Download - Modelo SBIRT e Intervención Breve
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Ps. Mario Pacheco Len
Supervisor Clnico Acreditado
Mayo de 2012
MODELO SBIRT EN CONSUMO DE RIESGO Y PROBLEMTICO DE SUSTANCIAS
1. INTRODUCCION
Los seres humanos han consumido desde siempre, y con distintos fines, sustancias psicoactivas
(Escohotado, 19981; Schulters y Hofmann, 19822); es decir, sustancias que atraviesan la barrera hemato-
enceflica del cerebro y que pueden modificar la conciencia, el estado de nimo o los procesos de
pensamiento de quien los consume (OMS, 20053).
Sin embargo, a pesar de los beneficios reales o aparentes, el uso de las sustancias psicoactivas,
conlleva a corto y largo plazo un potencial de daos. Estos daos pueden ser el resultado de la cantidad
acumulativa de la sustancia usada, el patrn de consumo o la forma en que la sustancia es ingerida, y el
contexto en el cual se usa (OMS, 2005).
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 2005) divide en tres categoras los principales efectos
nocivos de las sustancias:
Enfermedades crnicas, provocadas por la sustancia misma, como la cirrosis heptica
asociada al consumo abusivo de alcohol; cncer y enfisema pulmonar provocado por la
nicotina del tabaco; y la transmisin de enfermedades contagiosas como el VIH por compartir
agujas en la administracin de sustancias inyectables.
Efectos biolgicos, agudos o a corto plazo; especialmente en la sobredosis de opiodes y
alcohol. Aqu tambin se incluyen los accidentes fatales ocasionados por los efectos de la
sustancia en la coordinacin fsica, la concentracin y la facultad de juicio. Aqu se destacan
los accidentes provocados por la conduccin en estado de ebriedad, el suicidio y la violencia.
Consecuencias sociales del consumo crnico de la sustancia: ausentismo escolar y laboral, o de las funciones familiares.
Barbor et al (2003)4, grafican del siguiente modo los mecanismos que relacionan al uso de sustancias
psicoactivas con los problemas sociales y de salud (este esquema fue desarrollado originalmente para el
consumo del alcohol, pero se aplica a muchas de las sustancias psicoactivas que los gobiernos de la mayora
de los pases han definido como ilegales):
1 Escohotado, A. (1998) Historia General de las Drogas, Espasa Calpes, Madrid
2 Evans, R. y Hofmann, A. (1993) Plantas de los Dioses, Fondo de Cultura Econmica, Mxico
3 OMS (2005) Neurociencia del consumo y dependencia de sustancias psicoactivas. Washington D.C.: OPS
4 Babor, T. at al. (2003) Alcohol: No ordinary commodity Research and public policy. Oxford: Oxford University Press (www.apolnet.ca/resources/pubs/respapers/Addiction-98-2003-ANOC-Summary.pdf; rescatado en abril de 2011)
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La probabilidad de ocurrencia de las categoras de efectos nocivos tambin depende de la frecuencia
y la cantidad de sustancia que se consume, las formas en que se ingieren y su patrn de consumo.
Aunque cada sustancia psicoactiva posee su propio mecanismo farmacolgico de accin, todas
activan al circuito mesolmbico dopaminrgico del encfalo, que tiene un papel crucial en los procesos
motivacionales y de aprendizaje (OMS. 2005), accin que es la base biolgica de la dependencia a la
sustancia, fenmeno desarrollado por el consumo sostenido e intensivo de las sustancias.
Sin embargo, respecto al consumo de alcohol5, en los aos 1950, los sistemas de salud estaban
enfocados en el problema del alcoholismo, cuando el individuo presentaba dependencia a la sustancia y
problema de salud y sociales concomitantes crnicos y sin posibilidades de mejorar.
Este concepto cambi en los aos 1980, cuando se desarrollaron los primeros instrumentos para la
deteccin temprana de dependencia al alcohol y a otras drogas, y para derivar a los consumidores a
tratamiento; y la Organizacin Mundial de la Salud lanz la iniciativa de desarrollar investigacin clnica e
investigacin aplicada para el desarrollo de un instrumento de tamizaje universal (cuyo producto fue el
AUDIT6; instrumento usado actualmente en el pas) y la evaluacin de programas de intervencin breve para
5 La sustancia psicoactiva ms consumida y aceptada socialmente en los pases occidentales, se ubicaba en el ao 2000 en el quinto lugar de carga evitable (de muerte prematura y aos vividos con discapacidad), y se la proyectaba junto al tabaco en lugares importantes para los aos 2010-2020. (OMS, 2005)
En Chile, respecto a la carga AVISA (aos de vida saludable) atribuible a factores de riesgo, en el ao 2007, el alcohol ocupaba el primer lugar; y tambin en la carga AVISA atribuible a factores de gnero en el mismo ao. Respecto a la mortalidad atribuible a factores de riesgo, el alcohol ocupaba el tercer lugar en el ao 2004.
6 Babor, T. and Higgins-Biddle, J. (2001) Brief Intervention. For Hazardous and Harmful Drinking. A Manual for Use in Primary Care. World Health Organization
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bebedores de riesgo (Babor y Higgins-Biddle, 2001; Babor, McKee, Kassebaum, Grimaldi, Ahmed y Bray,
20077).
Esta iniciativa dio lugar a lo que actualmente se conoce como SBIRT (Screening, Brief Intervention,
and Referral to treatment; Cribado, Intervencin breve y Derivacin a tratamiento), y cuya investigacin a partir
del ao 1997 se ampli al consumo de tabaco y de drogas ilcitas.
Es decir, la tendencia contempornea en salud est centrada en la deteccin lo ms temprana
posible de los consumidores de sustancias psicoactivas como el alcohol, las drogas ilcitas y el tabaco;
determinar su nivel de riesgo en el consumo, entregar intervenciones breves o derivar a tratamiento cuando
corresponda; intervenciones que buscan detener/reducir/retardar la progresin hacia el consumo dependiente
de la sustancia.
Babor, McKee, Kassebaum, Grimaldi, Ahmed y Bray (2007) definen los siguientes componentes
centrales de la estrategia SBIRT:
Cribado. El SBIRT comienza con la aplicacin sistemtica de instrumentos de cribado en los
servicios de salud y en otros contextos en los cuales es probable encontrar a personas con
consumo de sustancias. El cribado es un procedimiento preliminar para evaluar la probabilidad
que una persona tiene un consumo abusivo o que est en riesgo de experimentar
consecuencias negativas debido al uso del alcohol u otras sustancias. Debido a que el nmero
de persona que est en riesgo es mucho mayor que el de las personas con consumo
dependiente, la estrategia comienza en forma temprana.
