Miocarditis y Pericarditis Aguda24 de Julio 2015
Dra. Clara María HuertaInsuficiencia Cardíaca y Trasplante
Hospital Córdoba Staff de Cardiología de Hospital Italiano
Definición, características y epidemiología
Enfermedad inflamatoria que compromete al miocito, el insterticio, los pequeños vasos y, en oportunidades, el pericardio
Criterios diagnósticos: histológico, inmunológico einmunohistoquímico. Puede estar asociada a disfuncióncardíaca
Se caracteriza por ser una enfermedad insidiosa, usualmenteasintomática, con recuperación espontánea. Unos pocosprogresan a la enfermedad inflamatoria cronica cardíaca
De acuerdo a la evolución puede ser aguda, subaguda ocrónica
En las diferentes series presenta una prevalencia deentre el 1% y el 5%
La miocarditis es una de la principal causa demuerte inesperada ocasionando 20% de loscasos, en una población de adultos <40 años deedad, atletas jóvenes.
25-40% de BEM con MD contienen genoma viral.
La mortalidad con insuficiencia cardíaca es de 20%en el primer año y 56% a los 4 años.
Clasificación
La nomenclatura y clasificación de la
miocarditis aún no ha sido estandarizada1
Existen clasificaciones clásicas: cronológica,
etiológica-morfológica y clínico-patológica
Fuse K. Predictors of disease course in acute myocarditis. Circulation 2000;
102:2829-2835
Clasificación
CLASIFICACIONCRONOLÓGICA
Kodama Circ J 2001
ETIOLÓGICASaphir Arch Path.1941
HISTOLÓGICABaandrup BHJ
1982.
CLINICOPATOLOGICALieberman JACC 1991
TIPOS
Aguda fulminante.Aguda común.
Crónica persistente.Crónica recurrente.
Crónica latente.
InfecciosaTóxica
InmunológicaIdiopática
LinfocíticaEosinofílica.
Células gigantes.
Fulminante Aguda
Crónica activaCrónica persistente.
PROS
Facil de identificarclínicamente.
Correlación probadacon pronóstico.
Puedeautomáticamente
orientar a tratamiento o
profilaxis.
Cuantifica el dañoLa celularidad
puede orientar a la etiología.
Permite IHQ
Relacionada con el pronóstico.
Clínicamente identificableReferencia en posteriores
trabajos.
CONTRAS
Utiliza terminología no cardiaca.
No hace referencia a causa o tipo histológico
que puede serrelevante para tto.
No se relaciona con pronóstico o severidad.En muchas
ocasiones no se conoce la etiología.
Requiere muestrasAP
No hace referenciaal pronóstico ni al
tiempo de evolución
.Es extensiva Pueden serdifíciles de identificar al
principio.Terminología hepatitis
Fuse K. Predictors of disease course in acute myocarditis. Circulation 2000; 102:2829-2835
CRONOLÓGICAKodama Circ J 2001
Aguda fulminante.Aguda común.Cr persistente.Cr recurrente.
Crónica latente.
Facil de identificarclínicamente. Puedeusarse en todos los
pacientes.Correlación probada
con pronóstico.
Utiliza terminología no cardiaca.
No hace referencia a causa o tipo histológico
que puede serrelevante para tto.
Aguda implica comienzo abrupto
Fulminante implica shock cardiogénico (*).
Crónica > 6 meses de evolución.
Mortalidad:
• aguda 22 %
• fulminate 48 %
• persistentes 33 %
• recurrente 50 %
• latente 62 %1.
1- Kodama. Jpn Circ Jouurnal 2001. Early and long term mortality of the clinical subtypes of myocarditis
Miocarditis
ETIOLÓGICASaphir Arch Path.1941
InfecciosaInmunológica
TóxicaIdiopática
Puedeautomáticamente
orientar a tratamiento o
profilaxis.
No se relaciona con pronóstico o
severidad.En muchas
ocasiones no se conoce la etiología.
BACTERIANAS: MICOTICAS:
Brucelosis. Meningocócicas. Actinomicosis Criptococosis.Difteria. Neumocócica. Aspergilosis.Estafilocócica. Salmonelosis. Blastomicosis.Estreptocócica. Tuberculosis. Candidiasis.Gonocócicas. Tularemia. Coccidioidomicosis.Haemophilus. Histoplasmosis.
