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Índice general
Reglamento de publicaciones .................................................................................................................... 3
“Stent” vs. tutor ureteral en el trasplante renal pediátrico ................................................................. 5“Stent”versusureteraltutorinpediatricrenaltransplant
“Stent”versustutorureteralemtransplantederimpediátrica
Dr.J.P.Corbetta.ServiciodeUrología.HospitaldePediatríaProf.Dr.JuanP.Garrahan.BuenosAires,Argentina.
Aspiración de cuerpo extraño en niños. Broncoscopía a cargo del cirujano pediatra ................. 11Foreignbodiesaspirationinchildren.Pediatricsurgeonexperience
Aspiraçãodecorposestranhosnainfância.Experiênciadocirurgiãopediátrico
DresC.O.ArgañarazyD.C.Asís.HospitaldeLaMadreyelNiño“InmaculadaConcepcióndeMaría”.LaRioja,Argentina.
Catéteres venosos centrales: ¿Un cambio de paradigma? ................................................................. 23Centralvenouscatheters:Aparadigmshift?
Cateteresvenososcentrais:Umamudançadeparadigma?
Dres.J.M.Saleme,V.Reiris,S.Abadie,C.Baffetti,J.Molina,V.Mauri,A.P.UrrutiayC.Marti.ServiciodeCirugíaInfantil.HospitalInterzonalEspecializadoenPediatríaSorMaríaLudovica.LaPlata,BuenosAires,Argentina.
Propuesta para un registro nacional de fístulas intestinales en pacientes pediátricos ............... 29Proposalforanationalregistryofintestinalfistulasinpediatricpatients
Propostaderegistronacionaldefístulasintestinaisempacientespediátricos
Dres.C.Rahn,A.Goda,C.Baffetti,V.Mauri,C.MartiyJ.Molina.ServiciodeCirugíaInfantil.HospitalInterzonalEspecializadoenPediatríaSorMaríaLudovica.LaPlata.BuenosAires.Argentina.
Litiasis vesicular en niños. Experiencia en un hospital pediátrico ................................................... 47Gallbladderlithiasisinchildren.Experienceinapediatrichospital
Colelitíaseemcrianças.Experiênciaemumhospitalpediátrico
Dres.S.V.Meza,G.Ríos,G.Ceballos,L.Gutiérrez,P.L.Roumieu,C.MartiyS.C.Aranda.ServiciodeCirugíaInfantil.HospitalInterzonaldeAgudosEspecializadoenPediatríaSorMaríaLudovica.LaPlata.BuenosAires,Argentina.
Posoperatorio simple del niño con apendicitis compleja ................................................................... 53Simplepostoperativeofthechildwithcomplexappendicitis
Pós-operatóriosimpledeapendicitecomplexo
Dr.J.A.Arias.ServiciodeCirugía.HospitalInterzonaldeNiñosEvaPerón.SanFernandodelValledeCatamarca,Catamarca. Argentina.
Pseudoobstrucción intestinal crónica. Experiencia en un hospital especializado en Pediatría .... 59Chronicintestinalpseudoobstruction.ExperienceinahospitalspecializedinPediatrics
Crónicapseudo-obstruçãointestinal.ExperiênciaemumhospitalespecializadoemPediatria
Dres.P.L.Roumieu,C.Baffetti,A.UrrutiaA,G.Ceballos,S.V.Meza,L.Gutiérrez,V.Mauri,yA.Molina.ServiciodeCirugíaInfantil.HospitalInterzonaldeAgudosEspecializadoenPediatríaSorMaríaLudovica.LaPlata.BuenosAires,Argentina.
Silo atraumático. Nuevas indicaciones en el manejo de la gastrosquisis ...................................... 68Atraumaticsilo.Newindicationsinthemanagementofgastroschisis
Siloatraumática.Novasindicaçõesnagestãodegastrosquise
Dres.A.KoganyE.Mércuri.ServiciodeCirugíaGeneralPediátrica.HospitalInterzonalEspecializadoMaternoInfantilDonVictorioTetamanti.MardelPlata,Argentina.
Estenosis de la unión ureteropiélica en la infancia, su resolución quirúrgica: estadística personal y revisión bibliográfica ........................................................................................ 73Stenosisoftheureteropiélicunioninchildhood,itssurgicalresolution:personalstatisticsandbibliographicreview
Estenosedejunçãoureteropélvicanainfância,aresoluçãocirúrgica:estatísticaspessoaiserevisãodaliteratura
Dres.R.Elías,V.Paz,J.Centurión(h),M.Gutiérrez,L.Benítez,P.Méndez,O.GómezNúñezOyA.Sierro.ServiciodeCirugíaInfantil.HospitalMaterno-InfantilSanRoqueySanatoriodelNiñodeParaná.Paraná,EntreRíos,Argentina.
Lesiones traumáticas en los labios. Extracción de esquirlas dentarias. Reporte de un caso .... 81Traumaticinjuriesonthelips.Removeoftoothfragments.Acasereport
Lesõestraumáticasnoslábios.Denteestilhaçosextracção.Relatodecaso
Dres.S.Cohen,L.BlancoyC.Prigione.Consultoriosparticulares.SanFrancisco,EstadosUnidos;BuenosAires,Argentina;Mendoza,Argentina.
Traumatic injuries on the lips. Remove of tooth fragments. A case report .................................... 89Lesionestraumáticasenloslabios.Extraccióndeesquirlasdentarias.Reportedeuncaso
Lesõestraumáticasnoslábios.Denteestilhaçosextracção.Relatodecaso
Dres.S.Cohen,L.BlancoyC.Prigione.Consultoriosparticulares.SanFrancisco,EstadosUnidos;BuenosAires,Argentina;Mendoza,Argentina.
Plicatura diafragmática por laparoscopia en infante de 3 años. Primer caso descrito .............. 97en la ciudad de Bucaramanga, ColombiaDiaphragmaticplicationbylaparoscopyina3-year-oldinfant.FirstcasedescribedinthecityofBucaramanga,Colombia
Plicaturadiafragmáticaporlaparoscopiaeminfantis3anos.PrimeirocasodescritonacidadedeBucaramanga,Colômbia
Dres.L.A.Zárate,C.F.García,Y.L.UrquizayJ.A.García.ServiciodeCirugíaGeneralyCirugíaPediátrica.ClínicaFoscal.Bucaramanga,Colombia.
Mucocele del apéndice cecal en lactante: Reporte de caso y revisión de la literatura ............ 102Mucoceleofthececalappendixininfants:Casereportandreviewoftheliterature
Mucoceledoapêndiceemlactente:relatodecasoerevisãodaliteratura
Dres.G.H.Peniche-González,V.Solernou,L.ToselliyM.T.G.deDávila.GruposdeCirugíaPediátricayAnatomíaPatológica.HospitalFundaciónHospitalaria.BuenosAires,Argentina.
Índice de autores ...................................................................................................................................... 108
Índice temático ......................................................................................................................................... 108
revistA de cirugíA infAntil índice generAl2
ArtículoReglamento de publicaciones
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La“RevistadeCirugíaInfantil”apareceráenformatodigitalPDFdeaccesolibreonline.
IdiomaLosidiomasoficialesdela“RevistadeCirugíaInfantil”sonelespañolyelportugués.Lostrabajos
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Presentación de trabajosSeránaceptadosparasupublicaciónexclusivalostrabajosinéditosenviadosalaRevista,luegode
surevisiónporelComitéEditorialyelComitéConsultor.Puedetratarsedeestudiosdeinvestigaciónclínicaoexperimental,aportedecasuística,reportesde
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• Material y métodoDebenconsignarseloscriteriosdeseleccióndelmaterialdeestudioodelospacientesyloscontro-
lesyestudiosplaneadosyrealizados.Tambiéndebenaclararselasescalasoclasificacionesempleadasparaevaluaromensurarresultados.
Elanálisisestadísticoutilizadoysuniveldesignificanciadebeestablecerseeneltexto.
Revista de CiRugía infantil Reglamento de PubliCaCiones4
Las abreviaturas usadas deben ser previamente definidas en su primera aparición en el texto. Se intentará evitar abreviaturas que no fueran de uso común.
No deben incluirse nombres de pacientes ni números de historias clínicas.
• ResultadosSe consignarán estricta y sintéticamente en el texto, los datos obtenidos. En este apartado no deben
realizarse consideraciones o comentarios, ni se emplearán citas bibliográficas.
• DiscusiónSe destacarán, discutirán y comentarán los aspectos importantes del trabajo, sin repetir datos que
figuren en Resultados. Es aconsejable que toda afirmación esté avalada por los resultados obtenidos o por citas bibliográficas aportadas. Se recomienda evitar repeticiones innecesarias.
Las citas bibliográficas se consignarán en forma de superíndice al final de la frase o párrafo.
• BibliografíaLas citas bibliográficas irán resumidas al final del texto donde constará el número de cada cita, se-
gún su orden de aparición (no por orden alfabético de autores).
- Cuando se citen trabajos aparecidos en publicaciones científicas periódicas, podrá emplearse cual-quier variante de abreviatura utilizada en el Index Medicus. La variante sugerida es la siguiente:Ej.: 1. Ravitch MM, McCune RM: Intussuception in infants and children. J Pediatr 37: 153-713, 1950.
- Si hubiera más de tres autores, puede optarse por citar los tres primeros y agregar et al.Ej.: 1. Filler RM, Eraklis AJ, Das JB et al: Total intravenous nutrition. Am J Surg 121: 454-458, 1971.
- Si la cita corresponde a un trabajo presentado en un congreso o reunión académica: Ej.: 1. Rivarola JE, Llambías M: La Cirugía Infantil en la Argentina. Actas del I Congreso Argentino de Cirugía Infantil, Buenos Aires, 22 de noviembre de 1960.
- Si la cita corresponde a un libro: Ej.: 1. Gallagher JR. Medical care of the adolescent (ed. 2). New York, NY, Appleton, 1966, pp 208-215.2. Nixon HH: Intestinal obstruction in the newborn. In Rob C, Smith R (eds): Clinical Surgery, chap 16. London, England, Butterworth, 1966, pp 168-172.
Tomar debida nota de la puntuación y orden utilizados en estos ejemplos.
Presentación de Casos ClínicosEn caso de presentar reportes de casos clínicos el cuerpo de la presentación debe seguir el siguiente
formato: Resumen-Introducción-Presentación del Caso-Discusión-Bibliografía.
Figuras, cuadros, tablas y videosDeben citarse en el texto por su orden de aparición. Debe evitarse el excesivo número de datos en
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o en formato JPEG.Los videos no podrán superar los 5 minutos de duración y deberán ser enviados digitalizados en
formato MPEG-1 (VCD), tamaño 352 x 240. Cada figura, cuadro, tabla y video deberá llevar una leyenda (epígrafe) al pie, indicando el número de
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Corrección de pruebasLuego de su recepción, cada trabajo será evaluado en forma anónima por 2 miembros del Comité
Editorial y del Comité Consultor.En caso de aprobarse, se remitirá nuevamente al autor quien ajustará el texto a las eventuales ob-
servaciones sugeridas. El trabajo se devolverá al Comité antes de los 30 días de recibido; pasado ese lapso el Comité Editorial se reserva el derecho de rechazarlo o publicarlo con las correcciones que crea convenientes. En ningún caso las correcciones a realizarse alterarán el contenido medular del trabajo. La corrección ortográfica y sintáctica queda reservada al Comité Editorial.
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revistA de cirugíA infAntil 5
“Stent” vs. tutor ureteral en el trasplante renal pediátrico
ResumenLaprácticadelacolocacióndestentsenlaanastomosisureteralentrasplanteescontrovertido.Los
beneficiosdelstentincluyen:descompresióncontínuadeluréterconmenortensiónanastomóticayalineamientoureteralqueprotegedelaobstrucción.Lasdesventajasson:infecciónurinaria,obstruc-ciónalargoplazodelauniónureterovesical,hematuriaporerosiónmucosayelretirodelmismobajosedaciónporvíaendoscópica.
Esnuestroobjetivoinvestigarlaincidenciadecomplicacionesconlautilizacióndestentureteralvs.tutorureteraleneltrasplanterenalpediátrico.
SetratadeunavaloraciónretrospectivadepacientestrasplantadosrenalesennuestrainstitucióncontécnicadeLich-Gregoirenelimplanteureteralenelperíodoentrefebrerode2008amarzode2014,divididosendosgruposdepacientesparainvestigarcomplicaciones:aquelloscontutorureteralporperíodode5díasversuslospacientesenlosqueseutilizócatéterdoblejota(stent)porperíodode30días.Seidentificaronlospacientesconuropatíaynefropatíacomocausadeinsuficienciarenalcrónicaterminal(IRCT)yseasociaronalascomplicacionesquefuerondivididasennoinfecciosas(urológicas)einfecciosas(infecciónurinaria).
Seevaluaron183pacientes.Enelgrupocontutorureteral(n=68)sepresentaroncomplicacionesurológicasen8pacientes(11,76%),2urópatasy6nefrópatasylascomplicacionesinfecciosasseobser-varonen15pacientes(22,06%).Enelgrupostent(n=115)sepresentaroncomplicacionesurológicasen3casos (2,61%),2urópatasyunnefrópatay lascomplicaciones infecciosasseobservaronen43pacientes(37,39%).
ConcluimosquelaasociacióndelatécnicadeLich-Gregoirconstentmejoralamorbilidadevitandocomplicaciones no infecciosas, pero aumenta la incidencia de complicaciones infecciosas indepen-dientedelorigendelacausadelaIRCT.
Palabras clave:Stent–Reimplanteureteral–Trasplanterenal
SummaryThepracticeofstentplacementintheureteralanastomosisintransplantationiscontroversial.Stent
benefitsinclude:continuousdecompressionoftheureterwithlessanastomotictensionandureteralalignmentthatprotectsagainstobstruction.Thedisadvantagesare:urinarytractinfection,long-termobstructionof theureterovesical junction,hematuriaduetomucosalerosionandwithdrawalof theureterovesicalunderendoscopicsedation.
Itisourobjectivetoinvestigatetheincidenceofcomplicationswiththeuseofureteralstents.Ure-teraltutorinpediatricrenaltransplantation.
This isa retrospectiveevaluationof renal transplantpatients inour institutionwithLich-GregoirtechniqueintheureteralimplantbetweenFebruary2008andMarch2014,dividedintotwogroupsofpatientstoinvestigatecomplications:thosewithaureteralPeriodof5daysversuspatientsinwhomadouble-jotacatheter(stent)wasusedforaperiodof30days.Patientswithuropathyandnephropathy
Dr. J. P. CorbettaServiciodeUrología.HospitaldePediatría
Prof.Dr.JuanP.Garrahan.BuenosAires,Argentina
revistA de cirugíA infAntil “stent” vs. tutor ureterAl en el trAsPlAnte renAl Pediátrico6
wereidentifiedasthecauseofterminalchronicrenalfailure(CRF)andwereassociatedwithcomplica-tionsthatweredividedintonon-infectious(urological)andinfectious(urinarytractinfection).
Onehundredeighty threepatientswereevaluated.Urologic complicationswerepresent in8pa-tients(11,76%),2urópatasand6nephroticpatients,andinfectiouscomplicationswereobservedin15patients(22,06%).Inthestentgroup(n=115),urologiccomplicationswerepresentin3cases(2,61%),2urópatasand1nephropathic,andinfectiouscomplicationswereobservedin43patients(37,39%).
WeconcludethattheassociationoftheLich-Gregoirstenttechniqueimprovesmorbidityavoidingnon-infectiouscomplications,butincreasestheincidenceofinfectiouscomplicationsindependentofthecauseoftheCRF.
Index words:Stent–Ureteralreimplantation–Kidneytransplantation
ResumoApráticadecolocaçãodestentnotransplanteureteralanastomoseécontroversa.Asvantagensda
próteseendovascularincluem:descompressãocontínuadoureterobstruçãotensãoureteralealinha-mentomenosanastomoseprotector.Asdesvantagenssão:infecçãodotractourinário,alongoprazojunçãobloqueioureterovesical, hematúria erosãodamucosaea sua remoção sob sedaçãopor viaendoscópica.
Énossoobjetivoparainvestigaraincidênciadecomplicaçõescomousodestentureteralvs.tutorureteralemtransplantederimpediátrica.
Estaéumaavaliaçãoretrospectivadepacientes transplantados renaisemnossa instituiçãocomLich-Gregoirnaimplantaçãoureteral,noperíododefevereirode2008amarçode2014,divididosemdoisgruposdepacientesparainvestigarcomplicações:aquelescomtutorureteralperíodode5diascontrapacientesqueusaramcateterJduplo(stent)durante30dias.pacientescomnefropatiaUropatiaeidentificadocomoumacausadedoençarenalcrónica(DRT)eassociadacomcomplicaçõesforamdivididosemnãoinfecciosa(urinária)einfecciosa(ITU).
Foramavaliados183doentes.Nogrupocomstenturetral(n=68)complicaçõesurológicasocorreuem8pacientes(11,76%),2e6urópatasnefropatiaecomplicaçõesinfecciosasforamobservadasem15pacientes(22,06%).Nogrupodestent(n=115)complicaçõesurológicasem3(2,61%),2urópatasenefropatiaeinfecciosascomplicaçõesocorreramforamobservadasem43pacientes(37,39%).
Conclui-sequeaassociaçãodeLichGregoirstentmelhoraamorbidadeevitandocomplicaçõesnãoinfecciosas,masaumentaaincidênciadecomplicaçõesinfecciosasindependentesdaorigemdacausadainsuficiênciarenalterminal.
Palavras-chave: Stent–Reimplanteureteral–Transplanterenal
Introducción
Laureteroneocistostomíaextravesicalutiliza-dahabitualmenteentrasplanterenaleslatécni-cadescriptaporLich-Gregoir1,2,apesardequelateoríadetrásde esta anastomosis, comenzóen1896conWitzel3.VariacionesaestatécnicahansidointroducidasporSampson,Woodruff,Kon-nack,McDonaldyBarry4.
Latécnicaconsisteenunaanastomosisdirec-taentreeluréterdonanteylaparedanteriorola-teraldelavejigadelreceptoratravésdeunade-trusorrafia(aperturadelmúsculodetrusordelavejiga)yunapequeñaperforacióndemucosaendondeseunealamucosadeluréterdeldonan-
te.Posteriormenteserealizauntúnelanti-reflujomediantelauniónnuevadelmúsculodetrusor.
Losbeneficiosdeesta técnica incluyemenoracortamientodeluréterconlapreservacióndelacirculacióndelmismo,mínimamanipulacióndelavejigayqueesrelativamentesimplederealizar.
Lautilizacióndestentureteralparaestatéc-nica es controvertida. Los beneficios del stentincluyen:descompresióncontínuadeluréterconmenor tensión anastomótica y el alineamientoureteralqueprotegedelaobstrucción.Lasdes-ventajassonlainfecciónurinaria,laobstrucciónalargoplazodelauniónureterovesical,lahema-turiapor erosiónmucosa y el retirodelmismobajosedaciónporvíaendoscópica4.
revistA de cirugíA infAntil“stent” vs. tutor ureterAl en el trAsPlAnte renAl Pediátrico 7
ElobjetivodeesteestudioesInvestigarlain-cidenciadecomplicacionesconlautilizacióndestentureteralversustutorureteraleneltrasplan-terenalpediátrico.
Material y métodoSe realizó una valoración retrospectiva de
pacientes trasplantados renales con técnica deLich-Gregoir enel implanteureteral ennuestrainstituciónenelperíodo transcurridodesde fe-brerode2008amarzode2014.Fueseleccionadoesteperíodode6añosenparticulardadoqueenelaño2011semodificayseestablececomonor-madeserviciomantenerunaderivaciónurinariainternaconstentureteral(catéterdoblejota).Seexcluyeronlospacientesretrasplantados.
Sediferenciandosgruposdepacientesparain-vestigarcomplicaciones:GrupoA:Pacientesenlosqueseutilizótutorureteral(k33)porperíodode5días(período2008-2010);yGrupoB:Pacientesenlosqueserealizóderivaciónurinariainternaconcatéter doble jota (4,7 french “multilenght” 8-20cm)porperíodode30días(período2011-2014).
Fueronidentificadoslospacientesconuropa-tíaynefropatíacomocausadeinsuficienciarenalcrónicaterminal(IRCT)yseasociaronalascom-plicaciones que fueron divididas en infecciosas(infecciónurinariafebrilynofebril)ynoinfeccio-sas (urológicas).Asuvez, fuerondeterminadoscuántospacientesrecibierontrasplantevivorela-cionado(DVR)ocadavérico(DC)encadagrupo.
Análisis estadístico: Las variables continuasse presentan como mediana y rango intercuan-tílico (IQR 25-75) y las variables categóricascomovalorabsolutoyporcentajes.Lasvariablescontinuas se compararon conTestdeWilcoxon(noparamétrico)ylasvariablescategóricasconTestdeChicuadrado.Seconsideróunvalordep < 0.05comodiferenciasignificativa.Losdatosse procesaron con el paquete estadístico Stata10.1forMacintosh®.TX.USA.
ResultadosDuranteelperíodo2008-2014 fueron realiza-
dospor el ServiciodeUrología 183 trasplantesrenalespediátricosdeprimeravez.Elmismoserealizócondonantevivorelacionado(DVR)en18pacientes.
Entodosellosserealizólaureteroneocistos-tomíasegúntécnicadeLich–Gregoir.
LosdatosdemográficosestándescriptosenlaTabla 1.
Losgruposdepacientesestudiadoscontutor(n=68)yconstent(n=115)eransimilares.Elgrupointervenidoconstentpresentaunamedia-nadeedadde13añosyelgrupocontutorunamediana de 11 años, si bien esta diferencia essignificativa estadísticamente, presenta escasarelevanciaclínica.
Ladistribucióndelascomplicacionesuroló-gicasenlosdosgrupossepresentaenlaTabla 2.
Tabla 1.Datosdemográficosdelosgruposcontutorureteralyconstententrasplanterenalpediátrico
TUTOR URETERAL (n=68)
STENT URETERAL (n=115)
VALOR P
EDAD AñoS(MED,IQR25-75)SEXOMASCULINO(n;%)UROPATAS(n;%)NEFROPATAS(n;%)DVR(n;%)DC(n;%)
11(8-13)39;57.35%22;32.35%46;67.65%10;14.71%58;85.29%
13(10-15)63;54.78%30;26.09%85;73.91%8;6.96%
107;93.04%
0.00350.730.3640.3640.0890.089
MED: mediana. IQR:rangointercuartílico.DVR:donantevivorelacionado.DC:donantecadavérico
Tabla 2.Complicacionesurológicasenlosgruposcontutorureteralyconstententrasplanterenalpediátrico.
TOTAL DE PACIENTES (n = 183)
GRUPO TUTOR (n = 68)
GRUPO STENT (n = 115)
P valor
COMPLICACIONESUROLÓGICAS(n=11;6.01%) n=8;11.76% n=3;2.61% 0.012
UROPATA n=2;25% n=2;66.67% ns
NEFROPATA n=6;75% n=1;33.33% ns
ns:nosignifcativo.
revistA de cirugíA infAntil “stent” vs. tutor ureterAl en el trAsPlAnte renAl Pediátrico8
Las complicaciones urológicas en pacientescontutorureteralenurópatas seobservaronen2pacientesendondelafístulaurinariafuelacom-plicaciónmás observada y el reimplante uréte-rovesical la resolución quirúrgicamás aplicadaenestegrupodepacientes.Lasegundacompli-cación fue la obstrucción uréterovesical que seresolviómedianteurétero-uréteroanastomosisauréternativo (uréterdel receptor)o condilata-cióndelaunión(Tabla 3).
Las complicaciones urológicas en pacientescontutorureteralennefrópatasseobservaronen
6pacientes,enlauniónuréterovesicalsehallóelmayornúmerodecomplicacionesyelreimplantefuelatécnicamásrealizadacomoresolucióndelasmismas(Tabla 4).
Encuantoalospacientesconstentlascom-plicacionesurológicassonvariadassinpredomi-niodeninguna,peroconunacirugíacomúnderesolución, el reimplante vésicoureteral (Tabla 5).
Lascomplicaciones infecciosassepresentanenlaTabla 6.Ningúnpacientepresentópérdidadelinjerto.
Tabla 3.Complicacionesurológicasenpacientescontutorureteralenurópatas
EDAD (AÑOS) UROPATÍA COMPLICACIÓN CIRUGÍA
1 11 VUP Fistulaureteralpornecrosisdistal
ReimplanteVU
2 5 Uropatíaobstructiva
Hematuriamasivaconbloqueovesicalporcoagulos
Desbloqueoendoscopicomas citostomia
VUP:Válvulauretralposterior.VU:Vesicoureteral
Tabla 4. Complicacionesurológicasenpacientescontutorureteralennefrópatas.
N°CASO
EDAD(AÑOS)
NEFROPATÍA COMPLICACIÓN CIRUGÍA
1 12 Glomérulonefritisrápidamenteprogresivasecundaria(GNRP2°)
Fístulaureteralpornecrosisdistal
Reimplantevesicoureteral
2 15 Glomérulonefritisrápidamenteprogresiva
(GNRP)
Fístulaureteral Reimplantevesicoureteralcontécnica
dePsoasHitch
3 8 Gloméruloesclerosisfocalysegmentaria
(GEFS)
Ureteralproximalrotado
1°)Nefrostomiapercutánea
2°)Reimplantevesicoureteral
4 10 Síndrome urémico-hemolítico
(SUH)
Necrosisureteraltotal
Ureterocalico-anasto-mosis
5 12 Gloméruloesclerosisfocalysegmentaria
(GEFS)
Estenosis ureterovesical
1°)Nefrostomiapercutánea
2°)Anastomosisdepelvisrenalauréterdereceptor
6 10 Nefrocalcinosis Uréterdistalrotado
Reimplantevesicoureteral
revistA de cirugíA infAntil“stent” vs. tutor ureterAl en el trAsPlAnte renAl Pediátrico 9
Discusión
En el meta-análisis realizado por Mangus yHaag5seevalúan5estudiosclínicosrandomiza-dosy44seriesdecasosdepacientesconysinstentenureteroneocistostomíaextravesicaleneltrasplanterenal.Enlosestudiosrendomizadoslatasadecomplicaciónesdel1,5%enpacientesconstent y de 9% en pacientes sin stent (p < 0.01).Enloscasoscontrolesobtienentasasde3,2%y4,8%respectivamenteporloqueconcluyenenlautilizacióndestentsentodoslospacientes.
ElgrupodeE.Alci6deTurquía,difiereen laopinióndelmetaanálisis yaqueestudia retros-pectivamentea354pacientestrasplantadosentre2008y2011yconcluyequelospacientesdebajoriesgo(deaparicióndecomplicaciones)hanob-tenidoresultadossatisfactoriossinlanecesidaddestent.Porlotanto,sugierenlautilizacióndestentsóloenpacientesdealtoriesgo.Detodasformas,mencionancomodebilidaddesutrabajoelhechodeserunavaloraciónretrospectiva.
En el meta-análisis de Wilson7, 7 estudiosrandomizados controlados, sobre 1154 pacien-tes, encuentran que el uso de stent, reduce lascomplicacionesurológicas(RR:0.24,IC95%0.07a0.77,P=0.02),pero,antelaausenciadeprofilaxisantibiótica, la infección urinaria esmuchomás
frecuenteenpacientesconstent(RR:1.49,IC95%1.04a2.15).EstoúltimocoincideconlostrabajosdeBassiri8,endondeobjetivanunincrementodeinfecciónurinariadel5al31%enpacientesconstentyconeltrabajoprospectivodeOsman9,enelcuálobservaninfecciónurinariaenel39,6%depacientesconstentsobre18%sinstent.
Nuestra serie coincide con losmeta-análisisde Mangus y Wilson en cuanto a la reducciónde complicaciones urológicas en pacientes constentyconlaapreciacióndeesteúltimo,deBas-siri,yeltrabajoprospectivodeOsmanencuantoqueelstentincrementaelnúmerodeepisodiosdeinfecciónurinaria.
Ladebilidaddenuestrotrabajoeslafaltadeapareamientodepacientesporfactoresderies-go,tipodeinmunosupresiónrecibidaycondicio-nesdeldonanteen lostrasplantescadavéricos.Porlotanto,enlapróximaetaparealizaremosunestudioprospectivoconelfindedeterminarva-riablesderiesgodecomplicacionesinfecciosasynoinfecciosasenpacientesconstenteneltras-planterenalpediátrico.
La asociación de la técnica de Lich-Gregoircon stent mejora la morbilidad evitando com-plicacionesno infecciosas, pero aumenta la in-cidenciadecomplicacionesinfecciosasindepen-dientedelorigendelacausadelaIRCT.
Tabla 5.ComplicacionesurológicasdepacientesconSTENTenurópatasynefrópatas.
EDAD (AÑOS) COMPLICACION CIRUGIA
UROPATA 7 ESTENOSISPOSTRETIRO(60DIAS) REIMPLANTEVU
UROPATA 12 NECROSISDISTAL-FISTULA REIMPLANTEVU
NEFROPATA 4 RVUSINTOMATICOCONURONEFROSIS REIMPLANTEVU
VU=VESICOURETERAL
Tabla 6.Complicacionesinfecciosaslosgruposcontutorureteralyconstententrasplanterenalpediátrico.
TOTAL DE PACIENTES (n = 183)
GRUPO TUTOR (n = 68)
GRUPO STENT (n = 115)
P valor
COMPLICACIONESINFECCIOSAS(n=58;31.09%) n=15;22.06% n=43;37.39% 0.031
UROPATA n=3;20% n=11;25.58% ns
NEFROPATA n=12;80% n=32;74.42% ns
ns:nosignifcativo.
Revista de CiRugía infantil10
Bibliografía1. Lich R. Howerton LW, Davis LA. Recurrent urosepsis in children. J Urol. 1961; 86:554-8.2. Gregoir W. Traitment chirurgical du reflux congenital et du megauretere primarie. Urol Int 1969; 24:502-26.3. Witzel O. Extraperitoneale ureterocystostomie mit Schrag-kanalbildung. Zentralbl Gynakol 1896; 11/20:289.4. Kumar A, Kumar R, Bhandari M.: Significance of routine JJ stenting in living related renal transplantation: a
prospective, randomized study. Transplant Proc. 1998; 30:2995-7.5. Mangus RS, Haag BW. Stented versus nonstented extravesical ureteroneocystostomy in renal transplantation:
a metaanalysis. Am J Transplant. 2004; 4:1889-96.6. Alci M, Ustun T, Sezer T, et al. Comparison of patients in whom double-J stent had been placed or not placed
after renal transplantation in a single center: A follow-up study. Transplant Proc. 2015; 47:1433-36.7. Wilson CH, Bhatti AA, Rix DA, et al. Routine intraoperative ureteric stenting for kidney transplant recipients.
Cochrane Database Syst Rev. 2005; 4: CD004925.8. Bassiri A, Amiransari B, Yazdani M, et al. Renal transplantation using ureteral stents. Transplant Proc 1995; 27:
2593-4.9. Osman Y, Ali-El-Dein B, Shokeir AA. Routine insertion of ureteral stent in live-donor renal transplantation: is
it worthwhile?. Urology 2005; 65:867-71.
Trabajo presentado para acceder a la Membresía Titular de ACACIP en el 50º Congreso Argentino de Cirugía Pediátrica.
Noviembre de 2016. Tucumán. Argentina.
Dr. J. P. CorbettaServicio de Urología
Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan Buenos Aires, Argentina
“stent” vs. tutoR uReteRal en el tRasplante Renal pediátRiCo
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revistA de cirugíA infAntil 11
Aspiración de cuerpo extraño en niños. Broncoscopía a cargo del cirujano pediatra
ResumenLaaspiracióndecuerposextraños(CE)enlavíaaéreaesunaccidentefrecuenteenlaedadpediátri-
caquerequiereundiagnósticoytratamientooportunoyeficaz.Elobjetivodeesteestudioesanalizarlaexperienciadelcirujanopediatraenrelaciónalabroncos-
copíarígida(BR)paradiagnósticoytratamientodecuerposextrañosenvíaaéreaenniños.Serealizóunestudioretrospectivo,delperíodocomprendidoentreenerode2015ajuniode2016,
enelHospitaldelaMadreyelNiñodeprovinciadeLaRioja,dondeserealizaron7procedimientos.Cinconiñoserandesexomasculinoy2femenino,conunaedadentre9mesesy11años,mediade
6.3años;57%deellosfueronmayoresde5años.Eltiempotranscurridodesdeeleventohastalaconsulta fue:menora1díaenel71.4%;entre2y7
díasenel14.3%yentre7y30díasenel14.3%delospacientes.Lossignosysíntomasqueseregistraronconmayorfrecuenciafueron:hipoventilaciónenel71,4%,
tosenel57%ysinhallazgosclínicosenel57%delospacientes.EltiempotranscurridoentreelingresodelniñoylarealizacióndelaBRfueentre3y11horas,con
unamediade6horas.Elhallazgomásfrecuenteenlaradiografíadetóraxfue:normalenel57%,cuerpoextrañoradiopaco
enel28.6%,ehiperinsuflaciónenel14,3%deloscasos.Latomografíaaxialcomputadadetóraxserealizóenel57%deloscasos,en75%seobjetivoellugar
deobstruccióndelavíaaéreayel25%resultósinalteraciones.Loscuerposextrañosextraídosfueron66,7%inorgánicosy33,3%orgánicos,localizándoseenun50%
deloscasosenbronquiofuentederecho;33,3%enbronquiofuenteizquierdoyen16,7%entráquea.Lascomplicacionesduranteelprocedimientofueronlaringoespasmoybradicardiaenel14%delos
pacientes.Sinregistrarsemortalidad.Enelpostoperatorioinmediatoel57%delospacientesfueroninternadosenunidaddeterapiain-
tensivapediátricayel43%ensalacomún.Laestadíahospitalariafue:1díaenel14.3%,entre2y7díasenel71.4%ymásde7díasenel14.3%
deloscasos.ConcluimosquelaBResunprocedimientoseguroyefectivoparalaresoluciónprecozdelaaspi-
racióndeCEenmanosdelcirujanopediatra,eninstitucionesquecuentenconlatecnologíaeinfrae-structura adecuada.
Palabras claves:Cuerpoextraño–Víaaérea–Broncoscopía
Dres. C. O. Argañaraz y D. C. Asís.HospitaldeLaMadreyelNiño“InmaculadaConcepcióndeMaría”.
LaRioja,Argentina.
SummaryAspirationof foreignbodies (FB) in theairway is a commonaccident in childhood that requires
promptdiagnosisandeffectivetreatment.Theobjectiveofthisstudyistoanalyzetheexperienceofpediatricsurgeoninrelationtotherigid
bronchoscopy(RB)fordiagnosisandtreatmentofairwayforeignbodiesinchildren.AretrospectivestudyoftheperiodbetweenJanuary2015toJune2016,atthe“HospitaldelaMadre
yelNiño”,provinceofLaRioja,where7proceduresperformed.Childrenwere71.4%maleand28.6%female,agedbetween9monthsand11yearsoldwithamean
of6.3years;57%ofthemwereolderthan5years.Thetimefromtheeventtothequerytimewas:lessthan1dayat71.4%;between2and7days14.3%
andbetween7and30daysin14.3%ofpatients.Thetimefromtheeventtothequerytimewas:lessthan1dayat71.4%;between2and7days14.3%
andbetween7and30daysin14.3%ofpatients.Signsandsymptomsthatwerereportedmostfrequentlywere:hypoventilationin71.4%,coughin
57%withoutclinicalfindingsin57%ofpatients.Thetimebetweenthechild’sincomeandtherealizationoftheRBtimewasbetween3and11hours,
withanmeanof6hours.Themost commonfindingon chestX-rayswas: normal 57%, FB radiopaque in 28.6%, andover-
distentionin14.3%ofcases.ComputedAxialTomographychestwasperformedin57%ofcases,in75%thesiteofobstructionof
theairwayisobjectiveand25%wereunchanged.FBwereextracted66.7%inorganicand33.3%organic,localizedin50%ofcasesrightsourcebron-
chial;33.3%inleftsourcebronchialandintracheal16.7%.Complicationsduringtheprocedurewerelaryngospasmandbradycardiain14%ofpatients.Without
mortalityberegistering.Intheimmediatepostoperatoryperiod57%ofpatientswereadmittedtointensivecareunitpediatric
and43%incommonroom.Thehospitalstaywas:1day14.3%between2and7days71.4%andmorethan7daysin14.3%ofcases.Weconcludethat(RB)turnsouttobeasafeandeffectivemethodforearlyresolutionoftheaspi-
rationof (FB) in thehandsof thepediatricsurgeon in institutionswithadequate infrastructureandtechnology.
