Cristina Bravo LázaroServicio de Farmacia
Monitorización de vancomicina en pacientes críticos
Sesión Servicio de Farmacia19-3-2013
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
1
Conceptos.
Circuito adecuado de monitorización.
Ventajas y limitaciones.
Conclusiones.
Introducción.
4
3
5
2
INDICE
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
1
Conceptos.
Circuito adecuado de monitorización.
Ventajas y limitaciones.
Conclusiones.
Introducción.
4
3
5
2
INDICE
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
• Aumentar la efectividad antimicrobianos
• Prevención multirresistencias
• Limitar los efectos adversos
1. Introducción
Individualización posológica, guiado u orientado por la determinación analítica de las concentraciones del fármaco en el paciente.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
1. Introducción
Individualización posológica, guiado u orientado por la determinación analítica de las concentraciones del fármaco en el paciente.
• Aumentar la efectividad antimicrobianos
• Prevención multirresistencias
• Limitar los efectos adversos
DECISIÓN: MONITORIZACIÓN
VANCOMICINA
?¿Utilidad de farmacocinética?
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
1
Conceptos.
Circuito adecuado de monitorización.
Ventajas y limitaciones.
Conclusiones.
Introducción.
4
3
5
2
INDICE
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
2. Conceptos.
Cinética bicompartimental.
Compartimento central
Compartimento periférico
DISTRIBUCIÓN
ELIMINACIÓN
Tejidos y órganos bien irrigados
Tejidos y órganos peor irrigados
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2. Conceptos.
Margen terapéutico.
Tiempo
Concentración vancomicina
Estado estacionario
Valle
15-20 mcg/mL
10-15 mcg/mL
Intervalo de concentraciones de un fármaco dentro del cual existe una alta probabilidad de conseguir la eficacia terapéutica con mínima toxicidad en la mayoría de los pacientes.
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2. Conceptos.
AUC:CIM
AUC:CIM>400
Curación clínica
Erradicación bacteriana
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
1
Conceptos.
Circuito adecuado de monitorización.
Ventajas y limitaciones.
Conclusiones.
Introducción.
4
3
5
2
INDICE
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
3. Circuito adecuado de monitorización.
Ejemplo
Presentación del caso
•Varón 78 años.•NAMC.•FRC: DM2, DL, exfumador.•Ca colon Intervenido 4/1/2013 + 2 reintervenciones por dehiscencia de anastomosis ileocólica.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
3. Circuito adecuado de monitorización.
Presentación del caso Ingreso en UCI
24/1: Reconstrucción del tránsito Postoperatorio inmediato presenta fiebre y vómitos biliosos repetidos.
2/02: Salida abundante material fecaloideo por la herida quirúrgica, siendo reintervenido de urgencia.
8/2: Deterioro nivel de conciencia y sospecha de broncoaspiración con insuficiencia respiratoria (SatO2 80%) tras vómito.
Ejemplo
•Varón 78 años.•NAMC.•FRC: DM2, DL, exfumador.•Ca colon Intervenido 4/1/2013 + 2 reintervenciones por dehiscencia de anastomosis ilecólica.
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3. Circuito adecuado de monitorización.
El 8/02/2013 se procede a la punción de colección intrabdominal por parte el servicio de radiología intervencionista saliendo contenido serohemático donde crece Enterococo faecium sensible a vancomicina.
Meropenem + vancomicina.
Presentación del caso Ingreso en UCI Evolución infecciosa
Ejemplo
•Varón 78 años.•NAMC.•FRC: DM2, DL, exfumador.•Ca colon Intervenido 4/1/2013 + 2 reintervenciones por dehiscencia de anastomosis ilecólica.
24/1: Reconstrucción del tránsito Postoperatorio inmediato presenta fiebre y vómitos biliosos repetidos.
2/02: Salida abundante material fecaloideo por la herida quirúrgica, siendo reintervenido de urgencia.
