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13Voces críticas desde la academia sobre
LA EmErgEnciA SociAL En SALud
Universidad NacioNal de Colombia
sede boGoTÁinTerfaCUlTades
FACULTAD DE CIENCIAS, FACULTAD DE CIENCIAS HUMANAS, FACULTAD DE ENFERMERÍA, FACULTAD DE MEDICINA
Y FACULTAD DE ODONTOLOGÍADOCTORADO EN SALUD PÚBLICA
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Bogotá, agosto de 2010
Voces críticas desde la academia sobre LA EmErgEnciA SociAL En SALud
NelsoN ArdóN CeNteNo, deCsi Astrid ArévAlo HerNáNdez, Guillermo rAúl AsprillA CoroNAdo,álvAro CArdoNA sAldArriAGA, sAúl FrANCo AGudelo, ósCAr FresNedA BAutistA, ruBéN dArío Gómez AriAs, AmANdA GrANAdos urreA, mArio HerNáNdez álvArez, AmpAro HerNáNdez Bello, luis JorGe HerNáNdez Flórez, mAríA iNés JArA NAvArro, CeCiliA lópez moNtAño, rAFAel mAlAGóN oviedo, pAtriCiA mArtíNez BArrA-GáN, Félix mArtíNez mArtíN, JAime rAmírez moreNo, dArío restrepo Botero, Jesús rodríGuez GArCíA, ósCAr rodríGuez sAlAzAr, romáN veGA romero, Fredy velANdiA sAlAzAr, FrANCisCo José yepes luJáN.
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Universidad NacioNal de Colombiasede boGoTÁ©Cuadernos del Doctorado No. 13 Voces críticas desde la academia sobre LA EmErgEnciA SociAL En SALud DebatesenSaludPública-ProgramaInterfacultadesDoctoradoenSaludPública
© Nelson Ardón Centeno, Decsi Astrid Arévalo Hernández, Guillermo Raúl Asprilla Coronado,Álvaro Cardona Saldarriaga, Saúl Franco Agudelo, Óscar Fresneda Bautista, Rubén Darío Gómez Arias, Amanda Granados Urrea, Mario Hernández Álvarez, Am-paro Hernández Bello, Luis Jorge Hernández Flórez, María Inés Jara Navarro, Cecilia López Montaño, Rafael Malagón Oviedo, Patricia Martínez Barragán, Félix Martínez Martín, Jaime Ramírez Moreno, Darío Restrepo Botero, Jesús Rodríguez García, Óscar Rodríguez Salazar, Román Vega Romero, Fredy Velandia Salazar, Francisco José Yepes Luján.
RectorMoisés Wasserman Lerner
Vicerrector Sede BogotáJulio Esteban Colmenares
Decano de la Facultad de MedicinaCarlos Alberto Agudelo Calderón
Decana Facultad de Odontología María Clemencia Vargas Vargas
Decana Facultad de EnfermeríaRaquel Natividad Pinto Afanador
Decano Facultad de CienciasIgnacio Mantilla Prada
Decano Facultad de Ciencias HumanasSergio Bolaños Cuéllar
Coordinador del Doctorado Interfacultades en Salud PúblicaFernando de la Hoz
Comité EditorialAna Helena PuertoJovana Alexandra OcampoFernando de la HozRafael Antonio Malagón OviedoGuillermo Sánchez Vanegas
Compilación y ediciónAmparo Hernández Bello
Correción edición debateAmparo Bello Landínez
Transcripción del debateJohn Alexander Rueda
Diseño y armada electrónicaGustavo Antonio Díaz Toro
Corrección de textoCésar Cortés Rz
Primeraedición,agosto2010ISBN:978-958-719-524-8
CiudadUniversitariaUnidadCamiloTorresCra50No.27-70,módulo2,oficina501PBX:3165000extensiones10908-10918.Fax3165683
Programa Interfacultades en Salud Públicawww.doctoradosaludp.unal.edu.co,E-mail:[email protected]
Impresión y encuadernaciónIMPRESOL,agosto2010-ImpresoenColombia-PrintedinColombia
CatalogaciónenlapublicaciónUniversidadNacionaldeColombiaVocescríticasdesdelaacademiasobrelaemergenciasocialensalud/NelsonArdónCenteno...[etal.].–Bogotá:UniversidadNacionaldeColombia.DoctoradoInterfacultadesenSaludPública,2010232p.–(Cuadernosdeldoctorado;13)
IncluyereferenciasbibliográficasISBN:978-958-719-524-8
1.Saludpública-Colombia2.Seguridadsocialensalud-Colombia3.Derechoalasalud-Legislación–Colombia4.Medicinasocial–ColombiaI.ArdónCenteno,NelsonII.Serie
CDD-21368.4009861/2010
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ÍNDICE
PRESENTaCIóNDecrisisyemergenciasensalud..........................................................9 AmparoHernándezBello
EMERGENCIa SOCIaL Y LEY 100DebatesenaludpúblicadelDoctoradoInterfacultadesenSaludPública- EMERGENCIa SOCIaL Y LEY 100...................................................................17 CeciliaLópezMontaño
LOS DECRETOS DE La EMERGENCIa SOCIaL: uN EjERCICIO aBuSIVO DEL PODER .....................................................................31 GuillermoRaúlAsprillaCoronado
- POR uN MOVIMIENTO DE REFORMa SaNITaRIa PaRa SaLIR DE La CRISIS Y GaRaNTIzaR EL DERECHO a La SaLuD EN COLOMBIa .............43 RománVegaRomero
- DEBaTE PúBLICO .....................................................................................................50PRONuNCIaMIENTO SOBRE La DECLaRaTORIa DE EMERGENCIa SOCIaL EN SaLuD ..............................................61 ÁlvaroCardonaSaldarriaga
DICTaDuRa FISCaL Y EMERGENCIa SOCIaL .................................73 ÓscarRodríguezSalazar
CuaTRO REFLEXIONES INICIaLES SOBRE LOS DECRETOS DE La EMERGENCIa SOCIaL EN SaLuD ..............79 SaúlFrancoAgudelo
¿EMERGENCIa SOCIaL, EMERGENCIa FINaNCIERa O NuEVO PaCTO SOCIaL? .......................................93 MarioHernándezÁlvarez
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LOS DECRETOS DE La EMERGENCIa SOCIaL REFuERzaN La INEQuIDaD SOCIaL Y aTENTaN CONTRa EL DESaRROLLO DE LaS CIENCIaS DE La SaLuD .....................101 NelsonArdónCenteno,AmparoHernándezBello, MaríaInésJaraNavarro,JesúsRodríguezGarcía, RománVegaRomero,FredyVelandiaSalazar, FranciscoJoséYepesLuján
EMERGENCIa SOCIaL PaRa LuCRO FINaNCIERO ...................117 DecsiAstridArévaloHernández,PatriciaMartínezBarragán, ÓscarRodríguezSalazar,FélixLeónMartínezMartín, MarioHernándezÁlvarez,DaríoRestrepoBotero yÓscarFresnedaBautista
La EMERGENCIa SOCIaL EN SaLuD: DE LaS CONTINGENCIaS REGuLaTORIaSa La DESILuSIóN CIuDaDaNa .................................................129 JaimeRamírezMoreno
REFORMa a La SaLuD O uN CaSO DE “CONFIaNza INVERSIONISTa” ..................................................161 RafaelMalagónOviedo,AmandaGranadosUrrea
EMERGENCIa SOCIaL NO, SaLuD EN EMERGENCIa SÍ ...........175 FranciscoJoséYepesLuján
aSPECTOS EPIDEMIOLóGICOS DEL IMPaCTO EN La SaLuD PúBLICa DE LOS DECRETOS DE EMERGENCIa SOCIaL ............................................................183 LuisJorgeHernándezFlórez
La EMERGENCIa SOCIaL EN SaLuD EN COLOMBIa: LECCIONES aPRENDIDaS .................................189 RubénDaríoGómezArias
POR uNa REFORMa DEL SISTEMa DE SaLuD ...........................217
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PRESENTaCIóN“Decrisisyemergenciasensalud”
Aduciendounagraveyextraordinariacrisisfinancieraquearriesgalacontinuidaddelaprestacióndelosserviciosdesalud para la población más pobre y el cumplimiento delo previsto en la sentenciaT-760 de 20081 en materia decoberturaeigualacióndebeneficiosentreregímenes,endi-ciembrede2009elGobiernoNacionaldecretólaEmergen-ciaSocialenSalud,acudiendoalafiguradelosestadosdeexcepciónprevistaenlaConstituciónPolítica.
