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SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 1 de Octubre de 2018
Sesiones de formación continuada. SARTD- CHGUV
Mecánica ventilatoria. Modos ventilatorios. Ventilación en paciente crítico.Protocolizando nuestra practica clinica
Dr. Felipe Méndez R4 Dr. Javier Hernández (FEA)
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Ventilación mecánica Sustitución o asistencia a la función respiratoria por medios artificiales que tienen como objetivo proporcionar un adecuado intercambio gaseoso.
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Ventilación mecánica (VM)
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Ventilación mecánica (VM)
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Complicaciones de la VM
❖
❖
❖
❖
Asociadas al sistema
Asociadas a la vía aérea artificial
NAVM
VALI: Lesiones inducidas por la ventilación mecánica Barotrauma Volutrauma
Atelectrauma Atelectasia
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Complicaciones de la VM
❖
❖
❖
❖
❖
BAROTRAUMA
Mortalidad 10-35%
Aire fuera de las vías aéreas
Aumento de presión en vía aérea.
Hipoxemia sin origen claro
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Complicaciones de la VM
❖
❖
❖
❖
VOLUTRAUMA
Distensión local
Compresión vasos alveolares-> aumento presión en A. Pulmonar
Fallo ventrículo dcho.
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Complicaciones de la VM
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
ATELECTASIA
Bajo VT o PEEP
Elevada FiO2
Obstrucción
90% en AG (TC)
ATELECTRAUMA
Apertura y cierre extremos
Elevada frecuencia
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Pulmón de acero
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Fisiología ventilatoria. Modos ventilatorios
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Fisiología ventilación
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Mecánica ventilatoria: inspiración
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Mecánica ventilatoria: espiración
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Mecánica ventilatoria. Complianza
Aumenta en fibrosis y
disminuye en enfisema
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Fisiología ventilatoria: Espacio muerto
❖ Proporción de Volumen Tidal (VT) que no participa en el intercambio gaseoso.
Espacio muerto Fisiológico
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Fisiología ventilatoria: Espacio muerto
❖ Proporción de Volumen Tidal (VT) que no participa en el intercambio gaseoso.
❖
❖
❖
❖
❖
AUMENTA:
Hipovolemia
Hipotensión
Embolia
SDRA
Espacio muerto
Fisiológico
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Fisiología ventilatoria. Perfusión pulmonar.
❖ Zona I. PCP < Palv: no flujo sanguíneo. No en sujetos sanos. Aumenta con VM. V/ Q>1
❖ Zona II. capilares se colapsan durante la diástole y se abren en sistólico flujo sanguíneo intermitente. V/Q= !
❖ Zona III. presiones intravasculares por encima de la presión alveolar. Flujo continuo. V/Q<1
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Fisiología ventilatoria. Colapso pulmonar
❖
❖
❖
❖
Integridad de la membrana
Producción surfactante
Ocupación alveolar
Tono muscular
❖ Pérdida de estabilidad en espiración
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Modos ventilatorios
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Modos ventilatorios
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Ventilación Controlada/Asistida. CMV
❖
❖
❖
❖
Sustitución TOTAL ventilatoria
Anestesia con RNM o inicio de terapia.
Sensa y dispara con el esfuerzo del paciente
Controlada por Presión (PCV) o por Volúmen (VCV).
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Ventilación mandatoria intermitente sincronizada SIMV
❖
❖
❖
❖
❖
Combina CMV con espontánea
Sustitución PARCIAL de ventilación.
Intercala ciclos controlados con ciclos espontáneos si detecta esfuerzo
Con o sin soporte
Inicio de deshabituamiento del ventilador (destete o weaning)
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Ventilación con presión soporte.
❖ Espontánea disparada por esfuerzo inspiratorio.
❖ Limitada por presión y ciclada por flujo.
❖ Pacientes en destete y con centro respiratorio intacto.
❖ Alarma de apnea activada
❖
❖
❖
❖
Presión inspiratoria
Trigger
Pendiente
Ajustar para un correcto volumen circulante y FR
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Presión positiva contínua en la vía aérea. CPAP
❖
❖
❖
❖
❖
Ventilación espontánea
Presión positiva constante fija.
Paciente proporciona flujo, frecuencia y volumen
Invasiva o no invasiva
Lesiones pulmonares agudas o pre-extubación.
