Mujer de 84 que acude a Urgencias
remitida por su médico de Atención
Primaria, siendo el motivo un DOLOR
TORÁCICO inespecífico junto con
sensación de malestar de varios días de
evolución.
ANTECEDENTES:
- RAMc: penicilina y la aspirina
- AP: HTA, neoplasia maligna de mama con mastectomía radical en 1989, linfedema en miembro superior izquierdo, estudio en cardiología en 2007 a raíz de un dolor torácico, que fue diagnosticado de flutter.
- AQx: artroplastia de cadera, colecistectomía, mastectomía e histerectomía con doble anexectomía.
- Tto habitual: Astudal 5 (1comprimido/día) y Parapres plus (1comprimido/día).
ANAMNESIS:
- Intensa astenia de 3 semanas de evolución.
- Dolor torácico no constante, centrotorácico, no irradiado y sin cortejo vegetativo asociado.
- TOS IRRITATIVA de un mes de evolución.
- También aqueja dolor generalizado (artralgias y mialgias) que mejoran con el reposo.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
- SaO2: 94% , FC: 100 lpm, TA 100/73.
- Buen estado general, sin taquipnea ni aumento del trabajo respiratorio.
- Presenta ingurgitación yugular que apenas se vacía en inspiración.
- AP: disminución del murmullo vesicular en bases, asociado a roncus de carácter disperso.
- AC: tonos rítmicos y rudos, sin soplos ni roces.
- Abdomen anodino y ausencia de edema en miembros inferiores.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS:
- ECG: Flutter con respuesta ventricular a
118lpm. BRDHH(ambas alteraciones
conocidas previamente).
- Hemograma: 13600 leucocitos (8400
neutrófilos y 600 linfocitos), Hb:10.7 g/dL,
297000 plaquetas y una VSG de 73mm.
Bioquímica: Urea:54, creatinina:1 y
PCR:238.
TAC DE TORAX:
EXTENSO DERRAME PLEURAL BILATERAL,
moderado derrame pericárdico, ausencia
de defectos de replección sugestivos de
TEP y bronquiectasias cilíndricas en lóbulo
superior izquierdo, asociado a pequeños
focos de consolidación pulmonar.
Ante estos hallazgos,la paciente pasa a
observación, donde se le administra
Levofloxacino 500 i.v, permaneciendo
estable y asintomática.
Posteriormente y para estudio completo
de su patología, ingresa en Medicina
Interna.
Ante un derrame pleural lo
suficientemente extenso, debe llevarse a
cabo una TORACOCENTESIS.
El análisis del líquido pleural obtenido
nos permitirá caracterizarlo, lograr una
aproximación etiológica y por tanto una
aproximación diagnóstica.
El primer paso en el estudio de un derrame pleural es su caracterización como EXUDADO o TRANSUDADO.
Los criterios de Light permiten distinguir entre uno y otro.
CRITERIOS DE LIGHT:
1- Cociente entre proteínas del líquido pleural y proteínas séricas >0.5
2- LDH en líquido pleural mayor de 2/3 del límite superior de la normalidad para el plasma.
3- Cociente entre LDH en líquido pleural y LDH sérica >0.6. EXUDADO
Estudio bioquímico:
proteínas totales 2.8 g/dL
LDH 140 U/L
LDH pleura/suero: 0.63.
Al aplicar los criterios de Light sobre la
muestra de líquido pleural: EXUDADO.
TRA
NSU
DA
DO
EX
UD
AD
O
Insuficiencia cardiaca congestiva.
Cirrosis hepática descompensada.
Insuficiencia renal crónica.
Otros: Síndrome de vena cava superior, pericarditis constrictiva, Síndrome de Dressler, síndrome nefrótico ,hipotiroidismo etc..
Infeccioso: derrame paraneumónico.
Neoplásico: mesotelioma difuso, cáncer de pulmón, metástasis, mieloma/leucemias.
Inflamatorio :artritis reumatoide, lupus sistémico, enfermedad de Wegener, síndrome de Sjögren o Sarcoidosis.
Patología abdominal: rotura de esófago, pancreatitis, edometriosis.
Otros: TEP, traumatismo torácico, cirugía cardiaca, radioterapia o fármacos como amiodarona, metotrexato o bromocriptina.
Glucosa: 141 mg/dL. ADA: 15 U/dl.
Marcadores tumorales: CA 12.5: 73.
Estudio imnunológico: ANA 1/1280, Ac Anti
DNA 0. 7 Ul/ml (0.1-15), Ac anti-centrómero 0.3 U/ml ( 0.1-10), Ac Anti-Ro 113U/ml (0.1-10), Ac anti-La 0.3 U/ml (0.1-10), Ac anti-Sm < 0.1 U/ml (0.1-10), Ac anti- RPN 1.1 U/ml (0.1-10), Ac anti- esclero70 0.4 U/ml (0.1-10) , Ac anti-Jo 0.3 U/ml (0.1-10).
Leucocitos: polinucleares 34%, mononucleares 66%
Hematíes: 3000/mm3, (no concluyente)
Células tumorales: negativo.
Estudio microbiológico:
Cultivo negativo.
Se reinterroga a la paciente sobre
enfermedades de características
autoinmunes, negándose clínica de
Síndrome seco, Raynaud, artritis clara ni
lesiones cutáneas, salvo por un ERITEMA
MALAR no sobreelevado que la
paciente refiere presentar “de toda la
vida”.
Rash malar.
Lupus discoide.
Fotosensibilidad. Aftas orales o nasofaríngeas.
Artritis.
Serositis.
Enfermedad renal. Enfermedad neurológica
Alteraciones hematológicas
Alteraciones inmunes
ANA +.
Nuestra paciente parece cumplir al menos 4 de ellos: Rash malar (dudoso), linfopenia, ANA + y pleuropatía en forma de derrame pleural.
Se mantiene el tratamiento con corticoides y se añade hidroxicloroquina. Mejoría sostenida.
Se prescribe tratamiento domiciliario con:
Dacortín 30mg (2 comprimidos/día durante 1 semana y luego reducir a 1 comprimido/día hasta valoración en consultas externas de medicina interna)
Doloquine 200mg 1 comprimido/día
Omeprazol 20mg (1 comprimido/día).
Finalmente, se da de alta a la paciente, con citación en 1 mes en consultas externas de medicina interna, para seguimiento, previa realización radiografía de torax y analítica.
-“Manejo del paciente con derrame
pleural” www.neumosur.net
- “ Diagnóstico y tratamiento del
derrame pleural” www.separ.es.
- “Manifestaciones pulmonares del LES”
www.segapar.info
- Manuales CTO de Neumología y
Reumatología 2012/2013.