Deterioro nivel de conciencia y sospecha de broncoaspiración con insuficiencia respiratoria (SatO2 80%) tras vómito.
VANCOMICINA
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3. Circuito adecuado de monitorización.
Ejemplo
VANCOMICINA
Fecha inicio Posología Nº dosis Niveles Fecha nivel
08/2/2013 1000 mg/12 horas 5 5,9 10/2/2013
Inicio monitorización Vancomicina Servicio
de Farmacia
7 días en rango infraterapéutico
11/2/2013 1250 mg/12 horas 4 6,3 12/2/2013
13/2/2013 1500 mg/12 horas 4 8,7 14/2/2013
15/2/2013 1000mg/6 horas 2
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Fin tratamiento
1ª determinación
Extracción
Conservación
Niveles óptimos
Tiempo respuesta
Corrección dosis
Repetir extracción
3. Circuito adecuado de monitorización.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Tipo paciente
Fin tratamiento
1ª determinación
Extracción
Conservación
Niveles óptimos
Tiempo respuesta
Corrección dosis
Repetir extracción
3. Circuito adecuado de monitorización.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Aumenta
Edema generalizadoHipoproteinemiaVentilación mecánicaFluidos
Tipo paciente
¿Por qué debe de solicitarse en pacientes críticos la determinación de concentraciones de vancomicina en plasma?¿Dosis inicial vancomicina?
Modificación parámetros farmacocinéticos:
Disminuye
DeshidrataciónGrandes quemaduras (agudo)
Aumenta
Est. Hiperdinámicos (fases iniciales sepsis)Drogas vasoactivas
Concentraciones plasmáticas
Disminuye
Fracaso multiorgánico (2ario a sepsis).
Concentraciones plasmáticas
EFICACIA SEGURIDAD
3. Circuito adecuado de monitorización.
Aumenta
Disminuye
Vd Disminuye
AumentaCl ?
Monitorizar en: shock séptico o sepsis grave, fracaso hepático o renal, variaciones importantes del volumen de distribución (por hipoalbuminemia, fluidoterapia agresiva, nutrición parenteral, terapia con fármacos vasoactivos o ventilación mecánica), así como los que presenten mala evolución clínica o aparición de efectos adversos relacionados con los antimicrobianos.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
3. Circuito adecuado de monitorización.
Ejemplo
Selección fármaco y modelo
Vd paciente crítico: 1,6 mL/kgVd no crítico: 0,7mL/kg
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
3. Circuito adecuado de monitorización.
Ejemplo
Introducción datos paciente
Cálculo aclaramiento
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
3. Circuito adecuado de monitorización.
Pauta inicial
No obesos
1 g/ 12horas.
Obesos
15–20 mg/kg (peso real)cada 8–12 h, sin exceder 2 g por dosis
Catherine Liu et al. IDSA GUIDELINES. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):285-9
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
3. Circuito adecuado de monitorización.
Pauta inicial
Aclaramiento Creatinina calculado (mL/min) por Cockcroft Gault:
DOSIS INICIAL
> 50 15mg/kg/12 h
50-25 15mg/kg/24 h
<25 15mg/kg/48-72 h
Hemodiálisis 500 mg tras cada HMD
No obesos
1 g/ 12horas.
Obesos
15–20 mg/kg (peso real)cada 8–12 h, sin exceder 2 g por dosis
Catherine Liu et al. IDSA GUIDELINES. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):285-9
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Aclaramiento Creatinina calculado (mL/min) por Cockcroft Gault:
DOSIS INICIAL
> 50 15mg/kg/12 h
50-25 15mg/kg/24 h
<25 15mg/kg/48-72 hConsiderar en
3. Circuito adecuado de monitorización.
Pauta inicial
No obesos
1 g/ 12horas.
Obesos
15–20 mg/kg (peso real)cada 8–12 h, sin exceder 2 g por dosis
Dosis de carga Pacientes con infecciones graves (sepsis,
meningitis, neumonía o endocarditis infecciosa): 25–30 mg/kg .
