Movilizar, distribuir, sostener: Lecciones
aprendidas y consejos prácticos para una
distribución efectiva de la vacuna contra el
VPH en países de ingresos bajos y medios
Deborah Watson-Jones, Katherine Gallagher, Carol Tevi-Benissan y D. Scott LaMontagneen representación del proyecto Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH
Seminario
28 de julio de 2016
PATH/David Jacobs
Lecciones aprendidas de vacunación contra el VPH | www.rho.org/HPVlessons3
Introducción y panelistas1. Revisión de lecciones aprendidas: movilización efectiva,
distribución eficiente, dificultades que deben evitarse y modelos sostenibles para la vacunación contra el VPH
2. Compartir “relatos desde el sitio”3. Cuatro panelistas:
• Dr. Deborah Watson-Jones, LSHTM• Ms. Katherine Gallagher, LSHTM• Dr. Carol Tevi-Benissan, OMS AFRO• Dr. D. Scott LaMontagne, PATH
4. Preguntas y respuestas
D. Scott LaMontagne
Katherine GallagherDeborah Watson-Jones
Carol Tevi-Benissan
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Objetivos del estudio1. Reunir y sintetizar las lecciones de los proyectos
demostrativos y programas nacionales realizados (LSHTM)• Explorar las razones por las cuales algunos países no han
solicitado apoyo a Gavi, la Alianza Global para las Vacunas y la Inmunización
2. Generar recomendaciones sobre la forma en que la distribución de las vacunas contra el VPH puede integrarse exitosamente en los programas nacionales de inmunización y sobre los principales factores de costo (LSHTM)
3. Usar mecanismos creativos para difundir la síntesis de las lecciones y mejores prácticas para los proyectos demostrativos y los programas nacionales de vacunación contra el VPH (PATH)
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Esta revisión incluyó:
• 46 países (18 PBI, 22 PBMI, 5 PIMA, 1 PIA)*• 3 enfoques de recolección de datos:
1. Revisión sistemática (61 artículos, 11 resúmenes)2. Revisión de bibliografía no publicada (188
informes)3. Entrevistas con informantes claves (56 entrevistas)
• La extracción de datos se basó en los lineamientos de la OMS para introducir nuevas vacunas
• Análisis temático: Preparación, Comunicaciones, Distribución, Logros, Sostenibilidad, Valor, Dificultades
• Aprobados por el Comité de Ética de la LSHTM
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Métodos del estudio
Disponible en: http://www.rho.org/HPVlessons-map.htm*Países de ingresos bajos (PBI) / Países de ingresos bajos y medios (PBMI) / Países de ingresos medios altos (PIMA) / Países de ingresos altos (PIA)
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El estudio en cifras• 46 países de ingresos bajos y medios
• 12 introducciones a nivel nacional
66 proyectos demostrativos
• 92 experiencias únicas de distribución de vacunas
• 120 años de experiencia acumulada en vacunación
• >1,750,000 niñas alcanzadas
• >1,400,000 niñas con vacunación completa
92 experiencias de distribución: definidas por el sitio de vacunación y la población objetivo dentro de un programa/proyecto específico (definido por la fuente de financiamiento).
Países
Programas/proyectos
Experiencias de distribución
Países con proyectos demostrativos o programas nacionales: 46
Sólo experiencia con proyecto
demostrativo:
34
Experiencia con proyecto
demostrativo + ≥1 año de lanzamiento
nacional:10
Lanzamiento nacional sin
proyecto demostrativo:
2
66 proyectos demostrativos definidos por donante e
implementados
12 programas nacionales
15 experiencias de distribución77 experiencias de distribución
92 experiencias de distribución 1
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Movilizar, Distribuir, Sostener: lecciones aprendidas
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Mensajes
• Fue necesario realizar capacitación específica (para trabajadores sanitarios, maestros, líderes comunitarios) para asegurar la emisión de mensajes específicos
• 26/30 países que reportaron capacitación usaron capacitación ‘en cascada’. La duración de la capacitación varió: <1 día a 3 días. Fue necesario supervisar la capacitación
• Mensajes claves: La vacuna del VPH previene el cáncer del cuello uterino, es segura, no afectará la fecundidad, está avalada por el gobierno y países vecinos están distribuyendo la vacuna
Materiales y tácticas
• Los métodos interactivos fueron más efectivos que los no interactivos
• La mayor parte de la comunicación efectiva fue la transmitida por ‘personas influyentes con credibilidad’: trabajadores sanitarios, maestros y líderes comunitarios
PATH/Amynah Janmohamed
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Movilizar: qué es lo que funciona
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Aceptabilidad
• Poco conocimiento del VPH/enfermedad relacionada• Rechazos: escuelas privadas, grupos religiosos, grupos
antivacunas (8 proyectos/programas cada uno)• Las dudas de los trabajadores sanitarios contribuyeron al
rechazo por parte de los padres de familia en 4 países
Consentimiento• 71/92 experiencias de distribución reportaron sobre
procedimientos de consentimiento: 50% usaron consentimiento explícito y 30% consentimiento implícito con la opción de rechazo; algunos usaron una mezcla o cambiaron el proceso
• 7 proyectos cambiaron del consentimiento explícito a implícito: explícito (cuando no fue una práctica estándar del programa nacional de inmunización) aumentaron los rumores; un proceso prolongado de consentimiento disminuyó la aceptación
Movilizar: aceptabilidad y consentimiento
3 razones principales para la aceptación Puntaje Encuestas
Las vacunas “son buenas para la salud” 31 12
Protección del cáncer 30 12
Protección de la infección 16 9
3 razones principales para la no vacunación
Desconocimiento del programa 25 10
Ausentismo 21 11
Temor a los efectos adversos 16 9
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“Recobrar la confianza está demostrando ser extremadamente difícil, a pesar de la participación de personas importantes a nivel nacional de la medicina y el espectáculo.”