Index words:Foreignbody–Airway–Bronchoscopy
ResumoAaspiraçãodecorposestranhos(CE)nasviasaéreaséumacidentecomumnainfânciaqueexige
diagnósticorápidoetratamentoeficaz.Oobjetivodesteestudoéanalisaraexperiênciadocirurgiãopediátricoemrelaçãoàbroncoscopia
rígida(BR)paraodiagnósticoetratamentodasviasaéreascorposestranhosemcrianças.UmestudoretrospectivodoperíodoentreJaneirode2015aJunhode2016,noHospitaldelaMadre
yelNiñodelaprovínciadeLaRioja,onde7procedimentosrealizados.Ascriançaseram71,4%dosexomasculinoe28,6%dosexofeminino,comidadeentre9mesese11
anos,comumamédiade6,3anos;57%delestinhammaisde5anos.Otempoentreoeventoparaotempodeconsultaera:menosde1diaa71,4%;entre2e7dias14,3%
eentre7e30diasem14,3%dospacientes.Ossinaisesintomasqueforamrelatadoscommaiorfrequênciaforam:hipoventilaçãoem71,4%,
tosseem57%,semachadosclínicosem57%dospacientes.OtempoentreorendimentodacriançaearealizaçãodotempoBRfoientre3e11horas,comuma
médiade6horas.Oachadomaiscomumnaradiografiadetóraxfoi:normalde57%,radiopacoCEem28,6%,eahipe-
rinflaçãoem14,3%doscasos.
revistA de cirugíA infAntil12 AsPirAción de cuerPo extrAño en niños. broncoscoPíA A cArgo del cirujAno PediAtrA
revistA de cirugíA infAntilAsPirAción de cuerPo extrAño en niños. broncoscoPíA A cArgo del cirujAno PediAtrA 13
ComputadorizadapeitoTomografiaAxialfoirealizadaem57%doscasos,em75%nolocaldaobs-truçãodasviasrespiratóriaséobjectivoe25%permaneceraminalterados.
Corposestranhosforamextraídos66,7%33,3%orgânicaeinorgânica,localizadaem50%doscasosbrônquiofontedireito;33,3%embrônquiofonteesquerdoetraquéia16,7%no.
Complicaçõesduranteoprocedimentoforamlaringoespasmoebradicardiaem14%dospacientes.Nenhumamortalidad.
Noperíodopós-operatório imediatode 57%dospacientes foramadmitidos intensivapediátricaunidadedeterapiae43%nasalacomum.
Apermanênciahospitalarfoideumdiade14,3%entre2e7dias71,4%emaisde7diasem14,3%dos casos.
Concluímosqueabroncoscopiarígidaacabaporserummétodoseguroeeficazparaaresoluçãorápidadeaspiraçãodecorposestranhosnasmãosdocirurgiãopediátricoeminstituiçõesquetêmatecnologiaeinfra-estruturaadequada.
Palavras chave: Corpoestranho–Víaaerea–Broncoscopia
IntroducciónConelpresentetrabajointentamosmostrara
quenosreferimoscuandohablamosdeunapa-tología frecuenteenpediatríaypotencialmenteletal:laaspiracióndecuerpoextrañoenlavíaaé-rea,laquesetransformaenundesafíoconstanteparalosserviciosdeurgencia.Porloquesedeberealizar un diagnóstico precoz, además de unaactitud terapéutica oportuna y eficaz, teniendoencuentalaaltamorbimortalidadquepresenta.
Ennuestropaís,enelaño2014,lamortalidadenmenoresde5añosporaccidentesqueobstru-yen la respiración, como causa externa registra157fallecidos.Patologíapresenteenlamayoríadelasprovincias,incluidaLaRioja1. Esto repre-senta el 65% del total de lamortalidad de esegrupo etario.
Unarápidainvestigacióndelosantecedentes,unaadecuadajerarquizacióndelosmismosyunminuciosoexamen físicoaportarán loselemen-tosnecesariosparalasospechadiagnóstica2. Si bien el examen físico es de alta sensibilidad ypocaespecificidad,esorientadorde la localiza-cióndelcuerpoextrañoylagravedaddelcuadro.
El estudiopor imágenes complementario eslaradiografíadetóraxycuello,defrenteyperfil,queaportarádatosdependiendodelanaturalezayubicacióndelcuerpoextraño.
Latomografíaaxialcomputadadetóraxcons-tituyeunaopcióndiagnósticasobretodocuandolosobjetossonradiolúcidos.
La broncoscopía constituye el método deelecciónparaeldiagnósticodefinitivoyeltrata-mientodeestapatología.Eldesarrollodeinstru-mentoscadavezmásdelgadosy laposibilidad
de magnificar la visión con endocámaras hanextendido suuso ymejorado la efectividaddelprocedimiento3.
Nuestra provincia tiene una población de362.605habitantes4.El28%deellosmenoresde15años,congrandispersidadgeográfica.ElHos-pitaldelaMadreyelNiñoeselúnicoestableci-mientoqueasisteaestapoblación,inauguradoenelaño2013,nocuentaconsubespecialistaspediátricos como neumonólogo, otorrinolarin-gólogoybroncoscopista.Los centrosdemayorcomplejidadparaeltratamientodeestapatolo-gía,seencuentranenlasprovinciasvecinasquedistanamásde450Km.
Elpresentetrabajotienecomoobjetivoanali-zarlaexperienciaconlabroncoscopíarígidaqueposeemos, para diagnóstico y tratamiento decuerpoextrañoenvíaaéreaenpacientespediá-tricos.
Material y métodoSerealizóunestudiodescriptivo,retrospecti-
vo,transversal,observacional,enelperíodocom-prendidoentreenerode2015ajuniode2016,enelHospitaldelaMadreyelNiñodelaprovinciadeLaRioja.Serevisaron7historiasclínicasdepacientescondiagnósticodecuerpoextrañoenlavíaaérea.
Al ingreso se realizó laboratorio de rutina,coagulograma, consentimiento informado y elayunocorrespondientedeacuerdoalaurgenciade cada caso.
El tratamiento indicado fue la broncoscopíarígida realizada por cirujanos pediatras, bajoanestesia general, en quirófano equipado con:
oximetríadepulso,capnografia,monitordefre-cuencia cardiaca, presión arterial no invasiva ytemperatura.
ElinstrumentalutilizadofueunbroncoscopiorígidoKarlStorz®de3.5mm,por30cmdelongi-tud,unaópticaKarlStorz®de0grados,2.9mm,por 36 cm de longitud, pinzas para cuerpo ex-trañoconcanalóptico,yaccesoriosKarlStorz®,fuentedeluzhalógena250Wackerman®,cámaraAckerman®ymonitor19pulgadasAGNeovo®.
El procedimiento consistió en la visualiza-ción, extracción del cuerpo extraño y posteriorrevisióndelavíaaérea.
Las variables analizadas fueron: edad, sexo,tiempotranscurridodesdeeleventoalmomen-todelaconsulta,frecuenciadepresentacióndesignosysíntomas,tiempotranscurridodesdelaconsulta hasta la broncoscopía rígida, estudiosdiagnósticosdeimágenesrealizados(Rxdetórax,cuello y tomografía axial computada de tórax),tipo y localizacióndel cuerpo extraño en la víaaérea,complicacionesduranteelprocedimiento,tratamientomédicoinstaurado,lugardeinterna-ciónpostoperatoriayestadíahospitalaria.
ResultadosLosresultadosquearrojólainvestigaciónes-
tánplasmadosenlossiguientesgráficosytablas.
Elgráfico 1nosindicalasedadesenquefluc-tuólamuestra,entre9mesesy11años,conunamediade6.3años.
Elgráficonosmuestraqueel43%,delospa-cientes fueronmenores de 5 (cinco) años; y el57%,delospacientesfueronmayoresde5(cin-co)años.
Tabla 1.Edaddelospacientes
PACIENTE EDAD
1 1
2 1
3 5
4 6
5 10
6 10
7 11
(Fuente:datosdelainvestigación,elaboraciónpropia).
Gráfico 1. Edaddelospacientes.(Fuente:datosdelainvestigación,elaboraciónpropia).
Gráfico 2. Sexo.(Fuente:datosdelainvestigación,elaboraciónpropia).
Gráfico 3. Tiempoentreeleventoylaconsulta.(Fuente:datosdelainvestigación,elaboraciónpropia).
Enestegráficoseobservaqueel71,40%,co-rresponde a pacientes de sexo masculino y el28,60%,sonpacientesdesexofemenino.
revistA de cirugíA infAntil14 AsPirAción de cuerPo extrAño en niños. broncoscoPíA A cArgo del cirujAno PediAtrA
más de 5 años57%
5 años o menor57%
2
5
femeninomasculino
6
5
4
3
2
1
0Menos de 1 día
5
1 1
entre 2 y 7 días entre 8 y 30 días
revistA de cirugíA infAntil 15
En relación al tiempo transcurrido desde eleventohastalaconsulta,elgráfico 4 nos muestra quefue:menora1díael66%,depacientes;entre2y7díasel17%,depacientes;yentre7y30díasel17%,depacientes.
Elsíntomamásfrecuentefuelatos,presenteenel57%,deloscasos.Lesiguióporordendefrecuenciaelvómito.Delossignosencontrados
Gráfico 4. Signos y síntomas. (Fuente:datosdelainvestigación,elaboraciónpropia).
LaRxdetóraxde frentese realizó todos loscasos,observándosesinalteracionesenel57%,de lospacientes (Figura 1); hiperinsuflaciónenel 14,3%, de los pacientes (Figura 2); y cuerpoextrañoradiopacoenel28,6%,delospacientes(Figura 3).
LaRxlateraldecuelloserealizóenel28,6%delospacientesnoencontrándosepatología(Fi-gura 4).
LaTACdetóraxsincontrasteserealizóen4pacientes,enel75%,deellasse observóellugardeobstruccióndelavíaaérea(Figuras 5 y 6)yenel25%,sinalteraciones.
Tabla 2. Tiempoentreelingresoylabroncoscopía
PACIENTE HORAS
1 3
2 3
3 5
4 6
5 8
6 8
7 11
(Fuente:datosdelainvestigación,elaboraciónpropia).
en laexploraciónfísicasedestaca lahipoventi-laciónenel71%,delospacientes.Lesiguieroncianosis y sibilancias. Sin hallazgos clínicos seobservóenel57%,delospacientes(Tabla 2).
Latablanosmuestraqueeltiempotranscu-rridoentreelingresoylarealizacióndelabron-coscopía fueentre3y11horas,conunamediade6horas.
AsPirAción de cuerPo extrAño en niños. broncoscoPíA A cArgo del cirujAno PediAtrA
Disnea 14%
Estrictor 14%
Sibilancias 14%
Vómitos 28%
Cianosis 43%
Roncus 43%
Crisis de ahogo 43%
Sin hallazgos clínicos
57%
Tos 57%
Hipoventilación 71%
0 1 2 3 4 5 6
Figura 1. Rxdetóraxnormal.(Fuentepropia.)
Figura 3. Rxdetóraxconcuerpoextrañoradiopaco.(Fuentepropia.)
Figura 2. Rxdetóraxconhiperinsuflaciónderecha.(Fuentepropia.)
Figura 4. Rxlateraldecuellonormal.(Fuentepropia.)
revistA de cirugíA infAntil16 AsPirAción de cuerPo extrAño en niños. broncoscoPíA A cArgo del cirujAno PediAtrA
revistA de cirugíA infAntil 17
Loscuerposextrañosextraídosfueron4(57,1%)inorgánicos,(Figuras 7, 8, 9, 10)y2(28,6%)orgáni-cos(Figuras 11 y 12);en1(14,3%)noseencontrócuerpoextraño.
Lalocalizaciónenlavíaaéreafue:3(50%)enbronquiofuentederecho,2(33,3%)enbronquiofuenteizquierdoy1(16,7%)entráquea.Lascom-plicacionesdurante el procedimiento sedieron
enel14,3%,delospacientes:laringoespasmoybradicardia.
El tratamiento médico instaurado fue: anti-bióticoprofilaxisy tratamientoconAmpicilina–Sulbactana150mg/kg/día,cada6horasatodoslospacientes.Salbutamolenaerosola250mcgcada4horas,ydexametasona0.4mg/kg/díacada6horasen6pacientes(83%).
Figura 5. TACdetórax,cuerpoextrañoentráquea.(Fuentepropia.)
Figura 7. Partedelapicera.(Fuentepropia.) Figura 8. Aro.(Fuentepropia.)
Figura 6. TACdetórax,cuerpoextrañoentráquea.(Fuentepropia.)
AsPirAción de cuerPo extrAño en niños. broncoscoPíA A cArgo del cirujAno PediAtrA
Elgráficonosmuestraqueellugardeinter-naciónenelpostoperatorioinmediatofuedel57,1%, de los pacientes en unidad de terapiaintensiva pediátrica (3 de ellos sin asistenciarespiratoriamecánica (ARM)y1 conARMsininotrópicos)yel42,9%,ensalacomún(Gráfico 5).
Seobservaengráfico6quelaestadíahospita-lariafuehastaundíaenel14,3%,delospacien-tes,entre2y7díasel71,4%,delospacientesymásde7díasel14.3%,delospacientes.
Figura 9. Aro.(Fuentepropia.)
Figura 11. Semilladegirasol.(Fuentepropia.)
Figura 10. Carbón.(Fuentepropia.)
Figura 12. Maní.(Fuentepropia.)
Gráfico 5.Lugardeinternaciónpostoperatoria(Fuente:datosdelainvestigación,elaboraciónpropia).
revistA de cirugíA infAntil18 AsPirAción de cuerPo extrAño en niños. broncoscoPíA A cArgo del cirujAno PediAtrA
57%
UTIPSala común
43%
revistA de cirugíA infAntil 19
Discusión
Laaspiracióndecuerposextrañosenlavíaaé-reaenpediatríasepresentaconmayorfrecuenciaentrelos6mesesy5añosdeedad,Lainmadurezdeladenticiónycarenciademolaresdificultanla adecuada masticación de ciertos alimentos,asociadoalaaúnnoapropiadacoordinacióndelsistemaneuromuscularqueintervieneenelpro-cesodeladegluciónyproteccióndelavíaaérea.Aunqueafectaaambossexos,seencuentramásafectadoelsexomasculinoconunarelación2:1seguramenteportenerunaactividadfísicaincre-mentadaque los rodeae instintivamente intro-ducenobjetosasuboca5,6.
Ennuestra serie lamayor frecuencia sepre-sentóenelgrupodemenorriesgoymayoredad,siendomásfrecuenteenelsexomasculinocoin-cidiendoconlabibliografía.
Sedescribentresfasesclínicasdistintastraslaaspiracióndeuncuerpoextraño.Laprimera,períodoinmediatopostaspiración,semanifiestaporunatossúbita,violenta,conasfixia,cianosis,ahogo,estridorysibilancias.Lamayorpartedelasveceselmaterialaspiradoseexpulsaenesemomento gracias al reflejo tusígeno. Tras estafase puede haber un período asintomático quepuedeserdeminutosamesesdeduración,de-pendiendodelalocalizacióndelcuerpoextraño,delgradodeobstrucciónqueproduceydelare-accióninflamatoriaquegenere.Enestafaseexis-teelriesgoderetrasareldiagnósticodadoquela
sintomatologíanoestanllamativa.Además,enesteperíodoelmaterialaspiradopuedecambiarde localizaciónypor tantosusmanifestacionesclínicas.Enlatercerafasesemanifiestalapato-logíaderivadade la reacciónqueel cuerpoex-traño genera: inflamación-infección, dando sín-tomas como tos crónica, expectoración, fiebre,sibilancias y, a veces, hemoptisis. Este cortejosintomáticoesfácilmenteconfundidoconotrasclínicasdelasquehayquesaberdiferenciar7-9.
Laextraccióndelcuerpoextrañoantesdelas24horascomportaescasassecuelas10. Transcurri-doesetiempoloscambiosenlamucosa,agrava-dossihayimpactación,conducenaatelectasia,neumoníaysecundariamentealesionespulmo-nares crónicas11.
Deacuerdoalosresultados5pacientescon-sultaronenmenosdeundíadeocurridoeleven-to, y los 2 pacientes restantes que consultarondespués de las primeras 24 horas, presentaronmayorescomplicacionesduranteelprocedimien-toylainternación,aumentandosumorbilidad.
Anivellaríngeoeslalocalizaciónmenosfre-cuente,salvoenlosmenoresde1año.Sielta-mañodelmaterialesgrandecomoparaoriginaruna obstrucción completa provocará dificultadrespiratoria, cianosis e incluso la muerte, tra-tándose pues, de una urgencia vital. Si la obs-trucciónesparcialproduciráestridor,afonía,toscrupal,odinofagia ydisnea.Anivel traqueal, latos,elestridorylasofocaciónsonsíntomasha-bituales.Escaracterísticoelchoqueogolpeau-
Gráfico 6.Estadíahospitalaria.(Fuente:datosdelainvestigación,elaboraciónpropia).
AsPirAción de cuerPo extrAño en niños. broncoscoPíA A cArgo del cirujAno PediAtrA
6
5
4
3
2
1
0hasta 1 día entre 2 y 7 días más de 7 días
dible y palpable por la detenciónmomentáneadelaespiraciónanivelsubglótico.Anivelbron-quial es la localizaciónmás frecuente, conpre-dominiodelbronquioprincipalderecho.Latosylassibilanciassonlossíntomasmásfrecuente.Laclínicaserádistintaen funcióndelgradodeobstrucción: si es leve y el airepasa en ambasdirecciones apenas se oirá alguna sibilancia; silaobstrucciónesmayor,permitiendolaentradapero no la salida de aire producirá enfisema, ysiescompleta,impidiendolaentradaylasalidaaireproduciráunaatelectasia7.Latriadaclásicaaestenivelsonlatos,sibilanciasydisminucióndelosruidosrespiratorios6.
Ennuestrospacienteslafrecuenciadesignosysíntomasencontradoscoincidenparcialmenteconestadescripciónbibliográfica,deacuerdoalhallazgoposteriordelaubicacióndeloscuerposextrañosen labroncoscopía rígida, lamoviliza-ciónycambiosdeposicióndelosmismosconelcorrerdelashorasexplicaestosresultados.
Unademoraeneldiagnosticopuedeconlle-var dificultad respiratoria progresiva en el niño(desderespiraciónsibilantecrónicaoneumoníasrecurrentes hasta abscesos pulmonares u obs-trucciónrespiratoriasevera)10.
En nuestros pacientes el tiempo trascurridodesde el ingreso hasta la broncoscopía fueronhoras,porloquenoexistiódemoraensuresolu-ción,debidoalaguardiaactivadeloscirujanospediatras.Unode los pacientes quemayor de-mora tuvo fue debido a que los estudios com-plementariosnoerandecertezadelapatología,peroporhistoriaclínicaminuciosaylaaltasos-pecha,seindicóelprocedimiento.
Se recomienda la solicitudde radiografíadecuelloytórax,conproyeccionesanteroposteriorylaterales,eninspiraciónyespiración7. Es diag-nosticacuandoelobjetoaspiradoes radioopa-copermitiendolocalizarelsitiodeimpactación.Cuando los cuerpos extraños son radiolúcidoscomo los orgánicos se deben buscar hallazgosindirectoscomohiperinsuflacionpulmonaruni-lateral o atelectasias12. Cuando se alojan en latráquea el porcentaje de radiografías normalesalcanzaal81%,tambiénaunqueconmenorfre-cuencia, pueden apreciarse neumotórax y neu-momediastino2,7.
Ennuestraserieobservamosquenosereali-zaronradiografíasenespiración,perosieninspi-raciónatodoslospacientes,yencuatrodeellosnohuboalteraciones.Laradiografíadecuellodeperfilserealizóenformaselectivanoencontrán-
dose patología. La tomografía axial computadade tórax (TAC),esútil enestapatologíapor sualta sensibilidad de 100% y especificidad 90%,sobretodoparadetectarobjetosquenosonde-tectables fácilmente a la radiografía por ser ra-diolúcidos13.
En nuestra serie indicamos la TAC de tóraxenaquellospacientesestablesquenoobjetiva-mospatologíaenlaradiografía.EnunaTACnoseobjetivóalteracióndelavíaaérea,serealizóbroncoscopíarígidaantelasospechaclínica,noencontrándosepatología.Estodemuestrasualtasensibilidad y especificidaddeacuerdoa labi-bliografía,peronoparacontraindicarlabroncos-copía rígida.
Losmaterialesaspiradosseclasificanenor-gánicose inorgánicos.Losprimerosseencuen-tran con mayor frecuencia (maní, frutos secos,semilladegirasol,etc.)ylosinorgánicos(metal,plástico,trozodejuguetes,etc.)2,14,15.
Laaspiracióno ingestade cuerpos extrañosdepende de hábitos alimenticios, que varíanampliamente entre culturas, ciudadesopaíses,estrato socioeconómico, exposición cotidianaaobjetospotencialmenteaspirableso ingeribles,gradodesupervisióndelospadresocuidadores,entre otros14.
Si bien en nuestra serie se extrajeron máscuerpos inorgánicos que orgánicos, se debe aque las edades (escolares) son mayor que laspublicaciones,ypornuestraescasacasuística,sicoincideconloshábitosculturaleslocales,rela-cionadosconlaedaddelospacientesafectados.
En cuanto a la localización de los cuerposextraños en la vía aérea, diferentes casuísticasmuestran:en laringe6-26%, tráquea14%,bron-quial60-80%ydeellos,bronquioderechoo iz-quierdo70%ybilateral3%16.Labibliografíainter-nacionalconcuerdaconqueesmásfrecuenteenelbronquioderechoporlaposiciónmásvertica-lizadarespectoal izquierdo,perocabedestacarqueenniñosmuypequeñoslaubicaciónescasiequitativadadalaincipienteposiciónhorizontaldelbronquioizquierdo17.
Lalocalizaciónmásfrecuenteennuestrospa-cientesfuebronquioderecho,seguidodebron-quio izquierdo y tráquea como describen losautores.Elpacientemáspequeño (9meses)elcuerpo extraño se extrajo del bronquio fuenteizquierdo,debidoalasrazonesanatómicasquedescribelabibliografía
Múltiples complicaciones como hipoxia, hi-percapnia,bradicardia, laringoespasmo,neumo-
revistA de cirugíA infAntil20 AsPirAción de cuerPo extrAño en niños. broncoscoPíA A cArgo del cirujAno PediAtrA
revistA de cirugíA infAntil 21
torax, neumomediastino, edema, obstrucción olaceracióndelavíaaérea,hemorragia,fistulatra-queoesofagica,fiebreeinfecciónintrahospitalariahansidorelacionadasconlabroncoscopía6,7,18-22.
En nuestros pacientes durante el procedi-miento, uno presentó bradicardia extrema quecedióconlainterrupciónmomentáneadelmis-mo y laringoespasmo posterior a la extraccióndel cuerpo extraño que obligó a su traslado aunidaddeterapia intensivapediátricaconasis-tencia respiratoria mecánica. En este paciente no hubosecuelasposteriores.
Esnecesariounpostoperatoriodealmenos4horas6.Considerarelusodehumidificaciónyantibióticosencasosdeinfecciónpulmonar.Encaso de edema inflamatorio post extracción sedebe utilizar cortico-esteroides12. La necesidadde la unidad de cuidados intensivos se evalúaentre los intervinientes, no siendo de rigor encasodefácilextracción6.
El tratamientomédico coadyuvante con an-tibióticos fue indicadoennuestraseriea la to-talidad, aunque la bibliografía restringe su usoacadacasoenparticular.Losbroncodilatadores
y corticoides se indicaronen forma selectiva aligualquelostrabajosconsultados.
Lanecesidaddeunidadde terapia intensivapediátricaparaelcontrolpostquirúrgicofuese-lectivadeacuerdoa lasdificultadesaparecidasdurante el procedimiento y consensuada entrelosprofesionalesintervinientes.
La estadía hospitalaria fue prolongada ennuestraserieconrespectoalabibliografía,debi-doaqueelseguimientoambulatorioennuestromedioesdificultosopordiversosfactoressocia-lesydeficienciasdelsistemadesaludprovincial.
Nose registrómortalidadenelpresentees-tudio.
Losresultadosdelpresentetrabajodemues-tranquelaresolucióndeestapatologíaenformaprecozatravésdelabroncoscopíarígidaenma-nosdelcirujanopediatraesunaprácticasegurayefectivaenhospitalescontecnologíaeinfraes-tructuraadecuada,alejadosdecentrodemayorcomplejidaddondeporladensidadpoblacionalyladispersióngeográficahacenimposiblelare-sidenciapermanentedesubespecialistaspediá-tricos.
Bibliografía1. http://deis.msal.gov.ar/wp-content/uploads/2016/03/Boletin151.pdf2. DefagóV,RomeroE,ParedesE,etal.Cuerposextrañosenlavíaaérea.AnálisisdelaúltimadécadaenlaCiu-
daddeCórdoba.Estudiocolaborativo.RevCirinfantil13(2):76-81,2003.3. ParedesE,RomeroManteolaE,RavettaP,etal.Labroncoscopíaenmanosdelcirujanoinfantil:análisisde562
procedimientos.RevCirInfantil22(1):33-37,2012.4. http://deis.msal.gov.ar/wp-content/uploads/2016/03/Boletin150.pdf5. Catalogomaestrodeguíasdeprácticaclínica.Extraccióndecuerposextrañosdelavíaaérea,enniñosde2-12
añoseneltercerniveldeatención.2011.pp.1-6.6. LaraC,FabaG,CaroJ.Diagnóstico,manejoyactualizaciónencuerpoextrañoaerodigestivo.RevOtorrinola-
ringol.CirCabezaCuello.Vol68:309-318.2008.7. KortaMuruaJ,SardónPradoO.Cuerposextrañosenlavíarespiratoria.Protocolosdiagnostico-terapéuticos
deUrgenciasPediátricasSEUP-AEP.Cap7.65-73.2010Web:www.aeped.es/protocolos.8. OspinaJ.ManejodetrabajodeCuerposExtrañosenTractoaerodigestivosuperiorenniños.HospitalUniver-
sitarioSanIgnacio.2010.pp.1-11.9. BottoH,ZanettaA,NietoM,etal.Cuerposextrañosenlasvíasaéreaydigestiva.MedicinaInfantil.VolIV(3):
166-171,1997.10.InglisA,WagnerD.Lowercomplicationratesassociatedwithbronchialforeignbodiesoverthelast20years.
AnnOtolRhinolLaringol,101:61-66.199211.PérezPradoM,CarballoCastilloI,SendonRicoF,etal.Aspiracióndecuerposextraños.Analesespañolesde
pediatría.Vol44(5):453-455.1996.12.IñonA,ycols.TraumaenPediatría.Prevención,DiagnósticoyTratamiento.UnaPerspectivaIntegral.Segunda
edición.2009.pp707-710.13.HuangH,FangH,ChenH,etal.Three-dimensionalcomputedtomographyfordetectionoftracheobronchial
foreignbodyaspirationinchildren.PediatrSurgInt,24(2)2008,pp157-160.
AsPirAción de cuerPo extrAño en niños. broncoscoPíA A cArgo del cirujAno PediAtrA
14. Yanowsky Reyes G, Aguirre Jáuregui O, Rodríguez Franco E, et al. Cuerpos extraños en vías aéreas. MedPub Journals. Archivos de Medicina. Vol 9 (21): 1-7. 2013.
15. Martínez M. Pediatría: salud y enfermedad del niño y del adolescente. Manual Moderno. 2009. pp 1693-1699.16. Iñiguez S R, Iñiguez C R, De La Paz P F. Cuerpos extraños de vía aérea de difícil extracción en niños. Rev Otorri-
nolaringol Cir Cabeza Cuello, 68, 2008, pp. 35-42.17. Hinojos Gallardo L, Silva Barragán M, Escobedo Sánchez M, et al. Diagnóstico tardío de la aspiración de un
cuerpo extraño. Bol Med Hosp Infant Mex. Vol 68 (3): 220-224. 2011.18. Rodgers BM, McGahren III ED. Pediatric Surgery: Laryngoscopy, Bronchoscopy, and Thoracoscopy. Sexta edi-
cion: pp 971-982. Mosby Elsevier 2006.19. Kabra S K, Lodha R, Ramesh P, et al. Fiberoptic bronchoscopy in children: An audit for a tertiary care center.
Indian Pediatrics 45: 917-919, 2008. 20. Barbato A, Magarotto M, Crivellaro M, et al. Use of the pediatric bronchoscope, flexible and rigid, in 51 Euro-
pean centres. Eur Respir J 10:1761-1766, 1997.21. Laín A, Fanjul M, García-Castillas M, et al. Extracción de cuerpos extraños en la vía aérea en niños mediante
fibrobroncoscopia. Cir Pediatr. Vol 20 (4):194-198, 2007.22. Jamaica Balderas L, Núñez Pérez-Redondo C, Guerrero Mariles E, et al. Broncoscopía pediátrica. Tres años de
experiencia en el Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Cosío Villegas. Rev Inst Nal Enf Resp Mex. Vol 20 (2):101-105. 2007.
Trabajo presentado para acceder a la Membresía Titular de ACACIP en el 50º Congreso Argentino de Cirugía Pediátrica.
Noviembre de 2016. Tucumán. Argentina.
Dr. C. ArgañarazPavón 760, Barrio Cochangasta
La Rioja, ArgentinaCorreo electrónico: [email protected]
Revista de CiRugía infantil22 aspiRaCión de CueRpo extRaño en niños. BRonCosCopía a CaRgo del CiRujano pediatRa
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revistA de cirugíA infAntil 23
Catéteres venosos centrales: ¿Un cambio de paradigma?
ResumenEnlaliteraturaseconsideranpacientesdifícilesaaquellosdebajopesooalosqueselescolocaron
másdediezcatéteres.Elobjetivodeestetrabajoesdeterminarelgradodeaparicióndedificultadesycomplicacionesatri-
buiblesasucolocaciónenpacientesdehastacincokilogramosy/oconantecedentesdemásdediezprocedimientossimilares.
Setratadeunestudioretrospectivodescriptivoobservacionalenelqueseanalizaronuntotalde2809procedimientosenelperíodocomprendidoentreenerode2005ydiciembrede2015.
Deuntotalde2809procedimientosen1476pacientes,592fueronllevadosacaboen365pacientesmenoresde5000gramos(Grupo1)y167procedimientosserealizaronen31pacientescondiezomáscatéteresprevios(Grupo2).Latasadedificultadintraoperatoria(IO)enelgrupo1esde17%yposope-ratoria(PO)0,84%.LatasadedificultadIOenelgrupo2esde8,3%ylaPO0,59%.
Noseobservaaumentodecomplicacionesenlospacientesdifíciles.Creemosquenosedebedefinirlacomplejidaddeunpacienteporelnúmerodecatéteresprevia-
mentecolocadosopesodelmismo.
Palabras clave: Catéter–Complicaciones–Dificultad
SummaryIn the literature,patientswith lowweightorwhohavemore than tencatheterswereconsidered
difficultpatients.Theaimofthisstudyistodeterminethedegreeofdifficultyandcomplicationsattributabletoits
placementinpatientsuptofivekilogramsand/orwithahistoryofmorethantensimilarprocedures.Thisisaretrospectivedescriptiveobservationalstudyinwhichatotalof2809procedureswereanaly-
zedintheperiodbetweenJanuary2005andDecember2015.Ofatotalof2809proceduresin1476patients,592wereperformedon365patientslessthan5000
grams(Group1)and167procedureswereperformedon31patientswithtenormorepreviouscatheters(Group2).Theintraoperativedifficultyrate(IO)ingroup1is17%andpostoperative(PO)0.84%.TheIOdifficultyrateingroup2is8.3%andthePO0.59%.
Thereisnoincreaseincomplicationsindifficultpatients.Webelievethatthecomplexityofapatientshouldnotbedefinedbythenumberofpreviouslyplaced
cathetersortheweightofthecatheter.
Index words: Catheter–Complications–Difficulty
Dres. J. M. Saleme, V. Reiris, S. Abadie, C. Baffetti, J. Molina, V. Mauri, A. P. Urrutia y C. Marti.
ServiciodeCirugíaInfantil.HospitalInterzonalEspecializadoenPediatríaSorMaríaLudovica.LaPlata,BuenosAires,Argentina.
revistA de cirugíA infAntil24 cAtéteres venosos centrAles: ¿un cAmbio de PArAdigmA?
ResumoNaliteraturasãoconsideradosdifíceisdeaquelescombaixopesoouqueforamcolocadoscateteres
mais de dez pacientes.Oobjectivodesteestudoédeterminarograudeocorrênciadedificuldadeseatribuíveisàsuaco-
locaçãoempacientescomatécincoquilogramase/oucomumhistorialdemaisdoquedezprocedi-mentoscomplicaçõessemelhantes.
Esteéumestudoretrospectivodecasosemqueumtotalde2809procedimentosforamanalisadosnoperíodoentreJaneirode2005eDezembrode2015.
Deumtotalde2809pacientesemprocedimentosde1476,592foramrealizadosem365pacientescommenosdoque5000gramas(Grupo1)e167procedimentosforamrealizadosem31pacientescomdezoumaiscateteresanteriores(Grupo2).Intraoperatóriataxadedificuldade(IO)nogrupo1éde17%edepós-operatório(PO)0,84%.IOdificuldadetaxanogrupo2éde8,3%e0,59%dePO.
Nenhumaumentodecomplicaçõesobservadasempacientesdifíceis.Nósacreditamosquevocênãodevedefiniracomplexidadedeumpacientepelonúmerodecatete-
rescolocadosanteriormenteouopesodosmesmos.
Palavras-chave:Cateter–Complicações–Dificuldade
Introducción
La colocación de accesos venosos centralesennuestroHospitalesunaactividadquesevie-nedesarrollando sistemáticamentedesde el 28deagostode1994conunrangoentre300y400procedimientos por año. Los accesos venososcentrales, son fundamentales enel tratamientodepacientescomplejosy/oconpatologíascróni-cas1,tantoparaelmanejodurantelainternacióncomoenformaambulatoria.Cabeconsignarqueestehospitalrecibepacientescomoúltimodes-tinodelaProvinciadeBuenosAiresydelrestodelpaís.Confrecuenciaéstosyahanrecibidoal-gún tipode intervenciónquirúrgicaprevia a suingreso.Aproximadamente,el50%del totalco-rrespondenapacientesconpatologíasoncohe-matológicasoconinsuficienciaintestinal2.
En la literaturaseconsideranpacientesdifí-cilesaaquellosdebajopesooalosqueselescolocaronmásdediezcatéteres3.
El objetivo de este trabajo es determinar elgradodeaparicióndedificultadesycomplicacio-nesatribuiblesasucolocaciónenpacientesdehastacincokilogramosy/oconantecedentesdemásdediezprocedimientossimilares.
Material y método
Setratadeunestudioretrospectivodescrip-tivoobservacional.Seanalizaronlosdatosregis-trados en la planilla deColocación deAccesosVenososCentrales(SAVLUB),creadaennuestro
hospital (Anexo 1). Todos los procedimientosfueronrealizadosporpunción,utilizandounre-alce, bajo control radioscópico. Se analizaronun total de 2809 procedimientos en el períodocomprendidoentreenerode2005ydiciembrede2015,enelHospitalInterzonalAgudoespeciali-zadoenPediatríaSorMaríaLudovicadeLaPlata,porpartedelServiciodeCirugíaPediátrica.
Se incluyeron en el estudio a pacientes quepresentaban peso menor o igual a 5000 gra-mos(Grupo1)yaaquellospacientesa losqueselescolocaronmásde10catéteres(Grupo2).Las variables analizadas fueron: género, edad,diagnósticodebase,motivodecolocación,tipoycaracterísticasdelcatéter(french,monoodo-ble lúmen, no implantable, semiimplantable ytotalmente implantable), sitio de punción y di-ficultadesintraoperatorias(IO)ycomplicacionespostoperatorias(PO).Definimoscomodificulta-desIOa:punciónarterial,múltiplespunciones,dificultadparaprogresaralambreguíaocatéter,problemastécnicosrelacionadosconelmaterialyotros.IncluímosdentrodelascomplicacionesPOa:hemo/neumotórax,lesiónvascularyhema-tomasofocantedecuello2.
Resultados
Deuntotalde2809procedimientosen1476pacientes,592fueronllevadosacaboen365pa-cientesmenoresde5000gramos(Grupo1)y167procedimientosserealizaronen31pacientescondiezomáscatéteresprevios(Grupo2).
revistA de cirugíA infAntilcAtéteres venosos centrAles: ¿un cAmbio de PArAdigmA? 25
Enelgrupo1,205pacienteserandegéneromasculino. Lamedia para el peso fue de 3239gramos (rango 1300-5000 gramos). Dividimoslaedadenlossiguientesgrupos:pacientesme-noroiguala28días(n:140);29días-6meses
(n:176);6-12meses(n:17);másdedocemeses(n:24).En8pacientesnosepudoobteneresedato;86%de lospacientespresentabanmenosde6mesesalmomentodelacolocacióndelca-téter(Figura 1).
Figura 1. Edadenpacientesconpesomenoroiguala5000gramos.