Catherine Liu et al. IDSA GUIDELINES. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus Infections in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):285-9
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3. Circuito adecuado de monitorización.
Pauta inicial para Cmin 15-20 mcg/mL
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Tipo paciente
Fin tratamiento
1ª determinación
Extracción
Conservación
Niveles óptimos
Tiempo respuesta
Corrección dosis
Repetir extracción
3. Circuito adecuado de monitorización.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
1ª determinación
3. Circuito adecuado de monitorización.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
¿En qué dosis se debe hacer la primeradeterminación de concentraciones?
1ª determinación
Función renal del paciente
3. Circuito adecuado de monitorización.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
¿En qué dosis se debe hacer la primeradeterminación de concentraciones?
1ª determinación
Función renal del paciente
NORMAL
• Semivida (t1/2) 5-6 h.• El estado estacionario
se alcanzará el 2º día de tratamiento. (5× t1/2).
3. Circuito adecuado de monitorización.
Edad: 75 añosPeso: 82 kgTalla: 175Cr: 0,6; t1/2: 9,82.Vancomicina: 1.000 mg / 12 horas
16 mcg/mL
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
¿En qué dosis se debe hacer la primeradeterminación de concentraciones?
1ª determinación
DETERIORADA
• Semivida más larga.• El estado estacionario
se alcanzará más tarde del 2º día de tratamiento. (5× t1/2).
Función renal del paciente
3. Circuito adecuado de monitorización.
Edad: 75 añosPeso: 82 kgTalla: 175Cr: 1,1; t1/2: 16,6 hVancomicina: 1.000 mg / 12 horas
16 mcg/mL
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Tipo paciente
Fin tratamiento
1ª determinación
Extracción
Conservación
Niveles óptimos
Tiempo respuesta
Corrección dosis
Repetir extracción
3. Circuito adecuado de monitorización.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Extracción
¿En qué momento se deben extraer las muestrassanguíneas para la determinaciónde concentraciones?
Conservación
1. La obtención de muestras para la determinación de Cmín de vancomicina administrada en perfusión intermitente debe efectuarse inmediatamente antes de la administración de la dosis .
2. No se recocomienda sacar picos (Cmáx) en la monitorización de vancomicina.
¿Cómo deben conservarse las muestrashasta llevarlas al laboratorio? ¿En cuánto tiempo?
Las muestras deben ser enviadas al laboratorio lo antes posible. En el caso de que no puedan enviarse inmediatamente deben, guardarse en nevera (4°C), como máximo en 24 h. Estabilidad a temperatura ambiente 2 horas.
3. Circuito adecuado de monitorización.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Tipo paciente
Fin tratamiento
1ª determinación
Extracción
Conservación
Niveles óptimos
Tiempo respuesta
Corrección dosis
Repetir extracción
3. Circuito adecuado de monitorización.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
¿Cuáles son los niveles óptimos para cada tipo de infección?
Niveles óptimos
3. Circuito adecuado de monitorización.
Tipo Infección Niveles valle recomendados
Bacteriemia
15-20 mcg/mL
Endocarditis
Osteomielitis, Meningitis
Infecciones intraabdominales
Neumonía
Infección piel y tejidos blandos graves (fascitis necrotizante)
Otras infecciones 10-15 mcg/mL
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¿Cuáles son los niveles óptimos para cada tipo de infección?
3. Circuito adecuado de monitorización.
Niveles óptimos
5
11
1
AUC:MIC>400
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
¿Cuáles son los niveles óptimos para cada tipo de infección?
3. Circuito adecuado de monitorización.
Niveles óptimos
AUC = Dosis24h / ClTOTAL
AUC:MIC>400
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3. Circuito adecuado de monitorización.
Niveles óptimos
AUC:MIC>400
¿Cuáles son los niveles óptimos para cada tipo de infección?