País 4 después de un rumor en medios sociales
Movilizar: qué puede salir mal
Calendario y preparación
• Se reportaron problemas cuando la movilización ocurrió a menos de un mes antes del día de la vacunación
• Deben anticiparse los retrasos; ej., en el desembolso de fondos desde el nivel central, en la capacitación de trabajadores sanitarios y otros movilizadores de la comunidad, en la impresión de materiales de IEC
• Las escuelas privadas necesitaron más tiempo/más información con el fin de organizar sus propios procedimientos de consentimiento y reuniones entre padres y maestros
Rumores• Subestimación de que la influencia negativa de los
medios o de una participación inadecuada de grupos de la comunidad/religiosos o influyentes a nivel nacional y local, podrían dar lugar a rumores
• Rumores sobre fecundidad o eventos adversos• El manejo de los rumores debe ser rápido: mensajes
de comunicación a la medida, con el aval de funcionarios gubernamentales y difusión de las declaraciones de seguridad de la OMS
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Estrategia de distribución y selección de la población
• 88% de las experiencias involucraron escuelas; uso intensivo de recursos• Es más sencillo basarse en el grado escolar que en la edad para
implementar la distribución, pero puede resultar más difícil comunicar y calcular la cobertura
• 17 países probaron la distribución conjunta (6 estimaciones de cobertura)• Es difícil estimar la población objetivo para la distribución• Métodos comunes de estimación: registros escolares, datos de
matriculación del Ministerio de Educación, datos censales o estimaciones de encuestas
• Algunos países hicieron un recuento de niñas elegibles antes de distribuir la vacuna/durante la aplicación de la 1a dosis para ajustar estimaciones
• Incertidumbre sobre: cómo vacunar a niñas VIH+ con 3 dosis y VIH- con solamente dos dosis (19 países)
“Las niñas VIH-positivas son vacunadas con 2 dosis junto con todas las otras niñas – no podemos separarlas” País 16
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Distribuir: experiencia a la fechaEstrategia de distribución para
niñas que asisten y que no asisten a
la escuela
Experiencias
(N=89)
Sólo escuela 24 27%
Escuela + centro de salud 21 24%
Escuela + centro de salud
+ alcance comunitario
25 28%
Escuela + alcance comunitario 8 9%
Sólo centro de salud 6 7%
Centro de salud + alcance
comunitario
5 6%
Población objetivo en escuela (N=75)
Edad 39 52%
Grado escolar 23 31%
Edad dentro de uno o más grados
escolares
13 17%
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Cobertura de la vacuna
• Datos de cobertura disponibles en 60 de 92 experiencias: 50 usaron plan de 3 dosis y 10 de 2 dosis
• 83% reportó una cobertura de dosis final >70%
• Se cuenta con datos mínimos sobre estrategias basadas sólo en centros de salud (5 experiencias; 65-96%)
Aceptación y pérdidas en el seguimiento
• Cobertura de primera dosis: 64-100%
• Completadas: 70-99%
• La mayoría reportó una tasa de pérdida en el seguimiento del 10% o menos
• Los registros, tarjetas (carnet) de inmunización, etc. ayudaron a dar seguimiento a las dosis
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Distribuir: aceptación y cobertura
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Cobertura de la vacuna
• Datos de cobertura disponibles en 60 de 92 experiencias: 50 usaron plan de 3 dosis y 10 de 2 dosis
• 83% reportó una cobertura de dosis final >70%
• Se cuenta con datos mínimos sobre estrategias basadas sólo en centros de salud (5 experiencias; 65-96%)
Aceptación y pérdidas en el seguimiento
• Cobertura de primera dosis: 64-100%
• Completadas: 70-99%
• La mayoría reportó una tasa de pérdida en el seguimiento del 10% o menos
• Los registros, tarjetas (carnet) de inmunización, etc. ayudaron a dar seguimiento a las dosis
Distribuir: aceptación y cobertura
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Distribuir: logro de una alta coberturaFactores correlacionados con experiencias de alta cobertura:
• Las estrategias que usaron escuelas e incluyeron una buena colaboración con el sector educativo a nivel nacional y local (hay datos limitados sobre estrategias basadas sólo en centros de salud)
• El involucramiento del programa nacional de inmunización en la planificación e implementación
• La movilización social dirigida a niñas que no asisten a la escuela logró la aceptación en este grupo