Cuandosobrevenganhechos...queperturbenoamenacenpertur-barenformagraveeinminenteelordeneconómico,socialyeco-lógicodelpaís,oqueconstituyangravecalamidadpública,podráelPresidente,conlafirmadetodoslosministros,declararelEstadodeEmergenciaporperíodoshastade treintadías…Mediante taldeclaración,quedeberásermotivada,podráelPresidente,dictardecretosconfuerzadeley,destinadosexclusivamenteaconjurarlacrisisyaimpedirlaextensióndesusefectos…Estosdecretosdebe-ránreferirseamateriasquetenganrelacióndirectayespecíficaconelEstadodeEmergenciaypodrán,enformatransitoria,establecernuevostributosomodificarlosexistentes.Enestosúltimoscasos,las medidas dejarán de regir al término de la siguiente vigenciafiscal,salvoqueelCongresolesotorguecarácterpermanente…
(Art.215,ConstituciónPolíticade1991).
1 MediantelaSentenciaT-760de2008,laCortedeclaróelderechoalasaludcomoderecho fundamentalyemitióórdenespara launiversalizaciónde lacobertura;para launificaciónde losplanesdebeneficiosde los regímenessubsidiado y contributivo, su clara definición, adecuación y actualizaciónperiódica, y para asegurar el flujode recursos que garantice la oportuna ysosteniblefinanciacióndelsistema.
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amparo Hernández Bello
Catorcedecretosley2hicierondeesteunmandatosinpre-cedentesen lahistoria sectorial,porqueseusurparon lasatribucionesdel legislativoyporqueseeludióelprocesodemocráticodediscusiónpolíticaypúblicaquecorrespon-dealatomadedecisionessobresituacionescríticas.
El presidente y su gabinete justificaron la medida en laexistencia de una grave amenaza sobre la sostenibilidadfinancieradelsistemaenelcortoplazo,resultadodelcom-portamiento irracional y abrupto de pacientes-usuarios,profesionalesdelasalud,prestadoresdeservicios,juecesyentes territoriales.Por fortuna, aunque laCartaPolíticaotorga poderes extraordinarios al Ejecutivo, éstos no sonilimitadosniestánfueradecontrolinstitucionalypolítico.Deellosonmuestra:elconceptodelaProcuraduríaGene-raldelaNación,lassentenciasdelaCorteConstitucional,ylosmúltiplespronunciamientosymanifestacionespúbli-casdepartedelasylosafectadosydesectoresacadémicosypolíticoscuyasdemandas,reflexionesyestudios,alimen-taroneljuiciosobrelaEmergencia,yelintensodebatequesobreelfuturodelasaludydelsistemadesaludseadelan-tahoyenelpaís.
2 Decretoslegislativos4975/09declaratorio;4976/09sobreliberaciónderecur-sospresupuestales;073/10sobresaldosdeexcedentesdelsituadofiscalyelSGP;074/10queintroducemodificacionesalFonsat;075/10delasrelacionesentreentidadesyorganismosdel sistema;126/10demedidaspara la luchacontralacorrupción;127/10sobremedidastributarias;128/10queregulalasprestacionesexcepcionalesensalud;129/10sobrecontrolalaevasiónyelu-sióndecotizacionesyaportes;130/10sobremonopoliorentísticodejuegosdesuerteyazar;131/10quecreaelsistematécnicocientíficoensaludyregulalaautonomíaprofesional;132/10queestablecemedidasparaadministraryop-timizarelflujoderecursosparafinanciarelrégimensubsidiado;133/10sobremedidasenmateriadeacceso,oportunidad,continuidad,calidadyeficienciade la atención, y 134/10que, en consonancia con lasmedidasfinancieras,modificaelpresupuestogeneraldelanaciónparalavigenciade2010.
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Presentación
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ElprimercontrolprovinodelpronunciamientodelaPro-curaduríaGeneraldelaNación3encartafechadael2demarzode2010,dirigidaalosmagistradosdelaCorte,enlaquesolicitasedeclareinexequibleeldecretodeclaratorio4975de2009.Enéstaadvierteque losproblemasfinan-cierosyderegulaciónycontroldelosagentesdelsistemadeaseguramientoensaludreferidosenlosdecretos,seve-nían presentando “de modo sistemático y ascendente eneltiempo(desdeelañode1992)”.Esdecir,queeranpre-visibles,podíanserconjuradosmediante losmecanismosadministrativosy regulatoriosexistentes,noatentabandeformainminentecontraelordensocialdelpaísy,portanto,nojustificabanlaemergencia.
Conesteantecedente,ylainformaciónquehicieronllegardistintosactoresa losmagistrados, el16deabril laCorteConstitucional,mediantesentenciaC-252de2010,declaróinexequibleelestadodeemergenciasocialpromulgadoconelDecreto4975,yporconsecuencia,inconstitucionaleslosdecretosderivadosdeéste4.
LaSalaPlenafundamentósudecisiónenlainexistenciadehechosextraordinariosysobrevinientes,dadoquelacrisisdel sector ha sido reconocida por distintos actores desdehace más de una década. En su concepto, los problemasaducidosdesostenibilidadenelfinanciamiento,sonresulta-dodelasdeficienciaseneldiseño,estructurayorganizacióndelsistema;noexisteevidencia(yelgobiernonolaacredi-tó)delaquiebrainminenteeinviabilidadfinancieradelos
3 EncumplimientodelosartículosdelaConstituciónPolítica242(sobrelapar-ticipacióndelProcuradorGeneralentodoslosprocesosqueseadelantenenlaCorteConstitucionalenrelaciónconlaconstitucionalidaddelosdecretoslegislativos)y278(sobrelasfuncionesdecontroldeconstitucionalidaddelaProcuraduría).
4 Entreabril21y28de2010laCorteprofiriósentenciasadicionalesaclaratoriasparacadaunodelosdecretos.
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amparo Hernández Bello
entesterritoriales,nidelaprobabilidaddecierredeloshos-pitalespúblicos; laelusión,evasiónyabuso sonproductodeladeficienteoperacióndelosórganosdecontrol,ynoesciertoquelatutelaseaunmecanismodelosusuariosparaabusardelsistema,nicuandosetratadeserviciosconteni-dosenelplandebeneficiosPOS,nicuandolosbeneficiosgarantizadossoninsuficientesyentranencontradicciónconlosderechosalavida,lasaludoladignidaddelaspersonas.AspectostodossobrelosqueyasehabíapronunciadoenlaSentenciaT-760de2008.
Sinembargo,taninsólitacomoresultóserladeclaratoriadelaemergenciasociallofueladecisióndelaCortedediferirelfalloenmateriadefuentestributarias,conelargumentoquelaaplicación inmediatade la inexequibilidadharíaperdervigenciaalasmedidassobrerecursosparaatenderlagravesituaciónfinanciera,lascualespodríantenerefectosinjustosenlaaplicacióndelderechoalasaludsobrelosmáspobresysobresujetosdeespecialprotecciónconstitucional.
