Anna Torremadé Ayats
Diagnòstic per la imatge. M.E.F 4t any
UDIAT – CSPT Sabadell
Montse Pàmpols Felip
Oncologia Mèdica. M.E.F 3r any
Corporació Sanitària Parc Taulí Sabadell
Institut Oncològic del Vallès (IOV)
14 de Desembre de 2010
Pacient de 39 anys
No al·lèrgies conegudes
No antecedents personals ni familiars d'interès.
HISTÒRIA ONCOLÒGICA:
(realitzat en altre centre)
PRIMER SÍMPTOMA: Dolor epigàstric i hipocondri esquerre de 3 mesos
d’evolució
PRIMER DIAGNÒSTIC Analítica:
Hemograma sense alteracions.
MT: Ca 125: 14.2, Ca 15.3: 12.7, Ca 19.9: 2.64, CEA < 0.5 TAC (07/07)
Massa abdominal adherida a estómac i cua de pàncrees
PRIMER TRACTAMENT: 02/08/07: laparotomia subcostal bilateral, amb resecció
del fundus gàstric, cua pancreàtica i esplenectomia. AP:
MARCROSCÒPICAMENT: Peça quirúrgica d’estòmac que medeix 8x4cm Porció de pàncrees que medeix 7x3 cm Poció de melsa que medeix 13x11x5cm. Adherida a aquestes peces, tumoració ben delimitada
de 8x8.5x8cm
MICROSCÒPICAMENT: Numeroses àrees de necrosis. Activitat mitòtica: 11 mitosis per 50 camps de gran
augment
DIAGNÒSTIC: Estudi IHQ: CD 117 (ckit) ++, CD34 positivitat focal CONCLUSIÓ: Tumor del estroma gastrointestinal d’alt
risc de malignitat
Risk Size Mitotic rate (HPF)
High
Any Size > 10/50 HPF
> 10 cm Any rate
> 5 cm > 5/50 HPF
Intermediate5-10 cm < 5/50 HPF
< 5 cm 6-10/50 HPF
Low 2-5 cm < 5/50 HPF
Very Low < 2 cm < 5/50 HPF
HPF, high power fields.
Fletcher et al. Hum Pathol. 2002;33:459.
Estratificación del Riesgo de Progresiónfactores pronósticos
Estratificación del Riesgo de Progresión
factores pronósticos
Demmteri GD et al. J Natl Compr Cancer Netw. 2007;5 (supl.2): S1-S29
Insuf: insuficientes
Los datos se basan en el seguimiento a largo plazo de 1055 pacientes con GIST gástrico, 629 en intestino
delgado, 144 en
duodeno y 111 en recto.
El PET-TC realitzat el 16/10/2007 mostra
persistència tumoral
En aquell moment (2007) es va considerat no
candidat a adjuvància tot i el alt risc de recaiguda i
es va decidir no iniciar tractament.
Gener 2008, després de 6 mesos de la IQ, sense
tractament i amb malaltia no totalment ressecada,
el pacient acut al nostre Servei d'Oncologia Mèdica.
Es decideix la realització de TAC tòraco -
abdominal que demostra la progressió de la
malaltia.
Donada la disseminació de la malaltia, es sol·licita
nova PET-TC (06/02/2008) per estudi basal
pretractament de la malaltia amb imatinib, que
confirma progressió
El pacient, que presentava dolor abdominal
important i que l'obligava a prendre
analgèsics, inicia tractament amb imatinib
400mg/dia des de el dia 06/02/08.
Després del segon mes de tractament el
pacient va negativitzar el dolor abdominal
(resposta clínica)
28 gener 2008 4 juny 2008
27 UH42 UH
El TAC abdominal de control fet després del 4rt
mes de tractament demostrava una resposta de
més del 50% de la malaltia (resposta radiològica)
Es va sol·licitar nova PET (23/07/08) que
demostrava resposta metabòlica completa.
(resposta biològica)
En el posterior control realitzat (TC 5 des 08) es
constata millora de les lesions conegudes
El pacient va seguir tractament fins el 13/03/09
en què es va practicar exèresi de la malaltia
abdominal amb criteris de resecció R0
(omentectomia major i exèresi d'implants
peritonials difusos).
El 17/04/09 reinicia tractament amb imatinib
400mg/dia, sense evidència de nova recidiva.
El pacient ha realitzat control analític del tractament i TC control (20 maig 09), sense evidència de nova recidiva.
Post 3er cicle, donada la reaparició de dolor abdominal es realitza TAC ABDOMINAL (14/10/09) i PET- TC on s’observen signes de progressió de malaltia, pel que es decideix iniciar tractament amb Sunitinib 50mg/dia x 28dies/42 dies el 06/11/09.
Després del 4rt cicle de sunitinib, el pacient
presenta doloriment a hipocondri dret, realitzant-
se un TC abdominal i posteriorment un PET-CT, que
demostren progressió
Confirmada la progressió a sunitinib, es decideix iniciar tractament amb imatinib a dosis de 800 mg/dia el 14/05/2010.
El TAC de control de la malaltia realitzat el mes de setembre (3 mesos de tractament), demostra progressió
Actualment el pacient es troba realitzant un
estudi fase I en un altre centre.