Lapatologíadebasefue:agudaen46pacien-tes,insuficienciaintestinal101,patologíaneona-tal178,causaoncohematológica6,patologíare-nal4,otrascausas29.Definimoscomopatologíaaguda a aquellos pacientes sanos previamenteque intercurrieroncondeshidratacióny/o infec-ción.Lospacientesinsuficientesintestinalessonlosquepresentanreducciónenlafuncióndelamasa intestinalpordebajode lamínimacanti-dadnecesariapara laadecuadadigestiónyab-sorcióndenutrientesyfluídos, requeridosparael mantenimiento en adultos y crecimiento enchicos1.Incluímosenotrascausasatranfusionesdehemoderivados,transplantedemédulaósea,einfusióncontinuadeglucosa.
El uso del catéter fue para hemodiálisis en4 pacientes, hidratación y antibioticoterapia en128, nutrición parenteral en 200, quimioterapiaen 3 y otras causas en 30 oportunidades.
Noventa yochopacientes tuvieroncatéteresprevios(nomásde10AVC),ensumayoría,pa-cientesderivadosdesdeotroscentrosoalosqueselescolocóvíaspercutáneas.
Con respecto al tamaño del catéter y su re-lación con las complicaciones se halló que a57 pacientes se les colocó catéter 3 french (fr);presentando17complcacionesIOy2PO.A297pacientesselescolocaroncatéteres4fr(Compli-cacionesIO:82,PO:3)yen11pacientes,5french(ComplicacionesIO:2,PO:0)(Figura 2).
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0< o = 28 días 29 d - 6 m 6 m - 12 m > 12 m
Edad
revistA de cirugíA infAntil26 cAtéteres venosos centrAles: ¿un cAmbio de PArAdigmA?
Loscatéterescolocadosfueron:Monolumen:70,Doblelumen:295.NoImplantables(NI):297,Semiimplantable (SI): 67, Totalmente Implanta-ble(TI):1.
Elsitiodepunciónfuefemoralen51pacientes(complicacionesIO:8,PO:4),subclaviaderechaen194(complicacionesIO:29,PO:12);subclavia
izquierdaen70(complicacionesIO:38,PO:5),yyugularesInternasen46(complicacionesIO:26,PO:4).Lasdificultades IOfueron101,mientrasquelasPOfueron5.DentrodelasdificultadesIOtuvimosdificultaden lapunción (DP)58veces,dificultadparaprogresarlacuerda(DC)32,pun-ciónarterial(PA)2yotros9(Figura 3).
Figura 2.Tamañodecatéterysurelaciónconlascomplicacionesintraoperatorias(IO)ypostoperatorias(PO).Eltotalserefierealtotaldepacientesencadanúmerodecatéter.
Figura 3. DificultadesIOenGrupo1.DC:dificultadparaprogresarcuerda.DP:dificultadenlapunción.PA:punciónarterial.
350
300
250
200
150
100
50
0Cateter 3fr Cateter 4fr Cateter 5fr
17
82
3 2 0112
297
TotalIOPO
DP
DC
PA
Otros
9
5832
2
revistA de cirugíA infAntil 27
ron colocaciónde catéter para recibir nutriciónparenteral,1paraquimioterapiay1parahidrata-ciónyantibióticos.Secolocaron,ensumayoría,catéteressemiimplantables(SI).
LasdificultadesIOfueron14(lamásfrecuentefueladificultadenlapunción),ycomocomplica-ciónPOsólotuvimosunneumotórax(Figura 4).
Enelgrupo2hubo167procedimientosen31pacientes(20varonesy11mujeres).Unmismopaciente recibió 35 catéteres. El promedio deedadfuede65,5meses(5años).En29pacienteslapatologíadebasefueinsuficienciaintestinal,1pacientepresentódiagnósticooncohematoló-gicoy1patologíaneonatal;29pacienterequirie-
Del totaldeprocedimientos,17%correspon-denaaquellosrealizadosenpacientesmenoresde5000gramosy5,9%apacientesconmásde10catéteres.LatasadedificultadIOenelgrupo1esde17%yPO0,84%.LatasadedificultadIOenelgrupo2esde8,3%ylaPO0,59%.Lamayoríadelosprocedimientosserealizaronenpacientesconhasta10catéteres (2642casos).La tasadedificultades IOesde19%y laPOesde5%.Enestegrupohubomayordificultadconloscatéte-restotalmenteimplantables,debidoauntipodematerialutilizado.
No hubo mortalidad atribuible al procedi-mientoenningunodeloscasos.Entodoslosca-sosselecolocóalpacienteelcatéterdemenorcalibreposibleparalafunciónrequerida.
Siempresecomenzóconlavenasubclaviade-rechasalvoqueelpacienteporsuscondicionesfísicas,loimpidiera3.
Figura 4. DificultadesIOenGrupo2.DC:dificultadparaprogresarcuerda.DP:dificultadenlapunción.PA:punciónarterial.
Discusión
La colocación de AVC en pediatría lleva 22años(1994)ennuestronosocomio.Losavancesencuantoalmaterialdeloscatéteresylasmo-dificaciones de la técnica amedida que se fueadquiriendo experiencia, lograron mejorar losresultadosenpacientescadavezmáscomplejos,considerandosumenorpesooelantecedentedemúltiplescatéteresprevios.
Noseobservaaumentodecomplicacionesenlospacientesdifíciles.
Creemosquenosedebedefinir lacompleji-daddeunpacienteporelnúmerodecatéterespreviamentecolocadosopesodelmismo.
ApesardeserunHospitalEscuela,elnúmerodedificultades intraoperatorias y el númerodecomplicacionesatribuiblesalprocedimientonofueronmayoresenningunodelosdosgrupos.
cAtéteres venosos centrAles: ¿un cAmbio de PArAdigmA?
DC
DP
PA
9
23
Revista de CiRugía infantil28 CatéteRes venosos CentRales: ¿un Cambio de paRadigma?
Bibliografía1. Goulet O, Ruemmele F. Causes and management of intestinal failure in children. Gastroenterology 2006; 130
(2 Suppl. 1): S16-28.2. Polderman KH, Girbes AJ (2002) Central venous catheter use. Part 1. Mechanical complications. Intensive Care
Med 28:1-17.3. Citak A, Karabocuoglu M, Ucsel R,Uzel N (2002) Central venous catheters in pediatric patients—subclavian
venous approach as the first choice. Pediatr Int 44:83-86.
Trabajo presentado en el 50º Congreso Argentino de Cirugía Pediátrica. Noviembre de 2016. Tucumán. Argentina.
Dr. J. M. SalemeCalle 14 nº 1631
CP 1900 La PlataArgentina
Correo electrónico: [email protected]
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revistA de cirugíA infAntil 29
Propuesta para un registro nacional de fístulas intestinales en pacientes pediátricos
ResumenLafístulaintestinalsedefinecomolacomunicaciónpatológicaentreeltubodigestivoylapieloel
lechodeunaherida(externas)uotracavidadepitelizada(internas).Elobjetivodeestetrabajomostrarlaexperienciaenunaserieinicialdondeseutilizóunregistrosistematizado.
Estudioprospectivodescriptivoobservacionalcon17casos,comprendidoentreabril2014aabril2016,enelHospitalSorMaríaLudovicadeLaPlata.
Todoslospacientesestudiadospresentaronfístulasexternas.Diezpacientescerraronenformaes-pontánea,2fueronreostomizados,1requiriócirugíadecierre,3persistenconfístulaalafechadecortey1casoseperdióelseguimiento.Dospacientesfallecieron.
Eltratamientodeestospacientesdebeadaptarsealasnecesidadesdecadacaso.
Palabras clave: Fístula–Enterocutánea–Registro
SummaryTheintestinalfistulaisdefinedasthepathologicalcommunicationbetweenthedigestivetractand
theskinorthebedofawound(external)oranotherepithelial(internal)cavity.Theobjectiveofthisworkistoshowtheexperienceinaninitialserieswhereasystematizedrecordwasused.
Prospectiveobservationaldescriptivestudywith17cases,betweenApril2014andApril2016,attheSorMariaLudovicaHospitalinLaPlata.
Allpatientshadexternalfistulas.Tenpatientsspontaneouslyclosed,twowerereostomized,onere-quiredclosuresurgery,threehadafistulaatthecut-offdate,andonecasewaslost.Twopatientsdied.
Thetreatmentofthesepatientsshouldbeadaptedtotheneedsofeachcase.
Index words:Fistula–Enterocutaneous–Record
ResumoFístulaintestinalédefinidacomoacomunicaçãopatológicaentreotractogastrintestinaleapele
oudeumleitodaferida(externo)ououtracavidade(interno)semepitélio.Oobjetivodesteestudomostramaexperiênciaemumasérieinicial,ondefoiusadoumregistrosistemático.
Estudoprospectivoobservacionaldescritivocom17casosentreabrilde2014eabrilde2016IrmãMariaLudovicanoHospitaldeLaPlata.
Todosospacientesestudadostinhamfístulasexternas.Dezpacientesespontaneamentefechada,duaseramreostomizados,umfechocirúrgiconecessário,3persistemcomdatadecortefístulae1casofoiperdidoparaseguimento.Doispacientesmorreram.
Otratamentodessespacientesdeveseradaptadoàsnecessidadesdecadacaso.
Palavras-chave: Fístula-enterocutânea-Registro
Dres. C. Rahn, A. Goda, C. Baffetti, V. Mauri, C. Marti y J. Molina.ServiciodeCirugíaInfantil.HospitalInterzonalEspecializadoenPediatríaSorMaríaLudovica.
LaPlata.BuenosAires.Argentina.
revistA de cirugíA infAntil ProPuestA PArA un registro nAcionAl de fístulAs intestinAles en PAcientes Pediátricos30
IntroducciónLafístulaintestinal(FI)sedefinecomolaco-
municaciónpatológicaentreeltubodigestivoylapieloellechodeunaherida(externas)uotracavidadepitelizada(internas).Lasprimeraspue-den ser entero atmosféricas (FEA) cuando des-cargansucontenidoenabdomenabiertooente-rocutáneas(FEC)cuandoelcontenidointestinalemergeporunoomásorificioscutáneosconin-demnidaddelaparedmuscular.Seasociaaunaelevadamorbilidadymortalidad.Sonsiempredealta dificultad en sumanejo y requieren de unequipomultidisciplinario1paraelmismo.
Los objetivos del trabajo son difundir el re-gistro sistematizado de seguimiento de pacien-tes pediátricos con FI, realizado en el HospitaldeNiñosSorMaríaLudovica, adaptadodel re-gistroNacionaldeFECdelospacientesadultos(RENAFE)(Anexo1)yasuvez,mostrarlaexpe-rienciaenunaserieinicialdondeseutilizóestametodología.
Material y Método Estudio prospectivo descriptivo observacio-
nalcon17casos,enedadesentre1mesdevidaa13años,conFIPostoperatorias(POP)enelpe-ríodocomprendidoentreabril2014aabril2016,en elHospital SorMaríaLudovicadeLaPlata.Paralarecoleccióndedatossetomócomorefe-renciaelformulariodelregistronacionaldeFECdeadultosdelaAsociaciónArgentinadeCirugía,adaptadaennuestra institucióna lospacientes
pediátricos(Anexo2:RENAFEPE).Losdatosserecabaronconformatodeformularioimpreso,acargoderesidentesdecirugía,variandoelope-radorsegúneláreadeinternacióndelpaciente.
ResultadosTodos los pacientes estudiados presentaron
fístulas externas. Doce eran de sexomasculino(71%).Ladistribuciónetáreafue:de0-6meses,3pacientes;de6a12meses,4;de1a5años,3;sinpacientesenelgrupode5a10añosymayoresde10años,7.La medianafuede5años(rango1mes-13años),(Grafico 1).
Elgrupodepacientesmayoresde10añosfueprevalenteynohubopacientestratadosentrelos6y10años.
Eldiagnósticofueclínicoentodosloscasos,a3pacientesselesrealizóademásfistulografíaya2colonporenema(CPE).
Entre las características anatómicas (Tabla 1)sedescribenlassiguientes: localizacióndelafístula en íleonen9 casos; en colonen4; 3 enyeyunoy1enduodeno.Sólo3casospresentaron2orificiosfistulosos,unadeyeyunoenunpacien-teconanastomosisyeyunocolónicaporcierredeostomía y 2 pacientes con síndrome de intestino corto(SIC)alosqueselerealizocirugíadeente-roplastia transversaserial (“serial transverseen-teroplasty”,STEP); 3 casos conorificiofistulosolabiado,6casospresentarontrayectointermedio(3apartirde íleon,2decolondescendentey1deciego);4casospresentaroncavidad interme-
Gráfico 1. Distribuciónengruposporedades.
> 10 años6 - 10 años13 m - 5 años7 - 12 meses0 - 6 meses
18%
41%
3%
23%
0%
revistA de cirugíA infAntilProPuestA PArA un registro nAcionAl de fístulAs intestinAles en PAcientes Pediátricos 31
diaasociadaaltrayectofistulosodedescarga,deéstos3provenientesdecolonyenpacientessincompromisonutricionaloabdominalderepercu-siónpreviosensuvida,elcasorestantefueapar-tir de un cierre programado de yeyunostomía con anastomosisyeyunocolónica.Lamedianaenlosdíasdefiltradofuede5,5(rangoentre3y10días).
Diez casos conFEAcondefectosparietalesde0,5cmx0,5cma7cmx4cm (medianade14cm2desuperficie)y7conFEC.SietecasosconFEAfueronposterioresacirugíaprogramadade
rehabilitación intestinal (6 cierre de ostomía y1cirugíadeSTEP), los3casosrestantesfueroncirugías por abdomen agudo (2 perforativo y 1oclusivo).Delas7FEC2resultaronposterioresacierredeostomía,2luegodecierrequirúrgicodefístulascrónicas,1postSTEP,1postabdomenagudooclusivo.
El 70.5% de FI fueron secundarias a cirugíaprogramada.Loscasos fueronclasificadosade-másporlapatologíaprimaria,éstossedetallanenlatabla 1.
Tabla 1. Caracteristicasgenerales
EDAD PATOLOGÍA PRIMARIA CIRUGÍA TRATAMIENTO MéDICO
RESULTADO FINAL
5a Gastrosquisisclosed ReSTEP A,NPC,SIVACO Cierre
12a EnfermedaddeHirschprungExtendido
CierreExtraperitonealPOPDuhamel
A,SIVACO FístulaResidual
12a EnfermedaddeHirschprungExtendido
CierreIleostomía A,NPC,SIVACO FístulaResidual
3 a MeckelOclusivo ResecciónyanastomosisPrimaria
A,NPC
9m AtresiaIntestinal STEP A,NPC,SIVACO FístulaResidual
6 m MalRotaciónIntestinal AnastomosisyRafiasPrimariascon ostomía de protección
A,NPC Cierre
8m Vólvulodeintestinomediocon necrosis
CierredeIleostomía A,NPC Cierre
11a ApendicitisGangrenosaPerforada
CierredeFistula+Colorrafia A,SIVACO Cierre
10m Gastrosquisis CierredeIleostomía A,NPC Cierre
4a MARfistularectoprostática
CierredeColostomía NE Cierre
11a TraumatismoColonPorEmpalamiento
CierredeColostomía A,NPC,Qx Reostomia
11a ApendicitisGangrenosaPerforada
Apendicectomía NE FístulaResidual
4m VólvulodeIntestinoMedio Anastomosisyeyunocolónica A,NPC,SIVACO Reostomia
5m NECPerforada AnastomosisduodenoColónica A,NPC,SIVACO Cierre
12a HAFAbdomenconPerforaciónColónicaeIleal
RafiaIlealyColonTransversoRafiaVCI
NE,SIVACO Cierre
13a MMC(IleostomíaxNECPerforadaenNEO)
Enterolisis,RafiacolónicaeIleostomíaconAbdomenabierto
y contenido
A,NPC Fallecióluegodecerradala
fistula
12m Vólvulodeintestinomedio
Anastomosisyeyunocolónica A,NPC FallecióduranteeltratamientosinresolverFEC
No seutilizó octreótide enningúnpaciente,yaquenoestáprotocolizadosuusoennuestroServicio.
El SistemadeVacío yCompactación (SIVA-CO)seutilizóen8casos.Serealizóenlacama
delpaciente,conmaterialesvariados,deacuerdoa su disponibilidad (Figuras 1 y 2) y utilizan-doelsistemadeaspiracióncentral,resultandodemuy difícil manejo el control de presiónexacto.
Figura 2. SIVACo.
Figura 1. PacienteconFEAenlaquesepresentan2orificiosfistulososenelbordesuperior.
revistA de cirugíA infAntil ProPuestA PArA un registro nAcionAl de fístulAs intestinAles en PAcientes Pediátricos32
revistA de cirugíA infAntilProPuestA PArA un registro nAcionAl de fístulAs intestinAles en PAcientes Pediátricos 33
Diezpacientescerraronenformaespontánea,2fueronreostomizados,1requiriócirugíadecie-rre,3persistencon fístulaa la fechadecortey1casoseperdióelseguimiento,ésteúltimounvarónde3añosalqueseoperódeurgenciaconun divertículo de Meckel perforado, con resec-ciónyanastomosisprimaria,elcualal6°díade
posoperatoriopresentósalidadeescasodébitoentéricopordehiscenciadepielde3cm,setratóconayunoynutriciónparenteral(NPC).
Sepresentaronenestaserie2óbitosunodu-ranteeltratamientodesufístulayotroporcua-drorespiratorioagravadoconlafístulayacerrada(Gráfico 2).
Discusión
LospacientesconFECpresentanundesafíoparael cirujano.Se requieredeun tratamientosistematizado,conunequipomultidisciplinarioymuchapaciencia,debidoaqueenvariasoca-siones el cierre de la fistula demanda más de30días,conelpacienteeninternacióndebidoamúltiples desequilibrios nutricionales e hidro-electrolíticospor laspérdidasdevolumeny lasposibles infecciones sistémicas y generalizadasqueamenudocursanestospacientes.Nohemoshalladoaúnlosparámetrosestandarizadosparapacientespediátricos.EnalgunaspublicacionescomoenunaexperienciadeBaeza2ycolaborado-resenMéxico,conpacientepediátricos,seesta-blecieronalgunosparámetrosclínicosquesegúnsuseriepodríandeterminaralgunasherramien-tasdeacción.Encomparaciónconotrasseries,
nuestrapoblaciónpresentaensumayoríapato-logía intestinalcrónicaquecomplicaelmanejoporelestadogeneraldelpaciente2.
Semodificóenmuchasoportunidadeselma-terialenfuncióndelaconvenienciaydisponibili-dadencadapaciente.Asimismo,semodificósumanejo clínico en varias oportunidades (sonda
Gráfico 2. Resultadofinal.
nasogástrica,nutriciónenteral,nutriciónparen-teralcentraloperiféricaexclusiva,antibióticote-rapia,etc).
Muchasdudassurgenalmomentodel trata-mientode losmismos, inclusodecuandoeselmomentoquirúrgicooportuno, si esqueexistealguno, comomenciona elWainstein en su úl-timapublicación3 reafirmandolasbasespara laconductaquirúrgicaenestospacientes.
Lafichamodificadaesunapropuestadesis-tematización del seguimiento de pacientes confistulaintestinal.Nuestracasuísticaesmuyhete-rogéneayescasaactualmente.
Serequierendemáscasosregistradosdema-neramáshomogéneaparasacarconclusionesencuantoatratamientodeFECenpacientespediá-tricos.
Se abrirá un registro online, para que máscentros pediátricos puedan aportar sus casos y deestamaneraobtenerresultadosconcluyentesdeunamaneramásrápidaquebeneficieaestospacientestancomplejos.
En el anexo 3 se presenta unmodelo de fi-chamodificada,deacuerdoanuestraexperienciaconlaprimerafichaadaptadaapacientespediá-tricos.
CierreFístula residualSin datosReostomiaFalleció
47%
12%
12%
6%
23%
Bibliografía1. SungHoYon.RelatoOficial,82°CongresoArgentinodeCirugía.Manejodelasfístulasenterocutáneas.Servi-
ciodeCirugía,HospitalItalianodeBuenosAires,Argentina.2. BaezaHerreraJ.Fístulaenterocutáneaenlaedadpediátrica.Experienciaclínica.RevGastroenterolMex70(2):
56-59,2005.3. WainsteinD.Estrategiaytácticaeneltratamientode62pacientesconfístulasenteroatmosféricas.RevArgent
Cirug108(2):47-54,2016.
Trabajopresentadoenel50ºCongresoArgentinodeCirugíaPediátrica.Noviembrede2016.Tucumán.Argentina.
Dr.C.RahnServiciodeCirugíaInfantil
HospitalInterzonalEspecializadoenPediatríaSorMaríaLudovicaLaPlata.
BuenosAires,ArgentinaCorreoelectrónico:[email protected]
Anexo 1. RENAFERegistro Nacional de Fístulas Enterocutáneas (RENAFE)
Estimado colega: La información de este formulario será utilizada para conformar el Registro Nacional de Fístulas Enterocutáneas, con base en la Asociación Argentina de Cirugía. Los resultados de su análisis, cuyos primeros datos serán publicados durante el Relato Oficial sobre fístulas del 82° Congreso Argentino de Cirugía 2011, estarán, en forma permanente, a disposición de todos los participantes del Registro y de los miembros de la Asociación. Confiamos en que serán de utilidad para optimizar el tratamiento de los pacientes con fístula enterocutánea. Por favor, llene un formulario por cada paciente que desee registrar.Agradecemos su valiosa participación.
*Obligatorio
Código de identificación del profesional participante * Este código es provisto por el RENAFE. Su identidad real será confidencial. Si Ud. no posee uno, por favor obténgalo registrándose en el siguiente link (copie y pegue todo el link en su ventana de navegación): https://spreadsheets.google.com/viewform?hl=en&formkey=dFI5bWVtVjBaOXRtck0zX0lhSEc3amc6MA
Identificación del paciente * No ingrese nombres. La identificación del paciente debe ser codificada de la siguiente manera: Inicial del primer nombre, inicial del primer apellido, fecha de nacimiento (2 dígitos para día, 2 dígitos para mes y 2 dígitos para año). No deje espacios. Por ejemplo, Juan Alberto Rodríguez de la Fuente, nacido el 5 de enero de 1945, sería JR050145
Ámbito de atención *
Público
Privado/Obra Social
Sexo *
femenino
masculino
Edad * (en años)
revistA de cirugíA infAntil ProPuestA PArA un registro nAcionAl de fístulAs intestinAles en PAcientes Pediátricos34
revistA de cirugíA infAntil 35
Localización y número de orificios * Para cada localización, marque el número de orificios
0 1 2 3 4 o más orificios
estómago
duodeno
yeyuno
íleon
ciego
colon ascendente
colon transverso
colon descendente
recto
vejiga
uréter
vía biliar
otro órgano Falta: YI y no determinadas
Presencia de trayecto *
Sí
No Labiada No labiada
Presencia de cavidad intermedia *
Sí
No
Presencia de cabos completamente divorciados *
Sí
No
Forma de aparición *
Espontánea
Postoperatoria
Indique características etiológicas que llevaron a la aparición de la fístula * marque todas las necesarias
Cirugía de urgencia
Cirugía programada
Oncológica
Inflamatoria
Infecciosa
Vascular
Oclusiva
Traumática
Resección de malla previa
Eventroplastia
ProPuestA PArA un registro nAcionAl de fístulAs intestinAles en PAcientes Pediátricos
Posterior a radioterapia
Otro:
Estudios diagnósticos que resultaron positivos * marque todas las necesarias
Clínica
Fistulografía
Tomografía
Seriada esofagogastroduodenal
Tránsito de intestino delgado
Colon por enema
Endoscopia digestiva alta
Endoscopia digestiva baja
Dehiscencia de piel *
Sí
No
Dehiscencia de pared *
Sí
No
Diámetro LONGITUDINAL del defecto de piel y pared Por favor, indique LARGO en centímetros. Si hubiera más de un defecto, sume las longitudes
Diámetro TRANSVERSAL del defecto de piel y pared Por favor, indique ANCHO en centímetros. Si hubiera más de un defecto, sume las longitudes.
Presencia de malla protésica *
Sí
No
Débito al inicio del tratamiento * ( luego de 24hs de ayuno)
</= 200 mL/día
201 - 500 mL/día
501-1000 mL/día
1001-2000 mL/día
> 2000 mL/día
Vía de alimentación PRINCIPAL ( 1) y otras ( 2, 3, otras) durante el tratamiento * por favor, indique solo una opción
Parenteral
Vía oral
Enteral (sonda nasoyeyunal o yeyunostomía)
Grado de nutrición al comienzo del tratamiento *
Bien nutrido
Pérdida <10% del peso habitual
Pérdida 10-30% del peso habitual
Pérdida >30% del peso habitual
revistA de cirugíA infAntil ProPuestA PArA un registro nAcionAl de fístulAs intestinAles en PAcientes Pediátricos36
revistA de cirugíA infAntil 37
Grado de nutrición al cierre de la fístula * en caso de cierre quirúrgico, al momento de la cirugía
Bien nutrido
Pérdida <10% del peso habitual
Pérdida 10-30% del peso habitual
Pérdida >30% del peso habitual
Comorbilidades *
Ninguna
Diabetes tipo 1
Diabetes tipo 2
Hipertensión arterial
EPOC
Obesidad
Insuficiencia renal (con requerimiento de diálisis)
Neoplasia controlada / avanzada
Intestino corto
¿mujer embarazada?
¿paciente pediátrico?
Inmunosuprimido
Dermatitis
Otro:
Complicaciones surgidas durante el tratamiento * marque todas las necesarias
Ninguna
Sepsis por foco abdominal
Sepsis por catéter
Insuficiencia renal (que haya requerido diálisis)
Insuficiencia cardíaca
Infarto agudo de miocardio
Hemorragia intraabdominal
Accidente cerebrovascular
Tromboembolismo pulmonar
Insuficiencia respiratoria
Agotamiento de accesos vasculares
Trombosis vasos del cuello
Trombosis venas del miembro y sublclavia
Dermatitis
Absceso de pared
Otro:
¿Utilizó octreotide? *
No
Sí, pero no observé ningún cambio
Sí, con resultado regular
Sí, con resultado bueno
Sí, con resultado muy bueno
Sí, con resultado excelente
Otro:
ProPuestA PArA un registro nAcionAl de fístulAs intestinAles en PAcientes Pediátricos
¿Utilizó sistema de compactación por vacío? *
Sí
No
¿Qué material utilizó para la compactación? marque todas las opciones que haya utilizado
Guata
Gasa
Esponja
Otro:
¿Cuánto tiempo duró el tratamiento por vacío? cantidad de días
¿Tuvo que suspender el tratamiento por vacío antes de lo previsto? Por favor, describa la causa
Observaciones más importantes con el tratamiento por vacío marque todas las necesarias
Cerró todos los orificios
Cerró algunos orificios
No cerró ningún orificio
Disminuyó el débito
Aumentó el débito
Permitió alimentación oral/enteral
Protegió la piel
Provocó nuevos orificios
Otro:
Método de cierre definitivo *
Quirúrgico
Compactación por vacío
Aspiración de efluentes (sin compactación)
Endoscópico
”Espontáneo”
Otro:
Resultado FINAL *
Resolvió completamente
Quedó con fístula residual
Se hizo tratamiento resolutivo, pero la fístula recidivó
Falleció durante el tratamiento sin resolver la fístula
Falleció luego de cerrada la fístula
Si el paciente falleció, indique causa de muerte
Fecha de diagnóstico de la fístula * (dd/mm/aaaa)
revistA de cirugíA infAntil ProPuestA PArA un registro nAcionAl de fístulAs intestinAles en PAcientes Pediátricos38
revistA de cirugíA infAntil 39
Fecha de cierre de la fístula (o fecha de cirugía resolutiva) * (dd/mm/aaaa) Si la fístula no cerró, indique fecha de suspensión de tratamiento específico o de fallecimiento
Observaciones/comentarios
Muchas gracias por participar del Registro Nacional de Fístulas Enterocutáneas
Anexo 2. RENAFEPE
H.I.A.E.P. Beata Sor María LudovicaServicio de Cirugía General Infantil
Registro de fístulas enterocutáneas
Apellido y Nombre: ……………………………………….…………..…….……….………..……. H.C. …..…..………. Edad: ……………….……. Fecha nacimiento: ….../….../…... Sala: .……… Cama: .……… Género: .……… Patología de base: ……………………………………………………….……….……………………………………………Fecha de diagnóstico de la fístula: ……./……./…….
Localización y número de orificios. Para cada localización, marcar el número de orificios
0 1 2 3 4 o más orificios
estómago
Duodeno
Yeyuno
Íleon
Ciego
colon ascendente
colon transverso
colon descendente
Recto
vía biliar
otro:……………………
Presencia de trayecto
Sí
No Labiada No labiada
ProPuestA PArA un registro nAcionAl de fístulAs intestinAles en PAcientes Pediátricos
Presencia de cavidad intermedia
Sí
No
Presencia de cabos completamente divorciados
Sí
No
Forma de aparición
Espontánea
Postoperatoria
Indique características etiológicas que llevaron a la aparición de la fístula. Marcar todas las necesarias
Cirugía de urgencia: ……………………………………………………………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..…
Cirugía programada: ……………………………………………………………………………………………………………….……………
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..…
Oncológica
Inflamatoria
Infecciosa
Vascular
Oclusiva
Traumática
Otro: ………………………………………………………………………………………………………………………...............……………..
Estudios diagnósticos que resultaron positivos. Macar todas las necesarias
Clínica
Fistulografía
Tomografía
Seriada esofagogastroduodenal
Tránsito de intestino delgado
Colon por enema
Endoscopia digestiva alta
Endoscopia digestiva baja
Dehiscencia de piel
Sí
No
Dehiscencia de pared
Sí
No
Diámetro LONGITUDINAL del defecto de piel y pared Por favor, indique LARGO en centímetros. Si hubiera más de un defecto, sume las longitudes …………………………………………………………................………………………………………………………….
Diámetro TRANSVERSAL del defecto de piel y pared Por favor, indique ANCHO en centímetros. Si hubiera más de un defecto, sume las longitudes. …………………………………………………………................………………………………………………………….
Débito al inicio del tratamiento ( luego de 24hs de ayuno)
</= 200 mL/día
201 - 500 mL/día
revistA de cirugíA infAntil ProPuestA PArA un registro nAcionAl de fístulAs intestinAles en PAcientes Pediátricos40
revistA de cirugíA infAntil 41
501-1000 mL/día
1001-2000 mL/día
> 2000 mL/día
Alteraciones hidroelectrolíticas Si No
Grado de nutrición al comienzo del tratamiento en percentilos
Mayor a 97
97 - 90
90 - 75
75 – 50
50 - 25
25 - 10
10 - 3
Menor a 3
Grado de nutrición al cierre de la fístula, en caso de cierre quirúrgico, al momento de la cirugía
Mayor a 97
97 - 90
90 - 75
75 – 50
50 - 25
25 - 10
10 - 3
Menor a 3
Comorbilidades
Ninguna
Insuficiencia renal (con requerimiento de diálisis)
Neoplasia controlada / avanzada
Intestino corto
Inmunosuprimido
Ascaridiasis
FQP Otro: ……………………………………………………………………………………................………………………….……………
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..…
Complicaciones surgidas durante el tratamiento. Marcar todas las necesarias
Ninguna
Sepsis por foco abdominal
Sepsis por catéter
Insuficiencia renal (que haya requerido diálisis)
Agotamiento de accesos vasculares
Trombosis vasos del cuello
Trombosis venas del miembros y sublclavia
Dermatitis
Absceso de pared
Evisceración
ProPuestA PArA un registro nAcionAl de fístulAs intestinAles en PAcientes Pediátricos
Intolerancias
Otros: ………………………………………………………………………………………………......................……………….……………
Tratamiento
Ayuno
Alimentación enteral
Alimentación parenteral central
Alimentación parenteral periférica
¿Se utilizó octreotide?
No
Sí, pero no observé ningún cambio
Sí, con resultado regular
Sí, con resultado bueno
Sí, con resultado muy bueno
Sí, con resultado excelente
¿Utilizó sistema de compactación por vacío?
Sí
No
¿Qué material utilizó para la compactación? marque todas las opciones que haya utilizado
Guata
Gasa
Esponja
Otro: …………………………………………………………………………………………..……......................……………….……………
¿Cuánto tiempo duró el tratamiento por vacío? Cantidad de días: ……………………......................................……………………...….
¿Tuvo que suspender el tratamiento por vacío antes de lo previsto? Por favor, describir la causa:………………………………………………………………………................………………………......................……………….……………
………………………………………………………………………………………………….…………………………………………………..…
Observaciones más importantes con el tratamiento por vacío. Marcar todas las necesarias
Cerró todos los orificios
Cerró algunos orificios
No cerró ningún orificio
Disminuyó el débito
Aumentó el débito
Permitió alimentación oral/enteral
Protegió la piel
Provocó nuevos orificios
Otro: …………………………………………………………………………………………..……......................……………….……………
Método de cierre definitivo
Quirúrgico
Compactación por vacío
Aspiración de efluentes (sin compactación)
Endoscópico
”Espontáneo”
Otro: ……………………………………………………………………………………………..…......................……………….……………
revistA de cirugíA infAntil ProPuestA PArA un registro nAcionAl de fístulAs intestinAles en PAcientes Pediátricos42
revistA de cirugíA infAntil 43
Resultado final:
Resolvió completamente
Quedó con fístula residual
Se hizo tratamiento resolutivo, pero la fístula recidivó
Falleció durante el tratamiento sin resolver la fístula
Falleció luego de cerrada la fístula
Si el paciente falleció, indique causa de muerte : ……………………….......……………………......................……………….……………
………………………………………………………………………………………………….……....……………………………………………..
Fecha de cierre de la fístula (o fecha de cirugía resolutiva) (dd/mm/aaaa) : ......./……./…….
Si la fístula no cerró, indique fecha de suspensión de tratamiento específico o de fallecimiento: ……….......……………….…….……
Anexo 3. RENAFEPE ÚLTIMO
H.I.A.E.P. Beata Sor María LudovicaServicio de Cirugía General Infantil
Registro de fístulas enterocutáneas
Apellido y Nombre: ……………………………………….…………..…….……….………..……. H.C. …..…..……….
Edad: ……………….……. Fecha nacimiento: ….../….../…... Sala: .……… Cama: .……… Género: .………
Patología de base: ……………………………………………………….……….……………………………………………
Fecha de diagnóstico de la fístula: ……./……./……. Día de POP de aparición de la Fístula .…...................……
LOCALIZACIÓN Y NÚMERO DE ORIFICIOS. Para cada localización, marcar el número de orificios
0 1 2 3 4 o más orificios
estómago
duodeno
yeyuno
íleon
ciego
colon ascendente
colon transverso
colon descendente
recto
vía biliar
otro:……………………
CARACTERISTICAS ANATOMICAS DE LA FISTULA: (marque con círculo los datos que conozca)Trayecto SI NOLabiada SI NOCavidad Intermedia SI NOCabos Completamente divorciados SI NOForma de Aparición Espontanea PosoperatorioDehiscencia piel SI NODehiscencia pared SI NO
ProPuestA PArA un registro nAcionAl de fístulAs intestinAles en PAcientes Pediátricos
PATOLOGÍA PRIMARIA
Oncológica
Inflamatoria
Vascular
Oclusiva
Traumática
Cirugía de Rehabilitación Intestinal
Otro: ……………………………………………………………………………………………..…......................……………….……………
EVENTOS INTRAOPERATORIOS POTENCIALMENTE DETERMINANTE DE LA FISTULA
Cirugía de urgencia: ……………………….......……………………......................…........................................…………….……………
Cirugía programada: ……………………….......……………………..............................................................……………….……………
MODOS DIAGNÓSTICOS. Macar todas las necesarias
Clínica
Fistulografía
Tomografía
Seriada esofagogastroduodenal
Tránsito de intestino delgado
Colon por enema
Endoscopia digestiva alta
Endoscopia digestiva baja
DIÁMETRO LONGITUDINAL del defecto de piel y pared Por favor, indique LARGO en centímetros. Si hubiera más de un defecto, sume las longitudes …………………………………………………………………………...................……………………………………….
DIÁMETRO TRANSVERSAL del defecto de piel y pared Por favor, indique ANCHO en centímetros. Si hubiera más de un defecto, sume las longitudes. …………………………………………………………………………...................……………………………………….
DÉBITO AL INICIO DEL TRATAMIENTO (luego de 24hs de ayuno)
</= 50 mL/día
51 - 100 mL/día
101 - 200 mL/día
201 - 500 mL/día
501-1000 mL/día
1001-2000 mL/día
> 2000 mL/día
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS
Si
No
PERCENTILO DE PESO AL COMIENZO DEL TRATAMIENTO
Mayor a 97
97 - 90
90 - 75
75 – 50
50 - 25
25 - 10
10 - 3
Menor a 3
revistA de cirugíA infAntil ProPuestA PArA un registro nAcionAl de fístulAs intestinAles en PAcientes Pediátricos44
revistA de cirugíA infAntil 45
PERCENTILO DE PESO AL CIERRE DE LA FÍSTULA (en caso de cierre quirúrgico, al momento de la cirugía)
Mayor a 97
97 - 90
90 - 75
75 – 50
50 - 25
25 - 10
10 - 3
Menor a 3
CIRUGÍAS PREVIAS a la de aparición de la fístula SI NO
Número: ....................................................................