Moise-Broder PA. et al. Pharmacodynamics of vancomycin and other antimicrobials in patients with Staphylococcus aureus lower respiratory tract infections. Clin Pharmacokinet. 2004;43(13):925-42.
Tiempo necesario (días) para erradicación bacteriana.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
3. Circuito adecuado de monitorización.
Niveles óptimos
AUC:MIC>400
¿Cuáles son los niveles óptimos para cada tipo de infección?
Riesgo de nefrotoxicidad
Dosis > 4 gr/día
Duración terapia > 2 semanas
Css med>28mcg/mL; Cmin>20mcg/mL
Paciente de UCI; Apache alto
Uso de vasopresores
Obesidad
Otros nefrotóxicos
Cmin (mg/L) Nefrotoxicidad (%)
< 10 7
<15 10-20
> 15 30-40
> 20 32
> 25 45
> 30 50
Bosso JA. et al Relationship between vancomycin trough concentrations and nephrotoxicity: a prospective multicenter trial Antimicrob Agents Chemother. 2011 Dec;55(12):5475-9
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
3. Circuito adecuado de monitorización.
Niveles óptimos
AUC:MIC>400
¿Cuáles son los niveles óptimos para cada tipo de infección?
Patel N, Vancomycin: we can't get there from here. Clin Infect Dis. 2011 Apr 15;52(8):969-74.
AUC/MIC vs. nefrotoxicidad
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Tipo paciente
Fin tratamiento
1ª determinación
Extracción
Conservación
Niveles óptimos
Tiempo respuesta
Corrección dosis
Repetir extracción
3. Circuito adecuado de monitorización.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Corrección de dosis. ¿Qué metodología se propone?
Parámetros Poblacionales
Varianza
Ajuste por métodos bayesianos
Corrección dosis
3. Circuito adecuado de monitorización.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Corrección de dosis. ¿Qué metodología se propone?
Corrección dosis
Ajuste por métodos bayesianos
Información poblacional conocida "a priori"
• Parámetros de efectos fijos: Edad, ClCr, sexo, parámetros farmacocinéticos (vd, constantes).
• Variabilidad interindividual.• Variabilidad intraindividual
LimitadaAlta
Información experimental individual (concentración-tiempo)
3. Circuito adecuado de monitorización.
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Corrección dosis
3. Circuito adecuado de monitorización.
Corrección de dosis. ¿Qué metodología se propone?
Ejemplo
Historial de dosificación
Concentraciones plasmáticas
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Corrección dosis
Ejemplo
Estimación parámetros individuales
3. Circuito adecuado de monitorización.
Corrección de dosis. ¿Qué metodología se propone?
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Corrección dosis
Ejemplo
Calculadora dosis
3. Circuito adecuado de monitorización.
Corrección de dosis. ¿Qué metodología se propone?
Valles tóxicos.
Pauta 1g/6 h
Pauta 750mg/6 h
Se acepta pauta. MONITORIZAR.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Corrección dosis
3. Circuito adecuado de monitorización.
Corrección de dosis. ¿Qué metodología se propone?
Ejemplo
Historial de dosificación
Concentraciones plasmáticas
Recomendación: 750mg/6h.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Corrección dosis
3. Circuito adecuado de monitorización.
Corrección de dosis. ¿Qué metodología se propone?
Ejemplo
Historial de dosificación
Concentraciones plasmáticas
Recomendación: 750mg/6h.
Alta a planta.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Corrección dosis
3. Circuito adecuado de monitorización.
Corrección de dosis. ¿Qué metodología se propone?
Ejemplo
Historial de dosificación
Concentraciones plasmáticas
Recomendación: 750mg/6h.
Alta a planta.
Recomendación: 750mg/8h.
Niveles: 17,3 mcg/mL
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Corrección dosis
3. Circuito adecuado de monitorización.
Corrección de dosis. ¿Qué metodología se propone?
Ejemplo
Recomendación: 750mg/8h.