Intervencin Breve. Esta intervencin se refiere a 1 a 2 conversaciones, para entregar
informacin o consejo, aumentar la motivacin para evitar el consumo de la sustancia, o para
ensear habilidades para reducir el consumo de la sustancia, as como tambin la probabilidad
de tener consecuencias negativas. Esta intervencin es generalmente entregada para los
individuos con riesgo bajo o moderado. Es una intervencin con el mejor costo-beneficio y uso
eficiente del tiempo.
Tratamiento Breve. Se refiere a la entrega limitada en el tiempo, de una terapia estructurada
para el consumo abusivo de una sustancia, que es realizada por un profesional entrenado, y
que se entrega a las personas con una alta probabilidad de desarrollar dependencia o que ya
se encuentra en las primeras fases de la adiccin. En general, se compone de 2 a 6 sesiones
de terapia cognitivo-conductual o de fomento motivacional (vase ms abajo). Este
tratamiento breve tambin puede incluir el manejo de la sustancia, por medio del uso de
nuevos agentes farmacolgicos.
Derivacin a tratamiento. El procedimiento de cribado tambin permite identificar a las
personas que tienen problemas de salud asociados al consumo de la sustancia, o de las
cuales se sospecha consumo dependiente, y que requieren de un diagnstico especializado 7 Babor, T.; McKee, B.; Kassebaum, P.; Grimaldi, P. Ahmed, K. and Bray, J. (2007) Screening, Brief Intervention, an Referral
to Treatment /SBIRT): Toward a Public Health Approach to the Management of Substance Abuse. Substance Abuse, Vol. 28, N 3, 7-30 (www.ncmedicaljournal.com/wp-content/uploads/NCIOM/projects/substance_abuse/Babor2_1-14-08.pdf; rescatado en abril de 2011)
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(confirmacin diagnstica), y una eventual derivacin a un tratamiento extenso en el tiempo; o
a tratamiento breve si no existe la posibilidad de entregar ese tratamiento.
Integracin y coordinacin de actividades. Un aspecto clave del SBIRT es la coordinacin
entre los programas de tratamiento especializados en la comunidad, con una red de
intervenciones tempranas y actividades de derivacin.
Las Intervenciones Breves y el Tratamiento Breve consideran un perodo de seguimiento de un ao
del consumidor, para determinar si a pesar de la intervencin el riesgo persiste, y derivarlo entonces a una
intervencin ms extensa en el tiempo e intensiva.
La investigacin de casi veinte aos de esta estrategia, ha mostrado lo siguiente (Babor, McKee,
Kassebaum, Grimaldi, Ahmed y Bray, 2007):
Los instrumentos de auto-reporte (como el AUDIT) son confiables y vlidos en la mayora de
las condiciones clnicas, pero el uso de los instrumentos depende de las caractersticas del
profesional que lo aplica8 y las caractersticas del paciente.
Las intervenciones breves pueden reducir el consumo de alcohol en al menos 12 meses en
consumidores abusivos no dependientes de alcohol.
El enfoque es aceptable para hombres y mujeres, penados y adultos. El costo-efectividad ha sido demostrado en diversos pases.
Las intervenciones breves son efectivas con fumadores y bebedores de riesgo, y hay alguna
evidencia de tambin funcionan bien con consumidores de marihuana.
Los tratamientos breves son efectivos con personas que son dependientes del alcohol,
marihuana y otras drogas.
2. INSTRUMENTOS DE CRIBADO ACTUALMENTE DISPONIBLES EN EL PAIS
2.1 AUDIT (Cuestionario de Identificacin de los Trastornos debidos al Consumo de Alcohol)
Este instrumento desarrollado por Babor y Higgins-Biddle (2001)9 a peticin de la Organizacin
Mundial de la Salud, es un instrumento breve, que puede ser auto-aplicado por los usuarios de los servicios de
salud en atencin primaria, o ser aplicado por los profesionales de la salud. Puede administrarse a usuarios de
15 o ms aos.
El AUDIT fue desarrollado y evaluado a lo largo de dos dcadas, habindose demostrado que
proporciona una medida correcta del riesgo segn el gnero, la edad y las diferentes culturas. Se trata de un
test de cribado diseado especficamente para su uso en el mbito de la Atencin Primaria, que presenta las
siguientes ventajas:
Estandarizacin transnacional: validado en pacientes de atencin primaria en 6 pases. Es el nico test de cribado validado especficamente para su uso internacional;
8 Obviamente, la aplicacin impersonal y mecnica del instrumento reduce su validez y confiabilidad.
9 Thomas F. Babor; John C. Higgins; John B. Saunders; Maristela G. Monteiro. WHO/MSB/01.6 a. 2001
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Identifica el consumo de riesgo y perjudicial de alcohol, as como una posible dependencia; es breve, rpido y flexible;
Diseado para el personal de Atencin Primaria;
Consistente con las definiciones de la CIE-10 de dependencia y consumo perjudicial de alcohol;
Se centra en el consumo reciente de alcohol.
La validez, sensibilidad y especificidad de cada uno de los tems fueron estudiadas y calculadas
segn mltiples criterios. Las diversas pruebas mostraron una sensibilidad de 0,9 y una especificidad de 0,8
para el punto de corte en 8. Luego de su publicacin primera en el ao 1993, el AUDIT ha sido validado
adicionalmente en muchos lugares, pases y culturas.
Luego de estudios sobre confiabilidad interna que demostraron una alta consistencia interna, el
AUDIT ha sido utilizado con xito para estudios de prevalencia en poblaciones clnicas y general.
Vase en el Anexo N 1, la versin usada en Chile.
Este instrumento entrega 4 niveles de riesgo, determinados por la puntuacin obtenida por el usuario
(se ha agregado entre parntesis el Nivel de Riesgo del consumo del usuario):
De 0 a 7 puntos: Ud. parece beber en forma responsable. Siga as. (CONSUMO ACTUAL SIN
RIESGO)
De 8 a 15 puntos: Ud. parece estar usando el alcohol en un nivel de riesgo. Se le indicar consejera
sobre beber sin riesgos. (CONSUMO DE RIESGO INTERMEDIO)
De 16 a 19 puntos: Ud. parece estar en un nivel de problemas con su manera de beber. Se le indicar
una consulta para un estudio ms detenido. (CONSUMO DE RIESGO ELEVADO O PELIGROSO)
De 20 y ms puntos: Definitivamente Ud. necesita de un estudio ms detenido para evaluar su nivel de
riesgo con su manera de beber alcohol. (CONSUMO DE RIESGO ELEVADO, PROBABLEMENTE
CON DEPENDIENCIA)
2.2 ASSIST (Prueba de deteccin de de consumo de alcohol, tabaco y sustancias)10
Este instrumento fue desarrollado a peticin de la OMS, y a diferencia del AUDIT, indaga acerca del
consumo de diversas sustancias, adems del alcohol y el tabaco.
Este instrumento se encuentra adaptado y validado para la poblacin adulta chilena (18 aos en
adelante) (A.S.S.I.S.T V3.0 Chile; vase el Anexo N 2).