FÍSTULAS PREVIAS SI NO
COMORBILIDADES
Ninguna
Insuficiencia renal (con requerimiento de diálisis)
Neoplasia controlada / avanzada
Intestino corto
Inmunosuprimido
Ascaridiasis
FQP Otro: ……………………………………………………………………………………………..…......................……………….…….....
TRATAMIENTO
Ayuno
Alimentación enteral
Alimentación parenteral central
Alimentación parenteral periférica
¿SE UTILIZÓ OCTREOTIDE?
No
Sí, pero no observé ningún cambio
Sí, con resultado regular
Sí, con resultado bueno
Sí, con resultado muy bueno
Sí, con resultado excelente
¿UTILIZÓ SISTEMA DE COMPACTACIÓN POR VACÍO?
Sí
No
¿QUÉ MATERIAL UTILIZÓ PARA LA COMPACTACIÓN? marque todas las opciones que haya utilizado
Guata
Esponja
Karaya
Adhesivos
Otro: ……………………………………………………………………………………………..…......................……………….……………
¿CUÁNTO TIEMPO DURÓ EL TRATAMIENTO POR VACÍO? (días): …………...............................................…………………………
¿TUVO QUE SUSPENDER EL TRATAMIENTO POR VACÍO ANTES DE LO PREVISTO? Por favor, describir la causa:
………………………………………………………………………………………………….……....……………………………………………..
ProPuestA PArA un registro nAcionAl de fístulAs intestinAles en PAcientes Pediátricos
OBSERVACIONES MÁS IMPORTANTES CON EL TRATAMIENTO POR VACÍO. Marcar todas las necesarias
Cerró todos los orificios
Cerró algunos orificios
No cerró ningún orificio
Disminuyó el débito
Aumentó el débito
Permitió alimentación oral/enteral
Protegió la piel
Provocó nuevos orificios
Otro: ……………………………………………………………………………………………..…......................……………….……………
COMPLICACIONES SURGIDAS DURANTE EL TRATAMIENTO. Marcar todas las necesarias
Ninguna
Sepsis por foco abdominal
Sepsis por catéter
Insuficiencia renal (que haya requerido diálisis)
Agotamiento de accesos vasculares
Trombosis vasos del cuello
Trombosis venas del miembros y sublclavia
Dermatitis
Absceso de pared
Evisceración
Intolerancias
Otros: ………………………………………………………………………………………………….……....……………………………………
MÉTODO DE CIERRE DEFINITIVO
Quirúrgico
Compactación por vacío
Aspiración de efluentes (sin compactación)
Endoscópico
”Espontáneo”
Otro: ………………………………………………………………………………………………….……....………………………………….....
RESULTADO FINAL:
Resolvió completamente
Quedó con fístula residual
Se hizo tratamiento resolutivo, pero la fístula recidivó
Falleció durante el tratamiento sin resolver la fístula
Falleció luego de cerrada la fístula
SI EL PACIENTE FALLECIÓ, indique causa de muerte : ………………………………………………………………………………………..
FECHA DE CIERRE DE LA FÍSTULA (o fecha de cirugía resolutiva) (dd/mm/aaaa) : ......./……./…….
SI LA FÍSTULA NO CERRÓ, indique fecha de suspensión de tratamiento específico o de fallecimiento: …………………………………
Revista de CiRugía infantil PRoPuesta PaRa un RegistRo naCional de fístulas intestinales en PaCientes PediátRiCos46
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revistA de cirugíA infAntil 47
Litiasis vesicular en niños Experiencia en un hospital pediátrico
ResumenLalitiasisvesicularsedefinecomolapresenciadecálculosdentrodelavesículabiliar,formadospor
precipitaciónydepósitodecristalesdediferenteconformación.Puedenserpigmentarios(negros,porhemolisis)odecolesterol(claros,portrastornosmetabólicos).
Elobjetivodeesteestudioesmostrarlaexperienciaenlitiasisvesicularennuestrohospital.SetratadeunestudiodescriptivoretrospectivoobservacionalrealizadoenelHIAEPSorMaríaLu-
dovicadeLaPlata,entremarzode2010yjuliode2016.Seincluyeron137pacientes;90mujeresy47varonesentre9mesesy15añosdeedadcondiagnósticodelitiasisvesicular.
Delos137pacientes,16eranmenoresde5años;24teníanentre6y10años;y97eranmayoresde10años.El80%sepresentódemanerasintomática.
Enlosniñosmenoresde5añosseasociaronconnutriciónparenteralyantibioticoterapia;enlasegundainfancia,consobrepeso,obesidadyenfermedadeshematológicas;enlapreadolescencia,consobrepesoyobesidadpredominantemente.
Seefectuaron101colecistectomíasvideolaparoscópicasy6colecistectomíasconvencionales.Eltratamientodeelecciónunavezhechoeldiagnósticoyenunpacientesintomáticoeslacolecis-
tectomíavideolaparoscópica.
Palabras clave: Litiasis–Colecistectomía–Laparoscopía
SummaryGallbladderlithiasisisdefinedasthepresenceofgallstoneswithinthegallbladder,formedbypreci-
pitationanddepositionofcrystalsofdifferentconformation.Theycanbepigmentary(black,hemolysis)orcholesterol(clear,metabolicdisorders).
Theobjectiveofthisstudyistoshowtheexperienceinvesicularlithiasisinourhospital.ThisisadescriptiveretrospectiveobservationalstudyperformedattheHIAEPSorMariaLudovica
deLaPlata,betweenMarch2010andJuly2016.Weincluded137patients;90femalesand47malesbetween9monthsand15yearsofagewithdiagnosisofvesicularlithiasis.
Ofthe137patients,16wereyoungerthan5years;24werebetween6and10yearsold;And97wereolderthan10years.80%presentedsymptomatically.
Inchildrenyoungerthan5yearswereassociatedwithparenteralnutritionandantibiotictherapy;Inthesecondchildhood,withoverweight,obesityandhematologicaldiseases;Inpreadolescence,withoverweightandobesitypredominantly.
Onehundred-onevideolaparoscopiccholecystectomiesand6conventionalcholecystectomieswereperformed.
Thetreatmentofchoiceoncethediagnosisismadeandinasymptomaticpatientisvideolaparos-copiccholecystectomy.
Index words:Lithiasis–Cholecystectomy–Laparoscopy
Dres. S. V. Meza, G. Ríos, G. Ceballos, L. Gutiérrez, P. L. Roumieu, C. Marti y S. C. Aranda.
ServiciodeCirugíaInfantil.HospitalInterzonaldeAgudosEspecializadoenPediatríaSorMaríaLudovica.LaPlata.BuenosAires,Argentina.
revistA de cirugíA infAntil48 litiAsis vesiculAr en niños. exPerienciA en un hosPitAl Pediátrico
ResumoOscálculosbiliaresédefinidacomoapresendepedrasnavesículabiliar,formadosporprecipitação
edeposiçãodecristaisdeconformaçãodiferente.Elespodemserpigmentos(preto,porhemólise)oucolesterol(claro,pordesordensmetabólicas).
Oobjetivodesteestudoémostraraexperiênciaemcolelitíasenonossohospital.EsteéumestudodescritivoretrospectivoobservacionalemHIAEPSorMariaLudovicadeLaPlata,
entremarçode2010ejulhode2016.137pacientesforamincluídos;90mulherese47homenscomidadesentre9mesese15anosdeidadediagnosticadocomcálculosbiliares.
Dos137pacientes,16eraminferioresa5;24foramentre6e10;e97tinhammaisde10anos.80%ocorreu sintomaticamente.
Emcriançascommenosde5queforamassociadoscomanutriçãoparentéricaeterapiadeantibió-tico;nofinaldainfância,sobrepeso,obesidadeesanguedoenças;napré-adolescência,predominante-mentecomsobrepesoeobesos.
Dos107colecistectomias,101foramfeitasvideolaparoscópicase6foramconvencionais.Otratamentodeescolhaumavezfeitoodiagnósticoecolecistectomialaparoscópica.
Palavras-chave: Litíase–Colecistectomía–Laparoscopia
Introducción
Lalitiasisvesicularsedefinecomolapresen-ciadecálculosdentrodelavesículabiliar,forma-dosporprecipitaciónydepósitodecristalesdediferente conformación. Pueden ser pigmenta-rios(negros,porhemolisis)odecolesterol(cla-ros,portrastornosmetabólicos)1.
Esunapatologíaconprevalenciaenaumentoen nuestromedio, atribuible en parte al incre-mentodepacientespediátricosconsobrepesouobesidad,yporotroladoalamejoraeneldiag-nóstico debido al uso habitual de la ecografíapara la evaluación del dolor abdominal en ni-ños2-7.
Los factores predisponentes varían segúnla edad.Mientras que en neonatos y lactantesloscálculosseasocianaprematuridad,ictericianeonatal, fototerapia, sepsis ynutriciónparen-teral prolongada8, en los niños pequeños lasenfermedadeshemolíticascomolaesferocitosiscumplenunrolimportante.Enniñosmayoresyadolescentessueleasociarseasobrepesoyobe-sidad;esporestoqueambaspatologíasvanenaumento simultáneamente6,9. Finalmente algu-nasseriesdescribenhastael50%decasosidio-páticos1,4.
Lamitadde lospacientespermanecenasin-tomáticos,mientrasquelaotramitadseexpre-saclínicamente.Unbuenporcentajedeellossemanifiesta como dolor abdominal recurrente, yotroscomocólicobiliar,porelenclavamientodeuncálculoenelbacinetey lacontracciónde laparedvesicularparavencerlaobstrucción.Elcó-
licobiliarsedefinecomodolorenepigastrioehi-pocondrioderecho,generalmenteenrespuestaalaingestadecolecistocinéticos.Puedeirradiarseadorsoyescapuladerecha,duraalgunashorasy cede ante la administración de antiespasmó-dicos.Eldolorsueleacompañarsedenáuseasyvómitos1,3.
Menos frecuentemente puede presentarsecomocomplicacionesdelalitiasis.Estassonlacolecistitis caracterizada por dolor tipo cólicoperoquenocedea losantiespasmódicos,aso-ciadoavómitos,fiebreyleucocitosis;elsíndro-mecoledocianoquesepresentacomocólicobi-liarcon ictericiaobstructiva, coluriayacolia; lacolangitis, cuando el síndrome coledociano seprolongaeneltiempoyseproducetranslocaciónbacteriana hacia la vía biliar demanera ascen-denteyaparecelatríadadeCharcotconictericia,doloryfiebre;ylapancreatitisporobstruccióndelconductodeWirsungporuncálculo.
Laecografíaeselmétododiagnósticodeelec-ción para la litiasis vesicular por su alta sensi-bilidad y especificidad, por su disponibilidad ypor ser no invasivo. La imagen típica observa-da esuna estructura ecogénica intraluminal demárgenes bien definidos, con sombra acústicaposterior.En la colecistitis agudapuedeobser-varseademásaumentodetamañodelavesícula,aumento de grosor de su pared mayor a 3 mm y líquidoperivesicular.
Enlaanalíticasanguíneapodemosencontrarleucocitosis con neutrofilia, aumento de gluta-mato-piruvato transaminasa (GPT) y glutama-to-oxalacetato transaminasa (GOT), bilirrubina
revistA de cirugíA infAntillitiAsis vesiculAr en niños. exPerienciA en un hosPitAl Pediátrico 49
directa por colestasis, bilirrubina indirecta porhemolisis,gamma-glutamiltranspeptidasa(GGT)y fosfatasa alcalina (FAL) comomarcadores deobstrucción biliar; y amilasa y lipasa elevadasante una pancreatitis.
El tratamiento de la litiasis vesicular pue-deserquirúrgicoonoquirúrgico.Dentrodelasopciones quirúrgicas existe la colecistectomíaabierta,quedandoyaendesusosalvoexcepcio-nescomomúltiplescirugíasprevias,dificultadestécnicas durante videolaparoscopía y necesi-dad de conversión, trastornos cardiorrespirato-rios severos que contraindiquen la realizaciónde neumoperitoneo, o que simultáneamente elpaciente requiera de un procedimiento laparo-tómico; la colecistectomía videolaparoscópicacomoprocedimientoestándarconmenosdolorpostoperatorio,posibilidadde realimentaciónydeambulaciónprecozy rápidareinserciónesco-lar; y la colecistectomíaacuscópica similara lavideolaparoscópicaperocon trócaresdemenordiámetro.Otrasopcionesterapéuticassonlasci-rugíaspor técnicamini invasivasypororificiosnaturales,peronosonutilizadasaúnenlapobla-ción pediátrica.
En los pacientes con enfermedades hemo-líticas como la esferocitosis en asociación conlitiasisvesicular,está indicada la realizacióndelacolecistectomíayesplenectomíavideolaparos-cópicaenelmismoactoquirúrgico.
La colangiografía intraoperatoria es un pro-cedimientoútilparacomprobarpermeabilidadeindemnidaddelavíabiliar.Puedehacerseelecti-vaosistemáticamente.Ennuestromedio,serea-lizademaneraselectivaapacientesquepresen-tanvíabiliardilatada,presenciadecálculosenlavíabiliarprincipal,antecedentesdepancreatitisy/osíntomasdecolestasis.
En pacientes con diagnóstico ecográfico deesteatosishepática y enpacientesobesos, rea-lizamos además biopsia hepática en el mismoactoquirúrgico.
Existeunalíneadetratamientonoquirúrgicoqueconstadeterapiaconácidosbiliares(ácidoursodesoxicólicoyácidoquenodesoxicólico)quepodríanserútilesen reciénnacidosy lactantesconbilisespesaobarrobiliar;ennuestromedioseutilizaestaterapiaparapacientesselecciona-dosconnutriciónparenteralprolongadaquepre-sentenmicrolitiasisobarrobiliar.Ylalitotripsiaextracorpóreaquefragmentaloscálculosconul-trasonidoperoesuntratamientonoconvencio-nalenpediatría4.
Ante un paciente con síntomas de litiasisvesicular,nuestraconductaesrealizarlacolecis-tectomíavideolaparoscópicaprogramada.Cuan-doéstaesasintomática,enniñosmenoresde5añosysinfactorespredisponentes, laconductaesexpectanteconcontrolesperiódicosde ima-gen,clínicaylaboratorio5.
NuestroobjetivoesmostrarlaexperienciaenlitiasisvesicularenelHIAEPSorMaríaLudovicadeLaPlata;analizarprevalencia,factorespredis-ponentes,formasdepresentaciónyasociacionesparacadasexoygrupoetario.
Material y métodoEstudiodescriptivoretrospectivoobservacio-
nalrealizadoenelHIAEPSorMaríaLudovicadeLaPlata,entremarzode2010yjuliode2016.Seincluyeron137pacientes;90mujeresy47varo-nes(66%y34%)entre9mesesy15añosdeedadcondiagnósticodelitiasisvesicular.
Eldiagnósticoentodoslospacientesserea-lizó con ecografía abdominal. Asimismo se lestomómuestradesangrevenosaparaanalizarhe-mogramayhepatograma.
Sedeterminóelíndicedemasacorporalsegúnedadysexo,definiendoquelosniñosqueseen-cuentranenpercentilmenora5estánenbajopeso,entre5y85estánenpesosaludable,de85a95ensobrepesoymayora95enobesidad(Figura 1)9.
ResultadosDe los 137pacientes, 16 eranmenores de 5
años(11varonesy5mujeres);24teníanentre6y10años(5varonesy19mujeres);y97eranmayo-resde10años(30varonesy67mujeres).
El 80% se presentó de manera sintomática(44%cólicobiliar,6%colecistitis,12%síndromecoledocianoy16%pancreatitis).El 20% restan-tetuvodiagnósticoincidentalodirigidocuandoel paciente presentaba patología generalmenteasociada a litiasis como la esferocitosis o anteelusodenutriciónparenteral.Elcólicobiliarfuelaformadepresentaciónenlamayoríadeniñosmayoresyadolescentes(Gráfico 1).
Enmenoresde5años,3pacientespresenta-roncomofactorpredisponentenutriciónparen-teraly4tratamientofarmacológicoconanticon-vulsivantes,glucocorticoidesyantibióticoscomoceftriaxona(Gráfico 2).
Delos24niñosde6a10años,8presentabanpesoparalaedadsobreelpercentil95,4obesi-dad,3esferocitosisy1hipotiroidismo(Gráfico 2).
revistA de cirugíA infAntil litiAsis vesiculAr en niños. exPerienciA en un hosPitAl Pediátrico50
Figura 1. Percentilosdeíndicedemasacorporalporedad.
Gráfico 1. Formadepresentación.
80%
46%
6%
12%
16%
20%
Asintomáticos
Colecistitis
Pancreatitis
Cólico biliar
Síndrome coledociano
Percentil95
Percentil85
Un varón de 10 años conun IMC de 13 estaría en la
categoría de bajo peso(menos del percentil 5).
Un varón de 10 años conun IMC de 21 estaría en la
categoría de sobrepeso(percentil 85 hasta por
debajo del pencentil 95).
Un varón de 10 años conun IMC de 18 estaría en la
categoría de peso saludable(percentil 5 hasta por debajo
del pencentil 85).
Un varón de 10 años conun IMC de 23 estaría en la
categoría de obeso(percentil 95 a mayor).
Percentil5
Edad (años)
Percentiles por edad del índice de masa corporal:
Varones: de 2 a 20 años
revistA de cirugíA infAntillitiAsis vesiculAr en niños. exPerienciA en un hosPitAl Pediátrico 51
Delos97niñosmayoresde10años,3presen-taronenfermedadoncohematológica,5hemato-lógicas,10obesidad,4sobrepeso,2diabetesehipotiroidismo,2asociaciónconmedicamentosy1connutriciónparenteral(Gráfico 2).Enestegrupo,de67mujeres70%pesabanmásde50kg;ydelos30hombres60%pesabanmásde50kg(Tabla 1).
El35%delospacientestuvoalteracionesdelaboratorio.Deéstos,el65%presentócuadrosdecomplicacionesdelitiasisvesicular;leucocitosisen los casos con colecistitis y pancreatitis; enaquellosconsíndromecoledocianoobservamosaumentodeenzimasdecolestasis(GGTyFAL)ybilirrubina; y en laspancreatitis aumentode laamilasa.
Sehalló correlaciónecográfica-quirúrgica en82%de lospacientesoperados, estonoshabladelaaltasensibilidadyespecificidaddelaeco-grafía abdominal para el diagnósticode litiasisvesicular.
Del total de pacientes, se operaron 107. Seefectuaron101colecistectomíasvideolaparoscó-picasy6colecistectomíasconvencionales(3porintervencionespreviasporsíndromedeintestinocorto(SIC),1porfibrosisquística(FQ),1asociadacon esplenectomía convencional y 1 convertidapor imposibilidad técnicapara instrumentacióndelavíabiliar).Serealizaron17colangiografíasintraoperatorias, 13 CPRE, 6 esplenectomías, 4
biopsiashepáticaspordiagnósticoecográficodeesteatosishepáticay4 instrumentacionesde lavíabiliarintraoperatoria.
DiscusiónLa litiasis vesicular enpediatría se convirtió
enunapatologíaprevalente.Su incidenciaestáenaumentoyvadelamanodelaumentoenelsobrepesoyobesidadinfantil,comotambiénporelcrecienteusodelaecografíaparaevaluardolorabdominal1.
Esevidentelaprevalenciaenelsexomasculi-noenmenoresde5años,yladelsexofemeninoenlospacientesmayores.Elgrupodepacientesmayoresa10añosseasemejaenclínicayetiolo-gíaalapatologíadeladulto.
Gráfico 2. Enfermedadesasociadassegúnrangoetario.
Tabla 1. Pesoenpacientesmayoresde10años.
Peso (kg) Femenino (fr/%) Masculino (fr/%)
30-50 20(30) 10(33)
50-60 22(33) 10(33)
> 60 25(37) 8(27)
PromedioMáximoMínimo
6010332
537025
0 2 4 6 8 10 12 14
< = 5 6 a 10 11 a 15
Medicamentos
SIC con NP
hematológicas
sobrepeso
obesidad
DBT/hipotyr
oncohematológicas
Revista de CiRugía infantil52 litiasis vesiCulaR en niños. expeRienCia en un hospital pediátRiCo
Los factores predisponentes varían según la edad y el sexo. Los niños menores de 5 años se asociaron con nutrición parenteral y antibiotico-terapia; en la segunda infancia, con sobrepeso, obesidad y enfermedades hematológicas; en la preadolescencia, con sobrepeso y obesidad pre-dominantemente. En aproximadamente el 50% de los casos, la litiasis fue idiopática.
La ecografía es el mejor método de diagnósti-co para esta patología5,8. Por su alta sensibilidad y especificidad, bajo costo y por ser no invasivo, se considera el estándar de oro para el diagnós-tico de esta patología en niños. En nuestra serie tuvimos una correlación ecográfica-quirúrgica del 82%.
Las manifestaciones clínicas de esta patología son muy variadas, desde lo asintomático, un cólico biliar simple, hasta una pancreatitis. En menores de 5 años, el diagnóstico fue un hallazgo en el con-texto de otras patologías asociadas. En mayores de 6 años, el 88% fueron sintomáticos, predomi-nando el cólico biliar como forma de presentación.
Todos los pacientes con alteraciones del he-patograma tuvieron complicaciones de la litiasis vesicular, y en general los pacientes con cólico biliar tuvieron hepatogramas dentro de paráme-tros normales.
El tratamiento de elección una vez hecho el diagnóstico y en un paciente sintomático es la colecistectomía videolaparoscópica.
Bibliografía1. Questa H. Litiasis vesicular. PRONACIP. Unidad didáctica 2, Octubre 2012.2. Rothstein DH, Harmon CM. Gallbladder disease in children. Semin Pediatr Surg. 2016; 25 (4):225-231.3. Tuna Kirsaclioglu C., Çuhacı Çakır B., Bayram G., Akbıyık F., Işık P., Tunç B. Risk factors, complications and
outcome of cholelithiasis in children: A retrospective, single-centre review. J Paediatr Child Health. 2016; 28: 122-126.
4. Serdaroglu F, Koca YS, Saltik F, Koca T, Dereci S, Akcam M, Akcam FZ. Gallstones in childhood: etiology, clinical features, and prognosis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2016; 18:86-91.
5. Cofini M1, Favoriti P, Pietrantoni S, Quadrozzi F. Management of pediatric cholelitiasis: our experience. Minerva Pediatr. 2014 66 (4):267-273.
6. Murphy PB, Vogt KN, Winick-Ng J, McClure JA, Welk B, Jones SA. The increasing incidence of gallbladder disea-se in children: A 20 year perspective. J Pediatr Surg. 2016; 51 (5):748-752.
7. Svensson J, Makin E. Gallstone disease in children. Semin Pediatr Surg. 2012; 21 (3):255-265.8. Khalaf R, Phen C, Karjoo S, Wilsey M. Cholestasis beyond the Neonatal and Infancy Periods. Pediatr Gastroen-
terol Hepatol Nutr. 2016; 19 (1):1-11.www.cdc.gov.ar Tabla de percentilo del índice de masa corporal por edad y sexo.
Trabajo presentado en el 50º Congreso Argentino de Cirugía Pediátrica. Noviembre de 2016. Tucumán. Argentina.
Dra. S. V. MezaServicio de Cirugía Infantil
Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Pediatría Sor María Ludovica
Calle 14 Nº 1631CP 1904 La Plata
Buenos Aires, ArgentinaCorreo electrónico: [email protected]
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revistA de cirugíA infAntil 53
Posoperatorio simple del niño con apendicitis compleja
ResumenDuranteelperiodoposquirúrgicodelasapendicitiscomplicadaslaestadíahospitalariaylospro-
cedimientosinvasivosresultanexcesivosenmuchoscentrosdecirugíapediátrica.Elobjetivodeesteestudioeslaefectividaddedosesquemasterapéuticospostoperatoriosdiferentesenapendicitiscom-plicadasenniños.
Estudiodescriptivo,retrospectivoytransversalcomparandoestadísticamente(Testt)algunasvaria-bles:estadíahospitalaria(EH)ydíasdeantibióticoendovenoso(ATBEV),endosgruposdepacientes(PTES)de1a15añosconapendicitiscomplicadasdeenerode2008alprimerodemayode2014;asis-tidoscondosmodalidadesdemanejopostoperatorio:GrupoA(GA):35PTESconmanejopostquirúr-gicofijosegúnprotocoloclásicoyGrupoB(GB):30PTESconmanejopostquirúrgicosecuencialsegúnevoluciónclínica utilizandovíadeadministracióndeantibiótico(ATB)endovenoso(EV)yATBvíaoralsegúntolerancia.
ElpromediodeedaddelGAfuede10,9+/-2.9añosyeldelGBde11,1+/-2,7años;el52%delGAfueronmujeresyel56%delGB.LaestanciahospitalariapromediodelGAfuede6,9días+/-3,5ydelGB4,3días+/-1,03(p=0,0002).ElesquemadeATBmásutilizadoenGAfueampicilina,metronidazolygentamicina(28,5%)yeldeGBfueceftriaxonaymetronidazol(63,3%).LosdíasdeATBEVenGAfuede6,5+/-3,5díasyenGBde4+/-0,8días(p=0,0004).Complicacionesen5PTESdelGAyensolo1PTEdelGB.
Nuestrosresultadosinicialesmostraronmenorestanciahospitalariaymenornúmerodecomplica-cionesenquienesrecibierontratamientoantimicrobianosecuencial(GB).
Palabras clave: Apendicitiscomplicada–Antimicrobianos–Tratamientopostquirúrgico
SummaryDuringthepostoperativeperiodofcomplicatedappendicitis,hospitalstayandinvasiveprocedures
areexcessiveinmanypediatricsurgerycenters.Theaimofthisstudyistheeffectivenessoftwodifferentpostoperativetherapeuticregimensincomplicatedappendicitisinchildren.
Descriptive,retrospectiveandcross-sectionalstudycomparingstatistically(Testt)somevariables:hospitalstay(EH)anddaysofintravenousantibiotic(ATBEV),intwogroupsofpatients(PTES)from1to15yearswithcomplicatedappendicitisofJanuary2008TothefirstofMayof2014;Assistedwithtwopostoperativemanagementmodalities:GroupA(GA):35PTESwithfixedpostoperativemanagementaccordingtoclassicprotocolandGroupB(GB):30PTESwithsequentialpostoperativemanagementaccordingtoclinicalevolutionusingintravenousantibioticadministration(ATB)EV)andoralATBac-cordingtotolerance.
ThemeanageoftheGAwas10.9+/-2.9yearsandthatoftheGBof11.1+/-2.7years;52%ofGAwerewomenand56%ofGB.ThemeanhospitalstayofGAwas6.9days+/-3.5andGB4.3days+/-1.03(p=0.0002).ThemostcommonlyusedATBregimeninGAwasampicillin,metronidazoleandgentamicin(28.5%)andthatofGBwasceftriaxoneandmetronidazole(63.3%).ThedaysofATBEVin
Dr. J. A. Arias.ServiciodeCirugía.HospitalInterzonaldeNiñosEvaPerón.SanFernandodelValledeCatamarca,Catamarca.Argentina.
revistA de cirugíA infAntil54 PosoPerAtorio simPle del niño con APendicitis comPlejA
GAwere6.5+/-3.5daysandinGBof4+/-0.8days(p=0.0004).Complicationsin5PTsoftheGAandinonly1PTEofGB.
Ourinitialresultsshowedlowerhospitalstayandfewercomplicationsinthosereceivingsequentialantimicrobial(GB)treatment.
Index words:Complicatedappendicitis–Antimicrobial–Post-surgicaltreatment
ResumoDuranteoperíodopós-operatórioestadiacomplicadahospitaldeapendiciteeprocedimentosinva-
sivossãoexcessivosemmuitoscentrosdecirurgiapediátrica.Oobjectivodesteestudoéaeficáciadedoisdiferentesregimesdetratamentoempós-operatórioapendicitecomplicadaemcrianças.
Estudodescritivo,retrospectivoetransversalestatisticamente(testet)comparandoalgumasvariáveis:estadiahospitalar(EH)ediadeantibióticoporviaintravenosa(ATBEV)emdoisgruposdepacientes(PTEs)de1a15anos,comapendicitecomplicadajaneiro2008oprimeirodemaiode2014;assistidacomdoismodosdetratamentopós-operatório:GrupoA(GA):35THERMcommanuseamentopós-cirúrgicofixadeacordo comoprotocolo clássicoeGrupoB (GB): 30 THERMsequencialmanuseamentopós-operatóriadeacordocomosresultadosclínicosutilizandoaviadeadministraçãodeantibiótico(ATB)intravenosa(EV)eATBoralmentecomotolerado.
Aidademédiafoide10,9+/-2,9anosGAeGB11,1+/-2,7anos;52%deGAerammulherese56%dosGB.Otempomédiodepermanênciahospitalarde6,9diasGAfoide3,5+/-4,3diaseGB+/-1,03(p=0,0002).ATBesquemautilizadonoGAfoiampicilina,metronidazolegentamicina(28,5%)eWBCfoicef-triaxonaemetronidazol(63,3%).EVATBdiasemGAfoide6,5+/-3,5diase4diasGB+/-0,8(p=0,0004).5complicaçõesTHERMGAeGBapenasumPte.
Osnossosresultadosiniciaismostrarammenortempodepermanênciahospitalaremenoscompli-caçõesnosdoentesquereceberamtratamentoantimicrobianosequencial(GB).
Palavras-chave:Apendicitecomplicada–Antimicrobianos–Tratamentopós-cirúrgico
Introducción
Duranteelperíodoposquirúrgicodelasapen-dicitiscomplicadas laestadíahospitalariay losprocedimientos invasivos resultan excesivos enlamayoríadelospacientespediátricos.Locualredundaendisconfortycostosexcesivoshospi-talariossinjustificarmayoreficaciaoseguridad.La apendicitis aguda es la urgencia abdominalmásfrecuenteenniños.Sereconocequeunter-ciodeellassecomplican(gangrenosasoperfora-das)almomentodeldiagnóstico1.
Se considera apendicitis complicada cuandotoda la pared del apéndice presenta signos denecrosisocuandoelapéndiceseencuentrama-croscópicamenteperforado2,3.
En muchos centros de atención pediátrica,dondeeltratamientoconvencionaldelasapen-dicitisagudascomplicadaseslaapendicetomía,seguidadeantimicrobianosdeamplioespectroporvíaparenteralduranteuntiempoprolonga-do,aúnexistelacontroversiadecuálesantibióti-cosprescribir,porquévíadeadministración,porcuántotiempoyotrasvariablesrelacionadas4,5.
En 1958 Longino y colaboradores (col), enunestudioqueincluyó1.358niñostratadosporapendicitisaguda,611deellascomplicadas,des-cribieronlaindicaciónconbuenosresultadosdelasulfadiazinaoral,apartirdelquintodíaposto-peratorio,cuandolosenfermosmostrabantole-ranciaalosalimentos6.
En2001Riceycol.,publicaronlosresultadosdel primer ensayo clínico con la prescripciónsecuencial de antimicrobianos intravenosos yorales a pacientes pediátricos con apendicitisagudascomplicadas,queluegofuecontinuadoymodificadoporotrosautores7-9.
Lanecesidaddedisminuirelíndicedeinfec-cionespostoperatorias, laestanciahospitalaria,los costos ymantenerunabuena calidadenelseguimiento postoperatorio ha motivado cam-biosenlaconductaaseguirenlospacientespe-diátricosconapendicitisagudacomplicada10.
Laterapiaantibióticaconagenteúnicoeneltratamiento de la apendicitis perforada se estáutilizandocadavezconmayorfrecuencia,esporlomenos igualeneficaciaal tratamiento tradi-cionalabasedecombinaciónconaminoglucó-
revistA de cirugíA infAntilPosoPerAtorio simPle del niño con APendicitis comPlejA 55
dodecavidadsegúnprotocolodelServicioparadiagnósticodeapendicitiscomplejas:evoluciónmayora48horas,reacciónperitonealgeneraliza-dayalteracióndelestadogeneraldelpaciente:deshidrataciónyfiebre.
Lasdosmodalidadesdemanejopostoperato-riofueron:
A:manejopostquirúrgicofijosegúnprotoco-loclásicodeapendicitiscomplicada:5a7díasdeantibiótico(ATB)tripleesquemaendovenosomínimo,ycontroldeanálisissanguíneodelabo-ratorio postoperatorio.
B: manejo postquirúrgico secuencial segúnevoluciónclínica utilizandovíadeadministracióndeATBendovenosohastarestablecervíaoralpa-sandoaadministracióndeATBvíaoraldurante10días.Manteniendolainternaciónhastacum-plir48horassinfiebre8.(Cuadros 1 y 2)
Todoslosdatosfueronextraídosdehistoriasclínicasdelnosocomioyfueronexcluidosdeles-tudio losquenocumplíancon todos los ítemsevaluados(9pacientes).
Se obtuvo autorización del Departamento decapacitaciónydocencia,de los JefesdeServiciodelDepartamentoQuirúrgico,QuirófanoyCirugíadelaInstituciónparapoderrealizarelestudio.
Seevaluó:edaddelospacientes,díasdein-ternación,esquemasydíasdeATBporvíaendo-venosa,númerodeextraccionessanguíneasparalaboratorio postquirúrgicas. Tipo y número decomplicaciones posoperatorias que requirieronreingresohospitalariohastalafechadeiniciodelestudio(1°demayode2014).
sidos, y puede ofrecermejoras en términos deduracióndelaestanciaycostoshospitalarios11.
El tratamiento será obviamente quirúrgicocon administración previa a la intervención deantibióticosdeamplioespectro,yaqueconelloseconsiguedisminuirlaincidenciadecomplica-cionesinfecciosasposteriores12.
Entre lascomplicacionespostquirúrgicasse-cundariasaestapatologíaapendicularcompleja,los abscesos residuales, únicos omúltiples, sepresentanconunafrecuenciade0,5%a4%.
Elmanejomedicode esta complicación im-plicauncontrolestrictodelpacientehospitaliza-do,evaluaciónclínicayexámenesecográficosdecontrol.Considerandoexitosoeltratamientoconladesapariciónecográficadecolecciones,mejo-ríaclínica,disminucióndecurvafebrilydescen-sodeparámetrosinfecciososdelaboratorio13-17.
Elobjetivodeesteestudioesevaluarefecti-vidaddedosesquemasterapéuticospostopera-toriosdiferentesenapendicitis complicadasenniños.
Material y métodoEstudiodescriptivo, retrospectivoy transver-
salcomparando(Testt)dosgruposdepacientes(PTES)de 1 a 15 añosde edad conapendicitiscomplicadas (constatadas por anatomía pato-lógica de apéndices extirpados) en el HospitalInterzonaldeNiñosdeCatamarcaduranteelpe-ríodoquevadeenerode2013amayode2014(16meses).Tratadosconapendicetomíay lava-
Cuadro 1.EsquemasydosisdeATBEV.
GRUPO A GRUPO B
Ampicilina300mg/kg/díacada6hsMetronidazol30mg/kg/díacada8hsGentamicina5-7mg/kg/díacada12hsCeftriaxona100mg/kg/díacada24hs
Ceftriaxona100mg/kg/díacada24hsMetronidazol30mg/kg/díacada8hsClindamicina40mg/kg/díacada6hs
Cuadro 2. EsquemaydosisdeATBvíaoral.
GRUPO A GRUPO B
Amoxicilina+Clavulamico50mg/kg/diac/8hs Amoxicilina+Clavulamico50mg/kg/diac/8hs
revistA de cirugíA infAntil PosoPerAtorio simPle del niño con APendicitis comPlejA56
ResultadosLamuestra fuede65PTES:35deloscuales
pertenecieronalGAy30alGB.ElpromediodeedaddelGAfuede10,9+/-2.9añosyeldelGBde11,1+/-2,7años;el52%delGA fueronmu-jeres y el 56% del GB. La estancia hospitalariapromediodelGAfuede6,9días+/-3,5ydelGB4,3días+/-1,03(p=0,0002).ElesquemadeATBmásutilizadoenGAfueampicilina,metronidazolygentamicina(28,5%)yeldeGBfueceftriaxonaymetronidazol (63,3%). Losdías deATBEV enGA fuede6,5+/- 3,5días y enGBde4+/- 0,8días(p=0,0004).Enel17,1%delGAserealizaronlaboratoriosdecontrolysoloenel3,3%delGB.Padecieroncomplicacionesen5PTESdelGAysóloen1delGB.
En ambos grupos se completó el esquemaATBpor víaoral hasta cumplir 10días en totalde terapia antibacteriana sumados los días devíaendovenosayvíaoralconamoxicilina+áci-doclavulánico,tantopacientesinternadoscomoambulatorios.
Respectoaltotaldelamuestrael29%corres-pondieronaPTESdelinteriordelaprovincia.