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Estrategias para la optimización de la ventilación mecánica.
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Maniobras de reclutamiento alveolar. MRA
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Maniobras de reclutamiento alveolar. MRA
❖ Ley de Laplace.
La presión necesaria para abrir un alvéolo es mucho mayor que la presión necesaria para mantenerlo abierto entre paréntesis PEP, puesto que el radio inicial es menor y la tensión superficial mayor a medida que disminuye el tamaño alveolar
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Maniobras de reclutamiento alveolar. MRA
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Maniobras de reclutamiento alveolar. MRA
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Maniobras de reclutamiento alveolar. MRA
❖
❖
❖
❖
❖
MRA SEGURAS Y EFICACES
En anestesia general y SDRA
Mejora PO2 y mejora GC.
Revierte VC Hipóxica
Protocolo adecuado y medidas de seguridad
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Maniobras de reclutamiento alveolar. MRA
❖
❖
❖
❖
MRA mejoran PaO2/FiO2 intraoperatoria
Disminuye necesidad de FiO2 altas
Reduce complicaciones pulmonares postoperatorias
Segura y eficaces cuando indicadas
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Maniobras de reclutamiento alveolar. MRA
❖
❖
❖
Mas beneficio en edades extremas
Inestabilidad hemodinámica: cortas y PEEP baja. Inotropos.
No obligatorio RNM pero si profundidad anestésica
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Maniobras de reclutamiento alveolar. MRA
❖
❖
❖
❖
❖
❖
¿Cuando? Tras inducción
Tras insuflación en laparoscopia
Tras salida de CEC
En C. Torácica esperar a VUP.
Dejar PEEP óptima
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Maniobras de reclutamiento alveolar. MRA
❖
❖
❖
❖
❖
❖
¿Cuando? No repetir si no necesario
Reacción inflamatoria local
Dejar PEEP óptima
Hipoxemia mantenida
Caída brusca de compliance
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Maniobras de reclutamiento alveolar. MRA
❖
❖
❖
¿Como?
No bagging
Pocos ciclos y alta presión.
❖ Atelectrauma
❖
❖
No insuflación mantenida 40mcmH2O
Repercusión hemodinámica
❖ No control de presiones ni cálculo PEEP
❖ FIO2 100%: Solo si necesario
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Maniobras de reclutamiento alveolar. MRA
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
❖
¿Como? Delta presión 15 cmH2O
Aumento PEEP de 5 en 5 cmH2O
2-5 resp. / 5-10 resp. último escalón
No necesario cambio I:E
Pmax 35-40 cmH2O
PEEP máxima 15-20 cmH2O
PEEP óptima
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Maniobras de reclutamiento alveolar. MRA
❖
❖
❖
❖
❖
¿PEEP Óptima? Complianza?
DRIVING PRESSURE
P.plat- PEEP
MARCADOR DE DAÑO ALVEOLAR
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Ventilación de protección pulmonar.
❖
❖
❖
❖
❖
Volumen Tidal 6mL/kg.
Presión plateau <30cmH2O
PEEP 6-8cmH20
MRA reglada
Aceptada para SDRA
❖ Cirugía torácica
❖ Cirugía abdominal (IMPROVE)
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Ventilación de protección pulmonar.
❖ SDRA con VT < 8ml/kg se observó una reducción del 25% en la mortalidad hospitalaria
❖ No diferencias entre utilizar VT alto o bajo en IQ con duración < 5h
❖
❖
En IQ de alto riesgo VT 4-6ml/kg con PEEP:
Menor expresión de marcadores inflamatorios
❖ Menor actividad procoagulante en el fluido bronquial
❖ Mejor mecánica respiratoria
❖ Índices de oxigenación mejorados
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Ventilación de protección pulmonar.
❖
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Ventilación mecánica en situaciones especiales
❖
❖
1.-SDRA
2.-NEUROCRÍTICOS
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Ventilación en SDRA ❖ Lesión en endotelio capilar y pulmonar
(neumocitos I y II) que desencadena cascada inflamatoria
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Ventilación en SDRA
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Ventilación en SDRA
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Ventilación en SDRA
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Ventilación en SDRA VENTILACIÓN DE PROTECCIÓN PULMONAR
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Ventilación en SDRA PEEP.