Es instrumento breve, diseado para ser usado por personal entrenado en los sistemas de salud
(profesionales y no profesionales). Se compone de 8 reactivos que indagan 6 reas:
Uso de sustancias a lo largo de la vida
Uso de sustancias durante los tres ltimos meses
Problemas relacionados con el consumo
Riesgo actual de presentar problemas en el futuro
Posibilidad de dependencia
Uso de drogas por va intravenosa
10 OPS (2011) ASSIST. La prueba de deteccin de consumo de alcohol, tabaco y sustancias (ASSIST) - Manual para uso en la atencin primaria. Organizacin Mundial de la Salud
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Este instrumento entrega Niveles de Riesgo para cada sustancia, segn la puntuacin obtenida por el
usuario:
Nivel de Riesgo Bajo
Nivel de Riesgo Intermedio
Nivel de Riesgo Elevado
2.3 Intervenciones asociadas al Nivel de Riesgo (AUDIT o ASSIST)
Riesgo Bajo
La frecuencia y la intensidad del consumo de las sustancias no implican un riesgo para la salud de la
persona; y si contina consumiendo del mismo, es probable que no desarrolle problemas.
Se sugiere retroalimentar a persona y reforzarla por su consumo no riesgoso.
Riesgo Intermedio
La frecuencia e intensidad del consumo actual de la persona implica un riesgo para su salud, y si
contina consumiendo en la forma en que lo hace actualmente, es probable que desarrolle problemas
en el futuro.
Se sugiere realizar 1 o 2 sesiones de Consejera (Intervencin Breve).
Riesgo Elevado
La frecuencia e intensidad del consumo actual de la persona pueden estar implicando que sta ya
est presentando diversos tipos de problemas, de salud o de otro tipo.
Se sugiere realizar 1 sesin de Consejera para derivar al usuario a una entrevista de Confirmacin
Diagnstica especializada, y a un eventual tratamiento.
3. INTERVENCION BREVE
Se ha sugerido que en la Intervencin Breve deben estar presentes los siguientes componentes;
modelo FRAMES11:
Feedback: Retroalimentar
Responsability: Responsabilizar
Advice: Aconsejar
Menu of options: Men de opciones
Empathy: Empata
Self-efficacy: Autoeficacia
11 OPS (2011) Intervencin Breve. Intervencin breve asociada a ASSIST para el consumo riesgoso y nocivo de sustancias.
Manual para el uso en atencin primaria. Organizacin Mundial de la Salud
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Tambin se ha sugerido que el Delegado use en la sesin de Consejera los principios y tcnicas de
la Entrevista Motivacional12:
Escucha emptica
Respeto y aceptacin
Reconocimiento de la capacidad de eleccin del penado
Rodar con la resistencia
En la sesin de Consejera, el Delegado se sita como un experto que informa, aconseja e invita a la
reflexin del entrevistado.
En aquellos penado que son policonsumidores, la Intervencin Breve se centrar en la sustancia
principal; es decir, en la cual la persona presenta un riesgo intermedio.
Tpicamente, una sesin de Consejera se compone de los siguientes pasos. Como ejemplo, se
supondr a un penado que consume 2 sustancias: alcohol (riesgo bajo) y marihuana (riesgo intermedio).
Retroalimentacin
Don Juan, sus respuestas a las preguntas que le acabo de hacer, indican que su consumo de
alcohol se encuentra en un nivel de riesgo bajo, y su consumo de marihuana se encuentra en un nivel de
riesgo intermedio.
Riesgo bajo para su consumo de alcohol, quiere decir, que si contina cuidndose como lo ha hecho
hasta ahora con el consumo de bebidas, es muy poco probable que tengas dificultades de salud o de otro tipo.
Un riesgo intermedio quiere decir que est en riesgo de tener problemas de salud u otro tipo de
problemas, en la actualidad o en el futuro, si contina consumiendo marihuana con la frecuencia y en la
cantidad que acostumbra. Es decir, puede estar comenzando a presentar problemas de concentracin, o de
repente puedes haberse sentido perseguido, o las cosas que antes le llamaban la atencin ahora han
comenzado ser poco atractivas para usted, y quiz ha comenzado a experimentar algunos problemas
respiratorios.13
Aconsejar
12 Miller, W. (1995) Motivational Enhancement Therapy with Drug Abusers. Center on Alcoholism, Substance Abuse, and
Addictions (CASAA), Alburquerque: The University of Nuevo Mexico (www.motivationalinterviewing.org) (rescatado en agosto de 2007)
Miller, W. (1999) Mejorando la motivacin para el cambio en el tratamiento de abuso de sustancias. Serie de Protocolo para
Mejorar el Tratamiento, N 35. U.S. Department of Health and Human Services (Original en espaol; formato Pdf) (www.motivationalinterview.org) (rescatado en diciembre de 2006)
Miller, W. y Rollnick, S. (1999) La entrevista motivacional. Preparar para el cambio de conductas adictivas. Ed. Paids, Barcelona
Miller, W. and Rollnick, S. (2002) Motivational Interviewing. Preparing People for Change. Second Edition. New York: The
Guilford Press 13 Cada sustancia posee distintos riesgos para la salud del usuario. Se sugiere contar con un tarjetn con los riesgos potenciales para la salud del penado. (Vase el Anexo 3)
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La mejor manera de reducir el riesgo de tener consecuencias nocivas debido al consumo de
marihuana, es reducir o eliminar el consumo de marihuana.
Responsabilizar
Lo que usted hagas con esta informacin sobre tu consumo de alcohol y marihuana depende de
usted slo estoy cumpliendo con mi deber de comunicarte los riesgos a los cuales se ests
exponiendo si consumes marihuana en la forma en que lo ests haciendo
Cunto te preocupa la informacin que te estoy entregando?
La continuacin de la conversacin depender de la preocupacin del penado: No me preocupa,
Algo preocupado, Muy preocupado.
Si el penado indicara, NO ME PREOCUPA, el Delegado actuar del siguiente modo:
Bueno don Juan, he cumplido con mi deber de informarle acerca de los riesgos a los cuales se
expone con el consumo de marihuana en la forma en que lo est haciendo en la actualidad y a
veces no es grato escuchar los riesgos a los cuales uno se expone cuando consume drogas Le
sugiero que piense acerca de lo que le he informado, y podremos volver a conversar de este tema
en cualquier otro momento, cuando lo desee.
Si el penado indicara: ALGO PREOCUPADO o MUY PREOCUPADO, el Delegado continuar de
la siguiente forma:
Podra indicarme don Juan, qu te preocupa del consumo de marihuana?
La conversacin se inicia desde aquello que preocupa al penado respecto al consumo de esa
sustancia:
Hummm le preocupa que la marihuana pueda estar afectando su capacidad de concentracin
Podras hablarme de las cosas buenas que encuentra al consumir marihuana en la forma en que
lo hace?