DiscusiónLamenorinjuriaterapéuticayladisminución
en laestanciahospitalariade lospacientespe-diátricosconapendicitisagudacomplicada,es-tánrelacionadosconmúltiplesfactores:tiempodeevoluciónalmomentodeldiagnóstico,iniciooportuno del tratamiento antimicrobiano, con-troldelafuentedeinfección,gradodecontami-nación de la cavidad abdominal, estado inmu-nológicodelenfermoyrespuestaaltratamientoentre otros factores. La prescripción, en casosseleccionados,deantimicrobianosoralesenfor-matempranacontribuyeengranmedidaconlospuntos antes mencionados.
Desdeelpuntodevistapsicológicoreducelasmolestiasqueocasionaalospacientesyfamilia-res,lapermanenciaenloscentroshospitalariosparaelcumplimientodelosregímenesprolonga-dosdeATBparenterales;elmenorcosto,buenadisponibilidadylafacilidadparaelcumplimien-toambulatoriohacenqueocupeunaposiciónfa-vorablecomoposiblealternativaterapéuticaenpacientesconapendicitisagudacomplicada18,19.
Un estudio de Gamal y More publicado en1990 ya describía en el grupo etario entre de
hasta13añosdeedadsobre230pacientes,unaprontarespuestaalaampliacoberturaantibióti-capreoperatoriaylaintervenciónquirúrgicadefi-nitiva(apendicectomía),sinmortalidadymorbi-lidadesencialmenteimportante(menosdel1%).La rápida transición de una enfermedad gravea cercade la normalidad en cuestióndepocashorasconunenfoqueestandarizadoparaeltra-tamientoestimulóestacríticadeapendicitisenestegrupodeedad,enunesfuerzoparadefinirlosfactoresqueinfluyenenestosresultados20-25.
Los análisis de resultados de un protocoloprospectivorealizadoporFishmanycolaborado-resmostraronqueunsoloantibióticodeamplioespectroefectivamentepuedetratarlaapendici-tispostoperatoriaconmuypocascomplicacionesinfecciosas.Ademáspermitiócompletareltrata-mientoenformaambulatoriayaunmenorcosto.Estosdatosproporcionan labasesobre la cuallosfuturosprotocolossepuedencomparar26.
En nuestro centro vemos puntos en comúnconlostrabajosmencionadosdeotrosautores.Quefortalecemásaunlaconvicciónyadifundidaanivelmundialdequenonecesariamentelama-yorinvasividadterapéuticaesmásefectivaenlarecuperaciónposteriora lacirugíaenpatologíaapendicularcompleja.
Lautilizacióndedrenajetransperitonealylaelecciónde la terapia conantibióticos (ampici-lina,clindamicinaygentamicina)siguensiendofuentesdecontroversiaenlaliteraturaquirúrgica.Nuevosplanesdetratamientoutilizandoapendi-cectomíalaparoscópica,ciclosdeantibióticosdi-ferentesomáscortos,sinusardrenajescontasasdecomplicacionesmínimas,omásbajasquelasdel presente estudio deben considerarse comoalternativasútilessegúnotrosautores17.
Respectodelaatenciónmédicagerenciadalaincidenciadeapendicitisavanzadafuemenoraladelospacientesbajoseguromédicoqueademásresultóenunamenorduraciónde laestanciaylos gastos hospitalarios. Este hallazgo sugierequelosprogramasdeatencióngerenciadapue-denproporcionarunaatencióndecalidad,juntoconunareducciónsignificativaenloscostosyenlainstauracióndeltratamientoquirúrgicoopor-tuno.
LosresultadosdelestudiomostraronmenorestanciahospitalariaydíasdeATBEVcondife-renciassignificativasenamboscasos(p=0,0002yp=0,0004respectivamente);asuvezconme-
revistA de cirugíA infAntilPosoPerAtorio simPle del niño con APendicitis comPlejA 57
noscomplicacionesynecesidaddeextraccionessanguíneasdecontrolenelgrupodepacientestratadosconelusotempranodeATBporvíaoral(GB).
Por lo tantoconsideramosaeste trabajounpunto de partida para una muestra mayor en tiempoyseguimiento,queagreguevalidezcien-tíficaalpresenteestudio.
Bibliografía1. ChamisaI.Aclinicopathologicalreviewof324appendicesremovedforacuteappendicitisinDurban,South
Africa:aretrospectiveanalysis.AnnRCollSurgEngl2009;91:688-692.
2. EinS.H.Appendicitis.In:AshcraftK.W.,editor.PediatricSurgery.2000:571-579.
3. BeltránMA,VillarRM,CrucesKS: Puntuacióndiagnósticaparaapendicitis:estudiodesuaplicaciónporpro-fesionalesdesaludno-médicos.RevMédChile2006;134:39-47.
4. BeltránMA,AlmonacidJ,VicencioA,GutiérrezJ,CrucesKS,CumsilleMA: Predictivevaluéofwhitebloodcellcountandc-reactiveproteininchildrenwithappendicitis.JPediatrSurg2007;42:1208-1214.
5. HanssonLE,LaurellH,GunnarssonU.Impactoftimeinthedevelopmentofacuteappendicitis.DigSurg2008;25:394-399.
6. AnderssonRE.Thenaturalhistoryandtraditionalmanagementofappendicitisrevisited:spontaneousresolu-tionandpredominanceofprehospitalperforationsimplythatacorrectdiagnosisismoreimportantthananearlydiagnosis.WorldJSurg2007;31:89-92.
7. LonginoLA,HolderTM,GrossRE.Appendicitisinchildhood:astudyof1,358cases.Pediatrics1958;22:238-246.
8. RiceHE,BrownRL,GollingG.Resultsofapilottrialcomparingprolongedintravenousantibioticswithse-quentialintravenous/oralantibioticsforchildrenwithperforatedappendicitis.ArchSurg2001;136:1391-1395.
9. GollinG,AbarbanellA,MooresD.Oralantibioticsinthemanagementofperforatedappendicitisinchildren.AmSurg2002;68:1072-1074.
10.ObinnaOA,BarnabyK,DobiesJ,ComerfordM,DrillA,WalkerN.Postoperativeantibiotictherapyforchildrenwithperforatedappendicitis:longcourseofintravenousantibioticsversusearlyconversiontoanoralregimen.AmJSurg2008;195:141-143.
11.NgS,FlemingFJ,DrummJ,WaldronD.Currenttrendsinthemanagementofacuteappendicitis.IrJMedSci2008;177:121-125.
12.GoldinAB, SawinRS, GarrisonMM, ZerrDM, ChristakisDA.Aminoglycoside-basedtriple-antibiotictherapyversusmonotherapyforchildrenwithrupturedappendicitis.Pediatrics.2007;119(5):905-911.
13.García-SalaC,LunaJ.Abdomenagudoenlaedadpediátrica.AnPediatrContin2004;2:265-270.
14.EbenspergesA.,MiquelE.,DiazA.,FloresS.,MartinezG.,SantosM.Manejomédicodelosabscesosresidualessecundariosaperitonitisapendicular.Rev.DeCir.Infantil1998;8(4):226-229.
15.SotoV.,VivianR.,MenaMiranda2.,LabradaArjonaE.,ManresaGómezT.Peritonitisenelniño.MediSur2005,3,(5):87-91.
16.BauerG.,VazquezL.,BandeJ.,GaivironskyR.,PolakN.,KormanR.Usodeantibióticosenlaapendicitisagudaenlainfancia.Rev.DeCir.Infantil1993;7:28-32.
17.Pittman-Waller VA,Myers JG, Stewart RM,DentDL, PageCP,GrayGA. Appendicitis: why so complicated?Analysisof5755consecutiveappendectomies.AmSurg2000;66(6):548-554.
18.LundDP,MurphyEU.Managementofperforatedappendicitisinchildren:adecadeofaggressivetreatment.JPediatrSurg1994;29(8):1130-1133.
19.AdolphVR,FaltermanKW.Appendicitisinchildreninthemanagedcareera.JPediatrSurg1996;31(8):1035-1036.
20. GamalR,MooreTC.Appendicitisinchildrenaged13yearsandyounger.AmJSurg1990;159(6):589-592.
21.AddissDG,ShafferN,FowlerBS,TauxeRV.TheepidemiologyofappendicitisandappendectomyintheUnitedStates.AmJEpidemiol1990;132(5):910-925.
22. ReynoldsSL,JaffeDM.Diagnosingabdominalpaininapediatricemergencydepartment.PediatrEmergCare1992;8(3):126-128.
23. Paajanen H, Somppi E. Early childhood appendicitis is still a difficult diagnosis. Acta Paediatr 1996; 85 (4): 459-462.
24. Nance ML,Adamson WT, Hedrick HL. Appendicitis in the young child: a continuing diagnostic challenge. Pe-diatr Emerg Care 2000; 16 (3):160-162.
25. Hale DA, Molloy M, Pearl RH, Schutt DC, Jaques DP. Appendectomy: a contemporary appraisal. Ann Surg 1997; 225 (3):252-261.
26. Fishman SJ, Pelosi L, Klavon SL, O’Rourke EJ. Perforated appendicitis: prospective outcome analysis for 150 children. J Pediatr Surg 2000; 35 (6):923-926.
Trabajo presentado para acceder a la Membresía Titular de ACACIP en el 50º Congreso Argentino de Cirugía Pediátrica.
Noviembre de 2016. Tucumán. Argentina.
Dr. J. A. AriasAvenida Virgen Del Valle 1050
4700 San Fernando del Valle de Catamarca Catamarca. Argentina
Revista de CiRugía infantil PosoPeRatoRio simPle del niño Con aPendiCitis ComPleja58
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revistA de cirugíA infAntil 59
Pseudoobstrucción intestinal crónica. Experiencia en un hospital especializado en Pediatría
Resumen
Lapseudo-obstrucciónintestinalcrónica(SOIC)esunaenfermedadintestinalrarayheterogéneaenlaquelossíntomasclínicosdeobstrucciónintestinalaparecensinningunacausamecánica.
Elobjetivodeestetrabajoesmostrar laexperienciasobreSOICenunhospitalespecializadoenpediatríayanalizarlaclínica,evoluciónytratamientodeestospacientes.
Entreenerode1986yagostode2016seestudiaron22pacientescuyocriteriodeinclusiónfuepre-sentarepisodiosrecurrentesdeobstrucciónintestinalcrónicasincausamecánica.Seanalizaronsushistoriasclínicasevaluandolassiguientesvariables:sexo,edaddeaparicióndelossíntomasyedaddediagnóstico,signosysíntomas,malformacionesasociadas,antecedentesfamiliares,estudioscomple-mentarios,datosanatomopatológicos,tratamientosmédicosy/oquirúrgicosrecibidosysuevolución.
Lamedianaparalaedaddeiniciodelossíntomasfuede1,3meses(rango:neonatoa3años5me-ses),siendoeldebutenel50%delospacientesdurantelaetapaneonatal,yenel90%antesdelañodevida.
Deltotaldecirugíasalasquefueronsometidoslospacientesalolargodesuvida,el44%fueronpreviasaldiagnósticoy56%posterioresalmismo.El91%delospacientestuvieronalmenosunaciru-gíaantesdeldiagnóstico.
Fallecieron8niños(36%),3porsepsisasociadaacatéter,2porsepsispostoperatoria,1portrom-boembolismopulmonary2porotrascausas.
ElSOICesunapatologíacrónicaconaltoíndicedemorbimortalidad,heterogéneaycomplejaquedebesersospechadaantesdeindicarunaconductaquirúrgicaenunpacienteconobstruccionesgas-trointestinalesreiteradas.Esimportantehacerundiagnósticocorrectotanprontocomoseaposibleyevitarcirugíasinnecesarias.
Palabras clave: Pseudoobstrucciónintestinal–Nutriciónparenteral
SummaryChronicintestinalpseudo-obstruction(SOIC)isarareandheterogeneousintestinaldiseaseinwhich
theclinicalsymptomsofintestinalobstructionappearwithoutanymechanicalcause.TheobjectiveofthisworkistoshowtheexperienceaboutSOICinahospitalspecializedinpediatrics
andtoanalyzetheclinical,evolutionandtreatmentofthesepatients.BetweenJanuary1986andAugust2016,22patientswhoseinclusioncriteriawastopresentrecu-
rrentepisodesofchronicintestinalobstructionwithoutmechanicalcausewerestudied.Theirclinicalhistorieswereanalyzedbyevaluatingthefollowingvariables:sex,ageofonsetofsymptomsandageofdiagnosis,signsandsymptoms,associatedmalformations,familyhistory,complementarystudies,pathologicaldata,medicaland/orsurgicaltreatmentsreceivedandtheirevolution.
Dres. P. L. Roumieu, C. Baffetti, A. Urrutia A, G. Ceballos, S. V. Meza, L. Gutiérrez, V. Mauri, y A. Molina.
ServiciodeCirugíaInfantil.HospitalInterzonaldeAgudosEspecializadoenPediatríaSorMaríaLudovica.LaPlata.BuenosAires,Argentina.
Themedianageatonsetofsymptomswas1.3months(range:neonateat3years5months),beingthedebutin50%ofthepatientsduringtheneonatalstage,andin90%beforetheyearoflife.
Ofthetotalnumberofsurgeriestowhichthepatientsweresubmittedthroughouttheirlife,44%wereprevioustothediagnosisand56%afterthesame.91%ofthepatientshadatleastonesurgerypriortodiagnosis.
Eightchildren(36%)died,3wereassociatedwithcatheter-associatedsepsis,2wereduetopostope-rativesepsis,1wereduetopulmonarythromboembolism,and2wereduetoothercauses.
SOICisachronicpathologywithahighmorbidityandmortalityrate,heterogeneousandcomplex,whichshouldbesuspectedbeforeindicatingsurgicalbehaviorinapatientwithrepeatedgastrointesti-nalobstructions.Itisimportanttomakeacorrectdiagnosisassoonaspossibleandavoidunnecessarysurgeries.
Index words: Intestinalpseudoobstruction–Parenteralnutrition
ResumoCrónicapseudo-obstruçãointestinal(SOIC)éumadoençaintestinalraraeheterogéneaemqueos
sintomasclínicosparecemobstruçãointestinalsemqualquercausamecânica.OobjetivodesteartigoémostraraexperiênciaSOICemumhospitalpediátricoeanalisaraevolução
clínicaetratamentodestespacientes.EntreJaneirode1986eagosto2016elesforamestudados22pacientescujascritériodeinclusão
foicaracterizadaporepisódiosrecorrentesdeobstruçãointestinalcrónicasemcausamecânica.seusregistrosmédicosforamanalisadosavaliandoasseguintesvariáveis:sexo,idadedeiníciodossintomaseidadedodiagnóstico,sinaisesintomas,malformaçõesassociadas,históriadafamília,estudoscom-plementares,dadospatológicos,médicoe/ourecebidoscirúrgicaeevolução.
Aidademédiaparaoiníciodossintomasfoide1,3meses(intervalo:criançasatéaos3anos5me-ses),aestréiaem50%dospacientesduranteoperíodoneonatal,e90%atéoanodevida.
Detodasascirurgiasqueforamsujeitosospacientesdurantetodaavida,44%forampré-diagnósti-coe56%apósotratamento.91%dosdoentestiveram,pelomenos,umacirurgiaantesdodiagnóstico.
8criançasmorreram(36%),3sepsiarelacionadacomocateter,2septicemiapós-operatória,trom-boembolismopulmonar1e2poroutrascausas.
OSOICéumadoençacrónicacomelevadamorbilidadeemortalidade,heterogéneaecomplexoparasersuspeitoantesindicandoumcomportamentocirúrgicaemumpacientecomobstruçõesgas-trointestinaisrepetidas.Éimportantefazerumdiagnósticocorreto,logoquepossíveleevitarcirurgiasdesnecessárias.
Palavras-chave: Pseudo-obstruçãointestinal–Nutriçãoparenteral
Introducción
La pseudo-obstrucción intestinal crónica(SOIC)esunaenfermedadintestinalrarayhete-rogéneaenlaquelossíntomasclínicosdeobs-trucción intestinal aparecen sin ninguna causamecánica. Fisiopatológicamente, SOICpresentaunapropulsiónintestinalineficazdebidoaunde-teriorodelmúsculolisointestinal,unaalteracióndelsistemanerviosoentéricoy/ode lascélulasintersticialesdeCajal,generandounadesorgani-zaciónofaltadecontractilidaddelmúsculolisocon desorden del peristaltismo o ausencia delmismo1.Estoafectatantoalintestinocomoalas
víasurinarias.SOICesconsideradaeldesordendelamotilidadmásseveroquellevaalainsufi-cienciaintestinal2,tantoporsudisfuncióncomopor lasmúltiples reseccionesdelmismoen losrepetidosprocedimientosquirúrgicos.
Laalteracióndelamotilidadintestinalpuedeafectaralgúnsegmentootodoeltractogastroin-testinal.Segúnelgradoyextensióndelcompro-misointestinal,sepuedemanifestarenlaetapaneonatal,enlainfanciaoenlaadultez,yvariaránasílossíntomaspredominantes3.
El aumento sostenido de la presión intralu-minalintestinalcausamalabsorciónintestinalytranslocaciónbacteriana,conduciendoalades-
revistA de cirugíA infAntil Pseudoobstrucción intestinAl crónicA60
revistA de cirugíA infAntilPseudoobstrucción intestinAl crónicA 61
nutricióncrónicayeventualessepsisapuntodepartidaintestinalydesequilibrioshidroelectrolí-ticos1.
Los puntos clave del enfoque médico paraSOICsonmejorarelestadonutricionalyreducirlossíntomasabdominales.Ladietayelcontroldeltránsitoylasdeposicionessonlasprincipa-lesopcionesenloscasosleves,mientrasqueloscasosgravessonnecesarios lanutriciónparen-teraldomiciliaria (NPD) y los tratamientosqui-rúrgicospaliativoscomolosdedescompresión4.
Elobjetivoprincipaldeestetrabajoesmos-trar la experiencia sobre SOIC en un hospitalespecializado en pediatría y analizar la clínica,evolución y tratamientodepacientes condiag-nóstico de SoIC.
Material y métodoEstudiodescriptivoobservacionalretrospecti-
vorealizadoenelHospitalSorMaríaLudovicadeLaPlata,entreenerode1986yagostode2016.Seestudiaron22pacientescuyocriteriodeinclu-siónfuepresentarepisodiosrecurrentesdeobs-trucción intestinal crónica sin causa mecánica.Seanalizaronsushistoriasclínicasevaluandolassiguientesvariables:sexo,edaddeaparicióndelossíntomasyedaddediagnóstico,signosysín-tomas, malformaciones asociadas, anteceden-tesfamiliares,estudioscomplementarios,datosanatomopatológicos, tratamientos médicos y/oquirúrgicosrecibidosysuevolución.
EldiagnósticodeSOICsebasóenlapresen-ciadeuncuadroclínicocaracterizadoporsignosysíntomasdeoclusiónintestinalsincausamecá-nicaydecursocrónico.Estoseviocomplemen-tadoconloshallazgosradiológicosqueexcluyenlacausaobstructivaylosresultadoshistopatoló-gicos consistentes con SoIC.
Lossignosysíntomasalosqueselediore-levancia fueron distensión abdominal, vómitosbiliosos,constipación,diarrea,dolor,retrasodecrecimientoeinfecciónurinaria.
Losestudiosradiológicosrealizadosalospa-cientesalinicioodurantelaevolucióndelaen-fermedadfueron:radiografíasimpledeabdomendepieyendecúbitodorsal,tránsitointestinaly/ocolonporenema(Figuras 1 a 3).SeconsideraronpatológicosconsistentesconSOICaquelloses-tudiosquemostrabanasasintestinalesdilatadasconniveleshidroaéreosdescartandoobstrucciónmecánicayuntránsitointestinalenlentecimien-toalpasarelcontraste.
Figura 1. Radiografíaabdominaldepie.
Figura 2.Tránsitointestinal.
Se recopiló información sobre malformacio-nesasociadas.Enlaevaluacióndelcompromisourinariosetomaronencuentalaecografíarenalydevíasurinariasylacistouretrografíamiccionalquereferíanmegavejiga,dilataciónpielocalicial,reflujovesicoureteralylasasociacionesentreés-tas.
Seinvestigósobrelosantecedentesfamiliaresconsiderando relevantes aquellos con algún fa-miliarde1°,2°yhasta3°gradoconantecedentesclínicosdeSOIC.
Figura 3.Colonporenema.
Con respecto a los estudios histopatológi-cos, todos los pacientes presentaban biopsiasrectalesquirúrgicasdescartandoenfermedaddeHirschsprung;17delos22,biopsiastransmura-lesescalonadasdeintestinodelgadoycolonenelmarcodeunalaparotomíaporotraindicaciónpara diagnóstico histopatológico de SOIC. Elestudiohistológico se efectuó conmicroscopioóptico(hematoxilina-eosina)entodosloscasosyposteriormenteunexamendeimpregnaciónar-géntica.ParadiagnosticarSOICporestemétodohistopatológicoexistendospatronesanormales:miopatíayneuropatía; yhayun25%donde loshallazgossonnopatognomónicos.
Dentrodeltratamientomultidisciplinario,seanalizólaconductaquirúrgicateniendoencuen-taelnúmerode cirugías totales, elnúmerodecirugías previas al diagnóstico y posteriores almismo,elnúmerodecirugíasporcuadrosagu-dos o de indicación electiva. Se consideraroncirugías electivas a aquellas laparotomías ex-ploradorascontomadebiopsiaqueformapartede losmétodos diagnósticos y las cirugías pa-liativasqueincluyeron:resecciónyenteroente-ro anastomosis de segmentos comprometidos,gastrostomías e ileostomías descompresivas,gastroenteroanatomosis, duodenoplastías y en-terectomías.Lasconductasquirúrgicasnoelecti-vasfueronaquellaspreviasoposterioresaldiag-nósticodondelasospechapreoperatoriafueunaobstruccióncompletadelaluzounaperforaciónintestinal.
Gráfico 1. Prevalenciadesignosysíntomas.
revistA de cirugíA infAntil Pseudoobstrucción intestinAl crónicA62
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Disten
sión
Vómito
sRC
Consti
pació
nDolo
r
Diarrea IU
15
17
2 2
4
1
7
revistA de cirugíA infAntil 63
Deltratamientomédicoseconsideróelreque-rimientoonodenutriciónparenteraldomiciliariadeformadiariaocíclicapudiendoenestaúltimadesconectarporlomenos1díaalasemana.Elgradodedependenciadelanutriciónparenteral,la posibilidadde trabajar o estudiar, junto a lamortalidadysobrevidahasta5añosnospermitióvalorarlaevolucióndelospacientes.
ResultadosDeuntotalde22pacientes,73%(n:16)son
mujeresy27%(n:6)sonvarones.En el interrogatorio, 9 de los 22 pacientes
(43%)presentaronhistoria familiardeenferme-dadintestinalcomoSOICdedistintaseveridadyformadepresentación(Tabla 1).
Se pesquisaron malformaciones asociadas,encontrándose en 16 pacientes de este grupo(73%)alteracionesaisladasdelárbolurinario:14conmegavejiga(64%)deloscuales1teníareflu-jo besico-ureteral (RVU) (5%), 5 con dilataciónpielocalicial (23%); y 2 con RVU aislados (9%)(Tabla 1).
Vómitos de características biliosas y disten-siónabdominal fueron lossíntomasdepresen-tacióngastrointestinalpredominante,enel77%y68%delospacientesrespectivamente.Otrosdelossíntomasfueronconstipación,diarrea,retra-sode crecimientopondoestatural e infeccionesurinarias(enniñosconmalformacionesurinariasasociadas).Eldolorabdominalseregistróenunúnicocaso(Gráfico 1).
Lamedianaparalaedaddeiniciodelossín-tomasfuede1,3meses(rango:neonatoa3años5meses), siendoeldebutenel50%de lospa-cientes durante la etapa neonatal, y en el 90%antesdelañodevida.Lamedianaparaedaddediagnósticofuede11meses(neonatoa7años).Elretardoeneldiagnósticofuede8,5mesesconunrangoentre1a60meses(Gráfico 2).
Del totaldecirugíasa lasque fueronsome-tidoslospacientesalolargodesuvida,el44%fueronpreviasaldiagnósticoy56%posterioresalmismo. El 91% de los pacientes tuvieron almenos una cirugía antes del diagnóstico. Deltotal de las cirugías sobre el aparato gastroin-testinalel59%fueronprogramadasyel41%porcuadrosagudos.El63%de lospacientesestánileostomizadosyel31%gastrostomizados(Grá-fico 3).
Paraarribaraldiagnóstico,el68%delospa-cientes presentó un cuadro clínico acorde conSOIC,el55%tuvohallazgosintraoperatoriossu-
gestivosdelamisma,enel32%laanatomíapa-tológicacontribuyódeformacerteraaldiagnós-ticoyenel23% la radioscopía fueconsistente.Enelgráfico 4,seobservaquedelatotalidaddelospacientesenel59%laevaluaciónclínicatuvopreponderanciaeneldiagnóstico.
Conrespectoalaanatomíapatológica,delas17biopsiasrealizadas,3fueronindeterminadas,3miopatías,1neuropatíay10nofueronconclu-yentes(Tabla 2).
Tabla 1.
ANTECEDENTES FAMILIARES
MALFORMACIONES ASOCIADAS
1 no RVU
2 si Megavejiga/RVU
3 si Megavejiga
4 si No
5 si Megavejiga
6 si RVU
7 noMegavejiga/Dilatación
pielocalicial
8 noMegavejiga/Dilatación
pielocalicial
9 si Megavejiga
10 no Megavejiga
11 no Megavejiga
12 noMegavejiga
Dilataciónpielocalicial
13 si No
14 no No
15 no Megavejiga
16 no No
17 no No
18 no Megavejiga
19 no No
20 siMegavejiga/Dilatación
pielocalicial
21 siMegavejiga/Dilatación
pielocalicial
22 no Megavejiga
Pseudoobstrucción intestinAl crónicA
Gráfico 2. Diferenciaentrelaedaddeiniciodelossíntomasyelmomentodeldiagnósticodelaenfermedad,hechoquemarcaelretrasoenladeterminacióndelmismo.
Gráfico 3. Semuestranelnúmerototaldecirugíasporpaciente,discriminandolaspreviasaldiagnósticoylasposteriores.
revistA de cirugíA infAntil Pseudoobstrucción intestinAl crónicA64
12
10
8
6
4
2
0
< 1 mes 1 a 6 meses 6 a 12 meses
Edad
1 a 5 años > 5 años
DebutDiagnóstico
14
12
10
8
6
4
2
01 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Prediagnóstico Postdiagnóstico
revistA de cirugíA infAntil 65
Eltratamientomédicoentodoslospacientessebasóennutriciónparenteralyenteralbuscan-doelmantenimientodelpesoyelaportedevi-taminasyelementosesenciales.Enestaserie,lasobrevidaalos2añosfuedel82%,yalos5añosdel61%.Lamediadeedaddelospacientesvivosalafechaesde16años(entre3y31años).En estegrupo,elrequerimientodenutrición paren-teralesdel85%,6de formadiariayotros6deformacíclica,y2connutriciónenteralexclusiva(Tabla 2).
Adicionalmente, reciben para la distensiónproquinéticoscomoelcisapridequeestimulalamotilidad antroduodenalmejorando la toleran-ciaalaalimentaciónenteral;paradisminuirlaspérdidasporostomíasloperamida;yparapreve-nirelsobrecrecimientobacterianogeneradoporelestasisdelaluzintestinal,ciclosde7a14díasdemetronidazol.
El tratamiento multidisciplinario permite atodosestospacientesdesarrollaractividadesla-boralesyeducativasacordesasusedades.
A la fecha, fallecieron 8 niños (36%), 3 porsepsisasociadaacatéter,2porsepsispostopera-toria,1portromboembolismopulmonary2porotras causas.
DiscusiónLaSOICesunapatologíacomplejaquecom-
prende un grupo heterogéneo de desórdenesfuncionalesdelaneuromusculaturaentéricaconunaampliavariedaddemanifestacionesclínicasyanomalíashistológicas4.Estamismainclusoesnormalen10%a25%5deloscasosestudiadosen
Tabla 2.
BIOPSIA INTESTINAL EVOLUCIÓN
1 Neuropatía Obitó
2 No NPcíclica
3 noconcluyentes Obitó
4 noconcluyentes Obitó
5 Miopatía NPcíclica
6 noconcluyentes Sin NP
7 Miopatía NPcíclica
8 No Obitó
9 noconcluyentes NP diaria
10 Incaracterística Sin NP
11 Incaracteristica NP diaria
12 No Obitó
13 noconcluyentes NP diaria
14 No NP diaria
15 Miopatia NP diaria
16 noconcluyentes Obitó
17 No NPcíclica
18 noconcluyentes NP diaria
19 noconcluyentes NPcíclica
20 noconcluyentes Obitó
21 Incaracterística NPcíclica
22 noconcluyentes Obitó
Gráfico 4:Métodosdiagnósticos
Pseudoobstrucción intestinAl crónicA
ClínicaClínica y radioscópico (Rx)Clínica e intraoperatorioIntraoperatorio (Qx)QX y RXAnatomía patológica
18%
9%
14%
23%
18%
18%
formaapropiada.Ennuestraseriedondeconta-mossóloconmicroscopíaóptica,un45%fueronnoconcluyentes.
Aunque la causa principal continúa siendodesconocida,lafisiopatologíasebasaenlades-organizaciónoausenciadeperistaltismoporunaineficazcontraccióndelmúsculolisointestinalyurinario5.Ennuestraserielaasociaciónconmal-formaciones urinarias fue elevada comparadasconotrosestudios(45%)2.
Las formas congénitaspueden ser esporádi-cas representadas quizás por mutaciones nue-vas6opuedenserhereditariasyfamiliares.Estasúltimasocurrenenalrededordel5%delasseriescon mayor número de pacientes publicados7 a diferenciadelaserieactualquemuestraunaltoporcentaje(43%).
Laexpresiónclínicadelaenfermedadesva-riableyestáenrelaciónconlaedaddeaparición.Hayestudiosqueafirmanqueeldebutprecozseasociaamanifestacionesmásgravesypeorevo-lución8.Enlaseriepresentada,el50%presentósíntomasenlaetapaneonatalylamayoríadelosniños(92%)alañodevida,encongruenciaconlabibliografíapublicada8.
EnlamayoríadeloscasoseldiagnósticodeSOICesclínico,siendoennuestrogrupoel68%,aunquepuedeconfundirseconunaoclusiónme-cánicaverdaderaespecialmenteenlosprimerosepisodios4.Sepresentancomolossíntomasmásprevalenteslosvómitosyladistenciónabdomi-nalperosindoloradiferenciasdelosabdóme-nes agudos de causa mecánica.
LasospechaclínicadeSOICdeberíasercon-firmada por estudios de radiología estáticos yconcontrastedinámicosquedescartanlacausamecánica, orientan sobre la extensión y locali-zaciónde la enfermedad, y ayudanaevaluar elperistaltismosegúneltiempodeprogresióndelcontraste.Losestudiosmanométricos sonmássensibles que los radiográficos para evaluar lafunción del esfínter esofágico inferior, el antrogástricoylamotilidadintestinal11.Lamanome-
tría antroduodenal puede brindar informaciónpronósticaenrelaciónalatoleranciadelsoporteenteralyrespuestaalacisapride12. Nosotros no disponemosdeestosmétodoscomplementarios.Frente a la duda diagnóstica se puede realizarpor laparotomíabiopsias intestinalesmúltiplesquirúrgicas de toda la pared intestinal duranteuna laparotomía por otra causa9,10, ya que estácontraindicada sólo para la toma de muestra8. Sinembargotodosestoshallazgosnosiempresecorrelacionanconlossíntomasonosonconsis-tentesconlaclínica(clínica59%,radiología27%,histología18%)yen loscuadrosagudos lama-nometríapierdesensibilidadyespecificidad13-17.
Elretrasodiagnósticoennuestrotrabajofuede8,5meses.Varioscasosdediagnósticoerró-neo,ylasmuchasoperacionesinnecesarias(44%del total de las cirugías fueron previas al diag-nóstico) indican la importancia de la sospechatemprana de SoIC.
EltrasplantesehaconvertidoenunaopciónterapéuticaparalosniñosconNPTconinsuficien-ciaintestinal,enlosquelamismanoessuficiente porfaltadeaumentodepeso,malmanejoycom-plicacionesdelamismacomoinfecciónasociadayenfermedadtrombótica.Lacolestasishepáticaesotroindicadorparaevaluarestaindicaciónporelaumentodelamortalidadasociada1,4.
ElSOICesunapatologíacrónicaconaltoíndi-cedemorbimortalidad,heterogéneaycomplejaqueconvierteelcaminoasudiagnósticoentodoundesafío;quedebesersospechadaantesdein-dicarunaconductaquirúrgicaenunpacienteconobstruccionesgastrointestinalesreiteradas.
ElsíndromedeSOICes infrecuenteycondi-cionadependenciadenutriciónparenteraltotaloparcialenlamayoríadelospacientes.Lamor-talidad está asociada a las complicaciones deeste soporte.
Lospuntosmásimportantesenelmanejodeesta enfermedad son hacer un diagnóstico co-rrectotanprontocomoseaposibleyevitarciru-gías innecesarias.
Bibliografía1. Hyun-YoungKima,Ji-HoonKima,Seung-EunJunga,Seong-CheolLeea,Kwi-WonParka,Woo-KiKim.Surgical
treatmentandprognosisofchronicintestinalpseudo-obstructioninchildren. JPediatrSurg,2005,40,1753-1759.
2. FrancesL.ConnorLyDiC.ChronicIntestinalPseudo-obstruction:AssessmentandManagement.Gastroen-terology,2006,130:S29-S36.
revistA de cirugíA infAntil Pseudoobstrucción intestinAl crónicA66
Revista de CiRugía infantil 67
3. Sigurdsson L, Guze C, Hyman PE, et al. Children growing up with hollow visceral myopathy.: Pediatr Gastroen-terol Nutr, 1997, 25:458.
4. Fabeiro M., Dalieri M., Prozzi M., Fernández A., Martínez M.I., González H., Pernas J. Síndrome de seudobstruc-ción intestinal crónica en la infancia. Arch Argent Pediatr, 2006, 104:23-28.
5. Faure, C. Chronic intestinal pseudoobstruction syndrome: clinical analysis, outcome, and prognosis in 105 Children. Digestive Diseases and Scienced, 1999, 44 (5):953.
6. Matera I, Rusmini M, Guo Y, Lerone M, Li J, Zhang J, Di Duca M, Nozza P, Mosconi M, Pini Prato A, Martucciello G, Barabino A, Morandi F, De Giorgio R, Stanghellini V, Ravazzolo R, Devoto M, Hakonarson H, Ceccherini I. Variants of the ACTG2 gene correlate with degree of severity and presence of megacystis in chronic intestinal pseudo-obstruction. J Hum Genet. 2016; 24 (8):1211-5.
7. Walker A, Goulet O, Kleinman R, Sherman P, Shneider B, Sanderson I. Pediatric Gastrointest Dis. 2004; 46: 1044-1054.
8. Vargas J, Sachs P, Ament M, et al. Chronic intestinal pseudo-obstruction in pediatrics. Pediatr Gastroenterol Nutr, 1988, 7:323-332.
9. Faure C, Ferkadji L, Peuchmaur M, et al. Syndromes de pseudoobstrucción intestinale chronique de l’enfant. Ann Pédiatr, 1996, 43:204-210.
10. Camilleri M, Brown ML, Malagelada JR. Impaired transit of chyme in chronic intestinal pseudoobstruction. Correction by cisapride. Gastroenterology, 1986, 91:619-626.
11. Verhagen MA, Samsom M, Jebbink RJ, et al. Clinical relevance of antroduodenal manometry. Gastroenterol Hepatol, 1999, 5:523-528.
12. Fell JM, Smith W, Milla PJ. Infantile chronic intestinal pseudo-obstruction: the rol of small intestinal manome-try as a diagnostic tool and prognostic indicator. Gut, 1996, 39: 306-311.
13. Ohkubo H, Inoh Y, Fuyuki A, Nakajima A. Chronic intestinal pseudo-obstruction. Nihon Rinsho, 2015, 73 (5): 875-883.
14. Mousa H, Hyman P, Cocjin J, Flores A, Di Lorenzo C. Long term outcome of congenital intestinal pseudoobs-truction. Dig Dis Sci, 2007, 47 (10):2298-2305.
15. Bisset W, Stapleford P, Long S, et al. Home parenteral nutrition in chronic intestinal failure. Arch Dis Child, 1992, 67:109-114.
16. Mansell PI, Tattersall RB, Balsitis M, et al. Megaduodenum due to hollow visceral myopathy successfully ma-naged by duodenoplasty and feeding jejunostomy. Gut, 1991, 32:334-337.
17. Heneyke S, Smith VV, Spitz L, Milla PJ. Chronic intestinal pseudo-obstruction: treatment and long term follow up of 44 patients. Arch Dis Child 1999; 81:21-27.
Trabajo presentado en el 50º Congreso Argentino de Cirugía Pediátrica. Noviembre de 2016. Tucumán, Argentina.
Dr. P. L. Roumieu.Servicio de Cirugía Infantil.
Hospital Interzonal de Agudos Especializado en Pediatría Sor María Ludovica.
