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Masa supraclavicular recidivante
Rita Cabezas
Medicina Interna I
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Antecedentes
Mujer de 83 años
NRAMC
FRCV: HTA, Hipercolesterolemia.
Cáncer de mama en 1977 tratado mediante
mastectomía radical izquierda con linfadenectomía
y RT con Cobalto .Con seguimiento sin recidiva.
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Antecedentes
Nefrolitiasis tratada con Litotricia extracorpórea en
2012 con derivación doble J sin complicaciones
posteriores.
Glaucoma crónico de ángulo abierto.
Epitelioma basocelular frontoparietal izquierdo en
2007
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TRATAMIENTO HABITUAL
Losartan 100 mg 1-0-0.
Atorvastatina 40 mg 0-0-1
Tavatan 0-0-1
Azpot 1-0-1
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Enfermedad Actual
Paciente que ingresa desde consulta para estudio
de masa supraclavicular indolora de 1 mes de
evolución, de rápido crecimiento, inicialmente
presentó edema y enrojecimiento localizado. No
fiebre.
Presenta además pérdida de peso de 14 Kg en el
último año, acompañada de hiporexia, sin astenia,
disfagia, disnea, prurito, sudoración ni otra
sintomatología.
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EXPLORACIÓN FÍSICA
TA:147/69 mmHg; Tª: 35,6 ºC; FC: 87 lpm
Consciente y alerta. Orientada en las 3
esferas. Eupneica. BEG.
CyC: Masa supraclavicular izquierda de
unos 10 cm de diámetro que se extiende
desde tercio medio de clavícula izquierda
hasta articulación EC derecha,
extendiéndose hasta ECM izquierdo, no
doloroso a la palpación, sin signos de
flogosis.
No bocio ni adenopatías
supraclaviculares, submandibulares ni
laterocervicales.
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Tórax: Cicatriz de mastectomía
AC: Rítmica
AP: MVC.
Abdomen: B/D, no doloroso a la palpación, RHA+.
No masas ni megalias.
EEII: no signos de TVP. No edemas. Pulsos
pedios presentes bilaterales.
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EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
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Analítica
• Hemograma: Hb 11,6 gr/dL, Hcto 36,1 %, VCM 93,5 fL, HCM 30 pg; Plaquetas 149.000/uL; Leucocitos 7.000/uL (N 51,6%,L 41%, M 6,2%).
• Coagulación: TP 10,4 seg (109%), INR 0,9.
• Bioquímica: VSG 34 mm; gluc 97 mg/dl; urea 60 mg/dl; Creatinina 1,41 mg/dl; FG 34,4 l/min
• Na+140 mmol/l;K+ 4,3 mmol/l; Cl- 109 mmol/l;
• LDH 470 U/l; CK 212 U/l; calcio 9,3 mg/dl; 3,8 mg/dl.
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LDH 383 U/L; CK 283 U/L
Hormonas tiroideas: Normal
Perfil hepático: Normal.
Perfil lipídico: CT 199 mg/dl, TG 51 mg/dl.
Analítica
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Marcadores Tumorales
DENTRO DE LIMITES NORMALES
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• Inmunoglobulinas: α-1 0,22 gr/dl; α -2 0,71 gr/dl;β
0,57 gr/dl;Gamma 0,85 gr/dl.
• Inmunología: ANA negativo, FR 23.6 UI/mL (0-20).
• Inmunidad humoral: IgG 869 mg/dL, IgA 113.15
mg/dL, IgM 152.99 mg/dL. Normal
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serología
Sífilis (Ac.totales) Negativo
B. burgdorferi (IgG) B. burgdorferi (IgM) Negativo
Rosa de Bengala Negativo
Ag. de Brucella,Ac. totales Brucella: Negativo
Intradermoreacción: Mantoux 0 mm.
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PRUEBAS DE IMAGEN
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Rx de Torax
Asimetría de partes blandas en la región supraclavicular izquierda con mala
definición del borde posterior del manubrio esternal, de los extremos mediales
de ambas clavículas y del arco anterior de la primera costilla izquierda.