Una vez que el penado habla de las cosas buenas que encuentra en el consumo de marihuana, el
Delegado contina con:
Podras hablarme de las cosas no tan buenas que ha estado experimentando por el consumo de
marihuana?
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Una vez que el penado habla de las cosas no tan buenas que encuentra en el consumo de
marihuana, el Delegado contina con lo siguiente:
Realiza un resumen de lo expresado por el penado:
Djame ver si le estoy entendiendo bien por un lado, consumir marihuana le ayuda a
_______________(Cosas buenas)________________; pero por otro lado, el consumo de
marihuana ____________(Cosas no tan buenas)_______________________. Cunto siente que
te preocupan las cosas menos buenas de su consumo de marihuana?
La conversacin continuar a partir de la respuesta del penado, y el Delegado usar afirmaciones
(reflejos) y preguntas abiertas; el Delegado buscar indagar qu le interesa al penado en su vida (metas,
valores), y preguntar cmo las cosas no tan buenas interfieren con el alcance de lo deseado por el penado.
Posteriormente, el Delegado pregunta:
Don Juan, cun importante es para usted reducir el consumo de marihuana, o dejar de
consumirla? Si pensramos en una escala de 0 a 10, donde 0 es no muy importante, y donde
10 es muy importante Dnde se ubicaras en esa escala?
Si el penado indica un nmero menor a 6, el Delegado contina:
Don Juan, hemos conversado acerca de las cosas buenas y no tan buenas del consumo de
marihuana, pero parece que para usted hoy da no es importante reducir el consumo o dejar de
consumir marihuana
Qu tendra que suceder para fuera importante para usted reducir o dejar de consumir
marihuana?14 (Respuesta del penado)
Le recuerdo que puedes conversar conmigo cuando lo desees
Si el penado indica ms de 6, el Delegado pregunta:
Muy bien Piense en la misma escala nuevamente, pero ahora evale cun seguro se siente de
poder reducir el consumo de marihuana, o dejar de consumirla sin ayuda; donde 0 es nada seguro
y 10 muy seguro; dnde se ubicara usted?
Si el penado se ubica por sobre 5, el Delegado contina:
14 Advirtase que con esta intervencin, el Delegado estar abriendo una ventana hacia el cambio en el penado, ya que si ste responde a la pregunta, estar enunciando posibles cambios en su conducta que le indicaran que debe hacer algo con su consumo actual.
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Le interesa don Juan que conversemos brevemente acerca de los mtodos que podra usar para
reducir o abandonar el consumo de marihuana?
Qu mtodos piensa que podras usar?
(El Delegado podr revisar con el penado algunos mtodos que podran ayudarlo)15
Si el penado se ubica bajo 5, el Delegado contina:
Me doy cuenta que dejar de consumir marihuana es algo importante para usted, pero parece que
no se siente muy seguro de poder reducir o dejarla de consumir por ti mismo
Le interesara que tuviramos algunas conversaciones para que juntos encontremos mtodos para
ayudarle a reducir tu consumo de marihuana, o para que deje de consumirla?...
En resumen, los pasos de la Intervencin Breve son los siguientes:
Entregar retroalimentacin acerca de las preguntas acerca del hbito de consumo.
Consultar al penado acerca de su preocupacin acerca de la retroalimentacin.
Analizar las cosas buenas del consumo
Analizar las cosas no tan buenas del consumo
Resumir y reflexionar acerca de lo informado por el penado
Preguntar acerca de la preocupacin de las cosas no tan buenas
Indagar acerca de la importancia percibida para dejar de consumir
Explorar y aconsejar acerca de estrategias para reducir o detener el consumo
4. INTERVENCION BREVE PARA LA DERIVACION A EVALUACION DIAGNOSTICA ESPECIALIZADA Y
EVENTUAL PARTICIPACION EN UN TRATAMIENTO
Una puntuacin de Alto Riesgo en el ASSIST o en AUDIT significa que el penado tiene un riesgo
elevado de presentar dependencia a la sustancia, y est teniendo problemas de salud, sociales, econmicos,
legales y en las relaciones interpersonales; y por lo tanto, es probable que no pueda reducir o detener el
consumo de las sustancias sin ayuda profesional.
Con ese penado, es necesaria la realizacin de una Entrevista de Confirmacin Diagnstica, en la
cual adems de confirmar el consumo problemtico, se determine el plan de tratamiento ms aconsejable para
l.
Por lo tanto, los objetivos de esta intervencin son los siguientes:
a) Fomentar la motivacin para el cambio de comportamiento respecto al consumo de
sustancias, por medio de una Entrevista Motivacional
b) Fomentar la disposicin del penado para que acuda a una Entrevista de Confirmacin Diagnstica realizada por un equipo especializado.
15 Vase: OPS (2011) Estrategias de autoayuda para reducir o eliminar el consumo de sustancias. Organizacin Mundial de la Salud
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En general, la Entrevista Motivacional posee la siguiente estructura:
Paso 1:
El Delegado informa al penado de los resultados del Cuestionario aplicado:
Don Juan, sus respuestas al cuestionario que acabas de responder indican que presenta un
consumo de Alto Riesgo de Alcohol y Marihuana. Es decir, se est exponiendo o ya es probable que
est presentando alguno de los siguientes problemas:
Alcohol: (El Delegado muestra el tarjetn con los riesgos del consumo de Alcohol, y los explica
ayudndose con la figura que se encuentra en el Anexo 4).
Marihuana: (Procede del mismo modo, con el tarjetn para la Marihuana).
Cunto le preocupa la informacin que le estoy entregando?
La continuacin de la conversacin depender de la preocupacin del penado: No me preocupa,
Algo preocupado, Muy preocupado.
Si el penado indicara NO ME PREOCUPA, se sugiere continuar la entrevista con el formato de
entrevista en 5 sesiones descrito ms abajo.
Si el penado indica ALGO PREOCUPADO O MUY PREOCUPADO, el Delegado continuar con el
formato de la Entrevista Motivacional que se est describiendo aqu.
El Delegado luego afirma y pregunta:
Por sus respuestas en el Cuestionario, puedo darme cuenta que acostumbra beber alcohol o fumar
marihuana; podras hablarme de las cosas buenas que obtiene al consumir alcohol o fumar
marihuana.
Paso 2:
Cuando el Delegado considera que se han agotado las buenas razones; contina con:
Se ha percatado si hay cosas no tan buenas derivadas de su consumo de alcohol o fumar
marihuana; podra hablarme de esas cosas no tan buenas?
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Paso 3:
Cuando el Delegado percibe que se ha agotado el tema de las cosas no tan buenas, realiza el
siguiente giro:
Hemos hablado durante este rato acerca de su consumo de alcohol o marihuana cambiando de
tema, qu espera para si mismo en su vida futura, digamos, dentro de 1 o 2 aos?