Calle 14 Nº 1631CP 1904 La Plata.
Buenos Aires, Argentina.Correo electrónico: [email protected]
PseudoobstRuCCión intestinal CRóniCa
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Silo atraumático. Nuevas indicaciones en el manejo
de la gastrosquisis
ResumenExistentresopcionesterapéuticasengastrosquisisuniversalmenteaceptadas:cierreprimario,cura
aplanoysilodeSchuster.Elobjetivodeesteestudioesvalidarelmétododefijaciónatraumáticacomoalternativasupletoria
delsilodeschuster;yevidenciarsuutilidadtantoparareducciónprimariacomoparaelcierrediferido.Setratadeunestudioprospectivo,observacional,realizadodesdejuliode2012ajuliode2016.Se
incluyeron27pacientescongastrosquisis.Lasvariablesanalizadasfueronedadgestacional,pesoalnacer,diagnósticoprenatal,víasdeparto,
tiempooperatorio,tiempodepermanenciadelsilo,necesidaddeARM,díasdeNPT,edadalinicioyalcompletarnutriciónenteral,complicacionesasociadasalmétodo,costodelosmaterialesutilizadosyresultadosestéticos.
DiezRN tuvierondiagnósticoprenatal (62,5%), todosellosnacidospor cesárea.Se realizaron10(62,5%)cierresprimariosaloBianchi(grupoA)y6(37,5%)cierresdiferidosconsiloatraumático.Eltiempodeasistenciarespiratoriamecánica(ARM)fuede6días(212días).Eltiempodenutriciónpa-renteraltotal(NPT)fuede14,3días(837días).Eliniciodenutriciónenteral(NE)fuede10días(716)Losdíasdeinternaciónfueron22,5(1151).Eltiempooperatoriofuede8,7minutos(612min).Nohubocomplicacionesasociadasaestemétodo.Creemosqueelmétododelsiloatraumáticoseconsolidacomounanuevaalternativademanejoytratamientodelagastrosquisis,tantoparasucierreprimario,puestaaplano;comoelcierrediferido.
Palabras clave: Gastrosquisis–Silo–Fijaciónatraumática
SummaryTherearethreetreatmentoptionsinuniversallyacceptedgastroschisis:primaryclosure,flatcure
andSchustersilo.Theobjectiveofthisstudyistovalidatetheatraumaticfixationmethodasasupplementaryalter-
nativetotheschustersilo;Andtoshowitsusefulnessforbothprimaryreductionanddeferredclosing.Itisaprospective,observationalstudy,conductedfromJuly2012toJuly2016.Weincluded27pa-
tientswithgastroschisis.Thevariablesanalyzedweregestationalage,birthweight,prenataldiagnosis,deliveryroutes,opera-
tivetime,siloretentiontime,needforMRA,NPTdays,ageatonsetandcompletionofenteralnutrition,complicationsassociatedwiththemethod,costOfthematerialsusedandaestheticresults.
Tenneonateshadprenataldiagnosis(62.5%),allbornbycesareansection.Ten(62.5%)primaryclo-sureswereperformedattheBianchi(groupA)andsix(37.5%)closureswithatraumaticsilo.Themecha-
Dres. A. Kogan y E. Mércuri.ServiciodeCirugíaGeneralPediátrica.HospitalInterzonalEspecializadoMaternoInfantil
DonVictorioTetamanti.MardelPlata,Argentina.
revistA de cirugíA infAntil68
revistA de cirugíA infAntilsilo AtrAumático. nuevAs indicAciones en el mAnejo de lA gAstrosquisis 69
nicalventilationtime(MRA)was6days(212days).Thetotalparenteralnutritiontime(TPN)was14.3days(837days).Theonsetofenteralnutrition(NE)was10days(716).Thedaysofhospitalizationwere22.5(1151).Theoperativetimewas8.7minutes(612min).Therewerenocomplicationsassociatedwiththismethod.Webelievethattheatraumaticsilomethodisconsolidatedasanewalternativeofmana-gementandtreatmentofgastroschisis,bothforitsprimaryclosure,puttoflat;Suchasdeferredclosing.
Index words:Gastroschisis–Silo–Atraumaticfixation
ResumoHátrêsopçõesdetratamentoparagastrosquiseuniversalmenteaceitos:fechamentoprimário,cu-
randoumaviãoeSchustersilo.Oobjectivodesteestudofoiavalidaçãodométododefixação,comoalternativaadicionalSchuster
siloatraumática;edemonstrarasuautilidadetantoparaareduçãoprimáriadefechamentoretardado.Esteéumestudoobservacional,prospectivo,realizadonoperíododejulhode2012ajulhode2016.
27pacientescomgastrosquiseforamincluídos.Asvariáveisanalisadasforam:idadegestacional,pesoaonascer,odiagnósticopré-natal,partoci-
rúrgico,tempooperatório,otempodosilo,precisadiasARMNPT,idadedeinícioenutriçãoenteralcompleta,complicaçõesassociadasaométodo,ocustodosmateriaisutilizadoseosresultadosesté-ticos.
RNdez tinhamdiagnósticopré-natal (62,5%), todosnascidosporcesariana.Foramrealizados10(62,5%)fechadurasprimáriasparaBianchi(grupoA)e6(37,5%)comfechossilodiferidosatraumáticas.Tempoventilaçãomecânica(ARM)foide6dias(212dias).Tempodenutriçãoparentéricatotal(NPT)foide14,3dias(837dias).Oiníciodanutriçãoenteral(EN)foide10dias(716)diasdeinternaçãoforam22,5(1151).Otempodeoperaçãofoide8,7minutos(612min).Nãohouvecomplicaçõesassociadascomestemétodo.Acreditamosqueométododesiloatraumáticaconsolida-secomoumanovagestãoalternativaetratamentodegastrosquise,tantoparafechamentoprimário,set-up;eadiouoencerra-mento.
Palavras chave: Silo–Fixaçãoatraumática–Gastrosquise
IntroducciónExistentresopcionesterapéuticasengastros-
quisis universalmente aceptadas: cierre prima-rio,curaaplanoysilodeSchuster.Elobjetivodenuestraexperienciainicial fuedemostrarqueelsiloartesanalconfijaciónatraumáticaporanilloflexibleautoexpandibleesunaalternativaeficazdetratamientoparaelcierrediferido.Enestase-gundaetapaseproponeutilizarlocomoopciónválidaparaeltransportedelreciénnacido(RN),einclusoparalamanipulacióndelcontenidoevis-cerado, facilitar la reducción inicial en el cierreprimarioolacuraaplano.
Elobjetivodeesteestudioesvalidarelméto-dodefijaciónatraumáticacomoalternativasu-pletoriadelsilodeschuster;yevidenciarsuuti-lidadtantoparareducciónprimariacomoparaelcierrediferido.
Material y métodoSe tratadeunestudioprospectivo,observa-
cional, realizadodesde juliode 2012 a juliode2016.Seincluyeron27pacientescongastrosqui-sis.
Durante losdosprimerosañosde investiga-ción, se trataron 11 pacientes, efectuándose 6cierresaloBianchi,1curaaplano,y4silosdefijaciónatraumática,conindicacióndesilofrentealaimposibilidaddereducciónvisceral.
Desdejuliode2014alafecha,setrataron16RN, utilizando el silo atraumático en todos lospacientes,tantoparalarealizacióndecierrepri-marioodiferido,enfunciónalapresiónintraab-dominal (PIA), y a las característicasdel conte-nidoeviscerado(presenciadecáscarao“peel”).
Las variables analizadas fueron edad gesta-cional,pesoalnacer,diagnósticoprenatal, vías
departo, tiempooperatorio, tiempodeperma-nenciadelsilo,necesidaddeARM,díasdeNPT,edad al inicio y al completar nutrición enteral,complicaciones asociadas al método, costo delosmaterialesutilizadosyresultadosestéticos.
Lossilosatraumáticosfueronconfeccionadoscon anillos autoexpandiblesde cauchoque va-ríande2,5cma5cmdediámetroy4mmdees-pesor;ybolsadepolietilenoestériles.Lapresiónintraabdominal(PIA)semidiópreviacateteriza-ciónvesical,conelpacienteendecúbitosupino.Trasverificarquelavejigaseencuentracomple-tamenteevacuada.Seadministró1ml/kgdeso-luciónfisiológica.Se llevó lasondaa lasínfisisdelpubis,yconreglamarcandoelceroaesteni-vel,semidelacolumnadeaguaorina,hastaquesedetieneenelvalordelapresiónintraabdomi-nal.Seutilizaronlossiguientescriteriosdiagnós-ticos:Hipertensión intraabdominal (HIA):PIA>12mmHg;ysíndromecompartimentalabdomi-nal(SCA):PIA>20mmHg,asociadaadisfunciónorgánica secundaria.
ResultadosDeltotaldepacientes(n=16)analizadosen
esta segunda etapade investigación, 11 fueronreciénnacidosdetérmino(RNT),2deéstosna-cieroncon“peel”intestinal.8delosRNTfuerondepesoadecuadoalaedadgestacional(PAEG)y3debajopeso (BPEG).Hubieron5RNPT, to-dosconBPEG;y2deéstosnacieroncon“peel”(Tabla 1).DiezRNtuvierondiagnósticoprenatal(62,5%),todosellosnacidosporcesárea.Delos6RNsindiagnósticoprenatal(37,5%),3nacieronpor parto vaginal y 3 por cesárea (Tabla 2). Enel100%denuestrospacientesutilizamoselsiloatraumáticocomopartedelmanejodeinicio,eneltransporteymanipulacióndelcontenidoevis-cerado,másalládeltipodecierre.Serealizaron10(62,5%)cierresprimariosaloBianchi(grupoA)y6(37,5%)cierresdiferidosconsiloatraumá-
Tabla 1.
RNT RNPT
n(16) 11 5
PAEG 8 -
BPEG 3 5
PEEL 2 2
Inicioalimentación 9,5 11,2
Completaalimentación 13 17,4
Tabla 2. Índicedediagnósticoprenatalyvíadeparto
VAGINAL CESÁREA TOTAL
C/diagnóstico - 10 10(62,5%)
S/diagnóstico 3 3 6(37,5%)
Tabla 3. Poblacióndivididasegúntipodecierre
n = 16 PRIMARIO DIFERIDO
n(16) 10(62,5%) 6(37,5%)
Tabla 4. Presiónintraabdominaldecierre;pacientesconysin“peel”-
MEDICIÓN DE PRESION INTRAABDOMINAL EN EL CIERRE PRIMARIO Y DIFERIDO
CIERRE PRIMARIO CIERRE DIFERIDO
(GRUPO A) C/PEEL (GRUPO B1) S/PEEL (GRUPO B2)
PIA INICIo - - 16,5
PIADECIERRE 10,5 8,5 9,5
revistA de cirugíA infAntil silo AtrAumático. nuevAs indicAciones en el mAnejo de lA gAstrosquisis70
tico(Tabla 3).Deéstos,4fueronporpresenciade“peel”, independientemente del valor de la PIA(GrupoB1), y2porPIAaumentadaal iniciodelareducción(GrupoB2).Semidióeneltotaldelamuestraanalizada,lapresiónintraabdominal(PIA)encmH2O.ElgrupoApresentóPIAde10,5cmH
2O(612).EnelgrupoB1semidiólaPIAde
cierre,yéstafuede8,5(313).EnelgrupoB2secalculólaPIAdeinicioydefindelareducción,quefuede16,5(1617),y9,5(910)cmH
2o respec-
tivamente(Tabla 4).
revistA de cirugíA infAntil 71
Tabla 5. Promediodedíasdepermanenciadesilo
C/PEEL 4,5
S/PEEL 2
Tabla 6. Iniciodealimentaciónenteralsegúnpresenciaonodepeelyedadgestacional
RNT RNPT
CON PEEL SIN PEEL CON PEEL SIN PEEL
11 9,2 12 10,6
Tabla 7. Nutriciónsegúnlapresenciaoausenciadepeel
Con Peel
Sin Peel
Días de NPT 14,5 14,3
N.Enteral.edadalinicio 11,5 9,5
N.Enteral.Edadalcompletarla 22 15,6
Eltiempodepermanenciadesilohastalare-introducciónvisceralfuede3,6díasenpromedio(16días),siendode4,5días(36)enlosniñosconpresenciade “peel”,yde2días (13)en losqueno lopresentaron. (Tabla 5), conposterior cie-rrealoBianchientodosloscasos.Eltiempodeasistenciarespiratoriamecánica(ARM)fuede6días(212días).Eltiempodenutriciónparenteraltotal(NPT)fuede14,3días(837días).Eliniciodenutriciónenteral(NE)fuede10días(716),pu-diendoevidenciarquelosRNconpeellainicia-ron,enpromedio,2díasmástarde,queelrestodelapoblación(11,5díasvs9,5días).Laalimen-taciónenteral se completóa los17días (1227)(Tablas 6 y 7).Losdíasdeinternaciónfueron22,5(1151).Eltiempooperatoriofuede8,7minutos(612min).Nohubo complicacionesasociadasaestemétodo.Losanillosseconfeccionaronunaúnicavez,conmedidasdesdelos2cma6cmdediámetrointerno,auncostodeAR$22,50cadaanillo(2025AR$),segúneldiámetrodelmismo;ysonreutilizables.Lasbolsasseprepararonde10cmdeanchopor25cmdelargo,conmangasde polietileno estériles utilizadas para laparos-copía.El resultadoestético fue satisfactorio entodosloscasos.
DiscusiónEnlasegundaetapadenuestrotrabajo,pudi-
mosevidenciarqueelsilodefijaciónatraumáti-ca1representaunaopciónválidaenelmanejodelpaciente con gastrosquisis. Es unmétodo sen-cilloyseguroparaeltransportedelRN2,3,comose pudo demostrar en nuestra experiencia,alnoreportarse complicaciones asociadas almismo.Esdefácilreproduccióntécnicaybajocosto.Sucurva de aprendizaje es mínima. Por ello, estetrabajobuscaproponerlocomométodoquere-emplaza al silo de Schuster4,5. No observamosdiferencias significativas entre los pacientes detérmino ypretérmino, en cuantoal iniciode la
silo AtrAumático. nuevAs indicAciones en el mAnejo de lA gAstrosquisis
alimentaciónyalapresenciaonode“peel”6-8. No obstante,debemosmencionarque,apesardelaincidenciadelapatología,elpequeñotamañodenuestra muestra es un sesgo a corregir.
Creemosqueelmétododelsiloatraumáticoseconsolidacomounanuevaalternativadema-nejoytratamientodelagastrosquisis,tantoparasu cierre primario9,puestaaplano10;comoelcie-rrediferido4,5.Senecesitauntrabajomulticéntri-co,paraque lamuestraanalizadaseaaplicablealuniverso.
Bibliografía1. Gastrosquisis. Conceptos y arte. https://youtu.be/PJezWDqtmUU .2. Carnaghan. Is early delivery beneficial in gastroschisis? J Pediatr Surg 49, 928-933, 2014.3. Savoie. Improving gastroschisis outcomes: Does birth place matter? J Pediatr Surg 48, 756-759, 2014.4. Schuster SR: A new method for the staged repair of large omphaloceles: Surg Gynecol Obstet 125: 837, 1967.5. Shermeta D, Hailer A Jr. A New Preformed Transparent Silo for the M anagement of Gastroschisis. J Pediatr Surg
10 (6): 122-127, 1975.6. Balgi, Feeding Intolerance and Poor Growth in Infants with Gastroschisis: Longitudinal Experience with Con-
secutive Patients over Thirteen Years. J Neonatal Surg 4 (4):42, 2015.7. Hadidi. Early elective cesarean delivery before 36 weeks vs late spontaneous delivery in infants with gastros-
chisis. J Pediatr Surg 43, 1342-1346, 2008.8. Glasmeyer. Gastrosquisis. Cesárea electiva pretérmino y cierre primario inmediato; nuestra experiencia. Cir
Pediatr 25:12 15, 2012.9. Bianchi A, Dickson A: Elective delayed reduction and no anesthesia: ¨Minimal intervention management¨ for
gastrosquisis. J Pediatr Surg 33 (9):1338 1340, 1998.10. A. Reusmann, S. Rodríguez, C. Rabasa y M. Boglione. Gastrosquisis. Experiencia inicial con procedimiento
mínimamente invasivo. Rev. de Cir. Infantil 1:98-101, 2009.
Trabajo presentado para acceder a la Membresía Titular de ACACIP en el 50º Congreso Argentino de Cirugía Pediátrica.
Noviembre de 2016. Tucumán. Argentina.
Dr. A. Kogan Servicio de Cirugía General Pediátrica
Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil Don Victorio TetamantiMar del Plata, Argentina
Revista de CiRugía infantil silo atRaumátiCo. nuevas indiCaCiones en el manejo de la gastRosquisis72
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revistA de cirugíA infAntil 73
Estenosis de la unión ureteropiélica en la infancia, su resolución quirúrgica: estadística personal
y revisión bibliográfica
ResumenLaestenosisdelauniónureteropiélica(EUP)eslaalteracióncongénitamásfrecuentedeltracto
urinario superior. Presentamosun trabajo retrospectivo,observacional, sobre127pacientesde2mesesa15años
deedad,operadosentreMarzode1996yMarzode2016(20años),conunseguimientomínimode12meses.
Seevaluósexo,motivodeconsulta,ladodelaafectaciónrenal,métodoscomplementariosdediag-nósticoempleados,víadeabordaje,técnicaquirúrgica,evoluciónycomplicaciones.
Lapoblaciónestudiadaestabacompuestapor98varonesy29mujeres.LaEUPafectóelriñóniz-quierdoen86casos,41casoselderechoyen2casoslapatologíafuebilateral.
Latécnicaquirúrgicaempleadaentodoslospacientesoperados(yenlasreoperaciones),fuelaplás-ticadesmembradadeAndersonHynes, lacausa intrínseca fueresponsableen89casos(74,79%), lasextrínsecasen30(25,21%),particularmentelosvasospolaresen19casos(15,97%).Laevoluciónposto-peratoriafuesatisfactoriaen112pacientes(94%)ymalaen7,requiriendonefrectomía6pacientes(5%).
Concluimosquelaestenosisureteropiélicaesunapatologíadediagnósticofrecuenteenlainfancia,yquelarealizacióndepieloplastíapermiteobteneróptimosresultados,conbajoíndicedecomplica-ciones.
Palabras clave: Estenosisureteropiélica–Pieloplastia
SummaryUreteropelagicjunctionstenosis(UPE)isthemostcommoncongenitaldisorderoftheupperurinary
tract.Wepresentaretrospective,observationalstudyof127patientsfrom2monthsto15yearsofage,
operatedbetweenMarch1996andMarch2016(20years),withaminimumfollow-upof12months.Weevaluatedthesex,thereasonfortheconsultation,thesideoftherenalinvolvement,thecom-
plementarydiagnosticmethodsemployed,approach,surgicaltechnique,evolutionandcomplications.Thestudypopulationconsistedof98malesand29females.TheEUPaffectedtheleftkidneyin86
cases,41casesintherightandin2casesthediseasewasbilateral.Thesurgicaltechniqueusedinallpatientsoperatedon(andinreoperations)wasAndersonHynes’s
dismemberedplastic,theintrinsiccausewasresponsiblein89cases(74.79%),extrinsicin30(25.21%),Particularlypolarvesselsin19cases(15.97%).Postoperativeevolutionwassatisfactoryin112patients(94%)andpoorin7,requiringnephrectomy6patients(5%).
Weconcludethatureteropiecticstenosisisafrequentdiagnosticpathologyininfancy,andthattheperformanceofpyeloplastyallowsobtainingoptimalresults,withalowrateofcomplications.
Index words: Ureteropiélicstenosis–Pyeloplasty
Dres. R. Elías, V. Paz, J. Centurión (h), M. Gutiérrez, L. Benítez, P. Méndez, O. Gómez Núñez y A. Sierro.
ServiciodeCirugíaInfantil.HospitalMaterno-InfantilSanRoqueySanatoriodelNiñodeParaná,Paraná,EntreRíos,Argentina.
ResumoJunçãoestenoseureteropélvica(EUP)éodistúrbiosuperiorcongénitamaiscomumdotractouri-
nário.Umestudoretrospectivoobservacionalem127pacientescomidadeentre2mesese15anos,opera-
doentremarçode1996emarçode2016(20),comumseguimentomínimode12meses.Sexo, queixa, o envolvimento renal lado, osmétodos complementaresdediagnósticousados, a
abordagemcirúrgica,atécnicacirúrgica,evoluçãoecomplicaçõesforamavaliadas.Apopulaçãodoestudoconsistiude98homense29mulheres.OEUPatingiuorimesquerdoem86
casos,41casosaleieem2casosadoençafoibilateral.Atécnicacirúrgicautilizadaemtodosospacientesoperados(ereoperação)foidesmembradoplás-
ticoAndersonHynes,acausaintrínsecaeraresponsávelem89casos(74,79%),extrínseca30(25,21%),particularmentenaviospolaresem19casos(15,97%).recuperaçãopós-operatóriafoibemsucedidoem112pacientes(94%)epobreem7pacientesquenecessitamdenefrectomia6(5%).
Conclui-sequeaestenoseureteropélvicaéumapatologiacomumnodiagnósticoinfância,ereali-zaçãodepyeloplastypermiteótimosresultadoscombaixoíndicedecomplicações.
Palavras-chave:Ureteropiélicaestenose–Pyeloplasty
Introducción
Laestenosisdelauniónureteropiélica(EUP)es la alteración congénita más frecuente deltractourinario superior. Si bien sediagnostica-baclásicamenteenlaadolescenciayenlaedadadultaa causade los síntomasqueellaprovo-caba,actualmente,conelusosistemáticodelaecografía antenatal y de los 2 primeros meses(despistajedeladisplasiadecaderas),sudiag-nósticoseconfirma,enformacreciente,durantelosprimerosmesesdelavida1(Figura 1).Aunquelaetiologíamásfrecuenteesunaalteracióncon-génitadelauniónpieloureteral,sehandescriptootrascausas, tantodeorigenureteral (válvulas,anomalías de inserción), como extraureterales(adherencias,fibrosis,vasosanómalos)1. De esta manera podríamos clasificarlas como: Intrínse-cas, Extrínsecas y Secundarias (infrecuentes enpediatría).Sepresentaconmayorfrecuenciaenel lado izquierdo(60a67%)yenvarones (rela-ción2:1),siendobilateralen5a10%delosca-sos2-4. En algunos casos se asocia con otrasanomalías renales: riñón en herradura, riñónmultiquístico,ectopíarenal,reflujovesico-urete-ralyasociaciónVATER1. Cuando presenta sínto-mas, lomás frecuente es la aparición de dolorlumbar/abdominal, aunque la hematuria (antemínimostraumatismos),lapresenciadetumora-ciónabdominal,lainfecciónurinariaarepeticiónylalitiasisrenal,sonotrasformasdepresenta-ciónclínica1.Eldiagnósticodeestapatologíaseconfirmamediante la combinaciónde centello-grafíarenal/radiorrenogramaisotópicodiurético
y/oeventualpielografíaendovenosadiurética,deunahidronefrosis detectadapor ecografía1,2. Su tratamientohaevolucionadoconsiderablementedesde1949,cuandoAndersonyHynesdescribie-ron lapieloplastiadesmembradaabierta, comolasoluciónquirúrgicadelamisma5,6.Latasadeéxitos de la cirugía abierta es superior al 90%(mayorque las técnicasendoscópicaypercutá-nea),aunqueconmayordoloryestanciahospi-talariapostoperatoriarespectoaestasúltimas6. Finalmente, el abordaje laparoscópico reuniríaambas ventajas (mínima invasión con óptimosresultados), estando por el momento relegadoacentrosdealtovolumen(curvadeaprendizajeprolongada)7.
Material y Método Setratadeuntrabajoretrospectivo,observa-
cional,sobre127pacientesde2mesesa15añosde edad (Gráfico 1), operados entre Marzo de1996 yMarzo de 2016 (20 años), conun segui-mientomínimode12meses.
Seevaluósexo,motivodeconsulta,ladodelaafectación renal, métodos complementarios dediagnósticoempleados,víadeabordaje,técnicaquirúrgica,evoluciónycomplicaciones.
ResultadosLa población estudiada estaba compuesta
por98varonesy29mujeres(Gráfico 2).LaEUPafectó el riñón izquierdo en 86 casos, 41 casoselderechoyen2casoslapatologíafuebilateral(Gráfico 3).Elmotivodeconsultafueen88casos
revistA de cirugíA infAntil estenosis de lA unión ureteroPiélicA en lA infAnciA74
revistA de cirugíA infAntilestenosis de lA unión ureteroPiélicA en lA infAnciA 75
Gráfico 1. Edades.
Figura 1.Hidronefrosismasivaconcaliectadiayadelgazamientocortical.
Gráfico 2.Sexo. Gráfico 2.Lateralidad.
R. izquierdoR. derechoBilateral
VaronesMujeres
R. izquierdo:86
R. derecho:41
Bilateral: 2
Mujeres: 29
Varones: 98
60
50
40
30
20
10
0
< 1 año 1-5 años 5-10 años 10-15 años
porhidronefrosis,24casos lumbalgia (21comoúnico síntoma), 12 infección urinaria (9 comoúnicosíntoma), 1duranteuna investigacióndeproteinuria, 1 hematuria postrauma abdominalmínimo,1masaabdominaldolorosa,1duranteunainvestigacióndeanemiacrónicay1durantelaevaluacióndeunacriptorquidiabilateral(Grá-fico 4).
Sóloen2ocasionessediagnosticólitiasisre-nal,siendoambasmenoresa7mmeincidenta-les.Lafuncióndelaunidadrenalafectada,valo-radaxcentellografíarenal(DMSAtc99),varióde0%(9nefrectomías)a100%(monorenofuncional)(Figura 2),90unidadesrenalespresentaronuna
funciónrelativasuperioral35%(75,6%)yen29casoslamismavarióentreel35yel15%(24,4%)(Gráfico 5);Sibienfijamoselvalormínimoparadecidir lanefrectomíaen15%,un lactantede2meses,conunafunciónrenalde8%,fuesometi-doapieloplastía(apedidomaterno),alcanzando18%alos2añosdelacirugía.
Elradiorenogramaisotópicodiurético(DTPATc99)se realizóacontinuaciónde laanterior,afin de valorar la curva de excreción (Figura 3).Sóloen19casosfuenecesariorecurriralapie-lografíaendovenosadiurética,paradefinirlaes-trategiaterapéutica(Figura 4).En10casoshubootrasanomalíasurológicasasociadas(7,87%).
revistA de cirugíA infAntil estenosis de lA unión ureteroPiélicA en lA infAnciA76
Gráfico 3.Motivodelaconsulta.
Gráfico 4.Funciónrenal“relativa”(porDMSA.tc99). Gráfico 5. Tratamiento.
PieloplastíaNefrectomía
Pieloplastia:119
Nefrectomía: 9
90 UR. (75.6%)
29 UR. (24.4%)
> a 35%entre 15 y 35%
Hidronefrosis: 88
Hematuria post-traumática: 1
Screening deproteinuria: 1
Masa abdominaldolorosa: 1 Screening de
anemia: 1
Criptorquidiabilateral: 1
Lumbalgia: 24
Infección de proteinuria: 12
Hidronefrosis
Lumbalgia
Infección urinaria
Screening de proteinuria
Hematuria post-traumática
Masa abdominal dolorosa
Screening de anemia
Criptoquidia bilateral
revistA de cirugíA infAntil 77
Lavíadeabordajefueentodosloscasos,sal-voeldelriñónasociadoaun“ectópicofusiona-do”derecho“tipoherradura”(Figura 5),lalum-botomíasobrela12ºcostilla,elcasorestanteseabordóatravésdeunalaparotomíamedianasu-prainfraumbilical (aparte de la “malformación”,habíasidosometidoanefrostomíadeurgencia,
enotrocentromediantelumbotomía).Deacuer-doalavaloraciónpreoperatoria,fueronrealiza-das119pieloplastías y9nefrectomías (Gráfico 6).En2pacientes se colocónefrostomiapreo-peratoria,1porlumbalgia“invalidante”yelotroporrupturapiélica“traumática”(casodepatolo-gíabilateral).
estenosis de lA unión ureteroPiélicA en lA infAnciA
Figura 2.Izquierda:Monoreno“funcional”.Derecha:estudionormal.
Figura 4.EPUconMegapelvisyEPUconMegacalosis.
Figura 3.Hidronefrosis“obstructiva”derechaycurvas“excretoras”alRadiorenogramaIsotópicoDiurético.
Tiempo
Diurético
ActividadObstrucción
Normal
Obstrucciónparcial
Latécnicaquirúrgicaempleadaentodos lospacientesoperados(yenlasreoperaciones),fuela plástica desmembrada de Anderson Hynes(Figura 6),sóloen7casosrealizamosreducciónpiélicasimultánea(5,9%).Encuantoaloshallaz-gosintraoperatorios,lacausaintrínsecafuéres-ponsableen89casos(74,79%),lasextrínsecasen30(25,21%),particularmentelosvasospolaresen19casos(15,97%).Finalmente,dentrodelosha-llazgos intraoperatorios,unaniñapresentóunaEUPsobreelsistemainferiordeundoblesiste-ma,yunniñounmegaureteripsilateral,ambosno diagnosticados preoperatoriamente.
La evolución postoperatoria fue satisfactoriaen112pacientes (94%)ymalaen7, requiriendonefrectomía 6 pacientes (5%), el niño restante(portador del riñon “fusionado”, ya menciona-do) presentó severa hidronefrosis “sintomática”postoperatoria,yapedidomaternofuederivadoauncentrodemayorcomplejidad,paraestudioytratamiento.Enelgrupodeevolución“satisfac-toria”serealizaron8reintervenciones,algunasdeellasamásde5añosdelacirugíaoriginal.Enlo
inmediato,4pacientespresentaronfiltraciónuri-nariaprolongadaxlaherida(en2casossecolocónefrostomía),1 anuria postoperatoria (en el pa-cientemonorenofuncional)conresoluciónmédi-ca,1parocardiorespiratorio,alfinalizarlacirugía,conóptimarecuperacióndelmismo,1colecciónperirenal,drenadaquirúrgicamenteyen2pacien-tes,infecciónurinariapostoperatoria,querespon-diórápidamentealtratamientomédico.
Discusión
La estenosis ureteropiélica es la causamáscomúndedilataciónsignificativadelsistemaco-lector en el riñón fetal (48%de los casos) ydehidronefrosisinfantilengeneral.Tienedospicosde presentación: el primero en el períodoneo-natal,conunafrecuenciadeunoporcada1500nacidosvivosyelsegundoentrelaprimerayse-gundadécadasdelavida8.Laobstrucciónalflujourinariodelapelvisrenalaluréterhomolateralprovocaráunadilatacióndelascavidadespielo-caliciales(hidronefrosis),aumentodelapresión
revistA de cirugíA infAntil estenosis de lA unión ureteroPiélicA en lA infAnciA78
Figura 5.EPU,izquierdaconriñónderechoectópicoyfusionado(tipoherradura).
Figura 6.Pieloplastíadesmembradasinreducciónyconreducciónpièlica.
revistA de cirugíA infAntil 79
intrarenal y deterioro funcional progresivo9, asícomosintomatologíarelacionada,encasodenoser tratada10.
Elmotivodeconsulta,ennuestraserie,mos-tróunfrancopredominiodeldiagnósticoecográ-fico temprano, seguidode los casos sintomáti-cosyaquellosestudiadosporinfecciónurinaria,ademásdeotrosmisceláneos,coincidenteconlabibliografía1.
Porotraparte, lapresentacióndeotrasano-malíasurológicasasociadasaestapatología,ennuestraserie,coincideconlopublicado1.
Nuestrosdatos,encuantoalaincidenciadeacuerdo al sexo y lateralidad, coincidennueva-menteconlopublicado,exceptoparaloscasosde afectación bilateral, muy por debajo de loaceptado(1,59%)2-4.
Unavezconfirmadalahidronefrosisporeco-grafía, utilizamos la centellografía renal (DMSATc99) y el radiorenograma isotópico diurético(DTPATc99conpruebadediurético)afindeva-lorartantolafuncióncomolaexcrecióndelauni-dadrenalafectada,fijando15%comovalor“mí-nimo” para “conservar” el riñón comprometidosiendo,porsuparte,queunacurva“planaoas-cendente”autorizaríalacirugía,algoritmoacep-tadoentodoslostrabajosconsultados11-13. Con respectoalafunciónrenalrelativadelaunidadafectada,RoyoCuadra11clasificaalamismaen4categoríasasaber:Normal(45a55%),AfectaciónLeve(35a44%),AfectaciónModerada(20a34%)yAfectaciónSevera(menosde20%).Esasíque76%denuestroscasosentran,afortunadamente,dentrodelas2primerascategorías,locualinflu-ye positivamente en el pronóstico. Finalmente,encasoslímite,realizamosunseguimientoeco-gráfico,repetimoselDTPA/DMSA(silahidrone-frosisempeora)orecurrimosalarealizacióndeuna pielografía endovenosa diurética (realizadaen19nuestrospacientes),afindedefinirlacon-ductaterapéutica1,11.
La corrección quirúrgica de la obstrucciónureteropiélicamediantelareseccióndelsitioes-tenosado,“ocasional”escisióndeltejidopiélicoredundanteyunióndeluréterespatuladoconlaporciónmás pendiente de la pelvis renal (paraevitar tensiónen la sutura),hamostradohastaun 95% de buenos resultados, constituyéndoseenelestándardeorodeltratamientodelaEUP(pieloplastía desmembrada de Anderson Hy-nes)14,superandoensencillezyreproducibilidadaotrastécnicasquirúrgicasalternativas(plastíasde “Cclgajo” de Culp y Scardino, entre otras)15.
Hemosutilizadolatécnicadesmembradaento-dos nuestros casos (incluyendo las reoperacio-nes) con una tasa de éxito comparable con lamedia aceptada16,17.Nuestroshallazgosintraope-ratorios(tipodeestenosis),asícomolanecesi-dad de pieloplastía reductiva, coinciden con lopublicadosobreestepunto17.
Encuantoalaspecto técnico,utilizamossu-turas atraumáticas reabsorbibles (como corres-pondecuandolasmismasestánencontactoconlaorina),apuntosseparados(aunque,segúnlapreferenciadelcirujano,puedehacersetambiénsutura continua), derivando la orina al exterior(medianteuncatétertransanastomóticomultife-nestrado,comonefrostomía),siendoquehayau-toresquenorefierendiferenciassinderivación16,oproponendiferentesalternativas,comodrenajeurinario postoperatorio17.
SibiennotenemosexperienciaconabordajesmínimamenteinvasivosdelaEUP,labibliografíaconsultadacoincideenafirmarquesolamenteelabordaje laparoscópico alcanza los resultadosdelabordajeabiertooconvencional18-20.
Las complicaciones que reportamos coinci-denconaquellasregistradasporotrosautores17.
Conrespectoalseguimientopostoperatorio,nosotrosrealizamosecografíarenalalmes,3me-sesydeacuerdoalosresultados,cámaragamaopielografíaintravenosa(PIV)diurética.Amedia-noylargoplazoindicamosuncontrolsemestralpor2años,anualluego,habiendoregistradoca-sosrecidivadosa4,10,12y15añospostoperato-rios,quefueronreoperados.
Para finalizar, queremos mencionar el efec-topositivoque, sobre el desarrollopondoesta-tural, tiene la pieloplastía, ya demostrado porRoyoCuadra11 yTapiayGonzález21,entreotros.Ennuestracasuística, lavaloración fuesubjeti-va (a travésdepreguntasa lamadredelniño),confirmando,en lamayoríade los casos,dichaaseveración.
Concluimos que la estenosis ureteropiélicaesunapatologíadediagnósticofrecuenteenlainfancia,graciasalusodifundidodelaecografíaantenatalydelos2mesesdevida.Unavezcon-firmadalamisma,larealizacióndelapieloplas-tía (mayormente mediante la técnica descriptaporAndersonyHynes),permiteobteneróptimosresultados.Ennuestracasuística,estosúltimosson comparables a los reportados en la biblio-grafíaconsultada,conunbajoíndicedecompli-caciones,lamayoríadelascualessonderesolu-ciónsimpleycompleta.
estenosis de lA unión ureteroPiélicA en lA infAnciA
Bibliografía1. Sánchez Zalabardo D., López Ferrandis J., Arocena García-Tapia J.: Estenosis de la unión pieloureteral: Exposi-
ción de nuestra experiencia y revisión de la literatura. Actas Urol Esp 2000; 24(5):367-374.2. Roarke MC., Sandler CM.: Provocative imaging: diuretic renography. Urol Clin North Am 1998; 25(2): 219-225.3. Baner SB: Anomalies of the kidney and UPJ. In Campbell’s Urology. Ed Panamericana. 48: 1708-1756.4. Van Cangh PJ., Nesa S.: Endopyelotomy: Prognostic factors and patient selection. Urol Clin North Am 1998;
25(2):281-288.5. Anderson JC., Hynes W.: Retrocave uréter: A case treated successfully whit a plastic surgery. Br J Urol 1949; 21:
209-214.6. Carpentier X., Amiel J.: Síndrome de la unión pieloureteral en el adulto: Tratamiento quirúrgico a cielo abierto.