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• Colección de unos 144 mm de
eje mayor. Eje AP de unos
19mm. Paredes engrosadas e
hipervascularizadas y algunos
septos. Con erosión marcada
del extremo proximal de la
clavícula.
• línea media con engrosamiento
de la pared mamelonado
Ecografia
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Se realiza PAAF guiada por ecografía ,se drena
obteniéndose líquido serohemático y se envia a
estudio…
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Cultivos para bacterias, hongos y parásitos de
muestras obtenidas al drenar masa
Citologías (1): Frotis hemorrágicos acelulares.
Citología (2): Material serohemático con
abundantes PMN neutrófilos.
Diagnostico citopatologico:
CITOLOGIA NO DIAGNOSTICA. FROTIS HEMORRAGICOS ACELULARES.
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TAC
Colección en la pared torácica anterior y región cervical, mide 13,8 x 4,2 x 5,6 cm (T x
AP x CC). No se identifican burbujas en interior de la colección.
La lesión erosiona el margen anterosuperior del esternón, extremo medial de la
clavícula derecha y la porción media de la clavícula izquierda, que se asocia a fractura
y luxación posterior de su extremo medial.
No se identifican adenopatías supraclaviculares, axilares, mediastednicas ni hiliares de
tamaño significativo.
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RMN Lesión que mide 12 x 2,3 x 6 cm en T1 es hipointensa, en T2 es hiperintenso, con
algunas zonas que correspondern a material serohemático y tras contraste presenta
realce periférico de la pared . Se aprecian también realce en la grasa subcutánea
alrededor de la lesión.
Se observa erosión del margen anterosuperior del esternón, extremo medial de la
clavícula derecha y parte media de la clavícula izquierda, con fractura asociada y
luxación posterior de su extremo medial.
CONCLUSION: Lesión de características inespecíficas.
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Hasta este momento….
Cultivos x 3 negativos para bacterias y hongos
Biopsias negativas para malignidad
A/P negativa sin celularidad
Pruebas de imagen inespecificas
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• Se comenta el caso con Medicina nuclear y se
decide realizar Gammagrafía con 99mtc
besilesomab (scintimun) para descartar causas
infecciosas/inflamatorias
El principio activo de Scintimun, el besilesomab, es un
anticuerpo monoclonal diseñado para reconocer y adherirse
específicamente a NCA-95, un antígeno presente en la
superficie de los granulocitos, que interviene en la
inflamación y infecciones. Con un indice de concordancia del
83%
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scintimun
Ausencia de captación de reactivos a nivel de masa supraclavicular a als 4 y a las
24 hrs,con lo que descarta etiología de causa infecciosa/inflamatoria
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• Se comenta el caso con el Servicio de Cirugía de
Tórax que desestima la extirpación de la masa
realizandose Biopsia intraoperatoria y se coloca un
drenaje , obteniendose 600cc de material
serohemático que se envía a anatomía patológica,
y a la semana cuando el debito es menor de 50cc
diarios se retira.
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Después de 48hrs de retirar los drenajes…
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Crecimiento de la lesion al tamaño en que empezamos…
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Biopsia clavícula
• Flora bacteriana Aerobia y Anaerobios Negativos
• Zielh negativo
• Cultivo micobacterias negativo
• Hongos Cultivo de hongos negativo
• Anatomia Patologica:Dx Citopatológico
MATERIAL SEROHEMÁTICO CON ABUNDANTES
POLIMORFONUCLEARES NEUTRÓFILOS
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Se descarta Patología
infecciosa/inflamatoria
(cultivos, Scintumun)
No es Neoplasia
(Citologias,Biopsias)
Y sigue creciendo….
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Dada la localización hablamos con cirugía
maxilofacial y se realiza intervención quirúrgica….
