Monitorización de los niveles plasmáticos con
fines terapéuticos
Ana DíezNoviembre de 2004
Indicaciones generales
Individualizar la dosis
-Al inicio del tratamiento en situaciones graves-Tras cambio de dosis
-Factores fisiopatológicos- Adición de nuevos fcos
- Se cuestiona la biodisponibilidad de la forma farmacéutica (ff)
Sospecha de toxicidad
Fármacos habitualmente monitorizados
Antibióticos: Aminoglucósidos, Vancomicina
Cardiotónicos: Digoxina
Broncodilatadores: Teofilina
Antiepilépticos: Fenitoina, fenobarbital, ac. valproico
Aminoglucósidos IAmikacina (A), Gentamicina (G), Tobramicina (T)
Absorción: No se absorben vía oral
Unión a prot plasmáticas: muy baja
Distribución: Agua extracelular.
Vd aumentado en edema, ascitis; disminuido en deshidratación, obesidad.
Acceso a:SNC <25 %
Secreciones bronquiales
Pobre
Esputo 10-50 %
Pleura Elevado
Tejido pulmonar Elevado
Bilis Variable (30%)
Excreción: FILTRACIÓN GLOMERULAR
Aminoglucósidos II
-Beneficio de la dosis única diaria (DUD):
Se potencia el efecto postantibiótico
Se disminuye la toxicidad
- DUD contraindicada:
Cl Cr < 20 ml/ml
Ascitis o exceso de volumen en 3º espacios
Quemados (> 20%)
El efecto antibiótico es dosis dependiente:
A, Dm: 10-20 mg/kg/d G y T, Dm: 4-8 mg/kg/d
Aminoglucósidos III
¿ Por qué monitorizarlos?
Ototoxicidad: exposición prolongada a conc séricas elevadas. A veces ireversible.
Nefrotoxicidad: + probable si función renal alterada y asociación con fcos potencialmente nefrotóxicos. Reversible
Imprescindible valorar periódicamente el Cl Cr y determinar las conc plasmáticas (especialmente el mínimo)
Aminoglucósidos IV
Determinar Cmáx: eficacia y toxicidad vestibular
y Cmin: toxicidad renal
T1/2 (h)
Tcee(h)
Tiempo de muestreo
A
1,5-15 7,5-75Valle:pre-dosisPico: IV 30 min post-dosis
G
T
¿ Cuando monitorizarlos?
Rango terapéutico (mcg/ml):
Amikacina: Valle [0-5] Pico:[15-25]
Gentamicina: Valle [0-2] Pico [5-12]
Tobramicina: Valle [0-2] Pico [5-12]
Vancomicina
Absorción: Oral: pobre, I.M. errática, Intraperitoneal 40%
Unión a prot plasmáticas: 10-50%
Distribución: ampliamente a tejidos y fluidos.
SNC sólo si inflamación (20-30% concentración plasmática). Penetración pobre al pulmón. Bilis (50%)
Excreción: iv: orina (80-90%), oral (heces)
¿ por qué monitorizarla?
Ototoxicidad
Nefrotoxicidad
T1/2 (h)
Tcee(h)
Tiempo de muestreo
4-10 20-30Valle: pre-dosisPico: IV 1h post-dosis
¿ Cuando monitorizarla?
Vancomicina II
Cmax: ototoxicidad
Cmin: Niveles eficaces y toxicidad renal
Rango terapéutico (mcg/ml): Valle [5-10 ] Pico [20-40 ]
Toxicidad: > 80
DigoxinaAbsorción: Oral: difusión pasiva en i.delgadoDistribución: tejidos periféricos: corazón, hígado, músculo,
riñón, intestino. Vd 6-7 l/kg. Unión a prot plasmáticas: 30%. Precaución en uremiaExcreción: orina (50-70%), bilis (30%)
¿ por qué monitorizarla?
-Factores que alteran la farmacodinamia: (hipokalemia,hipomagnesemia, hipercalcemia, hipertiroidismo, hipoxemia)
-Anciano
- Valorar un paciente con IC y/o FA que no responde a D adecuadas
-Aclarar sospecha de toxicidad
-Valorar el cumplimiento de un paciente descompensado que llega de Urgencias
Digoxina II¿ cuando monitorizarla?
T1/2 (h) Tcee(días)
Tiempo de muestreo
40 5-7
(15-20 en anuria)
12-24 h tras administración(al menos 4 h si adm iv, 6h si
oral)
Inicio de terapia:
Con dosis de carga: 12-24 h
Sin dosis de carga: 5 días
Continuación:
Si cambio de D: 5-7 días
Sospecha de toxicidad: antes de suprimir la DGX, y a las 6h.
Asociación de fcos: verapamilo, amiodarona
Rango terapéutico (ng/ml): [0,5-2 ] Toxicidad [>2,5]
TeofilinaAbsorción: Oral, depende de la f.f.