EMC Urol 2008; 40:1-9.7. Peters CA., Schlussel RN., Retik AB.: Pediatric laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol 1995; 153: 1962-
65.8. Carr Mc., El-Ghoneimi A.: Anomalies and surgery of the ureteropelvic junction in children. Campbell & Walsh
Urology. 9th ed. Saunders Elsevier, 2007.9. Hashim H., Woodhouse CRJ.: The ureteropelvic junction obstruction. Eur Urol 2012; 11 Suppl.: 25-32.10. Park JM., Bloom DA.: The pathophysiology of UPJ. obstruction: current concepts. Urol Clin North Am 1998;
25(2): 161-169.11. Royo Cuadra Y., Maldonado Artero J., Spuch Sánchez J.: Beneficios de la pieloplastía en niños con estenosis
pieloureteral: Estudio evolutivo del desarrollo somático y la función renal diferencial. Cir Pediatr 2002; 15: 15-20.
12. Areses Trapote R., Urbieta Garagorri Ma., Ubetagoyena Arrieta M.: Hidronefrosis congénita primaria unilateral grave en lactantes asintomáticos. Revisión de 98 casos. An Pediatr 2006; 64(1):11-20.
13. Garcia Alonso Ma. P., Mitjavila Casanovas M., Penín González F. J.: Diagnóstico prenatal de hidronefrosis: utili-dad del renograma isotópico diurético. An Pediatr 2007; 66(5):459-67.
14. Inagaki T., Koon H., Kavoussi LR.: Laparoscopic pyeloplasty: current status. BJU Int 2005; (95): 102-5.15. Rado MA., Portillo JA., Martín B.: Resultados de la cirugía abierta en el síndrome de la unión pieloureteral. Arch
Esp de Urol 1999; 52(5):429-34.16. Lasso-Betancor CE., Castellan M., Yanes R.: Pieloplastía sin drenaje intrarenal en pacientes pediátricos. Actas
Urol Esp 2012; 36(8).17. Ruiz E.: Estenosis pieloureteral en la vida fetal, infancia y adolescencia. PRONACIP. 2011; (Unidad didáctica
1): 9-30. 18. Eden C., Gianduzzo T., Chang C.: Extraperitoneal laparoscopic pyeloplasty for primary and secondary uretero-
pelvic junction obstruction. J Urol 2004; (172):2308-11.19. Schuessler WW., Grune MT., Preminger GM.: Laparoscopic dismembered pyeloplasty. J Urol 1993; (150): 1795-9.20. Kavoussi L., Peters CA.: Laparoscopic pyeloplasty. J Urol 1993; (150):1891-4. 21. Tapia J., González R.: Pyeloplasty improves renal function and somatic growth in children with ureteropelvic
junction obstruction. J Urol 1995; 154:218-222.
Trabajo enviado para evaluación en junio de 2017.Aceptado para publicación en julio de 2017.
Dr. Roberto C. ElíasLa Paz 435
Paraná, Entre Ríos CP 3100
Teléfono: 0343-4230460 (fax) Correo electrónico: [email protected].
Revista de CiRugía infantil estenosis de la unión uReteRopiéliCa en la infanCia80
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revistA de cirugíA infAntil 81
Lesiones traumáticas en los labios. Extracción de esquirlas dentarias
Reporte de un caso
Resumen Lostraumatismosbucalespuedenproducir lesionesen lostejidosduros,dientes,huesosde los
maxilaresytejidosblandoscircundantescomolaepidermisfacial,labios,mucosagingival,frenillola-bial,ylengua.Anteuntraumatismo,loslabiosestánmuyexpuestosyaquequedanatrapadosentredossuperficiesduras,porunladolosdientesyporelotroelobjetodondegolpean,sufriendogeneralmenteundobleimpacto.
Esfrecuentequeenloslabiosquedenincrustadoscuerposextrañosylomáscomúnsonlasesquir-lasdentarias,restosdepinturadelaspiscinas,madera,vidrio,tierra,etc.
Elobjetivodelapresentacióndeestecasoclínicoesmostrarlatécnicaquirúrgicaparaeliminarloscuerposextrañosincrustadosenloslabios,enestecasolasesquirlasdentarias.
Palabras claves: Traumatismobucal–Lesióntejidosblandos–Esquirlaslabios
Summary Oraltraumacancauseinjuriesto,teeth,jawbonesandsurroundingsofttissuessuchasfacialepi-
dermis, lips,gingivalmucosa, labial frenulum,andtongue.Asaresultof facialtrauma,lipsareverysusceptibletoinjurybecausetheyaretrappedbetweentwohardsurfaces:teethononesideandthetraumatizingobjectontheotherside. Thusthelipsareespeciallyvulnerabletoinjury.Itiscommonforthelipstohaveforeignbodieslodgedinthemfollowingfacialtrauma,includingdentalfragments,paintresiduesfromswimmingpools,wood,glass,dirt,etc.
Thepurposeofpresentingthiscasereportistoshowthesurgicaltechniqueforremovingforeignbodiesembeddedinthelips.
Index words:Oralltrauma–Softtissueinjury–Lipsfragments
Resumo Lesõesbucaispodemcausardanosaostecidosduros,dentes,ossosdamandíbulaetecidosmoles
adjacentes,comoapelefacial,lábios,mucosagengival,freiolabialelinguagem.Paratrauma,lábiosestãomuitoexpostoscomoelesestãopresosentreduassuperfíciesduras,osdentesdeumladoedooutrooobjeto,ondeelesbatem,geralmentetendoumimpactoduplo.
Muitasvezesoslábiospermanecemincorporadoscorposestranhosemaiscomunssãolascasden-tários,vestígiosdepiscinasdepintura,madeira,vidro,terra,etc.
Oobjectivodapresentecasoclínicoilustraatécnicaparaaremoçãodecorposestranhosincorpo-radosnosbordos,nestecasoosfragmentosdosdentes
Palavras chaves:Traumaoral–Lesõesdostecidosmoles–Lábiosestilhaços
Dres. S. Cohen, L. Blanco y C. Prigione.Consultoriosparticulares.SanFrancisco,EstadosUnidos;
BuenosAires,Argentina;Mendoza,Argentina.
Introducción Acorde a la intensidad de los traumas, no
solo las estructuras dentarias y huesos de so-porte quedan afectadas, sino enmuchos casoslos tejidos blandos quedan involucrados en eltraumatismo.Lostejidosblandosmásafectadosson: epidermis facial, labios, encías, frenillo la-bial, lengua.Los labiosson losquesufrenmáslesiones en los traumasbucales ya que yaquecomo consecuencia del impacto, quedan atra-pados entre dos superficies duras, por un ladolosdientesyporelotroelobjetocontraelcualgolpean.Estosedenominaefecto “sándwich” ygeneralmente los mismos quedan expuestos aundobleimpacto.
Los labios quedan afectados en un 85%aproximadamente con respecto al resto de lostejidosblandos1.
Las lesiones que pueden afectar los labiospueden ser internas y externas; vande simpleslaceraciones, hematomas, abrasiones, úlcerastraumáticas, vesículas traumáticas y heridas dediferente profundidad; que pueden afectar elmúsculo orbicular1-3. La presencia de cuerposextraños como consecuencia de traumas queafecten los labios es más frecuente de lo quesesupone,dentrode losmismos, lasesquirlasdentariasson loshallazgosquevanprimeroenlaestadística,tambiénpuedenquedarincluidosrestosdepinturadelaspiscinas,madera,vidrio,tierra,hilodesutura,etc.Lossignosclínicospara
tenerencuentason: lapresenciadeunedemaunilateralocentralyacentuadodolorquemani-fiestaelpaciente.Esmuyimportanterealizareldiagnóstico no solo clínico sino además radio-gráficoparaimplementareltratamiento2-6.
Examen clínico de los labios Laexploraciónclínicadellabiodebeserrea-
lizada,conbuenailuminación,secomienzaconexamen clínico delmismo, siguiendo con unacuidadosa palpación, recorriendo el labio entodasuextensión,enlamismasepuedenotaraltactoalgunainduración,queindiquelapre-senciadeuncuerpoextraño;alavezelpacientepuedemanifestardolorenalgúnpunto,estoes-taríaindicandolapresenciadeunoomáscuer-pos extraños incluidos en el mismo1 (Figuras 1A, B).
Examen radiográficoLatécnicaqueserecomiendaeslasiguiente:-Secolocalapelículasujetaconfirmezaenla
caravestibulardellabio-Sereduceeltiempodeexposiciónenun50%
porseruntejidoblando-Secolocanpuntosdereferencia,quesecon-
feccionan con las láminasdeplomoque vieneenelenvoltoriodelapelícula,losmismosseha-cendediferentelongitudparaobservarelóloscuerposextrañosen laposiciónmáscorrecta1-6 (Figuras 2A, B, C).
Figura 1. A. Exameninternodellabio.B.Palpacióndelmismoentodasuextensión.
A B
revistA de cirugíA infAntil lesiones trAumáticAs en los lAbios. extrAcción de esquirlAs dentAriAs82
revistA de cirugíA infAntillesiones trAumáticAs en los lAbios. extrAcción de esquirlAs dentAriAs 83
La profundidad de donde está ubicado elcuerpoextrañosolopuededeterminarseapartirdelaobservaciónvisualdirecta1.
Presentación del caso Pacientevarónqueconcurrealaconsulta15
díasdespuésdeltrauma;conmúltipleslesionestraumáticas tanto en dientes como en tejidosblandos,araízdeunagolpizaenunlocalbaila-ble(Figuras 3A, B).
Cuando el paciente concurre a la consultallamalaatenciónlamagnituddelalesiónenellabio, esta lesión estaba acompañada de dolorintensoyparestesiaenelmismo.Alexamenclí-nicoseobservaconclaridadungranedemacen-tralconlapresenciadeunavesículatraumáticaconcolecciónpurulenta(Figuras 4A, B).
Despuésdelaobservaciónclínica,seprocedealexamenradiográfico,enestecasonosecolo-canpuntosdereferenciaenlapelículayaquelavesícula indicadondepuedenestar loscuerposextraños. Al revelar la radiografía se observanmúltiples esquirlas dentarias incrustadas en ellabioinferior(Figura 5).
Figura 2. A. Películacolocada.B. Puntosdereferenciaenlapelícula.C. Radiografíaquemuestravarios
fragmentosdentariosincluidosenellabio.
Figura 3. A. Aspectogeneraldelabocaenelmomentodelaconsulta,traumatismosqueseobservanson:
fracturacoronariadelincisivocentralsuperiorizquierdo,fracturaincisaldelincisivocentralderecho,
ausenciatotaldelacoronadellateralsuperiorderecho.Edemaenellabio.B. Aspecto más cercano
delostraumatismos.C
B
A
A
B
Sedeciderealizarelprocedimientoquirúrgicoparalaeliminacióndelosfragmentos.Sepospo-nelaeliminacióndelasesquirlasdentarias2díasdespuéspreviaadministracióndeantibióticosdeamplioespectro,yconstatar lavigenciade la in-munizacióncontratétanos.Dosdíasdespuésdelaantibióticoterapia, seobserva ladisminucióndelvolumendelavesículatraumática(Figuras 6 A, B).
Técnica quirúrgica
Se realizaelbloqueoanestésicopor infiltra-ciónde1,8cm³decarticaínaal4%conadrena-lina1:50.000,enelfondovestibulardellabioin-ferior.Lazonadelaincisiónquedadeterminada
porlapresenciadelaúlceratraumáticaenelsec-tordondesesuponeseencuentranlamayoríadelosfragmentosdentarios.Previoalaincisiónesconvenienterealizarcompresióncongasasfríasparadisminuirlahemorragia.
Se va efectuando el desbridamiento de losplanosmusculareslabiales,seprocedearetiraruno a uno los fragmentos dentarios incluidosmediante el uso de cucharillas quirúrgicas re-dondas,lascualesfacilitanlaremociónnosolode los fragmentos sino también del tejido degranulaciónquelosencapsula1.
Elsangradoprofusocolaboraconelarrastrefísicodelasesquirlasdentarias,esconveniente
Figura 4. A. Aspectodelavesículatraumática. B. Visiónmáscercanadelamisma.
Figura 5. Enlaradiografíasepuedenobservarlosmúltiplesfragmentosdentariosincluidosenellabio.
A B
revistA de cirugíA infAntil lesiones trAumáticAs en los lAbios. extrAcción de esquirlAs dentAriAs84
revistA de cirugíA infAntil 85
durantetodoelprocedimientooperatoriorealizarlavajesabundantesconsoluciónfisiológicaesté-ril fría, lacualcolaboratambiénenlaexpulsióndelosfragmentosdentarios(Figura 7, A, B).
Síntesis de la técnica: Se usan elementoscomolascucharillasyloslavajes,éstosjuntoconlasangreayudanalarrastrehaciaafuerade losfragmentosdentariosincluidosenellabio.
Figura 6. A. Vistavestibular.B.Vistalingual.Ladisminucióndelavesículaporlaadministracióndeantibióticosesevidente.
Figura 7. Diferentesaspectosdelatécnicaquirúrgica,loslavajesconsoluciónfisiológicaestérilcolaboranmuchoenelarrastredelasesquirlas.
A B
Amedidaquesevaneliminandolosfragmen-tosyserecuperan,sedepositansobreunagasa.Durante la realización del procedimiento la he-mostasia se puede hacer utilizando gasas fríasestérilesparamejorarlavisióndelcampoopera-torio.Muchasesquirlasdesaparecenconel san-gradoyloslavajes,porlocualnosepuedenob-
servarclínicamente,porestemotivoesnecesariotomarradiografíasintra-operatoriasparaobservarsiaúnpersistenesquirlas.Enestecasoclínicoseextrajeron 20 esquirlas dentarias. La radiografíapost-operatoria nos tiene que mostrar un labiolibredeelementosextraños.Sinoesasísecon-tinúaconelprocedimientooperatorio(Figura 8).
lesiones trAumáticAs en los lAbios. extrAcción de esquirlAs dentAriAs
Cuandolaradiografíamuestraellabiolibredeesquirlas se procede a realizar la síntesis de lamisma,secolocaprimeroaplicandounagotadecianoacrilatodeusomedicinalenelfondodelaherida, conel objetode lograrunahemostasiainmediata lo que permite realizar un punto desuturadecontenciónconunaagujaCrosstex½círculo 6-1(Figura 9).
Lazonaquirúrgicaselavasuavementeconga-sas humedecidas en solución fisiológica estéril
Figura 8.Radiografíapos-operatoriaquemuestralaausenciadefragmentosincluidosenellabio.
fría.Seexplicanlasrecomendacionesalpacientey/oacompañanteparaloscuidadospost-quirúr-gicos(indicacióndeunadieta fríayblandapor48horas,aplicacióndehieloenlazonalaspri-meras12horasdemaneraalternada,confirmarlavigenciadelavacunaantitetánicaycontinuarconlamedicaciónconantibióticosyanalgésicos(AINES).Secontrolaalpacientealdíasiguientey lasvecesqueseanecesario.Controlclínicoalos15díasluegoderetiradalasutura(Figura 10).
Figura 9.PreviacolocacióndelcianoacrilatomédicoseprocedealasuturaconagujaCROSSTEXmediocírculo.
Figura 10. Aspectoclínicodellabio15díasdespuésdelaintervención.
revistA de cirugíA infAntil lesiones trAumáticAs en los lAbios. extrAcción de esquirlAs dentAriAs86
revistA de cirugíA infAntil 87
Discusión
Laslesionesbucalesportraumanosoloafec-tanlosórganosdentariossinoquefrecuentemen-tevanasociadasconlesionesdetejidosblandosysonloslabioslosprincipalmenteafectados.Alrespecto,Cubukcuinformóqueun62,8%deto-doslospacientestratadosenunserviciodeur-genciashospitalarioporlesionesbucales,teníanlaceracionesdellabio7.
Losdientespuedentraumatizarindirectamen-teloslabios,siendoladireccióndelimpactounfactorclave.Siseproducenfracturasdelacoronadentaria,éstapuede impactar y lesionar los la-bios.CoincidiendoconAl-JundiSHrespectoquela dirección vertical del impactopuede generarfracturasdebordesincisalespudiendopenetrarlamasa labial8. Por lo tanto, los incisivos frac-turados acompañados de edemade los tejidosblandosconpequeñasograndeslaceracionesyheridasdediferentegravedadenel labio,debealertaralprofesionalsobrelaposiblepresenciadefragmentosdentariosincluidosenelmismo1.
Elobjetivodeestecasoclínicoesmostrarunadelaslesionesmásseriasquesepuedenprodu-cirenloslabios,enelmismoexistíaunmarcadoedemadellabio,parestesia,yunavesículatrau-mática de importante magnitud1. Es importante destacarqueelprocedimientoquirúrgicoparalaextraccióndecuerposextrañosenloslabios,siesposiblelaincisióndebeserhechaporlasuperfi-cieinterna,yaqueesmásfácilycicatrizamejor1.
Los fragmentosdedientes incrustadosen lostejidos blandos actúan como cuerpos extrañosypuedendar lugara infeccionescrónicaspersis-tentese inclusoa la formacióndeunafibrosis9. Ha sido demostrado que pequeños fragmentosdedientes incrustadosenel labio inferior, estánconstantementesujetosamovimientos,debidoalacontraccióndelmúsculoorbiculardeloslabios9.
Porlotanto,laevaluaciónradiográficadelasestructuras de un tejido blando, como son loslabios, es fundamental para encontrar posiblesfragmentosdentarios incluidospor locualestáindicadasueliminación.Elproblemaescuandoexistenelementosnoradiopacos6.
Laslesionesdetejidosblandosconposiblesfragmentos dentarios u otros cuerpos extraños
incrustados, deben ser evaluados de maneraadecuadaconlasradiografíasintra-oralestoma-dasconbajaexposición, tal fuedescriptoenelpresente caso. Las variantes incorporadas paraeste cometido implican no solo cuestiones in-herentes a la técnica quirúrgica, sino tambiénen el aspecto radiográfico para el diagnósticoespecífico para labios en situación de trauma1. Esnecesarioponerénfasisenlaimportanciadeldiagnósticoytratamientode lesionesde labioscomo consecuencia de traumas, especialmenteconfragmentosdentarios7,10-11.
En el aspecto quirúrgico, el uso de los cia-noacrilatospara lasíntesisdeheridas, tambiéndenominadosadhesivostisulares,noesnuevoyhasidopopularizadopordiversosautorestantoenmedicinacomoenodontología12-16.Lacoloca-cióndeunaodosgotasdecianoacrilatodeusomédico previo a la sutura convencional, otorgabeneficiosampliamenteexplicadosporlosauto-res1.
Sindudaque lasdimensionesycaracterísti-casdelaheridacondicionalaeleccióndelatéc-nicadelasuturaadecuada.Cuandoseoptaporla síntesis con cianoacrilato, es recomendableunasuturaexternaconvencionalcomoseexplicóenpárrafosanterioresparaconseguirunamejorcicatrizaciónyevitar laseparacióndeloscabosdelaheridaquepudieranimpedirlacompletaycorrecta cicatrización5.
Ante la presencia de edema labial y con lapresenciadelaceraciones,heridas,vesículas,sedebesospecharsiemprelapresenciadeesquir-lasdentariasocuerposextrañosenloslabios.Deestamanera, la atención inicial de emergenciadebeserdirigidaaldiagnósticocompletoymi-nucioso.Talcomolopresentadoenestecasoclí-nico,ysibienlosprotocolosentraumanodebenser rígidos, es conveniente seguir las recomen-dacionesexpresadas,paraevitar consecuenciasosecuelasindeseables.
Enestecasoclínicosemuestraqueloscuer-posextrañosincluidosenloslabiosportraumapuedenretardareinclusoimpedirlacicatrizaciónocuracióndeltejidodañado.Enestesentidolasetapas de hemostasia, respuesta inflamatoria,proliferaciónyremodelacióndelprocesodecica-trizaciónpuedenversecomprometidos5,17-19.
lesiones trAumáticAs en los lAbios. extrAcción de esquirlAs dentAriAs
Bibliografía 1. Berman LH. Blanco L. Cohen S. Manual Clínico De Traumatología Dental, Edit. Elsevier España S.A: 2008, pp: 159.2. Allen FJ: Dental fragments in the lips. Int J Oral Surg 11 (Supply): 260, 263, 1981.3. Blanco L.: Sutura de labio con isobutil cianoacrilato. Rev Cir Infantil 11 (3):164-68 2001.4. Pereira de Silva L, Nivolini Tannure, et al: Autogenous bonding of tooth fragment retained in lower lip after
trauma, Dent Res J, 9 (Suppl): 237-241, 2012. 5. Allen FA, Asmer FZ: Dental fragments in the lips, Inter J Oral Surgery 10 (Suppl): 260-263, 1981.6. Blanco L, Boiero CF: Lesiones en los labios, reporte de un caso. Rev Cir Infantil 25: 58, 63, 2015.7. Cubukcu CE, Aydin U, Ozbek S, et al. Delayed removal of a primary incisor embedded in the upper lip after den-
tal trauma: a case report about the importance of soft tissue examination. Dent Traumatol 2011; 2013:314–178. Al-Jundi SH The importance of soft tissue examination in traumatic dental injuries: a case report. Dent Trau-
matol 2010; 2013:509-11. 9. Pektas ZO, Kircelli BH, Uslu H. Displacement of tooth fragments to the lower lip: a report of a case presenting
an immediate diagnostic approach. Dent Traumatol 2007; 2013:376-9. 10. Munerato MC, da Cunha FS, Tolotti A, et al. Tooth fragments lodged in the lip after traumatic dental injury: a
case report. Dent Traumatol 2008; 2013:487-9.11. Sangwan S, Mathur S, Dutta S. Retrieval and reattachment of an elusive tooth fragment. JISPPD 2011; 2013: 171-512. Eklund MK, KentJN : The use of isobutyl cyanoacrylate as post extraction in humans, J Oral Surg 32: 264-268.13. Elmalsame FN, Martbouli SA, Zuberi MS: Use of tissue adhesive in the closure of small incisions and lascera-
tions, Pediatric Surg 30: 837-838, 1995.14. FarionK, Osmond MH, HartingI, et al: Tissue adhesives for traumatic lacerations in children and adults, Co-
chrane Database Syst Rev (3): CD00326, 2002. 15. Cohen S, Blanco L: Cianoacrilatos y su uso en odontología. Reporte de un caso. Rev Cir Infantil 26: 5-11, 2016.16. Osmond MH, Klassen TP, Quinn JV: Economic comparison of a tissue adhesive and suturing in the repair of
pediatric facial lacerations. J Pediatric 126: 892-895, 1995.17. Diegelmann RF, Evans MC: Wound healing and overview of acute, fibrotic and delayed healing. Front Biosci 9:
283-289, 2004.18. Hunt TK; Hopf, Hussain Z: Physiology of wound healing, Adv Skin Wound Care, 13 (2 Suppl): 6-11, 2000.19. Phillips SJ: Physiology of wound healing and surgical wound care, ASAIO J 46: S2-5, 2000.
Agradecimiento a Carolina Anaise (odontóloga) que colaboró en la corrección de este trabajo.
Trabajo enviado para evaluación en febrero de 2017.Aceptado para publicación en marzo 2017.
Dr. Stephen Cohen Diplomate American Board of Endodontics
Adjunct Professor of Endodontics in University of the Pacific 450 Sutter Street, Suite 1732
San Francisco, CA 94108415.391.8336 Correo electrónico: [email protected]
Dra. Lucía Blanco Especialista en Endodoncia Ex Profesora Adjunta de la Cátedra de Odontología Clínica
de la Universidad John F KennedyConsultora en Trauma en Bucal
Marcelo T. de Alvear 1277 Piso 2º. Dto. 32 (1058) Buenos Aires, Argentina
Correo electrónico: lucí[email protected]
Dr. Carlos Prigione Profesor Emérito de la Uncuyo
Profesor Extraordinario de la Universidad Católica de Salta Ex Profesor Titular Exclusivo de Odontopediatria I II y III
de la Facultad de Odontología de Cuyo Correo electrónico: [email protected]
Revista de CiRugía infantil lesiones tRaumátiCas en los labios. extRaCCión de esquiRlas dentaRias88
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revistA de cirugíA infAntiltrAumAtic injuries on the liPs. remove of tooth frAgments 89
Traumatic injuries on the lips. Remove of tooth fragments
A case report
Summary Oraltraumacancauseinjuriesto,teeth,jawbonesandsurroundingsofttissuessuchasfacialepi-
dermis, lips,gingivalmucosa, labial frenulum,andtongue.Asaresultof facialtrauma,lipsareverysusceptibletoinjurybecausetheyaretrappedbetweentwohardsurfaces:teethononesideandthetraumatizingobjectontheotherside. Thusthelipsareespeciallyvulnerabletoinjury.Itiscommonforthelipstohaveforeignbodieslodgedinthemfollowingfacialtrauma,includingdentalfragments,paintresiduesfromswimmingpools,wood,glass,dirt,etc.
Thepurposeofpresentingthiscasereportistoshowthesurgicaltechniqueforremovingforeignbodiesembeddedinthelips.
Index words: Oralltrauma–Softtissueinjury–Lipsfragments
Resumen Lostraumatismosbucalespuedenproducir lesionesen lostejidosduros,dientes,huesosde los
maxilaresytejidosblandoscircundantescomolaepidermisfacial,labios,mucosagingival,frenillola-bial,ylengua.Anteuntraumatismo,loslabiosestánmuyexpuestosyaquequedanatrapadosentredossuperficiesduras,porunladolosdientesyporelotroelobjetodondegolpean,sufriendogeneralmenteundobleimpacto.
Esfrecuentequeenloslabiosquedenincrustadoscuerposextrañosylomáscomúnsonlasesquir-lasdentarias,restosdepinturadelaspiscinas,madera,vidrio,tierra,etc.
Elobjetivodelapresentacióndeestecasoclínicoesmostrarlatécnicaquirúrgicaparaeliminarloscuerposextrañosincrustadosenloslabios,enestecasolasesquirlasdentarias.
Palabras claves: Traumatismobucal–Lesióntejidosblandos–Esquirlaslabios
Resumo Lesõesbucaispodemcausardanosaostecidosduros,dentes,ossosdamandíbulaetecidosmoles
adjacentes,comoapelefacial,lábios,mucosagengival,freiolabialelinguagem.Paratrauma,lábiosestãomuitoexpostoscomoelesestãopresosentreduassuperfíciesduras,osdentesdeumladoedooutrooobjeto,ondeelesbatem,geralmentetendoumimpactoduplo.
Muitasvezesoslábiospermanecemincorporadoscorposestranhosemaiscomunssãolascasden-tários,vestígiosdepiscinasdepintura,madeira,vidro,terra,etc.
Oobjectivodapresentecasoclínicoilustraatécnicaparaaremoçãodecorposestranhosincorpo-radosnosbordos,nestecasoosfragmentosdosdentes
Palavras chaves:Traumaoral–Lesõesdostecidosmoles–Lábiosestilhaços
Dres. S. Cohen, L. Blanco y C. Prigione.Consultoriosparticulares.SanFrancisco,EstadosUnidos;
BuenosAires,Argentina;Mendoza,Argentina.
Introduction Basedontheintensityofthetrauma,notonly
aretheteethandjawsaffected,but inmanycasesthesofttissuesareinvolvedtoo..Thesofttissuesmost commonlyaffected are: facial epidermis,lips,periodontium,lipfrenum,andthetongue1. Thelipsoftensuffermoreinjurieswhenoraltrau-maoccursbecausetheyaretrappedbetweentwohardsurfaces, teethononesideandtheobjectwhich is causing the traumaon the other side.Manyrefertothisasthe“sandwich”effect.
Thelipsareaffectedapproximately85%ofthetimewhenfacialtraumaoccurs1.
Thelesionsthatcanaffectthelipscanbeinter-nalandexternalrangingfromsimplelacerations,bruises, abrasions, traumatic ulcers, traumaticvesicles and wounds of different depths, someofwhichcanaffecttheorbicularismuscle1-3.Thepresenceoflodgedforeignbodiesasaresultoftraumaaffecting the lips ismore frequent thanis assumed; crown splinters are themost com-mon findings in these statistics4,5. Paint chipsfrom swimming pools,wood, glass, dirt, suturethread, etc.maybe included. The clinical signstobetakenintoaccountincludethepresenceof
unilateralorcentraledemaandstrongpain.Itisvery important to confirm the diagnosis (clini-callyandradiographically)beforeinitiatingtreat-ment 2-5.
Clinical examination of the lips Clinicalexaminationofthelipsmustbeper-
formedwithverystrongillumination.Gentlyandcarefullypalpatethelipfromthevestibularfoldto the lip’s surface. If palpation reveals anareaof induration that indicates the presence of aforeignbody(FB).Whenpalpationinducespainthisisfurtherevidenceofoneormoreforeignbo-dies1(Figures 1A, B).
Radiographic examination of the lipsThe recommended technique is as follows:
- Place thefilmfirmly attached to the labialfaceofthelip
-Theexposuretimeisreducedby50%becau-seitisonlyasofttissue
-Place2smallreferencepointsusingtheleadsheetsinthefilm
packagetohelporienttheexactlocationoftheFB1-6(Figures 2A, B, C).
Figure 1. A. Clinicalinternalexamination. B.Palpationinallitsextension.
A B
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revistA de cirugíA infAntil 91
The film is held by the patient in the labialvestibularareafacingthelip.B. Verticalradiopa-quereferencepoints.
Thedepthofwheretheforeignbodyislocatedcanonlybedeterminedfromdirectvisualobser-vation1.
Case report Afterafistfight,apatientpresentedtothecli-
nic15daysafterthetraumawithmultipletrau-maticlesionsinbothteethandsofttissues(Fi-gures 3A, B).
Figure 2. A. Thefilmisheldbythepatientinthelabialvestibularareafacingthelip.B.Verticalradiopaquereferencepoints.C.Radiographshowingseveral
dentalfragmentsembeddedinthelip.
Figure 3. A. Generalappearanceofthemouthatthetimeoftheinitialconsultation.
Injuriesobservedare:rightuppercentralincisorcrownfracture,incisalleftcentralincisorcrownfracture,totalabsenceoftheupperrightlateralcrownandthelipisendematous.B.Closerview
ofthetraumatizedlip.C
B
A
A
B
trAumAtic injuries on the liPs. remove of tooth frAgments
When the patient presents for consultation,the size of the lesion on the lip is very impor-tant;thislesionwasaccompaniedbyseverepainalong with paresthesia. The clinic examinationclearlyshowsa large induratededemawith thepresenceofatraumaticvesiclewithdrainingpus(Figures 4A, B).
Clinical and radiographic examination revealtoothsplintersembeddedinthelowerlip.Theevi-dentvesiclemaderadiographicreferencepointsun-necessary(Figure 5).Priortothesurgicalprocedurethesurgeonmustdothefollowing:1.Confirmthatatetanusinjectionhasbeenadministered;2.Anti-bioticpremedicationforthepatient(Figures 6A, B).
Figure 4. A. Traumaticvesicleappearance.B. Closerviewofit.
A B
Figure 6. A. Vestibularview.B.Lingualview.Thepremedicationwithantibioticsreducedtheswelling.
A B
Figure 5. Theradiographrevealsthemultipledentalfragmentsembeddedinthelip.
revistA de cirugíA infAntil trAumAtic injuries on the liPs. remove of tooth frAgments92
revistA de cirugíA infAntil 93
Surgical techniqueTheanestheticblockisperformedbyinfiltra-
tion of 1.8ml of 1:50,000 4% Carticaine (a.k.a.,Articaine)inthevestibularfundusofthelip.Thesizeoftheincisionisdeterminedbythepresenceofthetraumaticulcerintheareawheremostofthefragmentswillbefound.
During debridement of the labial muscle asmallsurgicalspoonisusedtoremovethetoothfragmentsalongwiththeencapsulatinggranula-tion tissue1.
Figure 7. Copiousirrigationwithicecoldsterilephysiologicalsolutionenablesflushingouttinycrownfragments.
Tominimizebleedingduringsurgery,itishelpfultofreezetheanesthetizedlipwithicefor2minutes.Itisadvisableduringthesurgerytoperformcopiousirrigationwithverycoldsterilephysiologicalsolu-tion;copiousandconstantirrigationhelpstoflushoutthesmallestcrownfragments(Figures 7A, B).
Summary of the technique: small surgicalspoonsandcopiousirrigationwithice-coldsali-neareemployed;these,togetherwiththebloodexudate help to dislodge the fragments of thecrownslodgedinthelip.
As the crown fragments are recovered theyareplacedonagauze.Duringtheprocedure,he-mostasiscanbeattainedusingsterile icecoldgauze togaina clearer (bloodless) viewof thesurgical site. Tiny fragments may not be seenduetothebleedingandcopiousflushing,soitisnecessarytotakeintra-operativeradiographs
toconfirmallidentifiabletoothfragmentshavebeenremoved.Inthiscase,20toothfragmentswereremoved.Post-operativeradiographsshowthe lip free of foreign bodies. The surgery iscompletewhenclinicalandradiographicexami-nationconfirmnoidentifiablefragmentsremai-ning(Figure 8).
Figure 8.Postoperativeradiographshowingtheabsenceofembeddedfragmentsinthelip.
trAumAtic injuries on the liPs. remove of tooth frAgments
When clinical and radiographic examinationreveal the lip free fromcrownshards, thenpro-ceedtosuturingtoclosethewound.Suturingisperformedbyfirstapplyingadropofcyanoacryla-te formedical use to thebottomof thewoundinorder to achieve immediatehemostasis; thisallowsasuturetobeheldwithaCrosstex½cir-cles6-1needle(Figure 9).
Thesurgicalarea isgentlywashedwithgau-zemoistened in cold sterilephysiological solu-tion. Post-surgical home care instructions arepatientlyprovidedtothepatientandcompanionverbally and in writing too. Post-surgical homecareinstructionsshouldincludethefollowing:1.Coldandsoftdietfor48hours,2.Applicationoficepacksplacedgentlyoverandaroundthelip,10minuteson—5minutesoffuntilbedtime.3.Takeallantibioticsandanalgesicsasprescribed.Brushteethcarefullytoavoidstretchingthelip.
Surgical site after sutures were removed 15dayspost-surgery(Figure 10).
DiscussionOraltraumaticlesionsarefrequentlyassocia-
tedwithsofttissueinjuries,especiallythelips..Forexample,Cubukcureportedthat62.8%ofallpatientstreatedinahospitalemergencyroomfororallesionshadliplacerations7.
Figure 9.Aftertheplacementofthemedicalcyanoacrylate,aCROSSTEX½circleneedleissutured.
Figure 10. Clinicalaspectofthelip15daysafterthesurgicalprocedure.
Commonly teeth are involved when there istrauma involving the lips.Thedirectionand in-tensity of the oral impact are themain factorsleadingtotheseverityofthelipinjury.Al-Judire-portsthattheverticaldirectionoftheimpactcangenerate fracturesof the incisal edges that canpenetratethelips8.
Therefore, fracturedincisorsaccompaniedbysofttissueedemawithsmallorlargelesionsandwounds of different severity on the lip shouldalert thepractitioner to theprobability that theremainsofthefracturedcrownsareoftenlodgedinthelips1.
The case illustrated here shows one of themost serious lesions on the lips, particularlywhen therewas considerable lip edema, pares-thesiaandalargetraumaticlipvesicle1.
When surgerymust be performedon the lipwith embedded foreign bodies, the incisionshould bemade along the inner surface of thelipenablingmorerapidanduneventfulhealing1.
Fragmentsofteethembeddedinthesofttis-suescanactasforeignbodiesandcangiverisetopersistentchronicinfectionsandeventothefor-mationoffibrosis.Ithasbeenshownthatsmallfragmentsofteethembeddedinthelowerlipareconstantlysubjecttomovementsduetocontrac-tionoftheorbicularismuscle9.Radiographicas-sessmentofthelippriortosurgeryisessential6.
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Soft tissue lesionswithpossibledental frag-mentsorotherencrustedforeignbodiesshouldbeadequatelyevaluatedwithintraoralradiogra-phstakenwith lowexposure1. It is necessary to emphasizethe importanceof thediagnosisandtreatmentofliplesionsasaconsequenceoftrau-ma,especiallywithfragmentsofcrowns10-12.
For soft tissue oral surgery, the use of cya-noacrylates for the closing of wounds is mosthelpful,isnotnewandhasbeenpopularizedbyseveralauthorsinmedicineanddentistry13-17.Theplacementofoneortwodropsofcyanoacrylatepriortosuturing,ishelpfulintwoways:1.Itcon-trolsbleeding,and2.Itfacilitatesproperreposi-tioningofthetissue1.
Thesizeandcharacteristicsofthewoundgui-desthesurgeoninchoosingtheappropriatesu-turetechnique.Whencyanoacrylateareselected,aconventionalexternalsuture is recommendedtoachieveuneventfulhealingandavoidflapse-parationthatcouldpreventproperhealing5.