Enefecto,lasentenciaC-252dejavigenteshastadiciembrede2010loscontenidossobrenuevosrecursosprovenientesdeimpuestoscondestinaciónexclusivaparafinanciarlasa-lud.Enparticular,lasmedidasdeldecretolegislativo127de2010“porelcualseadoptanmedidasenmateriatributaria”queseaclaranenlasentenciaC-253de2010,yloconcer-nientealestablecimientodefuentestributariasquemodificanelpresupuestogeneraldelanación(Decreto134de2010),materiadelasentenciaC-297.Esdecir,enteoríalaemergen-ciasocialesinexequible,peroenlaprácticaesvigente; loqueenpalabrasdealgunosmagistradosresultaenuna“in-constitucionalidadformalconconstitucionalidadmaterial”.
LasentenciaC-253reconocequeexisteunasituaciónfinan-cieradetalgravedadquepeligraelgoceefectivodeldere-
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Presentación
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choalasalud.Poresto, lavigenciadeldecreto127hastadiciembre seconsideraun tiempo“brevepero razonable”para que el Congreso adopte las decisiones que permitan“proveeralSistemadeSeguridadSocialenSaluddefuentesdefinanciaciónadecuadas,establesysuficientes,frentealoqueresultadelosactualesrequerimientosdelapoblacióncolombianaenrelaciónconelconstitucionalmentegaranti-zadodisfrutedelderechofundamentalalasalud”.
Aceptarlavigenciademedidasdelasquesereconocequeelgobiernonoteníacompetenciaparadecidir,ydelascualesexisteevidenciaquemuestraquesonparcialeseinsuficien-tespararesolver lasituaciónenelmedianoylargoplazo,equivale a admitir que se siganderrochando los recursos,aunquelasoluciónesatacarlascausasprofundasdelosma-lesynolasconsecuenciasdeldéficit.Comodiceelrefránpopular,‘lafiebrenoestáenlassábanas’yestosaliviosenmateriafiscalseguiránsoslayandolanecesidaddeunarefor-madefondoalsistemadesalud.UnreformaquealdecirdelaCorte,requiereavanzarenunmarcodeprotecciónsocialyenunapolíticapermanente,integralyprogresivaqueper-mitamaterializarlosdictadosconstitucionales,ylasdeman-dasciudadanasenfavordelgoceefectivodelderechoalasaluddecolombianosycolombianas.
FinalmenteelGobiernonoperdióconladeclaratoriadein-constitucionalidad.Ganóenunaspectodeespecialinterés,eldelfinanciamiento,loquesereflejaenlainmediatapre-sentaciónalCongreso–yconcarácterdeurgencia–,deunareformatributariaparaelsector.Luegodesólodosmesesdetrámiteynegociaciónenlascomisionesterceradesenadoy
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 2013 13 03/08/2010 09:23:46 p.m.
cámara5,lainiciativafueaprobadaparasanciónpresidencialenelmesdejunio.Unademostracióndequelasiniciativasgubernamentalesnosondedifícilpasoporellegislativo,comobienloseñalólaCorteenlosfundamentosdelaC-252.
La reforma tributaria de que trata la Ley 1393 de 20106,equivaleavolverpermanenteslasmedidasdelaEmergenciayconigualesjustificaciones:lageneralizaciónycrecimien-toaceleradodelademandadeserviciosnocontenidosenel POS y el cumplimiento de las órdenes de la SentenciaT-760de2008.Dehecho,recogelosaspectoscentralesdeldecreto 127 en lo referido a nuevos dineros provenientesdelasmodificacionesenlosimpuestosalaproducción,co-mercializaciónyconsumodecerveza,licores,cigarrillosyjuegosdeazar;aspectossobrelaoptimizacióndelflujodelosrecursosexistentes(Decreto129de2010),yloreferidoamejorasenelrecaudoderivadasdelasmedidasdecontrolalaevasiónyelusión(Decreto132de2010).Losrecursosasírecaudadossedestinaránalauniversalizacióndelasegura-miento,launificacióndeplanes,laprestacióndeserviciosNoPOSparalosafiliadosalrégimensubsidiado,ylaaten-cióndelosnoaseguradosenlaredpúblicahospitalaria.
Está claro que esta nueva ley no es la respuesta esperadaa losproblemasdelsectory,porelcontrario,suscitabienfundadasrazonesdepreocupaciónsobrevariosasuntos:a)Lainsistenciaen“diseñarunplandebeneficioscomúnparaambosregímenes”,loqueclaramenteesdistintodeunificarlosbeneficios,estoes,igualarlasprestacionesdelPOSsub-
5 Las comisiones terceras son las responsables en el Congreso de los análisissobretemasdehacienda,créditopúblico, impuestos,exencionestributarias,régimenmonetarioyactividadfinanciera,entreotrosasuntoseconómicos.
6 Ley1393dejulio12de2010“Porlacualsedefinenrentasdedestinaciónespecí-ficaparalasalud,seadoptanmedidasparapromoveractividadesgeneradorasderecursosparalasalud,paraevitarlaevasiónylaelusióndeaportesalasalud,sere-direccionanrecursosalinteriordelsistemadesaludysedictanotrasdisposicio-nes”.Textoconciliadodelosproyectosdeley245deSenadoy280deCámara.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 2014 14 03/08/2010 09:23:46 p.m.
Presentación
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sidiadoconlasgarantizadasenelcontributivo.b)LaclaraomisióndeserviciosNoPOSparaelrégimencontributivo,loscualessigueninterpretándosecomoprestacionesexcep-cionalesysuntuosasquerespondenalaconductaabusivadelospacientesynoalaslimitacionesdelosplanesparaatenderlasgrandesyvariadasnecesidadesdelaspersonas.c)Elhechodequeenelmejordeloscasosseaspiraare-caudarapenas3,5deloscincooseisbillonesdepesosesti-madosporelgobiernoparalaunificacióndelosplanes,sincontarconlosrecursosadicionalesrequeridosparaelpagodelasobligacionesfinancierasconlasentidadesprestadorasporcuentadelosservicios,procedimientosymedicamentosNoPOSotorgados.
Pero,¿porquéelGobiernoseempeñaensacaradelanteme-didasqueresultaninsuficientes,pornodecirregresivas,paraenfrentarlacrisis?,¿respondenéstasalosmáscríticosproble-masdelsectoryalasnecesidadesdesaluddelapoblación?,¿quéproblemasexcluyenyporqué?,¿quéasuntosprivilegianyporqué?,¿quiénessebeneficiandetalesmedidas?
Laemergenciasocialhareveladoqueelmodelodemercadodeaseguramientoindividual,énfasiscurativoylibrecompe-tenciaentreagentesaseguradoresyprestadoresestáencrisis,yqueesprofundamenteinsolidario,excluyente,inequitativoycostoso.Demuestraademásquehansidoinsuficienteslaspolíticas y normas impulsadas para cumplir sus objetivos,incluidalaLey1122de20077quereformóparcialmenteelsistemadeaseguramientoenlostemasdeflujoderecursos,relacionesentreagentesymecanismosdecontrol
Acercadelosalcances,limitacionesyomisionesdelosmen-cionadosdecretosversanampliamentelostextoscontenidosen este número 13 de los Cuadernos del Doctorado, que
7 Ley1122de2007,porlacualsehacenalgunasmodificacionesenelSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSaludysedictanotrasdisposiciones.(Enero9).
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amparo Hernández Bello
incluyelasvocescríticasdequienes,desdelaacademia,ad-virtierontempranamentesobrelasconsecuenciasdeletéreasdelaemergenciasocialparalasaluddelapoblación,elac-cesoalosservicios,laprácticaprofesional–enparticularlaprácticamédica–,yparalademocráticatomadedecisionesenelsector.