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Excisión completa de quiste con tercio proximal de ambas claviculas y porción
media de ambos estercleidomastoideos,se realiza biopsia intraoperatoria que
confirma caracteristicas benignas,Se envia pieza a estudio Anatomo Patologico
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DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO
CD68 Factor 8
MACROSCOPICO
A. Región supraclavicular: 2 fragmentos irregulares de color pardo, fibrosos.
B. Clavícula: 4 fragmentos de color pardo, irregulares, fibroelásticos
MICROSCOPICO
Está compuesto por fragmentos de tejido conectivo revestido por sinovial, que
forma proyecciones papilares, acompañado de histiocitos, hemosiderófagos y
escaso infiltrado inflamatorio linfocitario.
No se evidencian signos de malignidad.
Se realiza inmunohistoquímica, confirmando que no hay tinción fuerte de
membrana para CD31 y Factor VIII,(se descarta linfangioma), siendo positiva
para vimentina y CD68.
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Diagnostico anatomopatologico
Pieza de resección de articulación esterno-clavicular que incluye:
- Segmento óseo de 3 cm. de longitud.
- Formación quística de 10 cm c/ 3cm. con paredes fibroelásticas con
revestimiento por membrana blanquecina.
MICROSCOPICO
Formación quística de paredes fibromusculares, con presencia de revestimiento
sinovial . De arquitectura villonodular con cambios hiperplásicos y depósitos de
hemosiderina. No se han observado infiltrados inflamatorios ni otros signos de
especificidad.
Los fragmentos óseos están constituidos por hueso con cambios reactivos y
revestidos por sinovial de similares características.
No se han observado signos sugerentes de malignidad
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QUISTE SINOVIAL METAPLASICO
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Quiste sinovial metaplásico
Descrito por primera vez 1987 sobre una cicatriz en toráx y abdomen. Es un quiste rodeado por sinovia metaplasica con formación intraquistica de estructuras vellosas. La presencia de positividad vimentina y CD68 en el estudio de AP refuerzan la similaridad de las células metaplasicas y normales de la sinovia.
The Journal of Dermatology,Cutaneous Metaplasic Sinovial Cyst.Charoen Choonhakarn ang Songyos Tang.Vol 30:480-484,2003
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El origen embriológico de los sinoviocitos normales
son de 2 celulas, de la medula osea y de origen
mesenquimal.
Clasicamente el quiste metaplasico esta
relacionado a suturas ,cicatrices post quirurgicas,
implantes o alguna disrupcion del tejido
Annals of Diagnostic Patholy.(2005)Metaplastic synovial cyst in male breast .Pratistadevi K. Ramdial,
FCPath(Anat)SAa,Yetish Singh, MBChBa, Bhugwan Singh, FCS (SA)b
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Después se han publicado 12 otros casos, de los
cuales todos están relacionados a trauma cutáneo
o quirúrgico excepto 3 (cáncer epidemoide,
trabajador con peces y Ehlers Danlos)
En el 2003 se describe 2 casos de pacientes con
AR con quiste sinovial metaplasico en metatarso
del 1er dedo sin antedecedente de trauma.
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En el 1999 se describe un caso de un paciente de 72 años con AR que presenta múltiples quistes metaplásicos sinoviales en la región glutea, las lesiones secretaban ocasionalmente líquido serohematico, sin antecedentes de trauma, pero el paciente se moviliza en silla de ruedas.El diagnostico de quiste metaplasico se realiza por biopsia y reacción inmunohistoquimica.
J Am Acad Dermatol 1999;41:330-2
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• Caso reporte, paciente de 58 años con AR
seropositiva de larga data, presenta un masa de
10cmx5cm en la región esternoclavicular izquierda
con erosión en la 1era articulación costoesternal y
en región posterior del esternon, el liquido extraido
presentaba un fluido de contenido de PMN sin
celuals malignas y la biopsia fue compatible con
quiste sinovial
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GRACIAS
"Observar sin pensar es tan peligroso como pensar sin observar." Ramón y Cajal