Whenlabialedemapresentsalongwithlacera-tions,wounds,vesicles,thepresenceoftoothsplin-tersorforeignbodiesinthelipsshouldalwaysbesuspected. Inthisway,theinitialemergencycarecanbemorefocusedleadingtoanaccuratediag-nosis.Aspresented in this case, it is convenienttofollowtherecommendationsdescribedheretoavoid undesirable consequences. In this way fo-reignbodiesembeddedinthelipsduetotraumacandelayorpreventnormalhealing5,16-19.
References1. BermanLH.BlancoL.CohenS.ManualClínicoDeTraumatologíaDental,Edit.ElsevierEspañaS.A:2008,pp:
159.2. AllenFJ:Dentalfragmentsinthelips.IntJOralSurg11(Supply):260,263,1981.3. BlancoL.:Suturadelabioconisobutilcianoacrilato.RevCirInfantil11(3):164-682001.4. PereiradeSilvaL,NivoliniTannure,etal:Autogenousbondingoftoothfragmentretainedinlowerlipafter
trauma,DentResJ,9(Suppl):237-241,2012.5. AllenFA,AsmerFZ:Dentalfragmentsinthelips,InterJOralSurgery10(Suppl):260-263,1981.6. BlancoL,BoieroCF:Lesionesenloslabios,reportedeuncaso.RevCirInfantil25:58,63,2015.7. CubukcuCE,AydinU,OzbekS,etal.Delayedremovalofaprimaryincisorembeddedintheupperlipafterden-
taltrauma:acasereportabouttheimportanceofsofttissueexamination.DentTraumatol2011;2013:314-178. Al-JundiSHTheimportanceofsofttissueexaminationintraumaticdentalinjuries:acasereport.DentTrau-
matol2010;2013:509-11.9. PektasZO,KircelliBH,UsluH.Displacementoftoothfragmentstothelowerlip:areportofacasepresenting
animmediatediagnosticapproach.DentTraumatol2007;2013:376-9.10.MuneratoMC,daCunhaFS,TolottiA,etal.Toothfragmentslodgedinthelipaftertraumaticdentalinjury:a
casereport.DentTraumatol2008;2013:487-9.11.SangwanS,MathurS,DuttaS.Retrievalandreattachmentofanelusivetoothfragment.JISPPD2011;2013:171–512.EklundMK,KentJN:Theuseofisobutylcyanoacrylateaspostextractioninhumans,JOralSurg32:264-268.13.ElmalsameFN,MartbouliSA,ZuberiMS:Useoftissueadhesiveintheclosureofsmallincisionsandlascera-
tions,PediatricSurg30:837-838,1995.14.FarionK,OsmondMH,HartingI,etal:Tissueadhesivesfortraumaticlacerationsinchildrenandadults,Co-
chraneDatabaseSystRev(3):CD00326,2002.15.CohenS,BlancoL:Cianoacrilatosysuusoenodontología.Reportedeuncaso.RevCirInfantil26:5-11,2016.16.OsmondMH,KlassenTP,QuinnJV:Economiccomparisonofatissueadhesiveandsuturingintherepairof
pediatricfaciallacerations.JPediatric126:892-895,1995.17.DiegelmannRF,EvansMC:Woundhealingandoverviewofacute,fibroticanddelayedhealing.FrontBiosci9:
283-289,2004.18.HuntTK;Hopf,HussainZ:Physiologyofwoundhealing,AdvSkinWoundCare,13(2Suppl):6-11,2000.19.PhillipsSJ:Physiologyofwoundhealingandsurgicalwoundcare,ASAIOJ46:S2-5,2000.
Special thanks to Carolina Anaise for her help in the correction of this paper.
trAumAtic injuries on the liPs. remove of tooth frAgments
Trabajo enviado para evaluación en febrero de 2017.Aceptado para publicación en marzo de 2017.
Dr. Stephen Cohen Diplomate American Board of Endodontics
Adjunct Professor of Endodontics in University of the Pacific 450 Sutter Street, Suite 1732
San Francisco, CA 94108415.391.8336 Correo electrónico: [email protected]
Dra. Lucía Blanco Especialista en Endodoncia Ex Profesora Adjunta de la Cátedra de Odontología Clínica
de la Universidad John F KennedyConsultora en Trauma en Bucal
Marcelo T. de Alvear 1277 Piso 2º. Dto. 32 (1058) Buenos Aires, Argentina
Correo electrónico: lucí[email protected]
Dr. Carlos Prigione Profesor Emérito de la Uncuyo
Profesor Extraordinario de la Universidad Católica de Salta Ex Profesor Titular Exclusivo de Odontopediatria I II y III
de la Facultad de Odontología de Cuyo Correo electrónico: [email protected]
Revista de CiRugía infantil tRaumatiC injuRies on the lips. Remove of tooth fRagments96
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revistA de cirugíA infAntil 97
Plicatura diafragmática por laparoscopia en infante de 3 años
Primer caso descrito en la ciudad de Bucaramanga, Colombia
ResumenLaeventracióndiafragmáticaesunaalteraciónmuscularparcialototaldeldiafragma,pocofrecuen-
teenlaedadpediátrica,detipocongénitoy/oadquirido.DescribimoslaprimeraplicaturadiafragmáticalaparoscópicarealizadaenlaciudaddeBucaraman-
ga,Colombia.Setratadeunpacientemasculinode3años,conantecedentededextrocardiayeventracióndiafrag-
máticacongénitaizquierdaquefuecorregidamediantelaparoscopía.Elseguimientoalos3mesesfuesatisfactorio,sincomplicacionesrespiratoriasnidigestivas.
Palabras clave: Diafragma–Eventración–Laparoscopía
SummaryDiaphragmaticeventrationisapartialorcompletemuscularalterationofthediaphragm,infrequent
inthepediatricage,ofcongenitaland/oracquiredtype.WedescribethefirstlaparoscopicdiaphragmaticplicationperformedinthecityofBucaramanga,
Colombia.Itisamalepatientof3yearsold,withantecedentofdextrocardiaandleftcongenitaldiaphragmatic
eventrationthatwascorrectedbylaparoscopy.Follow-upat3monthswassatisfactory,withnorespiratoryordigestivecomplications.
Index words: Diaphragm–Eventration–Laparoscopy
ResumoHérniadiafragmáticaéumdiafragmadesordemmuscularparcialou total, raraemcrianças, tipo
congênitae/ouadquirida.NósdescrevemosoprimeiroplicaturadiafragmáticalaparoscópicarealizadanacidadedeBucara-
manga,Colômbia.Éa3anosdepacientedosexomasculino,comhistóriadedextrocardiaehérniadiafragmáticaes-
querdaquefoicorrigidoporlaparoscopia.Follow-upaos3mesesfoisatisfatória,semcomplicaçõesrespiratóriasoudigestivas.
Palavras-chave: Diafragma–Eventração–Laparoscopia
Dres. L. A. Zárate, C. F. García, Y. L. Urquiza y J. A. García.ServiciodeCirugíaGeneralyCirugíaPediátrica.
ClínicaFoscal.Bucaramanga,Colombia.
IntroducciónLa eventración diafragmática es una altera-
ciónmuscularparcialototaldeldiafragma,pocofrecuente en la edadpediátrica, de tipo congé-nitoy/oadquirido(secundarioaunainjuriadelnerviofrénicoposterioraunacirugíacardiaca)1. Suele cursar de manera asintomática en la in-fancia temprana hasta presentar complicacio-nesen la edadadulta,o tambiéndar síntomastempranos dados por compromiso respiratorio o síntomasdigestivos2.Eldiagnósticoesclínicoymediante imágenessepuedesospecharante laevidenciadeelevaciónanormaldeunhemidia-fragma.Cuandoestáindicado,eltratamientoeseminentementequirúrgico3.
El objetivo del presente trabajo es describirla primera plicatura diafragmática laparoscópi-ca realizada en la ciudaddeBucaramanga, Co-lombia,enunniñode3añoscondiagnósticodeeventracióndiafragmáticacongénita,yhacerunarevisióndeliteraturarelacionada.
Presentación del caso Sereportaelcasodeunpacientemasculinode
3años,conantecedentededextrocardiayeven-tracióndiafragmáticacongénita,diagnosticadaenelprimerañodevidamedianteradiografíadetó-rax,quiencursódemaneraasintomáticahastaeltercerañodevida,momentoenelcualporsegui-mientoradiológicosedecide llevaracirugíaporelevación importantedelhemidiafragma izquier-do(Figura 1).Lavíaelegidafuelalaparoscópica.
Técnica quirúrgica: Se colocóalpaciente endecúbitosupino,conelcirujanoasuladodere-choyayudanteasuspies.NeumoperitoneoconagujadeVeressa12mmHg,seprocedióposte-riormenteacolocarpuertode5mmsupraumbi-lical.Seutilizóópticade5mmdediámetroy30°de incidencia para colocar un puerto adicionalde10mmaniveldelalíneamedioclaviculariz-quierdasobreelflanco,luegountrócarde5mmparamediano derecho, 4 cm por debajo del re-bordecostal.
Loshallazgosquirúrgicosfueroncompatiblescon eventración diafragmática parcial izquierdasinsacoherniario(Figura 2).Seevidencióreem-plazodeltendóncentralporunadelgadamem-branadetejidoconectivoporlacualatrasluzseobservabaelpulmónizquierdo.Losbordesmus-culares rodeando el defecto eran de caracterís-ticas normales, especialmente hacia la porciónmásmedialyposterior.
Seprocedióatraccionarlamembranadelde-fecto(entrelosfascículosmuscularessanos)sinresecarla, y se realizóplicaturade los rebordesdiafragmáticosparainvaginarlacompletamente,loanteriorconsuturacontinuaendosplanosdepoliéstertrenzado2.0(Surgidac®)utilizandoEn-dostitch®,iniciandoenelbordemedialconpun-todeRoederycontinuandohacialaregiónlate-raleizquierdadeldefecto(Figura 3).Sereforzóposteriormenteenelángulomedialoesofágicodeldiafragmaconpuntocruzadodelmismoma-terial,obteniendoalfinaluncierrecompletodeldefecto(Figura 4).
Figure 1A. Radiografíapreoperatoriaconelevacióndelhemidiafragmaizquierdo.
revistA de cirugíA infAntil PlicAturA diAfrAgmáticA Por lAPAroscoPiA en infAnte de 3 Años98
revistA de cirugíA infAntil 99
Figure 1B. Postoperatorio inmediato.
Figure 2. Eventracióndiafragmáticaizquierda. Figure 3. Plicaturacomenzandoenelbordemedial.
Figure 4. Plicaturacompletaconreparacióndeldefecto.
PlicAturA diAfrAgmáticA Por lAPAroscoPiA en infAnte de 3 Años
La evolución posoperatoria fue satisfactoriasinpresentarcomplicaciones.
Discusión Elprocedimientoquirúrgicoserealizósinnin-
gunacomplicaciónimportante,nohubonecesi-dadde convertir a cirugía abierta.En el posto-peratorio inmediato se presentó únicamentedificultadrespiratorialevetratadaconoxígenoabajoflujoyresueltaa las24horasdelprocedi-miento.Secompararonlasplacasdetóraxpreypostquirúrgicas(Figura 1)conundescensosig-nificativodelhemidiafragmaizquierdo.Elsegui-miento a los 3meses fue satisfactorio, nopre-sentócomplicacionesrespiratoriasnidigestivas.Eltiempoquirúrgicofuemenoraldeotrasseriesdecasosconabordajessimilares(45minutosvs1.5-2.5horas)4,mientrasqueelsangradointrao-peratoriofueprácticamentenulo.
Laeventracióndiafragmáticacongénitaesundefectoeminentementemuscular, secundarioaunamigracióndeficientedelosmioblastosdes-delossomitas(entrelacuartayduodécimase-manasdegestación),elcualrespetalasunionestendinosasalesternón,costillasyespinadorso-lumbar4. Puede ser bilateral, unilateral, total olocalizada, y es más frecuente en el hemitóraxizquierdo.Suincidenciarealmenteesbaja,espe-cialmente en la poblaciónpediátricamenosdeun0.05%4.
Lapresentaciónclínicaenlosneonatosein-fantesesdiversa,siendousualmenteasintomá-tica4, los de curso sintomático pueden serma-nifestaciones de tipo respiratorio comodisnea,ortopnea,neumoníasarepeticióneinsuficienciarespiratoria, con requerimientodesoporteven-tilatoriocontinuo4.Lasotrasserefierenasínto-mas abdominales reflejándose en el estado denutricióndelpaciente.Eltratamientoquirúrgicoestáclaramenteindicadoenpacientessintomá-ticos. En pacientes asintomáticos la indicacióndescritaenlaliteraturaeslaelevaciónimportan-
tedeldiafragma,debidoalriesgoimportantedehipoplasiapulmonarorestricciónventilatoria4,5,comofueelcasodeestepaciente.
Lacirugíaquesedescribeenla literaturaeslaplicaturadiafragmática,siendolatoracotomíaolalaparotomíalosabordajesquesehanutili-zadoa lo largode lahistoria6.Sinembargo,enlaactualidaddiversosautoreshanplanteadolaposibilidaddeutilizartécnicasmínimamentein-vasivascomolosonlatoracoscopiaolalaparos-copia,reportandoresultadosaceptables6-8.
Encuantoalatécnicaquirúrgica,laposicióndelpacientefuesimilaralautilizadaporAndra-deyShown6,seutilizarontrespuertosdetrabajo,seubicóalpacienteenposicióndedecúbito,yadiferenciadesu técnica,nohubonecesidaddeinducirneumotóraxyaquefuesuficientelatrac-cióndelosbordesdeldefectodiafragmáticoconpinzadeGrasperatraumáticaypinzaMaryland.
Posteriormenteseprocedióarealizarlaplica-turadiafragmática,medianteunatécnicasimilaralade“invaginacióndeldomodiafragmático”des-critaporHu9,enlacualmediantesuturacontinuade los bordes sanos del defecto diafragmáticoseafrontaronlosfascículosmusculares.Enestecasosehizocondosplanosdesuturacontinuadepoliéstertrenzado,asegurandodeestamaneraunrefuerzoycierresatisfactoriodeldefecto.
Hay una diferencia importante, y es que elcierreserealizódemedialalateralynoenunadirecciónantero-posterior,debidoaqueporlascaracterísticasanatómicasdeldefectoy losha-llazgos intraoperatorios,seconcluyóqueporelvectordetensióneramásadecuadohacerlodeesamanera.Porotro lado, al igualqueHu9 no se realizó toracostomía cerrada, representandobeneficiosadicionalesenlamorbilidadyeldolorpostoperatorio.
Sonpocas lasseriesdecasospublicadasdeplicaturadiafragmáticapor laparoscopiaenpo-blación pediátrica, y en este trabajo en el cualseaplicóunatécnicamodificada,losresultadosfueronmásquesatisfactorios.
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Revista de CiRugía infantil 101
Bibliografía1. Cao GQ, et al. Laparoscopic Diaphragmatic Hemiplication in Children with Acquired Diaphragmatic Eventra-
tion After Congenital Heart Surgery. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2015 Oct;25(10):852-7.2. Alshorbagy A, Mubarak Y. Open Transthoracic Plication of the Diaphragm for Unilateral Diaphragmatic Even-
tration in Infants and Children. Korean J Thorac Cardiovasc Surg. 2015 Oct;48(5):307-10.3. Montes A, Gavela T, Pérez G, Del-Río G. Congenital diaphragmatic eventration: Rare cause of respiratory dis-
tress. An Pediatr (Barc). 2015 Jul;83(1):64-5.4. Hu J. et al. Thoracoscopic and laparoscopic plication of the hemidiaphragm is effective in the management of
diaphragmatic eventration. Pediatr Surg Int (2014) 30:19-24.5. Groth SS, Andrade RS, Diaphragm plication for eventration or paralysis: a review of the literature. Ann Thorac
Surg. 2010 Jun;89(6):S2146-50.6. Kara HV, Roach MJ, Balderson SS, D’Amico TA. Thoracoscopic diaphragm plication. Annals of Cardiothoracic
Surgery. 2015;4(6):573-575.7. Hines MH, Video-assisted diaphragm plication in children. Ann Thorac Surg. 2003 Jul;76(1):234-6.8. Ghribi A. Bouden A. at el. Diaphragmatic eventration in children. La tunisie Mdicale 2015; Vol 93 (n° 02): 76-78.9. Garrido P. Acastello E. Eventración diafragmática en edad pediátrica. Rev Med Clin Condes., 20 (2009), pp.
776-781.10. Gómez A, Medina FA, Tejada HA Eventración diafragmática bilateral: informe de un caso y revisión de la litera-
tura. Acta Pediatr Mex. 2013;34:161-165. 11. Zuñiga S. et al. Experiencia clínica en eventración diafragmática infantil. Rev. Chilena de Cirugía. Vol. 52 – N°
4, Agosto 2000; pag 365-370. 12. Tiryaki T1, Livaneliolu Z, Atayurt H. Eventration of the diaphragm. Asian J Surg. 2006 Jan;29(1):8-10.13. Morales M. Pimpalwar A. Thoracoscopic Plication for Diaphragmatic Eventration in a 3-Month-Old Infant. Eur
J Pediatr Surg 2009; 19(1): 44-46.14. Fujishiro J, et al. Minimally invasive surgery for diaphragmatic diseases in neonates and infants. Surg Today.
2016 Jul;46(7):757-63.15. Groth SS. Andrade R.S. Diaphragmatic eventration. Thorac Surg Clin 19 (2009) 511-519.
Trabajo enviado para evaluación en noviembre de 2016.Aceptado para publicación en enero de 2017.
Dr. L. A. ZárateServicio de Cirugía General y Cirugía Pediátrica
Clínica Foscal Bucaramanga, Colombia
Correo electrónico: charliefgarciam @hotmail.comCódigo Postal: 680003
PliCatuRa diafRagmátiCa PoR laPaRosCoPia en infante de 3 años
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Mucocele del apéndice cecal en lactante
Reporte de caso y revisión de la literatura
ResumenElmucoceledel apéndice cecal esunaentidadmuy rara.Suocurrenciaha sido reportadaentre
laquintayséptimadécadasdelavidayesinfrecuenteenlainfancia.FuedescritoinicialmenteporRokitanskyen1842yresultadelaacumulacióndemocoenlaluzapendicularquedeterminasuobs-trucción.Existencuatrotiposhistológicosdemucocele:elquistederetención,lahiperplasiamucosa,elcistoadenomayelcistoadenocarcinoma.Debidoaquelaetiologíapuedesertantobenignacomomaligna,elmanejoinadecuadodelmucoceley/osurupturapuedeocasionarunaumentoenlamorbi-lidadymortalidad.
Sepresentaunlactantefemeninodecuatromesesdeedadconcuadrodedolorabdominalytaqui-cardia.Elultrasonidoabdominalevidenciaunquistede1,5centímetrosdediámetroenfosailíacade-rechaqueenunalaparoscopíadiagnósticasecorrespondeconmucoceleapendicularyserealizaapen-dicectomía.Alas72horas,porperforacióndelmuñón,sereoperayserealizaresecciónsegmentariadeíleonycolonderecho.Elinformefinaldepatologíaconfirmódiagnósticodemucoceledelapéndiceconhiperplasiadelamucosa.
Enesteartículosereportaelprimercasodeunlactanteconmucoceledelapéndicececal,serealizarevisióndelaliteraturayseexponeelesquemademanejoquirúrgicorecomendado.
Palabras clave: Mucocele–Apéndice–Apendicectomía
SummaryThemucoceleofthececalappendixisaveryrareentity.Itsoccurrencehasbeenreportedbetween
thefifthandseventhdecadesoflifeandisinfrequentinchildhood.ItwasinitiallydescribedbyRoki-tanskyin1842andresultsfromtheaccumulationofmucusintheappendicularlightthatdeterminesitsobstruction.Therearefourhistologicaltypesofmucocele:retentioncyst,mucosalhyperplasia,cysta-denoma,andcystadenocarcinoma.Becausetheetiologycanbebothbenignandmalignant,inadequatemucocelemanagementand/orrupturemayleadtoincreasedmorbidityandmortality.
Afour-month-oldfemaleinfantwithabdominalpainandtachycardiaispresented.Abdominalultra-soundshowsacystof1.5centimetersindiameterintherightiliacfossathatinadiagnosticlaparosco-pycorrespondstoappendicularmucoceleandappendectomyisperformed.At72hours,byperforationofthestump,reoperationandsegmentalresectionoftheileumandrightcolonareperformed.Thefinalreportofpathologyconfirmeddiagnosisofmucoceleoftheappendixwithmucosalhyperplasia.
Thisarticlereportsthefirstcaseofaninfantwithmucoceleofthececalappendix,areviewoftheliteratureisperformedandtherecommendedsurgicalmanagementschemeispresented.
Index words: Mucocele–Appendix–Appendectomy
Dres. G.H. Peniche-González, V. Solernou, L. Toselli y M. T.G. de Dávila.GruposdeCirugíaPediátricayAnatomíaPatológica.
HospitalFundaciónHospitalaria.BuenosAires,Argentina.
revistA de cirugíA infAntil102
revistA de cirugíA infAntilmucocele del APéndice cecAl en lActAnte 103
ResumoAmucoceledoapêndiceéumaentidaderara.Suaocorrênciatemsidorelatadaentreaquintaea
sétimadécadasdevidaeéraronainfância.FoidescritapelaprimeiravezporRokitanskyem1842eosresultadosdaacumulaçãodemuconolúmendoapêndicequedeterminaoentupimento.ExistemquatrotiposhistológicosdeMucocele:ocistoderetenção,hiperplasiadamucosa,ecistadenomacis-tadenocarcinoma.Umavezqueasuaetiologiapodesertantobenignascomomalignas,manipulaçãoimprópriadosMucocelee/ourupturapoderesultarnumaumentodamorbilidadeemortalidade.
umafêmeainfantisquatromesescomdorabdominaletaquicardiaocorre.Ultra-somabdominalevidênciacisto1,5cmdediâmetronoquadranteinferiordireitoemumalaparoscopiadediagnósticocorrespondeaMucoceleapendiculareexecutaapendicectomia.Às72horas,pelomunhãodeperfu-ração,é reopera ressecçãosegmentardo íleoecólondireitoé realizada.O relatóriofinalpatologiaconfirmoudiagnósticodemucoceledoapêndicecomhiperplasiadamucosa.
Esteartigodescreveoprimeirocasodeumacriançacommucoceledoapêndiceérelatadorevisãodaliteraturaérealizadaeesquemadetratamentocirúrgicorecomendadoéexposto.
Palavras-chave: Mucocele–Apêndice–Apendicectomia
IntroducciónElmucoceledelapéndicececal(MAC)esuna
entidad muy rara, se reporta en alrededor del0,2% al 0,7% de lasmuestras por apendicecto-mía1,2. Fue reportado por primera vez por KarlFreiherrvonRokitanskyen18423.
Elapéndicececalestátapizadoporabundan-tes células caliciformes y existen cuatro tiposhistológicosdemucocele:elquistederetención,lahiperplasiamucosa,elcistoadenomayelcis-toadenocarcinoma4.Suetiologíapuedesertantobenignacomomaligna;encasodeserdeetiolo-gíamaligna,elmanejoinadecuadodelMACpue-dedisminuirlasobrevidahastaenun50%5,6.Lagranmayoríasepresentaentrelaquintaysépti-madécadadelavida,porlocuallosreportesyguíasdemanejocorrespondenaestegrupoeta-rio.NoexistenalafechareportesenlaliteraturamundialdeMACenlactantes3.
Presentación del casoPaciente de sexo femenino de cuatromeses
deedadquesepresentaafebril,conuncuadrodeirritabilidadeintoleranciadelavíaoralde24horasdeevoluciónasociadoadolorabdominalyvómitodecontenidogástrico;lospadresrefie-ren dos episodios similares en las últimas dossemanas. A su ingreso la paciente presenta unadecuadoestadodehidratación,irritabilidad,ta-quicardia y temperatura, frecuencia respiratoriaypresiónarterialnormalesparalaedad.Alexa-menfísicopresentaabdomenblando,condoloralapalpación,sinsignosdeirritaciónperitoneal,
nimasasabdominalespalpables.Biometríahe-mática completa y tiempos de coagulación pordemásnormales.
Serealizaradiografíadeabdomensimplequenoevidenciaalteraciones.Elultrasonidodetec-taenfosailíacaderechaunaimagenquísticahi-poecogénica,homogénea,deaproximadamente1,5centímetrosdediámetro.Sibiennosevisua-lizaelapéndicececal,seinformalapresenciadeunaimagentubularenfosailíacaderecha.
Debidoapersistenciadelairritabilidadyta-quicardia, se decide realizar laparoscopía diag-nóstica,durantelacualseencuentraelapéndicevermiforme hidrópico, con tumoración quísticaen la base del apéndice de 1,5 centímetros dediámetro (Figura 1). Se realiza apendicectomíatipoPouchetvideo-asistida,setomanmuestrasdegangliomesentéricoaumentadodetamañoylíquidoperitoneal.En las72horasposoperato-riaslapacienteevolucionacondistensiónabdo-minalydatosclínicosderespuestainflamatoriasistémica,por locual sedecide realizar laparo-tomía exploradora. En la misma se encuentraunaperforaciónintestinalenelsitiodelmuñónapendicular; debido al antecedente deMACdeetiología aún no confirmada se decide realizarresecciónsegmentariadeíleonycolonderechoconanastomosistermino-terminal(Figura 2).Lapaciente evolucionade forma favorable, siendodadadealtadelnosocomioalossietedíaspo-soperatorios con tolerancia del 100% de la víaenteral.
Laanatomíapatológicadelaprimeracirugíadescribe una pared apendicular revestida por
mucosa de tipo intestinal hiperplásica, con fe-nómenos regenerativos y áreas denudadas conabundantematerialmucoide en su interior, sinatipias(Figuras 3 y 4).Lahistologíadelasegun-da cirugía muestra signos de enteritis necrotizan-teaniveldelaperforaciónintestinal.
Discusión
ElMACesunapatologíamuy rara,másaúnen pacientes pediátricos. Sin tomar en conside-raciónlaedad,representamenosdel1%detodaslasmuestrasporapendicectomías1,2.
Figure 1. Laparoscopíadiagnóstica.Estrella:Apéndicevermiforme.Flecha:Mucoceleenlabasedelapéndicevermiforme.
Figure 2. Hemicolectomíaderecha.A. Flecha:Sitiodeperforaciónenmuñóndelapéndicevermiforme;B.Sitioderesecciónintestinalparahemicolectomíaderechayanastomosistermino-terminal.
A B
revistA de cirugíA infAntil mucocele del APéndice cecAl en lActAnte104
revistA de cirugíA infAntil 105
Figure 3. Mucosaapendicularhiperplásica,infiltradoinflamatoriomixtoymucinaenlaparedapendicular.Luzconcontenidomucoide.Hematoxilinayeosina,
10x(magnificaciónoriginal).
Figure 3. Mucosaintestinalhiperplásicaeinfiltradoinflamatorioconacúmuloslinfoides.Hematoxilinayeosina.40x(magnificaciónoriginal).
mucocele del APéndice cecAl en lActAnte
Comoantecedentesenpediatría,enel2014,Benceycolaboradoresreportanelcasodeunpa-cientede11añosdeedadconabdomenagudo,encontrandoun tumorquísticodurante la ciru-gía7, yenel2005,Belcha reportael casodeunpacientede10añosdeedadcondolorabdomi-nalcrónico,enelcuallaexploraciónquirúrgica,indicadaporelhallazgotomográficodeuntumorquístico,confirmóeldiagnósticodecistoadeno-ma1.Losdemáscasospublicadoscorrespondenapacientesadultos.
Se definen cuatro etiologías posibles paraelMAC:Quistede retención,enmenosdel1%;hiperplasia de la mucosa, alrededor del 25%;cistoadenoma mucinoso, alrededor del 63%; ycistoadenocarcinoma mucinoso, alrededor del11%8,9.
Ennuestrapacientelaetiologíadelmucocelefueporhiperplasiade lamucosa.El diagnósti-coesdifíciltantoporclínicacomoporestudiosdeimagen,yaquecursademaneraasintomáticahastaenun50%deloscasos.Cuandopresentasíntomas,eldolorabdominaleselsíntomamásfrecuente,sedescribeenel80%deloscasosdelaliteraturamundial2.
Elultrasonidoabdominalpuedeproporcionarimágenestípicas,comolaimagende“pieldece-bolla”,perolapresenciadeunaimagenquísticaenelapéndiceconundiámetrodemásde15mi-límetros,brindaunasensibilidaddel83%yespe-cificidaddel92%paraeldiagnósticodemucoceledel apéndice cecal8. La tomografía abdomino-pélvicasimpleyconmediodecontrastetambiénpuedeidentificarcalcificacionesenlaparedhas-taenel50%deloscasos2,yhayestudiosenlosquesesugieresospechareldiagnósticoanteundiámetro apendicular por tomografía de alme-nos1.3centímetros8.
El tratamiento de esta patología siempre esquirúrgicoyexistenactualmenteguíasdetrata-mientoquirúrgicodependiendodeloshallazgosdurantelacirugíaydelresultadodelapatologíaintraoperatoria. Se recomiendaqueel abordajesea abierto debido a que la ruptura del quistedurante lamanipulación, en casode tener unaetiologíaneoplásica,exponealpacientealries-godepresentarunpseudomixomaperitoneal,locualcondicionaunacaídadelasupervivenciadel100%para5añoshastael50%5,6,8.Sinembargo,
existencasospublicadosenlosquesehalogra-dounaapendicectomíaotiflectomíaconbordeslibresdelesiónysinrupturadelmucoceleporvíalaparoscópica5,9.
Lorecomendadoalmomentodeencontraruntumor quístico del apéndice cecal es, a) Apen-dicectomía con linfadenectomía si elmucoceleno está perforado, no compromete la base delapéndiceyeldiámetrodelquisteesmenorde2centímetros;b)Tiflectomíaenelcasodeunmu-cocelenoperforadoperoconcompromisodelabasedelapéndicey/oundiámetroigualomayorde 2 centímetros5.
Si el estudiohistopatológico intraoperatorioreporta patología benigna, no se requiere con-ductaquirúrgicaadicional.Encasodetratarsedepatologíamaligna se recomienda la realizacióndeunahemicolectomíaderecha.
Encasodequesepresenterupturadelmuco-cele,sedeberádeterminarlapresenciadecélulasneoplásicasenelmocodebidoaqueelresultadopositivodictaráeltratamientodequimioterapiaaseguir.Siempresedebendetomarmuestrasdeganglioslinfáticossospechosos5.
En nuestro paciente se decidió realizar unaapendicectomíaconvencionalylinfadenectomíadebido al diámetro menor de dos centímetrosdelMAC,yesperarelreportedepatologíaposo-peratorioparadecidirlaconductaaseguir.
Debidoaqueaúnnosedisponíadelinformedeanatomíapatológicadelacirugíapreviaparadescartar malignidad, durante la segunda ciru-gíaalacualsesometióalapaciente,sedecidiórealizarlaresecciónsegmentariadeíleonycolonascendente.Loantedichonohacemásqueen-fatizarlaconvenienciadecontarconunserviciode patología intraoperatorio como apoyo paralatomadedecisionesacercadelaextensióndelprocedimientoarealizar,dependiendodelapre-senciaoausenciadeetiologíaneoplásica.
Sibienelmucoceledelapéndicececalesunaentidadmuy rara en la población pediátrica esnecesarioque los cirujanos infantiles conozcanelesquemadetratamientoquirúrgicorecomen-dado paraminimizar lamorbilidad y lamorta-lidad en caso de una etiología neoplásica delmucocele.Esimportanterecalcarlaimportanciadelestudiohistopatológicointraoperatorioenlatomadedecisionesenrelaciónasuetiología.
revistA de cirugíA infAntil mucocele del APéndice cecAl en lActAnte106
Revista de CiRugía infantil 107
Bibliografía1. Blecha MJ, Gupta A, Hoover JD, Madonna MB. Chronic abdominal pain secondary to a mucous cystadenoma of
the appendix in a 10-year-old boy. J Pediatr Surg 2005;40:1792-1794.2. Rymer B, Forsythe RO, Husada G. Mucocele and mucinous tumours of the appendix: A review of the literature.
Int J Surg 2015;18:132-135.3. Rabie ME, Al Shraim M, Al Skaini MS, Alqahtani S, El Hakeem I, Al Qahtani AS, et al. Mucus Containing Cystic
Lesions “Mucocele” of the Appendix: The Unresolved Issues. Int J Surg Oncol 2015. DOI: 10.1155/2015/139461.4. Higa E, Rosai J, Pizzimbono CA, Wise L. Mucosal hiperplasia, mucinous cystadenoma and mucinous cystade-
nocarcinoma of the appendiceal mucocele. Cancer 1973;32(6):1525-1541.5. De Abreu JG, Fernandes E. Mucocele of the appendix – appendectomy or colectomy?. Rev Bras Coloproct
2011;31(3):276-284.6. Asare EA, Compton CC, Hanna NN, Kosinski LA, Washington MK, Kakar S, et al. The Impact of Stage, Grade,
and Mucinous Histology on the Efficacy of Systemic Chemotherapy in Adenocarcinomas of the Appendix: Analysis of the National Cancer Data Base. Cancer 2016;122:213-21.
7. Balint IB, Nad M, Kiraly A, Bali O, Rashed A, Viszy L. Giant appendix or an appendiceal mucocele? Case report of an 11-year-old child. Interv Med Appl Sci 2014;6(4):187-190.
8. Asenov Y, Korukov B, Penkov N, Sedloev T, Tihtchev V, Hadzhiysca V, et al. Appendiceal mucocele – Case Report and Review of the Literature. Chirurgia 2015;110:565-569.
9. Târcoveanu E, Vasilescu A, Van Hee R, Moldovanu R, Ursulescu C, Ciobanu D, et al. Appendicular mucocele: Possibilities and Limits of Laparoscopy. Brief Series and Review of the Literature. Chirurgia 2015;110:530-537.
Trabajo enviado para evaluación en marzo de 2017.Aceptado para publicación en abril de 2017.
Dr. G. H. Peniche GonzálezHospital Fundación Hospitalaria
Cramer #4601, Buenos Aires, Argentina. Celular: 52 01 55 59 66 65 43
Correo electrónico: [email protected]
Dra. L. ToselliHospital Fundación Hospitalaria,
Cramer #4601, Buenos Aires, Argentina. Celular: 54 9 11 31 80 91 5
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MuCoCele del apéndiCe CeCal en laCtante
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ArtículoÍndice de autores
ArtículoÍndice temático
Abadie S ............................................................ 23Aranda S ............................................................ 47Argañaraz C ....................................................... 11Arias J ................................................................. 53Asís D ................................................................. 11
Baffetti C ................................................ 23, 29, 59Benítez L ............................................................ 73Blanco L....................................................... 81, 89
Ceballos G ................................................... 47, 59Centurión J ........................................................ 73Cohen S ....................................................... 81, 89Corbetta J............................................................. 5
Dávila MT......................................................... 102
Elías R ................................................................ 73
García C ............................................................. 97García J............................................................... 97Goda A ............................................................... 29Gómez Núñez O ................................................ 73Gutiérrez L ................................................... 47, 59Gutiérrez M ........................................................ 73
Kogan A ............................................................. 68
Marti C ................................................... 23, 29, 47Mauri V .................................................. 23, 29, 59Méndez P ........................................................... 73Mércuri E ........................................................... 68Meza S ......................................................... 47, 59Molina J ................................................. 23, 29, 59
Paz V................................................................... 73Peniche-González GH ..................................... 102Prigione C .................................................... 81, 89
Rahn C ............................................................... 29Reiris V............................................................... 23Ríos G ................................................................ 47Roumieu P ................................................... 47, 59
Saleme J ............................................................. 23Sierro A .............................................................. 73Solernou V ....................................................... 102
Tozelli L ........................................................... 102
Urquiza Y ........................................................... 97Urrutia A ...................................................... 23, 59
Zárate L ............................................................. 97
Apendicectomía ......................................... 53, 102Apendicitis aguda ...................................... 53, 102
Boca ............................................................. 81, 89Broncoscopía .................................................... 11
Catéter venoso central ....................................... CColecistectomía ................................................ 47Complicaciones .......................................... 23, 53Cuerpo extraño ................................................. 11
Diafragma .......................................................... 97
Esquirlas...................................................... 81, 89Estenosis ureteropiélica .................................. 73Eventración ....................................................... 97
Fístula intestinal ............................................... 29
Gastrosquisis ..................................................... 68
Laparoscopía .............................................. 47, 97Litiasis vesicular ................................................ 47
Mucocele ......................................................... 102
Pieloplastia ....................................................... 73Pseudoobstrucción intestinal ......................... 59
Registro ............................................................. 29
Silo ..................................................................... 68Stent ureteral ...................................................... 5
Trasplante renal .................................................. 5Trauma ......................................................... 81, 89Tutor ureteral ...................................................... 5
Vía aérea ............................................................ 11
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