Autoresyautoras,individualycolectivamente,reflexionansobrelaveracidad,pertinenciaeimplicacionesdelasjusti-ficacionesdelaEmergencia.Sobrelosintereseseconómicosque subyacenaestadeclaratoriaqueprofundiza la lógicamercantildelaLey100de1993,yatentacontralosprinci-piosdeigualdad,solidaridadyequidad.Sobrelaexclusióneneldebatedeunaconcepciónampliade la saludy susdeterminantesydeunanecesariapolíticadeEstadoensaludpública.Peroprincipalmente,sepronunciansobreelimpe-rativodeavanzarenlaconstruccióndeunnuevomodelodesalud, público, universal, integral, participativo, equitativoy desmercantilizado, que garantice por fin la salud comounderechofundamental, inalienablee irrenunciable,ynocomounfavor.
Esta publicación se convierte así en un registro históricode nuestro papel como académicos y académicas en lasdiscusionessectorialesyeneldiseñodepropuestasalter-nativasal‘estadodecosas’ensalud,lascualestieneneneldebateylamovilizaciónpropiciadosporlosdecretos,lafuerzanecesariaparasudefensaydesarrolloentiemposdecontinuidadpolítica.
Amparo Hernández BelloProfesoraasociada
PontificiaUniversidadJaveriana(PUJ).CandidataaDoctoraenSaludPública,
UniversidadNacionaldeColombia.
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EMERGENCIa SOCIaL Y LEY 100�
DebatesensaludpúblicadelDoctoradoInterfacultadesenSaludPública
Panelistas: Cecilia López Montaño, Guillermo Asprilla Coronado, Román Vega Romero
Moderadora: Amparo Hernández BelloBogotá,UNC,febrero5de2010
ElDoctoradoInterfacultadesenSaludPúblicadelaUniver-sidad Nacional de Colombia realiza mensualmente sesio-nespara tratar temasestructuralesydecoyunturasobre lasaludyelsectorsaludenelpaíscomoelquenosconvocahoy,conestetipodereunionesseratificaquelaUniversidadhacepartedeldebatenacional.
El19denoviembrede2009,elpresidenteUribeinformósudecisióndedeclararelEstadodeEmergenciaSocialconlafinalidaddeobtenerrecursosadicionalesparaquelosentesdepartamentalescubran los serviciosde saludnoconteni-dosenelPlanObligatoriodeSaludyparacumplirconlosmandatosdelaCorteConstitucionalenlaDeclaratoriadelaSentenciaT-760de2008tendientealaunificacióndelosplanesdebeneficiosenelrégimensubsidiadoyenelrégimencontributivo.Paraesosefectosconformóunacomisióninte-
8 Lasintervencionestranscritasyeditadasfueroncorregidasyajustadasporlosautores.
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Cecilia López Montaño, Guillermo asprilla Coronado, Román Vega Romero
gradaporlosMinistrosdeHaciendaydeProtecciónSocial,elDirectordePlaneaciónNacionalydelegadosdelosentesterritoriales,aquienescomisionóparalaelaboracióndelosDecretos.
EnColombiaelEstadodeEmergenciaeconómica,socialyecológicaesunodelostrestiposdeestadosdeexcepciónjuntoconelEstadodeguerraexterioryelEstadodeconmo-cióninterior,quesegúnelArtículo215delaConstituciónNacional reglamentadoconlaLey137de1994,habilitanalPresidenteparadeclararlaemergenciaporunperiodode30días,siemprequesobrevenganhechosqueconstituyangravecalamidadpúblicaoqueperturbenenformaseriaeinminenteelordeneconómicoysocialdelpaís.DuranteeseperíodoelPresidenteysusMinistrospuedendictarDecretoscon fuerzadeLeyydeaplicación inmediata (que inclusopuedenderogarnormasvigentes),loscualesdebencumplircontreselementoscondiciones:
1. Estardestinadosexclusivamenteaconjurarloshecho
quemotivanladeclaratoriadeemergenciasocial.
2. Justificarlainsuficienciaeineptituddelosinstrumento
legalesvigentespararesolverlasituación,y
3. Justificarquenoeraposiblepreverlascausasquedier
origenaesadeclaratoria.
Laintenciónexpresadadesdeel19denoviembresemate-rializóconelDecreto4975del23diciembrede2009porelcual sedeclaraelEstadodeEmergenciaSocial, y treceDecretosadicionalesentrediciembre23de2009yenero21de2010,quetuvieroncomomotivaciónprincipal lacrisisfinancieradelsectorquepone en riesgo la salud para todos los colombianos.Crisisqueestaríamotivadapordosfactores
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Emergencia social y Ley 100
fundamentales:1)LainsuficienciaderecursosqueresultadeuncrecimientodelademandadeserviciosnocontenidosenelPlanObligatoriodeSalud–ynocontempladosporlaLey100de1993–,sobrelacualelGobiernohacegranénfasisy califica de irracional, injustificada, abrupta, acelerada, inusitada y sobreviviente, acusandoa lospacientes, usua-rios,profesionalesyjuecesdecausarla.2)Losproblemasenlaasignación,distribuciónyflujoderecursoscomoconse-cuenciade lasdificultades en las relaciones contractualesentrelosdistintosactoresdelsistemaasaber:losenteste-rritoriales,lasaseguradorasylosprestadores.Noobstante,enlarealidadtalesproblemasfinancierosdelsectorhanso-brevenidoenunacrisispermanentedelsistemageneraldeseguridadsocialensaluddesdesuimplementación,yhanconstituidounodelosprincipalesargumentostrasdistintasiniciativasdetransformacióndelsistema.
Los Decretos son un intento por profundizar la racionali-dadneoliberaldelareformaalsistemadesaludiniciadaaprincipiosdeladécadadelosañosnoventaconlaLey100ymantenidaconlaLey1122de2007.Contrarioalodefen-didoporelgobierno,distintasvoceshanseñaladoqueestacrisisfinancieraeselresultadoesperadodelasdeficienciasestructuralesdelsistemaynosuorigen,señalandocomolosproblemas más graves y urgentes aquellos que amenazanla garantía del derecho a la salud en Colombia, entre loscualesestán:lasbarrerasparaelaccesoalosservicios,lasinequidadesresultantesdelafragmentaciónporregímenesdelsistema,laimposibilidaddecumplirconelobjetivodeuniversalizar lacoberturadelaseguramientoyelaccesoalosservicios,ylaslimitacionesdeunsistemadecaráctercu-rativoparalidiarconlosdeterminantessocialesdelasalud.Porelloexistenseriaspreocupacionessobreladeclaratoriadeemergenciasocialyacercadesusposibilidadesparare-
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Cecilia López Montaño, Guillermo asprilla Coronado, Román Vega Romero
solverlosgravesproblemasexistentes.Preocupanenparti-cularlossiguientesasuntos:
- Lasdisposicionesqueseñalan igualar losplanesybefi-cios“porlobajo”ylareduccióndelosbeneficiariosdelossubsidiosqueafectantantoalospobrescomoalosestratosmediosdelapoblacióncomprometiendoelac-cesoefectivo.
- Laexclusióndebeneficiosdelplanobligatoriodesalud,queenadelanteconfiguraránlosplanesexcepcionales,dandolugaraunmercadodeserviciosquedependedelacapaci-daddepagodelaspersonasyprofundizalainequidad.
- Losefectosqueparalaseguridadfinancieradeloshoga-restieneelpagodeserviciosconcargoalascesantías,a las pensiones voluntarias, a los ahorros y patrimoniofamiliaroalacapacidaddeendeudamientodelasperso-nasydelasfamiliasconelsistemafinanciero.
- Laestrictaregulaciónycoartacióndelaprácticaprofe-sional.
- Lasconsecuenciasparalaredpúblicadeprestadoresquetienenladisposicióndelostopesdecontrataciónconlasempresasaseguradorasdelrégimensubsidiadoy,
- Elcarácterregresivodelosnuevosimpuestosalacerve-za,licoresycigarrillos.