ESPIROQUETAS: RICKETSIAS:
Leptospirosis. Fiebre Q.Enfermedad de Lyme. Fiebre de las montañasFiebre recurrente. rocosas.Sífilis. Tifo.
INFECCIONES VIRALES:Adenovirus Mycoplasma pneumoniaeFiebre amarilla ParotiditisArbovirus PoliomielitisCitomegalovirus PsitacosisCoxsackievirus RabiaEchovirus RoseolaHepatitis RubeolaInfluenza SarampiónHIV Virus sincicial respiratorioMononucleosis Infecciosa Varicela
INFECCIONES PARASITARIAS:Cisticercosis ToxoplasmosisEsquistosomiasis TriquinosisTripanosomiasis
Miocarditis:
mediadas inmunitariamente.
Alergenos:
Acetazolamina,amitriptilina,cefaclor,colchicina,furosemida,isoniazida, lidocaína, metildopa, penicilina, fenitoína,reserpina, estreptomicina,toxoide tetánico,tetraciclinas, tiazidas.
Aloantígenos:Rechazo transplante cardíaco.
Autoantígenos:Sdme de Churg-Strauss, miocarditis de células
gigantes,diabetes mellitus insulino dependiente,enfermedad de Kawasaki,miastenia gravis,polimiositis,sarcoidosis, esclerodermia, LES, tirotoxicosis,granulomatosis de Wegener.
Miocarditis: Tóxicas.
Drogas:Anfetaminas,antraciclinas,catecolaminas,cocaína,etanol,ciclofosfamida, interleuquina 2, litio
Metales pesados:Cobre, hierro, plomo.
Agentes físicos:Shock eléctrico, radiación, hipertermia.
Misceláneas:Arsénico, monóxido de carbono, fósforo,mordedura de
escorpión,de víbora o de araña.
HISTOLÓGICABaandrup BHJ 1982.
LinfocíticaEosinofílica.
Células gigantes.
Cuantifica el dañoLa celularidad puede
orientar a la etiología.Permite IHQ
Requiere muestras APNo hace referencia al
pronóstico ni al tiempo de evolución
Fisiopatología de la miocarditis
Virus
Respuesta inmune
Predisposicióngenética
Miocarditis
Invasión del miocardio:
Producción de toxina miocárdicaDaño miocardio mediado inmunitariamente
Grupos de riesgo:
Niños
Hombres jóvenes.
Embarazadas.
Toxicos
Inmunosuprimidos
Fase aguda
(replicación viral)
Fase crónica (miocardiopatía
dilatada)
Fase subaguda (respuesta inmune)
Días luego de la
infección Viral
0
3
74
30
18
14
10
90
Virus
Virus+
Infiltrados celulares Virus
+ Infiltrados Celulares
+anticuerpos
Genoma viral+
Fibrosis con dilatación+
Disfunción ventricular
Modificado de Kinderman et al JACC vol 59, 9, 2012
Células NK activadas
Citoquinas
VirusMiocitos
Daño celular
MIOCARDITIS AGUDA MIOCARDITIS SUBAGUDA
Células dendríticas
Linfocitos T
Macrófagos
Citoquinas
Linfocitos B
Autoanticuerpos
Daño de miocitos
Modificado de Kinderman et al JACC vol 59, 9, 2012
MIOCARDITIS
AGUDA
MIOCARDITIS
SUBAGUDA
MIOCARDITIS
CRÓNICA
Infección viral:
Necrosis miocitos
Activación macrófagos:
Expresión de citoquinas
Infiltración de mononucleares
Linfocitos B
Linfocitos T
Fibrosis
Miocardiopatíadilatada
Insuficiencia cardíaca
0 días
viremia
4 días
Depuración viral
14 días//90 días
Ausencia de virus
DAÑO MIOCARDICO, causas
-Daño directo de virus
-Respuesta inmune antiviral
-Injuria autoinmune
DAÑO MIOCARDICO. Severidad
-Reversibilidad
-Potencial del músculo pararecuperar el daño
-Causa específica de enfermedad
-Tejido miocítico residual
J Am Coll Cardiol. 2012;59(9):779-792. doi:10.1016/j.jacc.2011.09.074
Freedom From Cardiac Death and HTx by Endomyocardial Biopsy Findings, IH Results
Immunohistology (IH) evidence of inflammatory infiltrates in the myocardium (IH positive) predicts cardiovascular death and the need for heart transplantation (HTx).
