La disnea al final de la vida
Miguel Ángel Cuervo Pinna. ESCP.BadajozMiguel Ángel Cuervo Pinna. ESCP.Badajoz
Área de Salud de Badajoz. Sesión de Telemedicina. Marzo 2009
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Definición
“Una experiencia subjetiva de molestia para respirar que consiste en sensaciones cualitativamente distintas que varían en intensidad”
American Thoracic Society (1999) Dyspnea. Mechanisms, assesment, and management: a consensus statement. Am J RespirCrit Care Med 1999; 159, 321-340
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Importancia del problema
• El 54% de nuestra población manifestó disnea
• La presencia de la disnea disminuye la supervivencia
• La existencia de disnea aumenta la probabilidad de fallecer en hospital
• La disnea representó la causa más frecuente de sedación
Cuervo M.A.et al. La Disnea en la enfermedad terminal, magnitud del problema. Actas del VI Congreso de la SECPAL; 2006 .San Sebastián
Área de Salud de Badajoz. Sesión de Telemedicina. Marzo 2009¿Qué sabemos?¿Qué sabemos?
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Etiopatogenia
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2040
6080
100
hombre mujerPacientes con disnea
SexoEdad
Cuervo et al.Dyspnea: Etiology Factors in patients with terminal disease. Budapest, Junio,2007
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67.54%
32.46%
Sí NoPacientes con disnea
Etiología Local
Cuervo et al.Dyspnea: Etiology Factors in patients with terminal disease. Budapest, Junio,2007
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47.83%
31.88%
11.59%
4.348%4.348%
Debilidad_Muscular SanguineasAscitis HepatomegaliaAcidosis_Met
Pacientes con disnea
Etiología Sistémica-paramaligna
Cuervo et al.Dyspnea: Etiology Factors in patients with terminal disease. Budapest, Junio,2007
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2 3 34
9
13
1520
35
Cabeza_cuello PróstataGinecologico HígadoMama HematologicoColon OtrosPulmón
Pacientes con disnea
Tipo de cáncer
Cuervo et al.Dyspnea: Etiology Factors in patients with terminal disease. Budapest, Junio,2007
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En nuestra experiencia• 82% : más de 2 causas:
– Causas más frecuentes:• Cardiopulmonar directa• Enfermedad concomitante• Enfermedad sistémica
• Síntomas respiratorios asociados: 40%
• Predisposición por algunos tipos de cáncer
Cuervo M.A. Prevalencia y Etiopatogenia de la disnea en pacientes atendidos por un ESCP mixto. VI Congreso de la SECPAL; 2006; San Sebastián
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Evaluación multidimensional
• ¿Causas subyacentes?
• Evaluación cualitativa y cuantitativa:– Escalas
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Escalas de diferentes síntomas
ESAS
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Escalas exclusivas para disnea
• EVA• VRS (Vebal Scale Rating)• CDS (Cancer Disnea Scale)1
Tanaka K., et al.Development and validation of the Cancer Dyspnea Scale. A multidimensional, brief, self-rating scale. Br J Cancer, 2000 (82):4: 800-805.
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Tratamiento sintomático de la disnea
• Tratamiento Farmacológico:– Opioides
• Oxigenoterapia• Intervenciones no farmacológicas
• Tratamiento Farmacológico:– Opioides
• Oxigenoterapia• Intervenciones no farmacológicas
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Papel de los opioides en el manejo de la disnea
Papel de los opioides en el manejo de la disnea
Consejería de Sanidad y Dependencia
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A SYSTEMATIC REVIEW OF THE USE OF OPIOIDS IN THE MANAGEMENT OF DYSPNOEA
(Thorax 2002;57:939-944)
• Método:Estudios randomizados, doble ciego, controlados con placebo.Pacientes con disnea causada por cualquier enfermedad.Administración de opioide (morfina) a cualquier dosis y por cualquier vía.Se realiza búsqueda bibliográfica manual y electrónica y contacto con expertos en la materia y autores de los artículos.Se evaluó la calidad de los artículos mediante la escala Jadad(descripción de randomización, doble ciego, retiradas
¿Existe algún Metaanálisis?
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Metanálisis: Metodología II
• Se estimaron mediante SMD (standardisedmean differences):– Disnea ( 1 hora tras la admon. de un opioide)– Tolerancia al ejercício (duración, distancia).
• Se valoró la heterogeneidad clínica.• Análisis de subgrupos de pacientes (morfina
nebulizada, EPOC) mediante meta-regresión.
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Metaanálisis: Metodología II
8 estudios usaron opioides orales y 1 parenteral.9 estudios utilizaban morfina nebulizada.16 estudios marcaron 4 puntos en la escala JADADSe demostró efecto positivo de opioides para el alivio de la disnea (diferencia altamente significativa).No diferencias con estudios de dosis únicas o múltiples.La metaregresión mostraba un mayor efecto en estudios con opioides orales y parenterales que con nebulizados.(p=0.02)No se evidenció un efecto positivo de opioides en la tolerancia al ejercício.
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MORFINA NEBULIZADA
• Baja biodisponibilidad sistémica.• Se alcanza antes el pico de
concentración plasmática.• Efectos secundarios: somnolencia,
depresión respiratoria, broncospasmo (libera histamina)
• Otros: Fentanilo, codeína, hidromorfona nebulizados.
(Pall Med 1994; 8, 306-12)
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¿Episodios irruptivos de disnea?