¿Por qué no volvemos a recomendar 750mg/6 horas?
• Partimos de una Cmín mayor (12,6 vs. 8,7). • El paciente ha salido de UCI. Ha disminuido
su volumen de distribución.• Leve disminución del aclaramiento renal.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Tipo paciente
Fin tratamiento
1ª determinación
Extracción
Conservación
Niveles óptimos
Tiempo respuesta
Corrección dosis
Repetir extracción
3. Circuito adecuado de monitorización.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Repetir extracción
¿Cuándo debe repetirse la extracción?
Optimización del número de extracciones
Inestables Cambio pauta Estables• Muestreos periódicos relativamente frecuentes, 24- 48 h.
• 24-48 h posteriores a la modificación de la posología (una vez alcanzado de nuevo el equilibrio estacionario).
• Realizar un muestreo previo a la implantación del nuevo régimen.
• Cuando las concentraciones plasmáticas se encuentran dentro de los márgenes normales, muestreos pueden distanciarse más en el tiempo (hasta 7 días). A menos que la evolución clínica justifique una determinación en intervalos más cortos.
3. Circuito adecuado de monitorización.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Repetir extracción
¿Cuándo debe repetirse la extracción?
3. Circuito adecuado de monitorización.
Ejemplo
4 días
¿Es un valle?
Probablemente NO. NO se puede confirmar con enfermería hora de extracción.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Repetir extracción
¿Cuándo debe repetirse la extracción?
3. Circuito adecuado de monitorización.
Ejemplo
Día 24/2: Suspensión de antibióticos (meropenem+vancomicina) por cumplir 15 días de tratamiento. Afebril.
VANCOMICINA SÓLO 7 DÍAS EN NIVELES TERAPÉUTICOS.
FECHA PCR LEUCOCITOS8/2/13 15.4 21.700
11/2/13 13.9 11.500
13/2/13 7.7 10.000
15/2/13 9.3 8.000
16/2/13 7.9 9.100
25/2/13 6.8 8300
En la tarde pico febril de 38,1ºC
CMI 0,5
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Ejemplo
3. Circuito adecuado de monitorización.
Recogida de datos
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
1
Conceptos.
Circuito adecuado de monitorización.
Ventajas y limitaciones.
Conclusiones.
Introducción.
4
3
5
2
INDICE
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
PositivoPositivoPositivo
Información experimental mínima.
Flexibilidad en los tiempos de muestreo.
Consistencia en los resultados.
Información experimental mínima.
Flexibilidad en los tiempos de muestreo.
Consistencia en los resultados.
4 . Ventajas y limitaciones de bayesianos
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
PositivoPositivoPositivo NegativoNegativo
4 . Ventajas y limitaciones de bayesianos
Complejidad de cálculo Fiabilidad de los parámetros de
población. Problemas logísticos.
Complejidad de cálculo Fiabilidad de los parámetros de
población. Problemas logísticos.
Información experimental mínima.
Flexibilidad en los tiempos de muestreo.
Consistencia en los resultados.
Información experimental mínima.
Flexibilidad en los tiempos de muestreo.
Consistencia en los resultados.
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
4 . Ventajas y limitaciones de bayesianos
Monitorización en IDEAL
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
4 . Ventajas y limitaciones de bayesianos
Monitorización REAL
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
1
Conceptos.
Circuito adecuado de monitorización.
Ventajas y limitaciones.
Conclusiones.
Introducción.
4
3
5
2
INDICE
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
Interpretación prudente
AUC:MIC; Concentraciones
valle
Población adecuada
Estandarización circuito
Conclusiones
Cristina Bravo Lázaro. Servicio de Farmacia.
INFORMACIÓN
5. Conclusiones
MONITORIZACIÓN VANCOMICINA
?¿Utilidad de la farmacocinética?
Optimizar la utilización de vancomicina
Cristina Bravo LázaroServicio de Farmacia
e-mail: [email protected]
Muchas gracias por vuestra atención