DeestostemasysobreeldebatepúblicoquelaEmergen-cia ha suscitado con la participación de diversas voces:pacientes y usuarios, profesionales, prestadores de servi-cios,mediosdecomunicaciónylacomunidadengeneral,trataránnuestrospanelistas,vocesindependientesquenorepresentanalosgremiosnilosinteresesdeningúnactorinstitucionalenelsistema.
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Emergencia social y Ley 100
EMERGENCIa SOCIaL Y LEY 100
Cecilia López Montaño
Siempreesungranplacerveniraesteescenarioymecom-placequelaUniversidadNacionaldeColombiaestéposi-cionándoseenlosdebatesnacionales.
Estamos en un momento muy importante en términos delfuturodelacalidaddevidadeloscolombianos,ycreoqueel tema va a tener que derivar, tarde o temprano, en unagranreformadelasalud.Peroesareformaalasaludnosehacesóloconactoresinteresadosnidemaneraimprovisa-da,comotampocoolvidandolahistoriaydondeestánloserroresylosaciertos.
Hetituladomipresentación“EmergenciaSocialyLey100”y tratarécuatro temas:ContextodelaLey100,problemasacumulados,diagnósticoactualytemascentralesalrededordelaEmergenciaSocial.
1. Contexto de la Ley 100
Comorecordarán,yoeraDirectoradelSeguroSocialaprin-cipiosdelosañosnoventayrenunciécuandoestuveendes-acuerdoconlaLey100,porqueenesemomentolaseguri-dadsocialerasólosobreel“negocio”delaspensionesquesequeríaprivatizar totalmentecomoenChile,ynoestabaprevistoreformarlasalud.Eraunabsurdoquenosetocaranlostemasdesaludydeaccidentesdetrabajo,yahíempezóunapeleaconJuanLuisLondoño.Élqueríaunaseguramien-to privado y nosotros (con Mauricio Restrepo, mi directordesalud,quiensalióconmigodelISSjuntoconotrosveintefuncionarios)defendíamosunaseguramientopúblico.Final-mente,despuésdemilesdeesfuerzosganamoslapelea,pero
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Cecilia López Montaño, Guillermo asprilla Coronado, Román Vega Romero
enelprocesodelareglamentación,condecretoshechos“alacarrera”seprivatizóelsistema.Llegamosaunmercadodeaseguramientosinregulación,olvidándoseunprincipiofun-damentalyesque“sinEstadonohaymercado”,esdecir,queelmercadofuncionacuandohayunEstadoqueloregula.
¿CuálesfueronlossupuestosdelaLey100?Comosemues-traenlatabla1,paraquelaLey100operaradebíancum-plirseseissupuestosmacroeconómicoscentrales:Uncreci-mientoeconómicoentérminosrealesdel5porciento;uncrecimientodelempleoasalariadode3.5porciento(unodelos grandesproblemasque tenemoshoy); crecimientodelempleoindependientede2.1porcientocomomínimo;uncrecimientoanualdeingresosrealesde1.8porciento;uni-versalizaciónyunificacióndelosplanesenelaño2001,yun aseguramientode la poblaciónpredominantemente enel régimencontributivo (Dos terceraspartesenel régimencontributivoyunaterceraparteenelsubsidiado).
Tabla1
SUPUESTOSDELALEY100 %
Crecimientoeconómicoentérminosreales 5,0
Crecimientodelempleoasalariado 3,5
Crecimientodelempleoindependiente 2,1
Crecimientodelosingresosrealespromedio 1,8
Universalizaciónyunificacióndeplanesenelaño2001
2/3delapoblaciónenelcontributivoy1/3enelsubsidiado
Conloscitadossupuestosalagenteseleolvidandoscosas:loqueseestabaconstruyendoeraelsistemadesaluddelfu-turoydebíavigilarsesitalessupuestossecumplíanono.
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Emergencia social y Ley 100
DehechovariosproblemasquepresentaelsistemahoyseoriginaronenlamismaLey.Siseibaacrearunsistemadeaseguramientopúblico,laideaeraquelaEPSpúblicafuerael Seguro Social. El ISS debía ser una EPS de muy buenacalidadquepermitieraregularelmercado,locualimplica-bauna cirugía a fondo, que a lapostre resultó siendoundesastre.
ElSeguroSocialteníaproblemasparalaatencióndelasco-sas cotidianas, pero tenía también grandes beneficios. Seconvirtióenelseguromédicodelosenfermosgravesaquie-nes hoy nadie atiende. Por eso se avanzó en tantas cosascomolostrasplantesolacirugíademano,porquenoteníalímites ni pre-existencias y los mejores médicos, aquellosque querían hacer algo realmente bueno en su profesión,sepeleabanparaentraralSeguro.PerodesdeelgobiernodeGavirialaideafuesiempreacabarloporqueteníaseriosvicios,ynuncasevalorólaposibilidaddetransformarlo.
Porotraparte,nosepuedediseñarunsistemadeasegura-mientotangrandeytancomplejoconunaSuperintendenciadeSaludtandébil,inocuaycorruptacomolohasidoenal-gunosmomentos.Recordemosqueestegobiernollevasieteaños,lamitaddelavidadelaLey100,ynovigilóelcum-plimientodelossupuestos.Muchodeloqueestápasandohoydebióhaberlovisto,haberloprevistoyhaberactuado.Quealfinaldelsegundoperíodosevengaadarcuentadelosdramasesexpresióndesimplementehaberignoradountematansustantivodelpaíscomoeldelasalud.
2. Problemas acumulados de la salud
Unodelosterrenosenlosqueestegobiernohubierapodidoactuareseldelaactualizacióndelplanobligatoriodesalud;
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Cecilia López Montaño, Guillermo asprilla Coronado, Román Vega Romero
peronohahabidounanálisisserio,nisehatenidoencuentaquelamedicinaesunadelascienciasmásdinámicas,dondesucedenmuchoscambiosqueesnecesarioincorporar.
Tampocosegeneróningunadelascondicionesparaqueelsistemafuerasosteniblefinancieramente.Elrégimensubsi-diadoterminósiendoel60porcientodelaseguramientoloqueobviamentevaencontradelasostenibilidadfinancieradelsistema,creándoseunproblemacríticoquenoprevieronytampocoresolvieronensumomento.
¿Quépasóconlossupuestos?
Elcrecimientoquedebíaserde5porciento,fuede2.48porcientoentre1993y2001,yenelperíodo2002-2008de4.91porciento.En1999laeconomíadecrecióporprimeravezen60añosmásde4.3porciento.Yaunqueelcrecimientoenesteperiododegobiernoestuvocercanoaloquesesupuso,elgranproblemahasidoeldecrecimientodelempleoformal.LaUniversidadNacionalhasido laúnicaquehamostradoconcifrasclarasestecomportamientoyelque lacategoríaocupacionalquemáshacrecidoesladetrabajadorfamiliarsin remuneración.Esdecir, lagenteestá trabajandoporunplatodecomida.Porsupuestoestenoeselpaísquepermitesostenerunsistemadeaseguramientocontributivo.
3. Diagnóstico actual
¿Cuáleslasituaciónahora?Entre2000y2004semantuvounpocoelprincipioquehaciaviableelsistema:queelrégimencontributivo, que pagan tanto patronos como trabajadores,fuerasuperioralrégimensubsidiado.PeroapenasseposesionóelpresidenteUribeenel2002,loquehizofuedispararelré-gimensubsidiadoconundescaradopopulismo–quenolehe-moscobradocomotoca–yenel2007elCongresoavalólaLey
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Emergencia social y Ley 100
1122quehacedoscosasimperdonables:subirlacotizaciónensalud,haciendomáscaroelempleoformal,ytomarladecisióndeuniversalizarlasaludatravésdelrégimensubsidiado.