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Ventilación en SDRA
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Ventilación en SDRA
❖
❖
❖
❖
❖
❖
Mantener PaO2 55-80mmHg
SpO2 88-95%
pH 7,3-7,45
Mantener Pplat <30cmH2O
Ajustar PEEP/FiO2
Evitar asincronías
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Ventilación en SDRA. Ventilación en prono.
❖
❖
2014. Aleatoriazo.
Prono disminuye mortalidad global 28 y 90 días
❖
❖
2014. Metaanálisis
Prono disminuye mortalidad significativamente si>10h
❖ Úlceras decúbito y problemas en vía aérea
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Ventilación en SDRA. Ventilación en prono.
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Ventilación en SDRA. Ventilación en prono.
• CONTRAINDICACIONES ABSOUTAS Inestabilidad espinal o en riesgo • Fracturas múltiples o trauma. Inestables • Quemaduras anteriores y heridas abiertas • Shock • Sangrado agudo. • Embarazo • Cirugía traqueal reciente o esternotomía en 2 semanas previas.
• Presión intracraneal elevada (PIC >30mmHg o PPC < 60mmHg)
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Protocolo SARTD CHGUV.
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Protocolo SARTD CHGUV.
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Protocolo SARTD CHGUV.
PRECAUCIÓN: TET, Sondas, vías. -Personal adecuado
-Aplicación precoz del d.p. -Posicionamiento y puntos de
apoyo -Respetar los tiempos
-Monitorización adecuada.
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Ventilación en SDRA. Ventilación en prono.
• COMPLICACIONES Compresión nerviosa (plexo braquial)
• Lesión por aplastamiento
• Éstasis venosos (edema facial)
• Movilización accidental del tubo endotraqueal
• Limitación del diafragma
• Úlceras de decúbito
• Salida accidental de catéteres o tubos de drenaje
• Lesión retiniana
• Reducción transitoria en la SpO2
• Vómitos
•Arritmias transitorias
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Ventilación en SDRA. Óxido nítrico.
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Ventilación en SDRA. Óxido nítrico.
MONITORIZAR RESPUESTA
-Aumento PaO2/FiO2 > 20% 1h
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Ventilación en SDRA. Óxido nítrico.
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Ventilación en SDRA. Óxido nítrico.
❖
❖
❖
❖
PRECAUCIÓN Deterioro de la función ventricular izquierda o shunts izquierda-derecha puede agravar la insuficiencia cardiaca
Déficit de metahemoglobinreductasa
Coadministración de otras sustancias dadoras : NTG
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Ventilación en SDRA. ECMO.
❖ ECMO. (Extracorporeal membrane oxygenation)
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Ventilación en SDRA. ECMO.
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Ventilación en SDRA. ECMO.
❖ Contraindicaciones ECMO
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Ventilación mecánica en neurocríticos.
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Ventilación mecánica en neurocríticos.
❖ VM prolongada- muchas complicaciones
❖
❖
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SDRA
VPM?
Hipercapnia permisiva?
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Ventilación mecánica en neurocríticos.
❖ DAÑO CEREBRAL
❖ ADRENALINA
❖ VASOCONSTRICCIÓN CASCADA INFLAMATORIA
❖ EXTRAVASACIÓN CAPILAR
❖ SDRA
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Ventilación mecánica en neurocríticos.
VENTILACIÓN PROTECCIÓN PULMONAR
ESTRATEGIAS PROTECCIÓN
CEREBRAL
This is in direct conflict with the previous “brain- directed” ventilatory strategies
that used Vt of 10 ml/ kg, high FiO2 and low PEEP or zero
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Ventilación mecánica en neurocríticos.
❖
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Tensión intratorácica<-> PIC
PULMONES CON BAJA Cdyn
PEEP baja es segura
PaCO2<—>CBF<—>PIC
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Ventilación mecánica en neurocríticos.
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Monitorización invasiva: PIC, PPC, SjO2, BtpO2
Prono: Controvertido. No benefico en mortalidad. Monitorización.
MRA: Controvertido. Si en SDRA.
Óxido nítrico: Controvertido. Pocos datos.
❖
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Ventilación mecánica en neurocríticos.
Hipocapnia—> Isquemia cerebral
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Ventilación mecánica en neurocríticos.
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Gracias por la atención.