Miocarditis: Evolución Clinica Natural.
Recuperación Completa
InfecciónViral
Asintomática
Miocardiopatía Dilatada
Sintomática Fulminante Muerte
RecuperaciónNo Fulminante
progresivo Recuperación Espontánea Recup.tto Inmunos.
Muerte Asintomático RecurrenciaTX
TX
DIAGNÓSTICO
• Diagnóstico clínico.
• Diagnóstico de laboratorio.
• Exploraciones no invasivas.
• Biopsia endomiocárdica.
Manifestaciones clínicas
Desde asintomática a una enfermedad fatalrápidamente progresiva o evolucionar amiocardipatía dilatada.
Fiebre, malestar general, artralgias, síntomas de lavía aérea superior, dolor torácico.
Son comunes la taquicardia supraventricular y lasextrasístoles ventriculares.
Las arritmias aportan evidencia de compromiso delsistema de conducción y son las responsables de lamuerte súbita.
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
LABORATORIO: VSG elevada, leucocitosis o leucopenia,aumento de CPK y troponina T. Detección viral por PCRen BEM.
ECG: alteraciones transitorias del ST-T, arritmiassupraventriculares, BAV, trastornos de conducciónintraventricular.
RX DE TÓRAX: normal o cardiomegalia
ECOCARDIOGRAMA: disfunción ventricular izquierda,alteraciones de la motilidad, del llenado ventricular,presencia de trombos intracavitarios.
La ecocardiografía puede orientar el diagnóstico pero tiene una sensibilidad baja.
La biopsia endomiocárdica está limitada a pocos escenarios clínicos.
¿A quién le indicamos una RMN por sospecha de miocarditis?
Paciente con Sospecha de Miocarditis
¿Qué debemos buscar en una RMN que solicitamospor sospecha de miocarditis?
Deterioro de la función biventricular Derrame pericárdico Edema Realce temprano de gadolinio Realce tardío de gadolinio
Edema- Puede ser regional y generalizado - Se observa en los casos graves- Se ve mejor en eje corto
Paciente con Sospecha de Miocarditis
Realce tardío: fibrosis y necrosis subepicárdica, (diagnóstico diferencial con el realce tardío por infarto)
Paciente con Sospecha de Miocarditis
El mayor rendimiento diagnóstico se obtiene cuando la
RMN se efectúa dentro de las 4 semanas al inicio de los
síntomas en un paciente con clínica de IC, CCG negativa
para EC y marcadores de necrosis positiva.
Otra aplicación: podría utilizarse como guía en la toma
de biopsia cardíaca.
Utilidad de la Resonancia Magnéticaen el Paciente con Sospecha de Miocarditis
BIOPSIA ENDOMIOCÁRDICA
La eficacia diagnóstica de la BEM demostróespecificidad del 63% y sensibilidad del 79%, se debea las anormalidades focales y transitorias.
La repetición aumenta la sensibilidad con las técnicasde inmunopatología.
La confirmación en la biopsia del diagnóstico clínicoes muy variable 10-100%.
El uso de técnicas para detectar y amplificar losácidos nucléicos virales y su aplicación en tejidocardíaco proporciona hoy datos interesantes.
Biología Molecular:
PCR: detección de pequeñas cantidades de virus entejido miocárdico de biopsia.
Nuevas Perspectivas:
Se ha demostrado la presencia de virus (enterovirus-adenovirus) en el miocardio de pacientes conmiocarditis aguda y con MCPD aunque la presencia esincierta.
Los virus pueden eliminarse con Interferón B y lafracción de eyección mejora
Se desconoce si la eliminación del virus tiene impactosobre el pronóstico
Reacción en cadena de la polimerasa (PCR)Detección de pequeñas cantidades de virus en tejido miocárdico de biopsia
Biología molecular
TRATAMIENTO, OBJETIVOS
-Dirigido a mecanismo fisiopatológico causal: TRATAMIENTO ESPECÍFICO
-Alta incidencia de Disfunción Ventricular:TRATAMIENTO ICC ( basado en evidencia)
-Otras alternativas: TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR-INMUNOMODULADOR.