25 % de la dosis oral o parenteral de morfina administrada cada 4 horas
25 % de la dosis oral o parenteral de morfina administrada cada 4 horas
Allard P. et al. How effective are supplementary doses of opioids for dyspnea in terminally ill cancer patients? A randomized continuous sequential clinical trial. J Pain Symptom
Manage 1999; 17(4):256-265.
Allard P. et al. How effective are supplementary doses of opioids for dyspnea in terminally ill cancer patients? A randomized continuous sequential clinical trial. J Pain Symptom
Manage 1999; 17(4):256-265.
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¿COTF en crisis de disnea?
Puede que sí…
Oral Transmucosal Fentanyl Citrate for Dyspnea in TerminallyIll Patients: An Observational Case Series. Alberto A et al. JOURNAL OF PALLIATIVE MEDICINE 11, 4, 2008
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¿Morfina en el paciente no oncológico?
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La OMS, (sección EPOC), continúa recomendando que los opioides están contraindicados La OMS, (sección EPOC), continúa recomendando que los opioides están contraindicados
La American Thoracic Society (1999) NO DEBERIA ESTAR CONTRAINDICADO, La American Thoracic Society (1999) NO DEBERIA ESTAR CONTRAINDICADO,
Las Guidelines de Palliative Care, (2001) (Mashford et al) recomienda abiertamente el uso de opioides a dosis bajas (20-40mg de morfina) en pacientes con disnea refractaria a otros tratamientos, con estrecha monitorización.
Las Guidelines de Palliative Care, (2001) (Mashford et al) recomienda abiertamente el uso de opioides a dosis bajas (20-40mg de morfina) en pacientes con disnea refractaria a otros tratamientos, con estrecha monitorización.
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¿Benzodiacepinas?
• Poca evidencia de su uso, salvo cuando coexiste ansiedad1
• El midazolam asociado a la morfina puede mejorar la disnea2
1.Dudgeon D. Breathlessness in advanced cancer, En:Booth S., Dudgeon D.Dyspnoea in advanced disease. A guide to clinical management. Oxford University Press,1ª ed.NuevaYork 2006.
2. Navigante A, et al. Midazolam as adjunct therapy to morphine in the alleviation of severe Dyspnea perception in Patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 2006,31 (1)
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¿Neurolépticos?
• La clorpromazina disminuye la disnea sin afectar la ventilación
McIver B. et al. The use of chlorpromazine for symptom control in dying cancer patients. J Pain Symptom Manage 1994;9(5):341-345
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OxigenoterapiaOxigenoterapia
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¿La Panacea?
• Los pacientes lo solicitan…• Pacientes hipoxémicos no
encuentran alivio…• Pacientes normoxémicos se
benefician...
Spathis A. Oxygen in the palliation of breathlessness. En: Dyspnoea in advanced disease, a guide to clinical management.
Oxford;2006
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Modalidades de Oxigenoterapia
• Short-burst oxygen therapy (SBOT)– Parece que sí (1)
• Oxigenoterapia durante el ejercicio– Parece que no (2)
(1) Booth S. Does Oxigen help dyspnoea in patients with cancer? Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:1515-1518
(1) Booth S. Does Oxigen help dyspnoea in patients with cancer? Am J Respir Crit Care Med 1996; 153:1515-1518
(2) Bruera E. A randomized controlled trial of supplemental oxygen versus air in cancer patients with dyspnea.Pall Med 2003;17: 659-663.(2) Bruera E. A randomized controlled trial of supplemental oxygen versus air
in cancer patients with dyspnea.Pall Med 2003;17: 659-663.
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Lo razonable
…prescribir oxigenoterapia en pacientes con disnea y saturaciones basales de oxígeno < a 90%. En los demás casos habría que individualizar su
utilización…
…prescribir oxigenoterapia en pacientes con disnea y saturaciones basales de oxígeno < a 90%. En los demás casos habría que individualizar su
utilización…
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Intervenciones no farmacológicasIntervenciones no farmacológicas
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Antes y después del tratamiento:
1,7
1,8
1,9
2
2,1
2,2
InicialFinal
EVV 2,14 1,9
Inicial Final
Cuervo M.A. Tratamiento sintomático de la disnea por un ESCP Actas del VI Congreso de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos; 2006 junio San Sebastián
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0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Corticoides Morfina Benz. Broncodil. Diuréticos
Tratamiento farmacológico
Cuervo M.A. Tratamiento sintomático de la disnea por un ESCP Actas del VI Congreso de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos; 2006 junio San Sebastián
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Exitus en Hospital
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
Disnea No disnea
DisneaNo disnea
Cuervo M.A. La Disnea en la enfermedad terminal, magnitud del problema. Actas del VI Congreso de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos; 2006; San Sebastián
N=198
Área de Salud de Badajoz. Sesión de Telemedicina. Marzo 2009
7.143%
92.86%
1 0Sí=1. No=0
Sedación en pacientes sin disnea
28.32%
71.68%
1 0
Sí=1. No=0
Sedación en pacientes con disnea
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HospitalDomicilio
Hospital Domicilio
Lugar de Éxitus en pacientes sin disnea
Domicilio
Hospital
Domicilio Hospital
Lugar de Éxitus en pacientes con disnea
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0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
0 100 200 300 400analysis time
Disnea2 = 0 Disnea2 = 1
Kaplan-Meier survival estimates, by Disnea2
Survival: Patients with dyspnea: 22 d
Patients without dyspnea: 26 d
M.A.Cuervo , et al. Dyspnoea a bad prognosis symptom at the end of life. Budapest-2007
Área de Salud de Badajoz. Sesión de Telemedicina. Marzo 2009Muchas GraciasMuchas Gracias