levotiroxina•Pobre respuesta a RT y QT
Cirugia:•Si hay resecabilidad (30-40%): tiroidectomia total con extirpación macroscopica del tumor•Si es irresecable (70%): descompresion de la via aerea por ismenectomia transtumoral con traqueostomia.
Bibliografía
Tratado de cirugía, 18va edición, Sabiston.
Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades quirúrgicas de la glándula tiroides, Cimarra.
Patología estructural y funcional, 7ma ed., Robbins y Cotran
Manual de la Asociación Española de Cirujanos, 2da ed., Parrilla.
GRACIAS!!!