Paso 4:
Cuando el Delegado percibe que se ha agotado el tema, contina con:
Veo que tiene una serie de planes para usted, cosas que es importante lograr. Me pregunto, en qu
medida su consumo actual de alcohol o marihuana, y las cosas no tan buenas de las cuales se ha
dado cuenta, le dificultarn alcanzar aquello que se propone?
Paso 5:
A continuacin, el Delegado contina con:
Si se propusiera hacer algunos cambios respecto a su consumo de alcohol o marihuana, cules
seran los beneficios para usted, o cmo le ayudara eso para que pueda lograr aquellas cosas que
son importantes para usted?
Paso 6:
Si el penado afirma que sera conveniente hacer un cambio en su consumo de alcohol o marihuana,
el Delegado continuar con:
Por qu querra hacer este cambio?
Cules son las tres mejores razones para hacerlo?
En una escala de 1 a 10, cun importante es para usted este cambio? Por qu ests en y no en ..?
Si decide hacer este cambio Qu hara para conseguirlo?
Cun capaz se siente de poder hacerlo, en una escala de 1 a 10?,
Por qu y no ?
El Delegado, despus de escuchar las respuestas del penado, entrega un resumen y luego
pregunta:
Qu cree que sera conveniente hacer ahora?
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Dependiendo de la respuesta del penado, el Delegado le ofrece concertar una cita con un equipo
especializado, para poder determinar el mejor sistema de ayuda para l.
Se sugiere que el Delegado realice una derivacin asistida del penado al servicio de salud que le
corresponde segn su domicilio; es decir, se asegurar de obtener la hora para el penado, redactar un
informe de los resultados de la aplicacin del instrumento de cribado, de la disposicin motivacional del
penado, y de los acuerdos tomados. El Delegado solicitar un informe de la entrevista realizada por el equipo
de salud.
Nota:
Si en respuesta al paso N 5, el penado se refiere a los contra del eventual cambio, ms que a los
beneficios; el Delegado har un resumen de lo conversado hasta ahora:
las cosas buenas y las no tan buenas del consumo actual de alcohol o marihuana,
lo que el penado espera para si mismo en el futuro prximo, y cmo el consumo actual le puede dificultar el alcance de esas metas personales; y luego dice:
Yo no puedo obligarle a hacer algo con su consumo actual de alcohol o marihuana, sin embargo,
qu tendra que ocurrirle para que se decidiera a hacer algo respecto?.... y si eso ocurriera, qu
crees usted que hara?
El Delegado y el pendo pueden elaborar a partir de este punto. Si el Delegado se percata que el
penado no se encuentra dispuesto a hacer algo en el futuro prximo, la entrevista finaliza dando las gracias al
penado por su tiempo; y se lo invita a conversar acerca del tema en otra oportunidad.
Para los penados que han indicado NO ME PREOCUPA en el Paso 1, se sugiere continuar la
entrevista con el siguiente formato de entrevista en 5 sesiones:16
Sesin 1
Delegado da un giro a la conversacin, y la centra en situaciones en las cules el penado se percat
que deba hacer algn cambio en su vida; y se indaga acerca de cmo se dio cuenta que tena que hacer ese
cambio, qu estrategias us, etc.
Luego se introducen los resultados de sus respuestas al ASSIST, y se invita al penado a pensar en
ellos; y contrastarlos con su experiencia actual. Es decir, en esta sesin, se busca perturbar, inquietar,
preocupar al penado acerca de su hbito de consumo de sustancias.
16 Adaptado de:
Farbring, C. and Johnson, W. (2008) Motivational Interviewing in the Correctional System. An Attempt to Implement Motivational Interviewing in Criminal Justice. In H. Arkowitz, H. Westra, W. Miller and S. Rollnick (Eds.) Motivational Interviewing in the Treatment of Psychological Problems. New York: The Guilford Press, p. 304-323
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Probablemente, el Delegado deber hacer uso con frecuencia del principio de rodar con la
resistencia de la Entrevista Motivacional.
La entrevista finaliza sugiriendo que el penado piense en lo que han conversado en esa entrevista.
Sesin 2
El Delegado y el penado exploran los aspectos positivos y negativos de mantener el consumo de
sustancias (balance decisional).
Se busca que el penado vea el lado positivo del cambio y se extraiga discurso de cambio. Se solicita
al penado que asigne un peso emocional a los argumentos a favor y en contra del estatus quo (mantener el
patrn declarado de consumo). Se solicita al penado que asigne pesos de 10 a 1 kilo en uno u otro lado.
El Delegado evitar en forma deliberada reflejar los argumentos a favor del estatus quo, y buscar
extraer comentarios acerca de la intencin de intentar un curso de cambio.
Se sugiere usar el siguiente esquema para el balance de decisiones.
Continuar consumiendo [sustancia o sustancias] al igual como
lo he venido haciendo antes
Hacer algo respecto a mi consumo de [sustancia o
sustancias]
Aspectos positivos Peso Aspectos negativos Peso Aspectos positivos Peso Aspectos negativos Peso
Suma de los pesos Suma de los pesos Suma de los pesos Suma de los pesos
Sesin 3
En esta sesin se introduce el ejercicio de las Cartas de los Valores (vase el Anexo 5). Se solicita al
penado que describa sus valores ms importantes, y se exploran las discrepancias entre esos valores y el
comportamiento actual, para extraer discurso de cambio.
Sesin 4
Se solicita al penado que trabaje en dos ejercicios: un mapa de su red social (pares de riesgo para el
consumo, y cmo se ha afectado su red social debido al consumo de drogas); y en una reestructuracin
cognitiva de los comentarios negativos de los miembros de su familia acerca de su estilo de vida (es decir, si lo
regaaron o se pelearon con l, probablemente es porque estaban preocupados por l).
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15
Sesin 5
En esta sesin se extraen las fortalezas y cualidades personales del penado. Se ensea al penado a
reencuadrar lo que l ha considerado que son sus fracasos. El ejercicio implica que el penado describa las
cualidades y recursos que posee.
La sesin finaliza con una evaluacin del discurso de cambio de penado. Si el penado evidencia
discurso de cambio y decisin17), el profesional indicar al penado que solicitar una hora para que se
entrevista con un equipo especializado para que realice un Diagnstico de su problema con el consumo de
sustancias, para que ese equipo pueda determinar cul puede ser el plan de accin ms adecuado para l.
Si el penado no evidencia discurso de cambio, ni desea acudir a una entrevista de confirmacin
Diagnstica especializada, el Delegado finaliza la entrevista del siguiente modo:
Bien, me doy cuenta que no siente que necesite cambiar por ahora, pero si sintiera que es
necesario hacer algunos cambios, cules seran los cambios ms adecuados para usted?
Segn la respuesta del penado, se lo invita a conversar acerca del problema en otro momento.