Proves d’imatge
Dx: estudi IHQ (KIT 95%)
Troballes radiològiques
Diagnòstic
Resposta al tractament
Recurrència / progressió tumoral
Efectes adversos tt
TC
PET
RM, ECO
Gran massa exofítica
Hipervascular
Heterogènia
Ulceració / fistulització
Desplaça o infiltra
Metàstasis (50%)
GI i peritoneal (estómac i intestí prim)
Recurrència i metàstasis
2 anys
Localització, mida, índex mitòtic
M1: Fetge i peritoni (gg no)
Benigne?
Mida: disminució
UH: disminució
Mida: augment
UH: disminució
Mida: disminució
UH: disminució
Aparició ascites
Aparició nova metàstasi??
MIDA
Disminueix… però…
Mesos
Pot augmentar!!
DENSITAT
Disminueix
5 dies o menys…
Homogèniament hipodensa
Mida vs densitat
TC vs PET:
reducció 10% mida
reducció 15% atenuació
Response evaluation of gastrointestinal stromal tumors. Haesun Choi. University
of Texas, M. D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas, USA. The Oncologist
Densitat
MIDA:
Augment
ALTRES:
Aparició / creixement
de nòduls
Aparició noves lesions
Mida vs nòdulsNòduls
Retenció hídrica
Hemorràgia intratumoral
5%
Augment de mida i d’atenuació
Correlació A/S
L’ascites com a troballa
única no s’ha de considerar
recidiva
RC
Desaparició totes les lesions, no noves
RP
Disminució ≥ 10% mida o ≥ 15% densitat (UH)
No noves lesions
No òbvia progressió de la malaltia no mesurable
ME
No compleix criteris
No empitjorament clínic atribuïble al tm
MP
Creixement ≥ 10% i no compleix criteris d’UH per RP
Noves lesions
Aparició o creixement de nòduls intralesionals
Response evaluation of gastrointestinal stromal tumors. Haesun Choi. University
of Texas, M. D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas, USA. The Oncologist
Falsa aparició de metàstasis en fase portal
Ideal: trifàsic (simple)
L’aparició d’una “nova” lesió
homogèniament hipodensa
és suggestiva de resposta!!!
Resposta parcial
Resposta parcial
Resposta parcial
Gastrointestinal stromal tumor: role of CT in diagnosis and in response
evaluation and surveillance after treatment with imatinib. Xie Hong,
MD, PhD ● Haesun Choi, MD ● Evelyne M. Loyer, MD Robert S. Benjamin,
MD ● Jonathan C. Trent, MD, PhD ● Chusilp Charnsangavej, MD.
Radiogrpahics
Response evaluation of gastrointestinal stromal tumors. Haesun Choi.
University of Texas, M. D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas, USA.
The Oncologist
From the archives of the AFIP: Gastrointestinal stromal tumors:
Radiopatologic features with pathologic correlation. Angela D. Levy,
LTC, MC, USA ● Helen E. Remotti, MAJ, MC, USAR William M. Thompson,
MD ● Leslie H. Sobin, MD ● Markku Miettinen, MD. Radiographics
Gastrointestinal stromal tumours: ESMO Clinical Practive Guideline for
diagnosis, treatment and follow-up. P. G. Casali1 & J.-Y. Blay2. On
behalf of the ESMO/CONTICANET/EUROBONET Consensus Panel of
Experts*. Annals of oncology
We should desist using RECIST, at Least in GIST. Robert S. Benjamin,
Haesun Choi, Homer A. Macapinlac, Michael A. Burgess, Shreyaskumar R.
Patel, Lei L. Chen, Donald A. Podoloff, Chuslip Charnsangavej. Journal of
Clinical Oncology
Please, desist RECIST criteria in GIST, at least in me. Alper Sevinc, N.
Serdar Turhal. International Journal for Cancer Research and Treatment.
Molecular basis amb management of gastrointestinal stromal tumors.
Ulas D Bayraktar, Soley Bayraktar, Caio M Rocha-Lima. Worls Journal of
Gastroenetroloy
Clinical practice guideline for accurate diagnosis and effective
treatment of gastrointestinal stromal tumor in korea. Yoon-Koo Kang,1
Kyoung-Mee Kim,2 Taesung Sohn,3 Dongil Choi,4 Hye Jin Kang,5 Min-Hee
Ryu,1 Woo Ho Kim,6 and Han-Kwang Yang7. Journal of Korean Medical
Science7
Correlation of computed Tomography and Positron Emission
Tomography in Patients With Metastatic Gastrointestinal Stromal Tumor
Treated at a Single Institution With Imatinib Mesylate: Proposal of New
Computed Tomography Response Criteria. Haesun Choi, Chuslip
Charnsangavej, Silvana C. Faria, Homer A. Macapinlac, Michael A.
Burgess, Shreyaskumar R. Patel, Lei L. Chen, Donald A. Podoloff, and
Robert S. Benjamin. Journal of Clinical Oncology.
No hi ha guies publicades
Orientatiu:
Moderat-alt risc:
CT cada 3-4 mesos durant 3 anys, després cada 6 mesos
fins als 5 anys i anuals més enllà.
Baix risc:
CT cada 6 mesos durant 5 anys
Molt baix risc:
No seguiment?