Elgráfico1muestraestastendencias.Hoytenemos53.1porcientodelosafiliadosalsistemadesaludquenopagany39.2porcientoqueaportan.Estoencifrasabsolutassigni-ficaquehay24millonesdepersonasconcarnérecibiendogratis 60 por ciento de los beneficios que reciben los delcontributivo,y17millonesconcapacidaddeaportar.Dees-tosúltimospagansóloalgomásdeseismillonesquesonlosquienes realmenteestánenel trabajo formal, aúncuandoelMinistrodelaProtecciónSocialinsisteenquesonochomillones.CreámoslealMinistroquesonochomillonesdepersonaslasqueestánsosteniendoelrégimencontributivo,yquedan“colgados”tresocuatromillonesqueestándes-vinculados.Ellosignificaqueestegobiernoquiebralabase,elpilardel funcionamientodel sistemadeaseguramiento,parahacerpopulismoydispararelrégimensubsidiado.
Gráfico1Evolucióndelacoberturadelaseguramiento
porregímenes2000-2009
20
25
30
35
40
45
50
55%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
22,5 25,7 26,1 26,7
34,3
45,146,7
49,2
53,1%
50,6
33,531,0 30,0
31,0 32,8
37,7 37,438,9 38,8 39,2%
Contributivo Subsidiado
Fuente:MinisteriodelaProtecciónSocial,septiembrede2009
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Cecilia López Montaño, Guillermo asprilla Coronado, Román Vega Romero
Poresohevenidopeleandocadaproyectode ley.Porquenosuman,norestan,nomultiplican,espuropopulismo,in-cluyendoeldecretoqueacabadepresentarlaélitedelpar-tidoliberalenelquehayenemilderechosdelospacientes.¿Para qué le crean ilusiones a la gente cuando el sistemaestáquebrado?Eseproyecto -lodigoaquí claramente-, esirresponsable,oportunistayclientelista.Yesteesunodelosfactoresquequebróelsistema.Poresohayqueestaralertaconlareformaquevenga,porquesilemetemospopulismo,nohabrásistemadesaludquefuncione.
Unode los temasmásgravesquehevenidodenunciandoconsisteenqueparaentraralrégimensubsidiado,aFamiliasenAcciónoatodasesaslimosnasquedaelgobierno,setie-nequeestarenelSISBEN1o2,queenestemomentoabar-canmásde29millonesdepersonas.Lagranpreguntaquehehechoalgobierno,yaúnnomeresponde,esquesihay30millonesdepobresde45millonesdecolombianos, lapobrezaesde67porciento,¿cierto?Perosilapobrezaquereconoceelgobiernoesdesólo46porciento,elnúmerodepersonasenlosniveles1y2deberíaserdesólo20millones.Entonceshaynuevemillonesdecolados.Elmaldesiempredelascifrasdelsectorsaludsehaagravado.Hayunestudioquemuestraquehaygenteenelcontributivoyenelsubsi-diado,yotroquemuestraqueseestádesperdiciandomásdeunbillóndecuposdelrégimensubsidiado,cuposquenosetraducenenafiliados.GranpartedelapérdidadedineroestáenCasanare,Cesar,MagdalenayelsurdelVichada.
Porotraparte,sialgohadañadoelsistema,ademásdelpo-pulismodelPresidente,eselcomportamientodelasasegu-radoras.Alnotenercontrol,hanprocedidoaconvertirestesistema,noenun sistemade salud, sinoenunodeenfer-medad.Seacabólaprevención.Seacabólaposibilidaddeatendera tiempoenfermedadesparaquenodegenerenenpatologíasmáscostosasydefinitivas.EnlamedidaenquelasEPSposterganlosservicios,impidiendo,porejemplo,unTAC
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Emergencia social y Ley 100
osistemasmáscostosos,lospacientespierdenyellasganan.Estolohanseñaladobienlosexpertosensaludpública.Nohayunsistemadeprevenciónnipromoción,nosehanactua-lizadonihomologadolosbeneficiosdelosPOS,ynoexis-teadecuadocontrolsobrelosserviciosqueofrecenlasEPS.EstoexplicaelhechodequelaCorte,conlaSentenciaT-760de2008,hayadefinidolaigualacióndelosplanes.
Aunque me parece doloroso lo que ocurre hoy, creo quelaconcepcióndelaLey100fuelacorrecta,porquedeto-daslasreformasensaludquesehabíanhechoenAméricaLatina,éstaeralaqueteníalacotizaciónsolidariaentantoloscontribuyentesqueteníandinerodebíanaportaralfon-do,yelgobiernodebíahaceruntraspaso.Sinembargo,nosaguantamosqueunaLeyqueeralamássolidariasevolvieraundesastreynodijimosnada.Noapoyamosaloscríticos.Aplaudimosaunosgobiernosyministros ineptos,yaunacantidaddegentequedestruyóelsistema.
Lapreguntaes¿quévienedespués?Alavezquesedispa-róelrégimensubsidiadosedisminuyeronlastransferenciasparapagarlo.¿RecuerdanlofelicesqueestabanenelCon-gresoaprobandolareduccióndelcrecimientodelastrans-ferencias?Primeroseleapuntaalaspersonasquesetienenqueatenderenelrégimensubsidiado;luegonosepagaelparipassu (que es lo que el gobierno tiene que pagar porcadapesoqueserecaudaenelcontributivoyyaledebeseisbillonesdepesosalsistema),ytercero,disminuyeelcreci-mientode recursos de los entes territoriales.Noobstante,elgobiernonoreconoceerradoestediagnósticoy,además,nosabecuántoeselhuecofinancierodelsectorsalud,quétangrandeeselproblema,nicuántovaleigualarlosplanesdebeneficios.Nadiesabe.YunoconfrontaalMinistrodeHacienda,yélnotienelamínimaidea.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 2027 27 03/08/2010 09:23:47 p.m.
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Cecilia López Montaño, Guillermo asprilla Coronado, Román Vega Romero
Espreocupanteloqueestásucediendo.Vamosatenerquear-marunequiposerio,ysinoloarmaelgobiernoloarmalaso-ciedadcivilparasalirprontoconunareformadelasaludquevaloreelaseguramientopúblico.EsnecesariounificarlosPOSperoserequieresabercómosehaceycómosefinancia.
4. Problemas de la Emergencia Social
EnmiopiniónhaytresproblemasgravesenlaEmergen-cia Social reciéndeclarada. El primero consiste enqueno hay un diagnóstico claro acerca de lo que está pa-sandoconelsectorsalud;ysinosetieneundiagnósticoclaro,nosepuedetenerunasoluciónadecuada.Sileeneldecreto4975de2009,laculpalatienetodoelmundo.LatienenlosserviciosNo-POS,laCorte,losmédicos,losseñoresdelosmedicamentos,enfin,peronosedicequefueelgobiernoquienquebróelsistema.
ElsegundoproblemaeslaindefinicióndelPOSqueescla-ramente una irresponsabilidad. Los Decretos dicen que elPOSeselmínimo,yprobablementepuedeserunpoquitomásqueelsubsidiadoporque,aligualarselosplanesalgunaplata del No-POS puede meterse allí, pero definitivamen-tenoseráelpaquetedelcontributivoquecontiene40porcientomásserviciosqueeldelrégimensubsidiado,porqueesovale.Loscálculosdelcostodeigualarlosdospaquetesporloalto,esdecir,poreldelcontributivo,sonentrecincoyseisbillonesdepesos.
Tercero,ni laFiscalía,ni laContraloría,ni laProcuraduríahandadoinformaciónsobrelosactorestrasdelosdecretos.NoshemostenidoqueenteraratravésdelosnoticierosyderevistascomoCambio.Ayer,porejemplo,nosenteramosporNoticiasUnoqueunactorimportanteenlaformulaciónde
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 2028 28 03/08/2010 09:23:47 p.m.
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Emergencia social y Ley 100
losDecretosesunapersonaqueharepresentadoalasEPS.LaverdadesquealasEPSnolastocanysilohacenesparadarlesbeneficiospagándoleslascuentasoreconociéndolescuentasqueestabanfueradelasposibilidadesdepago.