17 El profesional advierte compromiso y decisin de hacer un cambio. Miller y Rollnick han descrito los siguientes aspectos del discurso del cliente que indican que est capacitado motivacionalmente para construir un plan de cambio (Miller y Rollnick, 2002):
Resistencia disminuida. El cliente deja de argumentar, interrumpir, denegar u objetar. Menos preguntas acerca del problema. El cliente parece tener suficiente informacin acerca del problema y deja
de hacer preguntas. Decidido. El cliente parece haber llegado a una resolucin y podra estar ms pacfico, calmado, relajado,
despejado y asentado. Algunas veces esto pasa durante un perodo de angustia o de llanto. Afirmaciones auto-motivacionales. El cliente hace afirmaciones directas, auto-motivacionales, que reflejan
apertura al cambio (Tengo que hacer algo) y optimismo (Voy a vencer esto). Ms preguntas acerca del cambio. El cliente pregunta qu puede hacer acerca del problema, cmo cambia la
gente una vez se ha decidido a hacerlo, y as sucesivamente. Visualizacin. El cliente comienza a hablar acerca de cmo sera su vida despus de un cambio, o a anticipar las
dificultades de hacer un cambio, o a discutir las ventajas del cambio. Experimentacin. Si el cliente ha tenido tiempo entre sesiones, podra haber comenzado a experimentar con
acercamientos posibles para un cambio.
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16
ANEXOS
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17
ANEXO N 1
CUESTIONARIO DE AUTO-DIAGNSTICO SOBRE RIESGOSEN EL USO DE ALCOHOL (AUDIT)18
Las siguientes preguntas se formulan para que Ud. conozca mejor un factor de riesgo de salud que con frecuencia
pasa desapercibido. Se trata del consumo de alcohol.
Nuestro organismo puede ser ms o menos resistente a los efectos adversos del alcohol. Hoy da existen
instrumentos y exmenes para saber con anticipacin cmo est esa resistencia o su contrario, su vulnerabilidad. Uno de
esos instrumentos es este cuestionario.
Muestre Ud. sus respuestas al profesional que lo atender.
Lo puede mostrar hoy o ms adelante, segn estime conveniente.
Si sus respuestas muestran que Ud. se encuentra en riesgo por su manera de beber, se le ofrecer practicarse un
examen de sangre llamado GGT, ms una sesin de Consejera de Buena Salud en la que se le darn a conocer sus
resultados y de acuerdo a ellos, se le ofrecer alguno de los siguientes caminos:
Confirmar que Ud. bebe alcohol con responsabilidad por Ud. mismo,
Incorporarse al Programa de prevencin de riesgos: Ud. decide,
Incorporarse a un programa de tratamiento, o
La interconsulta a un especialista
Antes, tenga presente lo siguiente:
18 Subsecretara de Salud Pblica y Subsecretara de Redes Asistenciales (2005) Gua Clnica. Deteccin y Tratamiento Temprano del Consumo Problema y la Dependencia de Alcohol y otras Sustancias Psicoactivas en la Atencin Primaria. Ministerio de Salud de Chile, Santiago
Responda con la entera seguridad que se respetar la confidencialidad de sus respuestas.
* Una unidad estndar de bebida alcohlica es equivalente a:
1 botella o lata individual de cerveza (330 a 350 cc), o
1 vaso de vino (aproximadamente 150 cc), o
1 trago de licor solo o combinado (45 cc de licor). Considere pisco, ron, whisky, vodka u otros similares
* Embriaguez
Desde el punto de vista de la salud, la embriaguez ocurre cuando se presenta algn grado de inestabilidad
o torpeza de movimientos por efectos del beber. Equivale a sentirse mareado, algo cocido, curado,
pasado.
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18
Preguntas 0 1 2 3 4 Puntos
1. Con qu frecuencia
consume alguna
bebida alcohlica?
Nunca
Pase a la
N 9
Una o
menos
veces al
mes
De 2 a 4
veces al mes
Se 2 a 3 ms
veces a la
semana
4 o ms veces
a la semana
2. Cuntas unidades
estndar de bebidas
alcohlicas suele
realizar en un da de
consumo normal?
1 o 2 3 o 4 5 o 6 De 7 a 9 10 o ms
3. Con qu frecuencia
toma 6 o ms bebidas
alcohlicas en un solo
da?
Nunca Menos de
una vez al
mes
Mensualment
e
Semanalment
e
A diario o casi
a diario
4. Con qu frecuencia
en el curso del ltimo
ao ha sido incapaz de
parar de beber una vez
que haba empezado?
Nunca Menos de
una vez al
mes
Mensualment
e
Semanalment
e
A diario o casi
a diario
5. Con qu frecuencia
en el curso del ltimo
ao no pudo hacer lo
que se esperaba de
usted porque haba
bebido?
Nunca Menos de
una vez al
mes
Mensualment
e
Semanalment
e
A diario o casi
a diario
6. Con qu frecuencia
en el curso del ltimo
ao ha necesitado
beber en ayunas para
recuperarse despus
de haber bebido mucho
el da anterior?
Nunca Menos de
una vez al
mes
Mensualment
e
Semanalment
e
A diario o casi
a diario
7. Con qu frecuencia
en el curso del ltimo
ao ha tenido
remordimientos o
sentimientos de culpa
despus de haber
bebido?
Nunca Menos de
una vez al
mes
Mensualmente Semanalmente A diario o casi
a diario
(Contina en la pgina siguiente)
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19
Preguntas 0 1 2 3 4 Puntos
8. Con qu frecuencia
en el curso del ltimo
ao no ha podido
recordar lo que suceda
la noche anterior
porque haba estado
bebiendo?
Nunca Menos de
una vez al
mes
Mensualmente Semanalmente A diario o casi
a diario
9. Usted o alguna otra
persona ha resultado
herida porque usted
haba bebido?
No S, pero no en
el curso del
ltimo ao
S, el ltimo
ao
10. Algn familiar,
amigo, mdico o
profesional sanitario ha
mostrado preocupacin
por su consumo de
bebidas alcohlicas o
le ha sugerido que deje
de beber?
No S, pero no en
el curso del
ltimo ao
S, el ltimo
ao
Total
SI SU PUNTUACION TOTAL ES:
De 0 a 7: Ud. parece beber en forma responsable. Siga as.
De 8 a 15: Ud. parece estar usando el alcohol en un nivel de riesgo. Se le indicar consejera sobre beber sin
riesgos.
De 16 a 19: Ud. parece estar en un nivel de problemas con su manera de beber. Se le indicar una consulta
para un estudio ms detenido.
De 20 y ms: Definitivamente Ud. necesita de un estudio ms detenido para evaluar su nivel de riesgo con su
manera de beber alcohol.
Felicitaciones, Ud. ha sido franco con Ud, mismo. Ahora Ud. puede decidir presentar sus respuestas al profesional
que lo atender.