• Movilización social amplia, incluyendo la participación de ‘personas influyentes con credibilidad’
• Uso de registros y tarjetas (carnet) de vacunación
• Distribución de la vacuna conforme a lo programado y dentro de un mismo año escolar
Factores correlacionados con una baja cobertura:
• Coordinación y planificación inefectiva con las escuelas
• Rumores que causaron que las escuelas rechazaran a los encargados de la vacunación
• Áreas urbanas con elevada exposición a medios de comunicación negativos/poblaciones móviles
• Otros factores: retraso en la recepción de fondos para la movilización social y distribución en las escuelas, no proporcionar una segunda oportunidad a niñas que perdieron la primera dosis
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Sostener: el costo de la distribuciónFinanciamiento y costos
• 66 proyectos demostrativos en 44 países recibieron vacunas y/o financiamiento para la distribución del Programa de Acceso a Gardasil (GAP) (n=30), Gavi (n=20), PATH (n=4), ACCF (n=3), otros (n=9)
• Financiamiento para programas nacionales provistos por Merck, Gavi, ACCF o gobiernos nacionales
• Costos financieros recurrentes por dosis: • 5 demostrativos iniciales: US$ 1.11 - 2.10• 7 demostrativos del GAP: US$ 2.74 (promedio)• 5 demostrativos de Gavi: US$ 3.10 - 9.21 (promedio
$6.05)
• Factores que impulsaron los costos reportados por los proyectos demostrativos: transporte y viáticos del personal y supervisores, actividades de movilización social
• Los costos de distribución en los programas nacionales se proyectaron por debajo de los proyectos demostrativos, ej., $2/dosis
• Continúa siendo potencialmente inasequibles para los países que se ‘gradúan’ de Gavi
PATH/Jacqueline Sherris
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Barreras para la ampliación
• 11/24 países con experiencia en proyectos demostrativos han expresado que no ampliarán
• La incertidumbre acerca de futuros financiamientos y de un compromiso político continuo debido a la percepción del gasto de la estrategia de distribución basada en la escuela y la incertidumbre acerca del costo a futuro de la vacuna
• Para algunos países la inelegibilidad para el apoyo de Gavi es una barrera importante
Rutas para la ampliación
• 13/24 países con experiencia en proyectos demostrativos planean una ampliación (~50% prefieren una ampliación por fases)
• Durante la ampliación, los países buscan:o Conseguir financiamiento adicional de sus socios
para actividades específicas, ej., movilizacióno Probar más estrategias de distribución ‘rutinarias’o Obtener más asistencia técnica para cubrir las
brechas especialmente en presupuestación/ pronóstico
• Dos países formularon planes a largo plazo para un financiamiento sostenible del Programa Ampliado de Inmunización (PAI) con base en impuestos a ciertos artículos, ej., impuesto al tabaco y un presupuesto asignado al PAI con base en una ‘ley de inmunización’
Sostener: ampliación
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Las limitaciones de los proyectos demostrativos
• La selección de distritos no siempre es representativa de la situación a nivel nacional
• El reducido tamaño de la escala de los proyectos impidió evaluar el impacto en la cadena de frío y creó obstáculos para la integración con el programa rutinario (PAI)
• La distribución en los programas nacionales será menos cara que el costo por dosis en un proyecto demostrativo
• La introducción nacional por fases puede mantener la voluntad política y los compromisos de financiamiento
Las decisiones durante la distribución pueden tener impacto en la sostenibilidad
• La distribución de vacunas basada en escuelas puede lograr una cobertura tan buena como la de programas exitosos en países de ingresos altos, ej., Australia, Inglaterra (uso intensivo de recursos)
• Hay datos muy limitados sobre otras estrategias de distribución
• Los programas de VPH bien diseñados podrían usarse para evaluar diferentes estrategias de distribución, cómo lograr una alta cobertura en áreas difíciles y aprender sobre integración con sistemas nacionales
• Están siendo probados planes de distribución innovadores en 2 países para tratar de asegurar la sostenibilidad: vacunar una vez cada 12 meses y vacunar una cohorte multianual cada determinado número de años