Metabolismo: hepático, dosis dependiente
T 1/2 de eliminación: variable, depende de la edad, función hepática, cardíaca, enfermedad pulmonar, hábito tabáquico
Excreción: orina (10%)
¿ por qué monitorizarla?
Existen muchos factores que alteran su Cl
Los síntomas de intoxicación se confunden: nauseas, vómitos, taquicardia
La monitorización puede ayudar a seleccionar una determinada especialidad
Teofilina II¿ cuando monitorizarla?
T1/2 (h) Tcee(días)
Tiempo de muestreo
Fumador
No fumador
4
9 (3-12h)
1-2
2
Pico (2 h tras la administración)
-Cuando la D habitual no se acompaña de una buena respuesta clínica
-Sospecha de toxicidad: arritmias, convulsiones
- Factores que modifiquen el metabolismo: interacciones
fenitoina, fenobarbital //eritromicina, propofol, ciprofloxacino
Rango terapéutico [ 8-20 mcg/ml]
Fenitoina (DPH)Absorción: oral: lenta
Distribución: 0,6- 0,7 L /kg
Unión a proteinas plasmáticas: 90-95%
Situaciones con baja conc de albúmina: quemados, cirrosis hepática, síndrome nefrótico
Situaciones que disminuyen la afinidad de la DPH por la albúmina: fallo renal, ictericia severa, fcos que desplazan, hiperbilirubinemia (> 15 mg/dl), uremia
Metabolismo: Hepático, dosis dependiente
Excreción: orina (<5%)
Fenitoina II
Por la cinética no linealPara asegurar niveles eficaces cuando se utiliza como profilaxisPara identificar la toxicidad silente (visión borrosa, ataxia, letargia).
¿ por qué monitorizarla?
¿ cuando monitorizarla?
-Al comienzo del tto
-Durante el tto: cumplimiento e interacciones
Fenitoina IIIT 1/2 (h) Tcee Tiempo de muestreo
Dosis dependiente
(24h)
5-10 d (hasta 50 d)(48-96h si D
carga)
2-4 h tras administración iv4-8 tras administración oral
Conc 5-10 mcg/ml: puede ser terapéutica
Conc > 10mcg/ml , 50% pacientes disminuye la frec convulsión
Conc >15 mcg/ml , 86%
Conc 20 mcg/ml y no respuesta: añadir otro antiepiléptico
Rango terapéutico [10-20 mcg/ ml]. Fenitoina libre: [1-2,5 mcg/ml], Tóxico: 30-50 mcg/ml, Letal: > 100 mcg/ml
FenobarbitalAbsorción: oral: 70-90 %Unión a proteinas plasmáticas: 20-45%Metabolismo: hepático Excreción: orina (20-50%)
¿ por qué monitorizarlo?
¿ cuando monitorizarlo?
T 1/2 (h) Tcee Tiempo de muestreo
49-120 10-25 d No importa
Rango terapéutico: [15-35 mcg/ml]. Tóxico > 40 mcg/ml
Ácido valproico
Absorción: oral: 70-90 %Unión a proteinas plasmáticas: 80-90% (dosis
dependiente)Metabolismo: hepático Excreción: orina (3%)
¿ por qué monitorizarlo?
¿ cuando monitorizarlo?
T 1/2 (h) Tcee Tiempo de muestreo
8-15 h 2-3 d Valle: pre-dosis
Rango terapéutico: epilepsia [50-100 mcg/ml], manía [50-125 mcg/ml]. Tóxico: > 200 mcg/ml
Beneficios de la monitorización de las concentraciones plasmáticas
BENEFICIOS directos:
Aumento de la calidad de vida del enfermo y mejoría de los
síntomas. Disminución de los efectos adversos
Mejor control de las situaciones críticas y/o agudas
Disminución en la aparición de resistencias a un antibiótico
Posibilidad de evaluar la ctad de fco en el organismo
Incremento de la supervivencia en patologías graves
BENEFICIOS indirectos
Mayor conocimiento de la farmacocinética, interacciones y factores que motivan ineficacia o toxicidad
Identifica medicamentos con biodisponibilidad inapropiada
Coste de la monitorizaciónCOSTES directos
Molestias y riesgos de la extracción
Costes de las determinaciones
Costes de los Servicios de monitorización
COSTES indirectos
Tiempo de médicos y enfermeras
Riesgo de ineficacia y toxicidad por determinación inadecuada
Obtención y procesado de la muestra
TIEMPO DE EXTRACCIÓN DE LA MUESTRA:
- Las muestras de rutina en el valle, excepto urgencia o toxicidad
- Se deben extraer una vez alcanzado el estado de equilibrio (después de 5 semividas de tto con la misma dosis)
- Fcos con distribución bicompartimental: DGX, Vancomicina, teofilina, fenitoina iv
- Las muestras obtenidas durante la perfusión iv debe tomarse del miembro opuesto
- Perfusión intravenosa: no importa el momento de muestreo siempre que se haya alcanzado el nivel estable
- AG: Valle y pico (30 min (iv), 60 min (im))
- Vancomicina: Valle y pico (1h)