Ayer incluso hablaba con un funcionario de una EPS quenegóquelasaseguradorashubieranmetidolamanoenlosDecretos.Ydijoque,contrarioaloquesedice,elloshabíansalidoperjudicados.Yolerespondíqueesonoeracierto,yqueestabanhaciéndolesdañoa losenfermos,a losmédi-cos,yamuchagente.LasEPSsonactoresinteresados,faltosdeética,yaesosellamacorrupción.
Ahorabien,sielgobiernotieneplata(cincooseisbillonesdepesos),¿porquédeclararunaemergenciaysubirlosimpues-tosaltabacoylicores?,¿paraconseguirunbillónounbillóndoscientosmillonesdepesos?PorqueunooyealPresidenteyalMinistrodiciéndolementirasalagentesobreloquein-cluiráelPOSque,segúnellos,con la reglamentaciónserámásquelobásicodefinidoenlosdecretos,peroesojurídica-mentenoesposible.Losdecretosnohandebidosalirsinoseteníaclaroestoysinoseteníalistoeltemadelafinanciacióndelsistema,queeselotroerrordelaEmergencia.
HaceunosdíaslepreguntéalMinistrodelaProtecciónSo-cialdóndeestánloseconomistasdelgobierno; losdeHa-ciendaylosdePlaneación.Sielsistemavaallevaralauni-ficacióndelosplanes,enlaversiónampliaoenlaestrecha,nosepuedefinanciarporelrégimencontributivotalcomoestáhoy.Siustedysupatronopaganel12porcientoporunpaquetedesaludyustedsabequehayunagrancantidaddegenteaquienledanlomismosinpagar,entonceslopien-sa,nadieestantontodecotizaralrégimencontributivo,ymenoscuandoseanunciaquesisuenfermedadesgraveyustedtienedinerodebepagarconsusrecursos.Creoqueno
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Cecilia López Montaño, Guillermo asprilla Coronado, Román Vega Romero
haberdefinidoelrégimendefinanciaciónesunadelasmásgraves irresponsabilidadesdel gobiernoy granpartede laconfusiónquehayenestemomento.
Enresumen,creoquenosestamosagotandoconlaquejade-ra.Creoquesilareformanolahaceelgobiernolatenemosquehacerconlaacademia.Montemosunamisiónparaar-marelsistemadesalud,ahoraqueporfinestánsaliendolosresultadosdeun sistemaqueesequivocadoparamanejarunpaísdesigual,llenodeproblemasyenmediodeuncon-flictoquenoseresuelve.EnestolaUniversidadNacionaldeColombiatieneungranpapelquejugarporqueeslaúnicaqueestáteniendoecoenlosmediosdecomunicación.AlaUniversidaddelosAndes,delaquesoyamiga,laveotími-da;igualaFedesarrolloyamuchosotros.
Lasy los invitoaqueempecemosa trabajarcongentedeotros sectores para armar rápidamente esta misión y parahacer una verdadera propuesta como la del Brasil con elSistemaÚnicodeSaludocomoelseguropúblicodeCana-dá.Ojaláconservemoselpilarbásicodeunaseguramientomáspúblicoqueprivado,queayudea los46millonesdecolombianos.
Muchasgracias.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 2030 30 03/08/2010 09:23:48 p.m.
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Emergencia social y Ley 100
LOS DECRETOS DE La EMERGENCIa SOCIaL: uN EjERCICIO aBuSIVO DEL PODER
Guillermo Asprilla Coronado
Buenosdíasatodaslascompañerasycompañerospresen-tes. Un agradecimiento muy especial a la Dirección delDoctoradoenSaludPúblicadelaUniversidadNacionaldeColombiaporhaberorganizadoesteeventoenunmomentotanoportunoytannecesario,dadoqueapenasestácomen-zandoelcumplimientodeestasnormasextraordinariasdelaemergenciasocial.
Un primer problema que quiero tratar es el relativo a lasconsecuenciasquepara lademocraciaenColombia tieneesteejercicioqueacabadehacerelgobierno.UnodelosmotoresfundamentalesdelmovimientoqueculminóenlaConstituciónde1991,fuelaconstataciónhistóricadequeenColombiaelgobiernohabíausurpadodurantedécadaslafacultadlegislativamedianteelusodedosinstituciones,porunaparteelestadodesitiopermanenteyporotrapartelaconcesióndefacultadesextraordinariasparalegislar,queelCongresootorgabaalejecutivo,sinlímitealguno.
Antesde1991,prácticamentetodalalegislaciónimportan-tedelpaísfueexpedidaporelPresidentedelaRepúblicacomoLegislador Extraordinario; por ejemplodesde1937hasta1991,ningúncódigopenalodeprocedimientopenalfueexpedidoporelCongresodelaRepública,lasnormaslaboralestantodelsectorpúblicocomodelsectorprivado,elCódigoContenciosoAdministrativoycasilatotalidaddelos códigosqueaun todavíanos rigen, fueronexpedidosporelEjecutivo.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 2031 31 03/08/2010 09:23:48 p.m.
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Cecilia López Montaño, Guillermo asprilla Coronado, Román Vega Romero
En laAsamblea Constituyente de 1991 nosotros, los inte-grantesdelaAlianzaDemocráticaM-19,propusimossupri-mir totalmente lafigurade las facultadesextraordinariasypresentamosunproyectoquedespuésseconvirtióennor-maconstitucional,sobrelalimitacióndelosestadosdeex-cepción.Sedispusoentoncesunconjuntodesalvaguardasconstitucionalesparapreservarlafunciónlegislativaenca-bezadelCongresodelaRepública,razónporlacualdesde1991nohabíamosvistoungobiernoquequisierahacerunareforma estructural por la vía de convertirse en legisladorextraordinario.Permitirestoes,comodecíaJamesMadison,autorde laConstituciónnorteamericana, entrar enel ám-bitodeladictadura.Madisondefiníaladictaduracomolaconcentracióndetodoslospoderes(ejecutivo,legislativoyjudicial)enunsolohombreogrupodehombres.
EnestosdecretosdeEmergenciaSocial,lafacultaddelegis-larsobreunderechofundamentalcomolasalud,fueusur-padaabusivamenteporelPresidentedelaRepública.Estoesladictadura:ungobiernodispuestoatomartodotipodeme-didassintenerencuentalasotrasramasdelpoderpúblicoysinrespetarellímitedesuscompetencias.Porqueaúnconlacoaliciónmayoritariadegobiernoyconlainfluenciapara-militarquepuedateneresteCongreso,esdifícilquehubieraaprobadonormascomolasqueestánenlosmencionadosdecretos, y por eso se recurrió al ejercicio abusivo de lasfacultadesdeemergencia.Poresodebemosrechazarcomounatentadocontraunprincipiobásicodelademocracia,eldelaseparacióndepoderes,lautilizacióndelainstitucióndeestadoexcepcionaldeemergenciasocialcomopretextoparaqueelejecutivoseabroguelafacultaddelegislar.
Segúnladoctrinaconstitucional,paraquesejustifiquelade-claracióndeunestadodeemergenciadebenexistirhechossobrevinientesquecausenopuedancausardañosalcuerpo
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 2032 32 03/08/2010 09:23:48 p.m.
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Emergencia social y Ley 100
social.Cuandoseexaminalaexposicióndemotivosdelde-creto,estáclaroquenohaytaleshechosyquesetrataenrea-lidaddeproblemasestructuralesdelsistemadesaludcreadoconlaLey100de1993.Además,enlaexposicióndemotivoshayunaseriedeafirmacionesdifícilesdeprobarcomo,porejemplo,aquellasegúnlacualelgremiomédicosededicósospechosamente a recetar y aprescribirmedicamentosdemanerairracional,yenconsecuenciaquebróelsistema.
Diceelgobiernoenlapartemotivadeldecreto4975de2009.