A Clinical Trial of Immunosuppressive Therapy forMyocarditisJay W. Mason, M.D., John B. O'Connell, M.D., AhvieHerskowitz, M.D., Noel R. Rose, M.D., Ph.D., Bruce M. McManus, M.D., Ph.D., Margaret E. Billingham, M.D., Thomas E. Moon, Ph.D., and the Myocarditis TreatmentTrial InvestigatorsN Engl J Med 1995
THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDICINE
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
Immunosuppressive Therapy for Active Lymphocytic Myocarditis Virological and Immunologic Profile of Responders Versus Nonresponders
Andrea Frustaci, MD; Cristina Chimenti, MD, PhD; Fiorella Calabrese, MD; Maurizio Pieroni, MD;Gaetano Thiene, MD; Attilio Maseri, MD
Virological and Immunologic Profile of Patients With ActiveLymphocytic Myocarditis Responding to Immunosuppressive Therapy
Virological and Immunologic Profile of Patients With ActiveLymphocytic Myocarditis Not Responding to Immunosuppressive Therapy
El Tratamiento inmunosupresor puede ser unaestrategia en:
-Presencia de Miocarditis Linfocítica Activa
-Presencia de autoanticuerpos miocíticos
-Ausencia de genoma viral en BEM
Tratamiento Inmunosupresor para Miocarditis Linfocítica
Randomized study on the efficacy of immunosuppressive therapy in patients with virus-negative inflammatory cardiomyopathy:the TIMIC study Andrea Frustaci1,2,*, Matteo A. Russo3,4Cristina Chimenti1,2,4
Comparison between baseline and 6 months follow-up.
Frustaci A et al. Eur Heart J 2009;eurheartj.ehp249
TRATAMIENTO INMUNOSUPRESOR
TIMIC TRIALTerapia Inmunosupresora enPtes. Con MiocardiopatíaInflamatoria, virus negativa.
Improvement with immunosuppression. 12-lead ECG (A and C) and endomyocardial biopsy
(B and D) from a 54-year-old man before (A and B) and after (C and D) 6 months of
immunosuppression.
Frustaci A et al. Eur Heart J 2009;eurheartj.ehp249
TIMIC TRIAL, RESULTADOS
La Terapia Inmunosupresora parece ser efectiva y segura en ptes.Con Miocardiopatía Inflamatoria , virus negativa.
TRATAMIENTO ANTIVIRAL
-La detección de genoma enteroviral en miocardio esta asociado a pronóstico adverso
-Beta Interferon ha demostrado potencial efecto antiviral.
Interferon-β Treatment Eliminates CardiotropicViruses and Improves Left Ventricular Function in Patients With Myocardial Persistence of Viral Genomes and Left Ventricular Dysfunction
Circulation 2003
Changes of NYHA functional class during IFN-β treatment.
Kühl U et al. Circulation 2003;107:2793-2798
Effects of Subcutaneous Treatment With Interferon Beta-1b for 24 Weeks on Safety, Viral Clearance, and Clinical Prognosis in Patients With Chronic Viral Myocarditis: Beta-Interferon in Chronic Viral Cardiomyopathy(BICC Study)
TRATAMIENTO ANTIVIRAL
Es la primera evidencia que el tratamiento con interferon beta-1b (IFNB-1b) reduce o elimina la concentración viral y podria mejorar los resultadosclínicos en pacientes con miocarditis por enterovirus o adenovirus
P-Eliminación viral / Reducción carga O,048
-Mejoría Clínica
NYHA 0,013
Calidad de Vida ( Minesota) 0,032
Evaluación Global de Paciente 0,039
Los resultados demostraron que el tratamiento con IFNb-1b disminuyo o eliminó la carga viral con efecto favorable en lacalidad de vida, CF NYHA y evaluación general de pacientescon CVC.
TRATAMIENTO
Medidas generales:
Reposo en la fase aguda por lo menos 3 a 6 semanas
Limitación del ejercicio en la convalecencia que debeprolongarse por 6 meses
Dieta hiposódica
Asegurar oxigenación adecuada
Evitar y tratar la sobrecarga hídrica
Vigilar el desarrollo de arritmias
TRATAMIENTO
Tratamiento de la insuficiencia cardíaca: con IECA,ARAII, diuréticos de asa, espironolactona, digital ybeta bloqueantes. En caso de falla grave: inotrópicosintravenosos, asistencia circulatoria mecánica y laindicación de trasplante si la insuficiencia esrefractaria al tratamiento.
Tratamiento de las arritmias: drogas, CVE,marcapasos.
Tratamiento específico causal
TRATAMIENTO
Inmunosupresión: su utilización es controvertida, CORTICOIDES?? CICLOSPORINA??, azatioprina??
Gamma globulina: altas dosis en enfermedades inmunológicas como miocarditis secundaria a Enfermedad de Kawasaki
Utilización de drogas:
Antivirales: ganciclovir, ribavirina
Inmunoabsorción generalizada y reemplazo de las
Ig G
Paciente con sospecha de miocarditis
Hemodinámicamente estable
FE ≥ 45% FE < 45%
Biomarcadores y RMN -
Miocarditis improbable
Tratamiento IC
Biomarcadores y/o RMN
+
Miocarditis sospechada
Control ECG-ECO-Biomarcadores y RMN
Recuperación
No BEM
No recuperación a pesar de TTO por 2 o 3 meses
y/o empeoramiento
BEM
Biomarcadores y RMN -
Miocarditis improbable
Control ECG-ECO-Biomarcadores y RMN
Biomarcadores y RMN +
Miocarditis sospechada
Recuperación
No BEM
No recuperación a pesar de TTO
por 2 o 3 meses
BEM
Empeoramiento a pesar de TTo
BEM
Miocarditis
Virus Negativo
Tratamiento con inmunosupresores o inmunomoduladores
Virus Positivo
Tratamiento antiviral
No Miocarditis
Tratamiento de IC
Kinderman et al JACC vol 59, 9, 2012
Paciente con sospecha de miocarditis
Hemodinámicamente inestable, shock cardiogenico
BEM
No Miocarditis
Trasplante cardíaco
Apoyo circulatorio mecanico
Miocarditis
Apoyo circulatorio mecánico
Recuperación dentro de 2 a 4 semanas
No
Transplantecardíaco
Si
Destete de soporte
La mayor consecuencia de Miocarditis es la Miocardiopatía Dilatada
La Incidencia y prevalencia de Miocarditis sondesconocidas
El único tratamiento establecido es el de la InsuficienciaCardíaca
No hay estudios que determinen cuando y como discontinuar el tratamiento en pacientes con recuperaciónde la función ventricular
CONCLUSIONES
Es necesario identificar pacientes que se beneficiaríande tratamiento antiviral y/o inmunosupresor.
El tiempo optimo para iniciar inmunosupresión esdesconocido.
El tratamiento antiviral puede tener beneficio, pero estudios controlados y randomizados son necesariospara determinar su rol en Miocarditis. TELBIVUDINE
El objetivo a corto plazo es la limitación de la progresiónde la enfermedad.
CONCLUSIONES
Pericarditis Aguda
Definición:
Síndrome debido a inflamación del pericardio,
caracterizado por dolor torácico , frote
pericárdico y alteraciones electrocardiográficas.
Concepto
• Inflamación aguda que puede cursar con derrame pericárdico o sin él, y acompañarse o no de taponamiento cardíaco
ETIOLOGIA
IdiopáticasInfecciosasRadiaciónNeoplasiasEstructuras contiguasColagenopatiasMetabolicosTraumaticaDrogas
ETIOLOGIA
Infecciosas
• Bacterianas
• Virales
• Micoticas
• Parasitarias
• Micoplasma
• CMV
• Mononucleosis
ETIOLOGIA
ColagenopatÍas• Artritis Reumatoidea• Fiebre reumática• LES• Lupus inducido por drogas• Esclerodermia• Enf mixta del tejido conectivo• Vasculitis• PPT
Estructuras contiguas
a) IAM
b) Aneurisma Disecante de Aorta
c) Enfermedades pleurales y pulmonares(neumonia, TEP y pleuritis)
ETIOLOGIA
Trastornos metabólicos
• Insuficiencia Renal
• Mixedema
• Pericarditis por colesterol
• Gota
• Escorbuto
ETIOLOGIA
Patología Incierta
• Sindromes pos lesion miocardica
• Enf inflamatoria intestinal
• Reaccion a drogas
• Pancreatitis
• Sind post pericardiotomia
• Enf de Fabry
• Artritis de celulas gigantes
Presentación clínica
• Dolor Torácico.
• Frote Pericárdico (85%)
• Alteraciones ECG clásicas: Supradesnivel del
segmento ST en casi todas las derivaciones.
• Puede cursar con o sin derrame pericárdico
Pericarditis aguda
• VSG
• Leucocitosis
• Signos de miocarditis
• Cultivo de virus(+)
• Aglutinaciones para virus
Laboratorio
RX TÓRAX• Puede ser normal.
• Cardiomegalia.
• Si derrame importante imagen típica en “tienda de campaña” o “ en cantimplora”.
Pericarditis aguda
• Muy útil
• Cambios evolutivos(80-90%)
• Supradesnivel generalizado del ST de concavidad superior
• Corta duración,horas
ECG
ECG• 4 fases:
– 1ª: (en primeras horas o días): elevación difusa ST con la concavidad hacia arriba, generalizada en todas las derivaciones, excepto en aVR y V1. descenso del segmento PR por debajo de la línea isoeléctrica (signo precoz).
– 2ª: (en 1ª semana): ST isoeléctrico con T aplanada o negativa.
– 3ª: Onda T negativa y simétrica.
– 4ª: Normalización del ECG (en 2-3 semanas) o persistencia de T negativas.
• En caso de derrame pericárdico disminución generalizada del voltaje (amplitud) del QRS y T en precordiales. Alternancia eléctrica.
• Normalización de los segmentos ST y PR.• Difusa Inversión de la onda T .• Normalización ECG, pero pueden persistir indefinidamente.
ECG Pericarditis Aguda
Pericarditis aguda
• Utilidad limitada
• Derrame
• Su presencia no confirma el diagnóstico
ECOCARDIOGRAMA
DxD entre Pericarditis aguda e IAMPERICARDITIS AGUDA IAM
DOLOR Precordial, hombro izq,supraclav, trapecios.Instauración rápida, pero no brusca.Características pleuríticas.Dura varios días.No síntomas vegetativos.
Retroesternal, hombro izq.Brusco.Opresivo.No se modifica con cambios posturales, ni respiración.Dura pocas horas.Síntomas vegetativos.
ECG Elevación difusa STDepresión PRNo imagen especular
Elevación ST en unas derivaciones y depresión en otras( imagen especular)Ondas Q
TROPONINA Y CK-MB Normales o poco elevadas Elevadas
TRATAMIENTO• Etiológico (si es posible)
• Sintomático:
– REPOSO en cama mientras persista el dolor y la fiebre y posteriormente reposo relativo 2-3 semanas.
• Evitar ejercicio físico hasta resolución de los síntomas. En caso de miopericarditis en atletas, no deben competir durante 6 meses y solo lo harán tras normalizar los datos de laboratorio (marcadores inflamación, lesión miocárdica, ECG, Eco, Holter, prueba de esfuerzo).
– ANTIINFLAMATORIOS: AINEs o AAS durante 2 semanas y después pauta descendente cada semana.
– GASTROPROTECCIÓN: IBP (omeprazol, etc)
– EVITAR CORTICOIDES (por alta tasa de recidiva). Sólo en casos rebeldes al ttoconvencional.
• * sugiere que es una causa diferente a la idiopática o la viral.
– En casos recidivantes (20-30%) , asociar Colchicina.
– CONTRAINDICADOS ACOS!! (riesgo pericarditis hemorrágica).
TRATAMIENTO
• Reposo
• AAS,500mg/6h (C IB)
• IBUPROFENOdosis de 300-800 mg cada 6-8 h, según la severidad de la afección se pueden mantener durante días o semanas
• protección gástrica.
• AINE
• Colchicina
• Esteroides(controvertido)
Habitual Alternativo
Pericarditis aguda
• Curación espontánea
• 15-20% pericarditis recidivante
• Taponamiento
• Constricción pericárdica crónica
Evolución