UD. DECIDE
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20
Instrucciones para el uso del Cuestionario de Auto-diagnstico sobre Riesgos con el Uso de Alcohol
A) Administracin
Con el objeto de aprovechar al mximo los tiempos de los consultantes y de los equipos de atencin, se utilizar
un cuestionario breve, de comprensin fcil, que puede ser llenado por el propio sujeto durante el perodo durante el perodo
de espera de la consulta.
Se ofrecer el formulario del Cuestionario a todo consultante, hombre o mujer, adolescente, adultos y adultos
mayores, que demande atencin por cualquier motivo de consulta.
Se le solicitar que lo lea, medite y llene en su totalidad, en forma personal y que se le proporcionar ayuda si la
requiere.
Los datos que consigne sern estrictamente personales y slo el profesional que lo atender le solicitar
examinarlos en conjunto y en forma voluntaria.
En algunos casos, ser necesario ayudar a su correcta comprensin, llenado y/o cmputo. En todo caso, es
importante que ste ltimo, sea comprobado por el profesional tratante.
Si el consultante lo prefiere o si el profesional que lo atiende lo estima necesario, el Cuestionario puede ser
administrado durante la consulta.
Siempre se aconsejar que las respuestas sean presentadas al profesional tratante durante la atencin. Sin
embargo, se respetar la voluntad del consultante a este respecto.
El Cuestionario est construido para que el consultante, si lo prefiere, lo lleva a su domicilio. As, se constituye en
un instrumento educativo ms amplio. En este caso, el puntaje obtenido deber ser registrado en la historia clnica.
Nota prctica: Se requiere de una provisin fluida de los cuestionarios correspondientes (una sola hoja); facilitar
lpices a quienes no lo tienen; en cuanto sea posible, favorecer un ambiente de cierta privacidad que permita la reflexin
necesaria y un registro individual.
B) Orientaciones para el anlisis conjunto de los resultados del Cuestionario
La atencin del consultante, durante la consulta de morbilidad o de control, se enriquece con la consideracin que
el profesional tratante hace al Cuestionario de Autodiagnstico que aquel ha respondido.
Un primer aspecto se juega en la estructura del dilogo que establece el profesional. Habitualmente, en la
consulta de APS utiliza un dilogo directo, conciso y dirigido a metas (diagnstico e indicacin de tratamiento o conducta a
seguir).
En este caso y en esta atencin de la consulta de APS, en la que se evala el resultado del cuestionario, el
dilogo debe ser ms bien abierto e invitante, pues el objetivo primordial es la deteccin de riesgo inicial, que no requerira
de una intervencin propiamente teraputica, sino ms bien preventiva.
El profesional pregunta si ha podido responder al Cuestionario de Autodiagnstico.
Luego ofrece revisar el puntaje obtenido y analizar en conjunto los resultados.
Luego realiza o revisa el cmputo obtenido e informa de sus resultados al consultante, poniendo especial nfasis
en que se trata de una informacin para que l decida.
Si, a partir del cuestionario y en particular de la atencin de salud que el profesional realiza, se concluye que
existe un trastorno por consumo, una complicacin mdica o psiquitrica, se informa igualmente, y en este caso se indican
los exmenes, tratamientos y referencias que corresponda.
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21
El Cuestionario tiene una estructura que permite apreciar tres niveles de puntaje y de significacin para el tamizaje
o screening.
Puntuaciones
De 0 a 7: Orienta hacia un consumo de alcohol sin riesgos apreciables.
De 8 a 15: Orienta hacia Consumo en Riesgo. Es el rango en el que resulta particularmente indicada una
intervencin preventiva.
De 16 a 19: Orienta a Beber Problema o Consumo perjudicial. Se debe discriminar de acuerdo a hallazgos de
anamnesis y examen mdico si corresponde indicar intervencin preventiva o teraputica.
20 y ms: Orienta fuertemente hacia un beber problema con mayor grado de compromiso o severidad de
dependencia. Se debe discriminar si se indica intervencin teraputica o referencia a tratamiento en nivel de
especialidad.
En mujeres y adultos mayores de 65 aos de edad, el punto de corte en 7 muestra mayor sensibilidad (0 a 6 y 7 a
15).
Si el puntaje es incierto o dudoso, es conveniente revisar los indicadores de valor ms determinante en el
cuestionario:
Preguntas 2 o 3: Puntajes iguales y en particular mayores que 1, indican consumo en nivel de riesgo.
Preguntas 4, 5 y 6: Puntajes de 1 o ms en cualquiera de ellas indica presencia o inicio de una
dependencia al alcohol.
Preguntas 7 a 10: Indica que se estn presentando problemas o daos relacionados con el consumo de
alcohol.
Preguntas 9 y 10: Pueden mostrar evidencias de problemas pasados (no en el ltimo ao), incluso si no
hay consumo actual; son antecedentes para un mayor grado de apoyo y controles del consultante.
Luego el profesional conduce la anamnesis y el examen fsico, de modo de apreciar el estado de salud fsica, en
relacin con el motivo de consulta y de las consecuencias potenciales del consumo de la sustancia psicoactiva de
que se trate.
Alcanzar, asimismo, una primera impresin del estado de salud mental del consultante a partir del dilogo y la
observacin de su comportamiento, apariencia y lenguaje.
Si lo anterior no resulta claro o suficiente para que el profesional tratante llegue a una conclusin, puede citar al
consultante a una Consulta de Evaluacin de Riesgo a cargo de un profesional del Consultorio que tenga
dedicacin a la salud mental (consulta de salud mental).
