Download - Modelo de Ficha Telefónica
8/18/2019 Modelo de Ficha Telefónica
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13/1/2016 Modelo de ficha telefónica
https://docs.google.com/forms/d/1kqk6dOukBSA97BvzgxMYcdauI8ZAFl3q12ydRCTs4uY/edit
Modelo de ficha telefónica Adaptado por: Lic. María de Jesús Pérez MartínezBasada en: Navarro Góngora (1992)
1. Fecha del contacto:
Ejemplo: 15 de diciembre de 2012
2. Persona de contacto:
3. Persona que deriva:
4. Domicilio:
5. Teléfono:
6. Nombre de quien tiene el problema:
7. Fecha del matrimonio
Ejemplo: 15 de diciembre de 2012
Familia:
Abuelos
8/18/2019 Modelo de Ficha Telefónica
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8. Definición del problema:
9. Observaciones:
10. Tratamientos previos:
11. Medicación:
12. Evaluación de 0 a 10 de los problemas:
Marca solo un óvalo por fila.
Pre tratamiento Post tratamiento Seguimiento
Problema 1
Problema 2
Problema 3
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Con la tecnología de
13. Otra información-Informe de quien lo deriva
Genograma: