MinisteriodeSaludViceministeriodeserviciosdesalud
Direccióndeenfermedadesnotransmisibles
Abordajeintegraldemalignidadgástricointes;nalDr.LeandroRodriguezMarinero
Oncólogo11deOctubrede2017
• Apar;rdelaprofundizacióndelaReformadeSaludenElSalvador,seharealizadolapriorizacióndelosdiferentes;posdecáncer,elMinisteriodeSalud(MINSAL)conformólaComisióninterins;tucionaleintersectorialparalaformulaciónconjuntadelaPolí;caNacionalparalaPrevenciónyControldelCáncer.
• LoanteriorgenerólaelaboracióndelDiagnós;cosituacionaldecáncerenElSalvador,2009al2013,elcualpermi;oreconocerloscánceresmásfrecuentesbasadosenlosregistrosdelSistemadeInformacióndeMorbilidadyMortalidad(SIMMOW),deloscualessepriorizanparaelabordajealosmásfrecuentes:
1. Cáncerdecérvix.2.Cáncerdemama.3.Leucemias.4.Linfomas.5.Cáncerdepróstata.6.Cáncergástrico.7.Cáncerdepulmón.8.Cáncercolorectal.
Cáncergástrico
• Definición• Elcáncergástricoseoriginadelamucosagástrica(1).
• Eladenocarcinomagástricoesun;podecrecimiento;sularmalignoproducidoporlaproliferacióncon;guadecélulasanormalesconcapacidaddeinvasiónydestruccióndeotrostejidosyórganos,enespecialelesófago,elintes;noyelpáncreas.
• Epidemiología• SegúnlosdatosdeGLOBOCANen2012,elcáncergástricoeslacuartacausaenfrecuenciadelasneoplasiasmalignasenelpaís,aunqueocupaelprimernivelenmortalidad,estosedebealossíntomasinespecíficosconquepuededebutarlaenfermedadyelestadioavanzadoaldiagnós;co.Seesperaparaelaño2015segúnestabaseunaproximadode1048casosnuevos(3).
Factoresderiesgo
1. Factoresgené;cos:2. 2.InfecciónconHelicobacterpylori.3.Ingestadecarnesrojas4.Ingestadechilepicante5.Tabaquismo6.Ingestadealcohol
Prevenciónprimaria
Sedebenpromovermedidasorientadasparaevitarelaparecimientodelaenfermedad,ac;vidadeseneducaciónypromocióndevidasaludable.Seharaénfasisen:•Comerporcionesdeverdurasyfrutastodoslosdíasencada;empodecomida.•Reducirelconsumodecarneprocesada,lasalylosalimentosconservadosensal.•Par;ciparenlaac;vidaddsicaregularparamantenerunpesosaludable.(nivel2deevidencia).•Laingestadetomateseasociaconunmenorriesgodecáncergástrico.•Altoconsumodepescadonoahumadopodríareducirelriesgodecáncergástrico.•ErradicacióndeH.pylori:LaerradicacióndeHelicobacterpylorireduceelriesgodecáncergástricoylimitalaprogresióndeloscambiospremalignosaniveldelamucosagástrica(niveldeevidencia2).
•Lamayoríadelossuplementosan;oxidantes(beta-carotenoyvitaminasAyE)noparecenreducirelriesgodecáncergástrico(niveldeevidencia2).•AltosnivelesdevitaminaCestánasociadosconunmenorriesgodecáncergástrico.•Realizacióndeendoscopíagástricaapacientesconenfermedadácidopép;cacuyasintomatologíanorespondealmanejomédicoadecuado,enunperiododecuatroaseissemanas.AdemássedebedeterminarlainfeccióndeHelicobacterpylorienbiopsiademucosagástrica.
Manifestacionesclínicas
• Esdidcildiagnos;carelcáncergástricoenlosestadiostempranosyaqueusualmentenohaysíntomasespecíficos.
• Algunoshallazgosclínicostempranos:dispepsia,fa;ga,sensacióndeplenitudtemprana,flatulencias,sangreocultaenhecesyanemiaentreotros.
• Encasosavanzados:puedehabervómitos,pérdidadepesoinexplicableydificultadparadeglu;r,adenopagassupraclaviculares,asci;syotros.
• Elcáncergástricosediagnos;casobretodoenpacientessintomá;cos,quesuelenpresentarformasavanzadasdelaenfermedad(60%enEstadiosIIIoIV).Porello,supronós;coresultaglobalmentepobre,consupervivenciasdel10al30%alos5añosdelacirugía.
Histológico
• Laformahistológicamásfrecuentedecáncergástricoeseladenocarcinoma.
• LaclasificacióndeLaurénestablecedos;poshistológicosdeacuerdoconcaracterís;casmorfológicasdeltumoren:
• Intes>nal:cons;tuidoporcélulasneoplásicasconestructurade;poglandularoriginadoenáreasdemetaplasiaintes;nalqueformanunamasavegetante.
• Difusa:cons;tuidoporcélulasmucosasmuyindiferenciadasquenosuelenformarglándulas,sinopequeñosgruposqueinfiltranirregularydifusamentelamucosa.
ExámenBsico
Enestadiostempranoselexamendsicousualmenteesnormal.Enestadiosavanzadossepuedeencontrar:• Masapalpableanivelabdominal.• Evidenciadeadenopagasometástasis,comoanivelsupracalvicularizquierdo(ganglioVirchov).
• Hepatomegalia.• Asci;s.• Palidez,sedebebuscarenpielymucosas.• Pérdidadepeso.• Desnu;rición.
Prevenciónsecundaria
• Lossíntomasysignosdealarmasepuedenu;lizarparadeterminarlanecesidaddegastroscopíaparadescartarelcáncergástrico:
• Pacientescondispepsiaquenohanresueltoconmanejomédico;el
cual,puedeiniciarmedicaciónconrani;dina150mgVOdosvecesaldía,desdeelPrimerNiveldeAtenciónporunmáximode4semanas,luegorealizarcontroldesdelaconsultaexterna,silasintomatologíapersistesedebereferiralpaciente,paratratamientoconuninhibidordebombadeprotones(omeprazol)porunpromediodedosacuatrosemanas,sicon;núanlossíntomasysignosde"alarma”,elpacienteeselegibleparagastroscopíaenelniveldeatenciónquetengalacapacidadinstaladaenequipoyrecursohumanoparalarealizacióndeesteprocedimiento.
• Lossíntomasysignosdealarmapuedenser:– Pérdidadepesoderecienteevolución.– Hematemesis(sangradodetubodiges;vosuperior“vómitosconsangre”).
– Melena(hecesnegrassecundarioaltránsitodesangredesdeelestómagohastaelcolondesdepequeñascan;dades).
– Anemiasincausaaparente.– Masapalpableenabdomen.– Pacientemayorde50años.
• DeterminarH.pylori:referirparatomadebiopsiaporgastroscopía.
• AlospacientesenloscualesseencuentreH.pyloriporbiopsiasedebeiniciartratamiento:inhibidordebomba(omeprazol20mgVOcada12horas),amoxicilina1gramoVOcada12horas,claritromicina500mgVOcada12horaspor14días(desdeEcosespecializados).
• NosedebetratarlainfecciónporH.Pyloriúnicamenteporlaposi;vidaddepruebasséricas
• Lasegundalíneadetratamientodebeserevaluadaúnicameneporlaespecialidaddegastroenterología.
Diagnós>co
• Gastroscopía:lagastroscopíamásbiopsiaeselexamenmássensible(mayor90%)paraeldiagnós;codecáncergástrico.
• Eselúnicoquepermitedareldiagnós;coconcer;tud,y;eneunaprecisióndel68%,unasensibilidaddel95.1%,unaespecificidaddel63.1%,unatasadefalsosposi;vosde24.5%ytasadefalsosnega;vosde32.4%(2).Niveldeevidencia2(NCCN20152A).
• Tomografiaaxialcomputarizadaabdominal:eselexamenpararealizarestadiaje,niveldeevidencia2(NCCN20152A)yaquepermiteevaluar:metástasishepá;ca,gangliosylesionesadistancia.Sedeberealizaracortoplazo
Tratamientopornivelesdeatención
• Primerniveldeatención:EcosfamiliaryEcosespecializados,sulaborestáorientadaadeterminarfactoresderiesgo,educacióndesaludyprevencióndelaenfermedad,seratratamientopreven;vo,apoyarparaqueelpacientecon;núecontrolesentercernivelduranteeltratamientoyvigilancia.
• Segundoniveldeatención:hospitalesdepartamentalesyregionales,supar;cipaciónenlaterapéu;caseraatenderemergenciasasociadasalaenfermedad,realizarundiagnós;coporgastroscopíaybiopsiasiestádisponible,completarestadiaje(detenerequipoensucapacidadinstalada)yreferenciaparatratamientodefini;vo.
•
• Tercerniveldeatención:EnelHospitalNacionalRosales,seofreceradependiendodecadacasopar;culartratamientoconintentocura;vo,entodassusmodalidadesconsiderandocirugía,quimioterapia,radioterapiaotratamientopalia;vo.
CriteriosdeInoperabilidad:
Haydos;posdecriteriosdeinoperabilidad:I. Relacionadosconlaneoplasia(estadio):El
obje;vodelacirugíacura;vaesex;rpareltumorysusvíasdediseminaciónlocorregionales.Laresecciónconmárgenesnega;voseselúnicotratamientounimodalqueexisteyesconsideradoeltratamientoestandarapropiado.Porloqueestadiosconinvasiónlinfá;caadistanciaometástasisyanosoncandidatosagastrectomía,sinoacirugíapalia;va.
I. Relacionadosconelestadogeneraldelpaciente:pacientesconestadofisiológicoKarnoffskydebajode50%,;enenaltaprobabilidaddemortalidadquirúrgica,porloquedebevalorarseelbeneficio/riesgocontraelestadiodelpaciente.
Cáncercolorectal.
Definición• Neoplasiamaligna,usualmenteadenocarinomaqueseoriginaenlamucosadelintes;nogrueso,encualquieradesusdivisionesanatómicas(1).
Epidemiología
• El70%delospacientessonhombresmayores65añosdeedad,sepresentararamenteantesdelos40años(3).
• Elcarcinomacolorrectaldistal(sigmoide,recto)esmáscomúnenhombresblancos.
• Elcarcinomaproximal(cecalycolonascendente)esmáscomúnenlasmujeresderazanegra.
• ParaElSalvadorseesperan556casosparael2015,basadosenlaproyeccióndeGLOBOCAN2015,segúnestabasededatoseslasextacausadecáncerenfrecuencia,ligeramentemásfrecuenteenmujeresqueenhombres.
• Mayorincidenciaenpacientesmayoresde65años.SegúndatosdelDiagnós;cosituacionaldecáncer2015,elcualfueelaboradoenbasealosregistrosdelMINSAL(fuente:SIMMOW)paraelquinquenio2009-2013,lasép;macausadecáncerenElSalvador;dandounpromediode206casosnuevoscadaaño
Factoresderiesgo
• Riesgopromedio:pacientesmayoresde50añosdeedad,sinantecedentesfamiliaresopersonales,obesidad,vidasedentaria,dietaaltaengrasa,ingestaaltadecarnesrojas.Estospacientesselesdebeindicarsangreocultaenhecesanualmente,sisepresentaesteexamenposi;vosedebevalorarcolonoscopíaporcoloproctologíay/ogastroenterología.
• Riesgoalto:antecedentesdeneoplasiacolorectaldefamiliarenprimergrado,2omásfamiliaresdeprimergradoconpólipoadenomatoso,antecedentepersonaldepólipoadenomatoso,antecedentepersonaldecoli;sulcera;vacrónicainespecífica(CUCI).
PrevenciónprimariaRecomendaciones:• Incen;varalapoblaciónamantenerunIMCdeentre18.9y24.99,recomendaciónB.
• Incen;varalapoblaciónaconsumirfrutasyverdurascomopartedeunavidamássaludable,recomendaciónB.
• Incen;varalapoblaciónahacerporlomenos30minutosdeejercicio(caminatarápida),recomendaciónB.
• Incen;varalapoblaciónanofumarodejarelcigarrillo,recomendaciónB.
ManifestacionesclínicasLossíntomasnoespecíficos,enetapasinciales,queconfrecuenciapodemosencontrar(4):• Sangradorectal.• Pérdidadepeso.• Fa;ga.• Dolorabdominal.• Diarrea.• Estreñimiento.• Sensibilidadabdominal.• Cambiosenelpatróndefecatorio.
Prevenciónsecundaria
• Sangreocultaenheces(NCCN2015):• Elestudiodesangreoculta,conguayacol;eneunasensibilidadde36%;especificidadde95%,puedereducirlamortalidaddecáncercolorectalenpacientesconaltoriesgo(6).
• Elintervalorecomendadoderealizacióndelosexámenesdebesercadaaño,desdelos50hastalos75añosdeedad(AmericanCollegeofGastroenterology2012)(5).
• Lascomparacionesdedeteccióntempranaentreexámenesdeguayacolcomparadoconinmunohistoquímica,nomostrarondiferenciaestadís;caeneldiagnós;co,paranuestromediolapruebadesangreocultadebeserunabordajeinicialenlospacientesconfactoresderiesgo,niveldeevidencia1,recomendaciónA
SangreocultaenhecesSedebenrealizartresrecoleccionesdemuestrasparasangreocultaenheces.Enlostresdíaspreviosalarecoleccióndemuestrassedebeevitar:•Carnesrojas,avesypescado.•Embu;dos(salchichas,mortadela,jamones,chorizos,entreotros).•Remolacha.•Brócoli,repollo,pepinos.•Rábanos,zanahoria,coliflor.•Hongos,melón.
Enlossietedíaspreviosalapruebasedebeevitar:-VitaminaC,naranjas,mandarinasuvasyhierro.-Ácidoace;lsalicílico,ibuprofeno,naproxenoyotrosAINES.
• Eltamizajeconsangreocultaenheces,sedeberealizarentodopacientemayorde50añosconriesgopromedio.Yencualquieredadconfactoresderiesgoaltoosospechaclínicadecáncercolo-rectal.
• Anteunaomásmuestrasposi;vassedeberefererirparaevaluaciónurgenteporcoloproctologíay/ogastroenterología,sedebeevaluarlaindicacióndecolonoscopíaenelnivelquetengalacapacidadinstaladapararealizarelestudio.
• Posterioralmismo,deacuerdoaloshallazgos,elespecialista,coloproctologíaogastroenterologíavalorarálacon;nuidaddelprocesodiagnós;cooelretornodelpacientealprimerniveldeatenciónparaseguimiento
Colonoscopía(NCCN2015)Indicaciones
• Pacienteconestudiodesangreocultaposi;va.
• Riesgoaltodecáncerdecolon.• Altasospechadecáncercolorectalposterioradescartarpatologíabenigna(hemorroides,fisuras,colonirritable).
Preparaciónparacolonoscopía
• Iniciaalas2delatardeeldíaprevioalacolonoscopía.• Polie;lenglicolcuatrosobres;disolverunsobreen1litrodeagua,
tomarunvasocadaquinceminutoshastacompletarloscuatrosobres.
• Mantenerdietalíquida,bebidasrehidratantesduranteelrestodelanoche.Presentarsealasaladecolonoscopíaconunacompañanteadultoparaasistenciadelpacienteposterioralestudio.
• Todopacientemayorde50añosdebetenerevaluacióncardiovascular,neumológica,endocrinológicaolaquefueranecesariasegúncadapaciente.
• Sedebentomartresbiopsiascomomínimodecadalesióniden;ficada.Sisonlesionesmúl;plesenviarenfrascosporseparado.
• Otrosestudiosdeimágenes:• a)USGabdominal.• b)USGano-rectal(NCCN20152Apararectodistal).
• c)TACabdominalypélvico(NCCN20152A).• d)Enemabaritado(NCCN20152B).• e)Resonanciamagné;caabdominalypélvica(NCCN20152B).