• Los criterios de elegibilidad y procedimientos de consentimiento consistentes apoyan la sostenibilidad (al ser fáciles de comunicar se reducen los rumores)
Sostener: aspectos a considerar
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Dificultades• Falta de compromiso político al inicio del proceso causó
retrasos posteriormente en el programa
• La falta de una coordinación temprana con el personal del programa nacional de inmunización, el Ministerio de Educación y el Ministerio de Finanzas, condujo a problemas en la planificación, la movilización social y la distribución
• No asignar suficiente tiempo para la planificación resultó en una deficiente toma de decisiones, falta de disponibilidad de fondos y desembolsos oportunos de los fondos
• En algunos casos, no relacionarse, o hacerlo demasiado tarde, con los líderes comunitarios locales, deterioró los esfuerzos de movilización social
• Una capacitación insuficiente del personal escolar/maestros y la falta de un plan de comunicaciones para situaciones de crisis perpetuó la propagación de rumores
• No establecer una relación suficiente o temprana con las escuelas privadas, condujo a la resistencia por parte de los líderes escolares y padres de familia
• Un enfoque limitado en las estrategias para distribuir la vacuna contra el VPH para niñas que no asisten a la escuela, condujo a una baja cobertura de vacunas en este grupo
• No estimar correctamente a la población objetivo o no implementar los criterios de elegibilidad, resultó en dificultades para estimar con precisión la cobertura de vacunas
Lessons Learnt Webinar_Case study24
Movilización social
Asegurar que se llega a las audiencias claves
Sudáfrica (con base en escuelas): se subestimó la necesidad de orientar y movilizar a los
maestros: no movilizados, no atendidos
Acción: maestros capacitados de nuevo y más énfasis en la atención a los maestros en la segunda vuelta
Madagascar: directores de escuelas privadas/líderes religiosos en escuelas privadas católicas
no fueron suficientemente tomados en cuenta
Acción: una amplia necesidad de movilizar de nuevo a los directores y convencer a las autoridades religiosas.
Vacunación realizada fuera de la escuela.
Colombia: buena aceptación hasta que un evento adverso post vacunación (EAPV) (desmayo
masivo) provocó un amplio rechazo
Acción: el Ministerio de Salud reaccionó con una rápida investigación formal, comunicó adecuadamente y el programa
ahora se recupera de los bajos niveles de cobertura
Lessons Learnt Webinar_Case study25
Estrategias de distribución
Sudáfrica: vacunación (salud) en la escuela
– Vacunación contra el VPH incluida en el programa escolar de salud (gastos adicionales todavía elevados)
– Co-distribución con libros sobre pubertad, considerando el vínculo con la vacunación con Toxoide Tetánico
Tanzania: proyecto demostrativo de VPH
– Año 1: Campaña de distribución en escuelas– alta cobertura– costosa
– Año 2: Vacunación continua rutinaria – estrategia combinada (centros de salud y escuelas como actividad de
movilización). Uso de otras intervenciones (ej., desparasitación) para llegar a las escuelas.
Argentina: estrategias combinadas (escuelas y centros de salud)
– Las provincias tienen autonomía para decidir sobre sus estrategias (todas tienen una mezcla) – no hay un patrón
claro que indique cuál mezcla ofrece la mayor cobertura
Chile: programa extendido (0, 12 meses)
– Primer país en usar el programa anual de vacunación. Su vinculación en escuelas al programa de salud escolar
logró una cobertura > 70%
Lessons Learnt Webinar_Case study26
Sostenibilidad
Ruanda:
– Modo de campaña en escuelas movilización de rutina a escuelas
– Propósito: reducir costos directos (> 80% reducción)
Bután:
– Ponerse al día en escuelas centros de salud (mixto) escuela (mixto)
– Propósito: aumentar la cobertura de 73% a>90%
Con la finalidad de lograr los objetivos del programa,
los países continúan adaptándose (modo, financiamiento, etc.)
incluso varios años después de la introducción.
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Sesión de preguntas y respuestas
Para mayor información:
Dr. Deborah Watson-JonesLondon School of Hygiene & Tropical [email protected]
Dr. D. Scott [email protected] | [email protected]
PATH/Doune Porte
Recursos (inglés, francés, español)Visite www.rho.org/HPVlessons para encontrar:
• Video de introducción• Proyecto y resúmenes temáticos
• Mapa global• Conjunto de transparencias de PowerPoint