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22
ANEXO N 2
ASSIST (A.S.S.I.S.T V3.0 Chile)
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24
ANEXO N 3
RIESGOS PARA LA SALUD DERIVADOS DEL CONSUMO DE SUSTANCIAS (ASSIST)
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27
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28
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29
ANEXO N 4
DAOS ASOCIADOS AL CONSUMO ABUSIVO Y DAINO DE ALCOHOL
(Tomado de Mooney y Lee, 200719)
19 Mooney, D. and Lee, N. (2007) Drug and Alcohol Manual. The State of Queensland (Queensland Health (www.health.qld.gov.au/abios/documents/drug_alcohol_manual.pdf; rescatado en abril de 2011)
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30
ANEXO N 5
CARTAS DE VALORES PERSONALES
(W. Miller, J. de Baca, D. Matthews y P. Wilbourne, University of New Mexico, 2001 [www.motivationalinterviewing.org])
(Traduccin: M. Pacheco)
ACEPTACION
Ser aceptado como yo soy
1
CUIDADOSO
Ser cuidadoso en mis opiniones y en lo que creo
2
LOGRO
Tener logros importantes
3
AVENTURA
Tener experiencias nuevas y excitantes
4
ATRACTIVO
Ser fsicamente atractivo
5
AUTORIDAD
Estar a cargo y ser responsable de otros
6
AUTONOMIA
Ser independiente y hacer caso a mis ideas propias
7
BELLEZA
Apreciar la belleza que me rodea
8
SER COMEDIDO
Cuidar de otros
9
DESAFIO
Enfrentarme a tareas y problemas difciles
10
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31
CAMBIO
Tener una vida de cambios y variedad
11
COMODIDAD
Tener una vida placentera y cmoda
12
COMPROMISO
Tener compromisos duraderos y significativos
13
COMPASION
Sentir y actuar respecto a los problemas de otros
14
CONTIBUCION
Hacer contribuciones al mundo
15
COOPERACION
Trabajar en colaboracin con otras personas
16
CORTESIA
Ser considerado y corts con los dems
17
CREATIVIDAD
Tener ideas nuevas y originales
18
CONFIABLE
Una persona en la cual las dems personas pueden confiar
19
DEBER
Cumplir con mis deberes y obligaciones
20
ECOLOGIA
Vivir en armona con el ambiente que me rodea
21
EXCITACIN
Tener una vida llena de estimulacin y excitacin
22
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-
32
LEALTAD
Ser leal y verdadero en mis relaciones con otras personas
23
FAMA
Ser conocido y tener el reconocimiento de otros
24
FAMILIA
Tener una familia feliz y amorosa
25
FORTALEZA FISICA
Estar fsicamente bien y sentirme fuerte
26
FLEXIBILIDAD
Acomodarme con facilidad a las circunstancias nuevas
27
PERDON
Perdonar a las dems personas
28
AMISTAD
Tener amigos
29
DIVERSION
Jugar y divertirme
30
GENEROSIDAD
Dar a los dems
31
SER GENUINO
Actuar en una forma que muestra quien soy yo
32
VOLUNTAD DE DIOS
Buscar y obedecer la voluntad de Dios
33
DESARROLLO
Buscar mi desarrollo personal
34
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33
SALUD
Estar fsicamente bien y saludable
35
SER UTIL
Ser til a los dems
36
HONESTIDAD
Ser honesto y verdadero
37
ESPERANZA
Mantener una actitud positiva y de esperanza
38
HUMILDAD
Ser modesto
39
HUMOR
Ver el ledo humorstico de mi mismo y del mundo
40
INDEPENDENCIA
No depender de otros
41
INDUSTRIOSIDAD
Trabajar duro en mis tareas personales
42
PAZ INTERNA
Tener una experiencia personal de paz
43
INTIMIDAD
Compartir mis experiencias ntimas con otras personas
44
JUSTICIA
Promover un trato justo e igualdad para todos
45
CONOCIMIENTO
Aprender y contribuir con conocimiento valioso
46
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-
34
LENTITUD
Tomarme tiempo para relajarme y disfrutar
47
SER AMADO
Se amado por las personas cercanas
48
AMOROSO
Dar amor a los dems
49
COMPETENTE
Ser competente en mis actividades diarias
50
ESTAR ATENTO
Vivir consciente y atentamente al momento presente
51
MODERACION
Evitar los excesos
52
MONOGAMIA
Tener una nica relacin amorosa
53
INCORFORMIDAD
Cuestionar y desafiar la autoridad y las normas
54
CRIANZA
Hacerse cargo y criar a otros
55
APERTURA
Estar abierto a nuevas experiencias, idead y opciones
56
ORDEN
Tener una vida que est bien ordenada y organizada
57
PASION
Tener sentimientos profundos acerca de las ideas,
actividades o las personas
58
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-
35
PLACER
Sentirse bien
59
POPULARIDAD
Se conocido por muchas personas
60
PODER
Tener control sobre otros
61
PROPOSITO
Tener un propsito y una direccin en mi vida
62
RACIONALIDAD
Ser guiado por la razn y la lgica
63
REALISMO
Pensar y actuar en forma realista y prctica
64
RESPONSABILIDAD
Tomar y llevar a cabo decisiones responsables
65
RIESGO
Tomar riesgos y oportunidades
66
ROMANCE
Tener un amor intenso y excitante
67
SEGURIDAD
Sentirme seguro
68
ACEPTACION DE MI MISMO
Aceptarme a mi mismo tal como soy
69
AUTOCONTROL
Ser disciplinado en mis propias acciones
70
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-
36
AUTOESTIMA
Sentirme bien conmigo mismo
71
CONOCIMIENTO DE SI MISMO
Tener una comprensin honesta y profunda de mi mismo
72
SERVICIO
Ser de utilidad a otras personas
73
SEXUALIDAD
Tener una vida sexual activa y satisfactoria
74
SIMPLICIDAD
Tener una vida simple, con necesidades mnimas
75
SOLEDAD
Tener tiempo y espacio en el cual pueda estar solo
76
ESPIRITUALIDAD
Desarrollarme y madurar espiritualmente
77
ESTABILIDAD
Tener una vida estable
78
TOLERANCIA
Aceptar y respetar a las personas que piensan distinto a mi
79
TRADICION
Respetar las normas de conducta del pasado
80
VIRTUD
Vivir una vida moralmente pura y de excelencia
81
RIQUEZA
Tener mucho dinero
82
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37
PAZ MUNDIAL
Trabajar para promover la paz en el mundo
83
IMPORTANTE PARA MI
MUY IMPORTANTE
NO ES IMPORTANTE PARA MI
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38
Instrucciones para el trabajo con las cartas de valores
Coloque las tres cartas Muy importante para m, Importante para m y No es importante para m en el siguiente
orden frente a la persona:
Baraje las cartas; manteniendo aparte las cartas en blanco.
D las siguientes instrucciones al participante:
He colocado tres cartas delante de usted, Muy importante para mi, Importante para mi y Menos importante
para mi. Le entregar un mazo de cartas. Cada carta describe algo que puede representar un valor personal para usted. Me
gustara que mirara cada carta y la colocara debajo de alguna de estas tres cartas. Tambin hay dos cartas en blanco. Si
hay un valor que le gustara incluir, escrbalo en la carta y colquelo en el mazo de cartas. La regla del juego es que usted
tiene que no puede tener ms de 10 cartas debajo de la carta Muy importante para mi. Despus que haya terminado esta
parte, le pedir que realice otra tarea. Tiene alguna pregunta?
Cuando el participante indique que ha finalizado, observe si ha colocado 10 cartas bajo la carta Muy importante
para m.
Luego contine: En esta segunda tarea, me gustara que observara las cartas que ha colocado bajo la carta Muy
importante para mi, y las ordene segn el orden de importancia que tiene para usted (de 1 a 10).
Asegrese que las cartas han sido ordenadas en forma descendente o ascendente. Preguntando, Est seguro
del orden de las cartas?
Registre los nmeros de las cartas y el nmero que ocupan en el orden asignado por la persona.
Los valores elegidos por la persona sern usados por el terapeuta para generar discrepancia entre aquellos y sus
comportamientos.
Muy importante para m Importante para m No es importante para m
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