Queelcrecimientoabruptoyaceleradode lademandadeservi-cios y medicamentos no incluidos en los Planes Obligatorios deSaludcomprometendemanerasignificativalosrecursosdestinadosal aseguramientogenerandoungravedeteriorode la liquidezdenumerosasEntidadesPromotorasdeSaludeInstitucionesPrestado-rasdeServiciosdeSaludydelasostenibilidaddelSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSaludy,porende,amenazasuviabilidad,poniendoenriesgolacontinuidadenlaprestacióndelserviciopú-blicodesaludyelgoceefectivodelderechoalasaludyalavida.
Y en otro apartado lanza una acusación directa contra elgremiomédico:
Queenefecto,tantoenelRégimenContributivocomoenelRé-gimen Subsidiado se ha observado que algunos reguladores yagentesdelSistemadeSeguridadSocial enSalud incentivan lademanda o la oferta de servicios de salud por fuera de los in-cluidosenlosplanesdebeneficios,sinconsideraciónacriteriosde efectividad, sostenibilidad, costo eficiencia, racionalidad enelusodelosserviciosyrecursos,comotampocoalapropiaca-pacidad socioeconómica de los pacientes, con el consecuenteaumentoaceleradoenlademandadeserviciosymedicamentosnoincluidosenlosPlanesObligatoriosdeSaludyelincrementoostensibledeloscostosdelsistema.
Concluyeelgobiernoafirmando:
Quedemantenerse las actuales condiciones, se identificaunaelevadaprobabilidaddequesematerialicenalgunosdelossiguien-tesriesgos:cierredehospitalespúblicos,quiebradeInstituciones
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 2033 33 03/08/2010 09:23:48 p.m.
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Cecilia López Montaño, Guillermo asprilla Coronado, Román Vega Romero
PrestadorasdeServiciosdeSaludyEntidadesPromotorasdeSa-lud,inviabilidadfinancieradeentidadesterritoriales,cesacióndepagosaltalentohumanoensaludydemásproveedores,asícomolaconsecuenteparálisisdelaprestacióndelosserviciosdesalud,conlocualseafectaríademaneragraveelgoceefectivodeldere-choalasaludparatodosloshabitantesdelterritorionacional.
Seestableceentonces,comofundamentodeladeclarato-ria del estado de emergencia, que el aumento aceleradodelaprescripcióndeprestacionesnoincluidasenelPlanObligatorio de Salud (prestaciones no POS) por parte delosmédicos,puedeconduciralailiquidezdelasempresasaseguradorasydelosprestadores,yamenazaconquebrarelsistemadesalud.
Estaesunagranfalacia,porqueresultaquelasEPShacemu-chotiemposequitarondeencimaelriesgodepagarlosmedi-camentosnocontenidosenelPOS,pueslospagaunacuentaespecialdelFondodeSolidaridadyGarantía,detalmaneraqueestonolaspuedequebrar.Esunamentiramonumentalpropiadelaaudaciadelosseñoresdeestegobierno,acos-tumbradosamentiryamentir,yeselnúcleodelaemergen-cia.QuienesconocenelsistemadeseguridadsocialensaludsabenquecuandoporvíadelatutelaseordenaelsuministrodeunprocedimientoounmedicamentonoPOS,hayunre-cobroalFOSYGA.DetalmaneraqueafirmarqueéstosvanaquebraralasEPSesabsolutamentefalso,yeseeselargumen-tobásicoquesoportaladeclaratoriadelaemergencia.
Ahorabien,¿cuáleselsentidodelosdecretosdelaemer-gencia?, ¿de qué se ocupan? Unos tratan el tema de laautonomíamédicaydelasprestacionesaquetienende-recho losafiliados;hayotrosque reglamentanelmono-poliorentísticodelosjuegosdesuerteyazar;yunosmásreglamentanfuncionesyorganismosdelsistema.Engene-rallosdecretossonunapequeñaymalévolareformadelsistema,paraempeorarlo.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 2034 34 03/08/2010 09:23:48 p.m.
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Emergencia social y Ley 100
Miremos el tema de las llamadas prestaciones especiales.Diceelgobiernoqueenadelantesedenominaránprestacio-nesexcepcionalesalasprestacionesnoPOS.Loprimeroquehabríaquepreguntarsees¿porquétenemosqueaceptar larazonabilidaddelmecanismodelPOS?¿SabealguienporquétienequehaberPOSenColombiaynolohayenInglaterrayenotrospaíses?PuesporqueenColombiatenemosunsegurodesaludprivado,loqueimplicaqueelriesgodebesercuan-tificable;determinableconanticipación.ElPOSesunintentodeacotar,delimitardemaneraarbitrariaelgastoensalud,definiendoun listadopor lavíaadministrativa.Elproblemaconsisteenquelarealidaddemuestratozudamentequenoesposibledeterminardeantemanodequésevaaenfermarcadaindividuoycuálesvanasersusnecesidades.
AntesdelaLey100teníamosunsistemadecontrolque,amientender,eramásrazonable.Habíaunalistademedica-mentosyprocedimientosconsideradossuperfluosoinnece-sarios.Porejemplo,paracubrirlapatologíadelamiopíalasnormasprohibíanotorgarlentesdecontactoporquesecreíaquecongafaso lentesnormales sepodía tratar–comosediceahora–demaneracosto-eficiente.
Paramostrar la gravedaddel asuntode las prestaciones noPOS,permítanmecitarlesunejemplodemiexperienciaper-sonal.HagopartedeunaFundaciónquese llamaSaludalDerechoenlacualhemosinterpuestocercademiltutelasensalud.LaprimerafuehaceseisañossobreunproblemaqueaquejabaaunancianodemuypocosrecursoseconómicosresidenteenSoacha.Elpaciente,de75años, tenía tapona-mientodelasarteriasdelosmiembrosinferioresenun90porciento.Sufríadoloresinsoportablesycorríapeligrodequelaspiernasselenecrosaran.LosmédicoslehabíanprescritouninsumodenominadoStent,utilizadopararecanalizarlasvías
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circulatorias,queenesemomentonoestabacontempladoenelPOS.Sinembargo,setratabadeuninsumoabsolutamentevital.InterpusimoslatutelayordenaronalaEPSsuministrarlo.Estecasoilustracómoenmuchasocasioneslosprocedimien-tosnoPOSpuedensignificarladiferenciaentrelavidaylamuerte,oentrelaincapacidadylasalud.
Porestoyopreguntoalacomunidadqueseocupadeltemadelasaludsidebemosseguiraceptandopostuladosteóricoscomolosdecosto-efectividadycosto-eficiencia,quetienenjustificaciónsóloenunmodelodeseguroporlanecesidaddeacotarydeterminarelgastopreviamente.Dehechoelllamadoprincipiodecostoefectividad,elcualsignificaquehayquemedirycompararloscostosybeneficiosentredis-tintosprocedimientosomedicamentosparadeterminarquées o no razonable, es un criterio propuesto por el BancoMundialenelfamosoInformede1993.
¿Dóndeestálatrampayporquénodebemosaceptaresteprincipio?Elejemploclásicoeseldecompararelcostodeunavacunadeunoodosdólares–querepresentaahorrosencientosdeañosdevidasaludableparaunacomunidad–,conel costodealgunos tratamientosdecáncerqueenelmejorde loscasos representanunasobrevidadecuatroocincoañosparalosafectadosyunosgastosmanifiestamentesuperiores.Siguiendoesterazonamiento,dadalalimitaciónderecursos,nodeberíahabertratamientoparaelcáncer.
Elproblemaestáenaceptarqueeseprincipioseapliquedemanerageneralporqueimplica,paraunpaíspobre,quena-diedebeaccederalosprocedimientoscomplejosocostosossalvoquetengadinerooquetodoslosproblemasdesaludpúblicaesténresueltos.
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Piensoquesepuedeaceptarelcriteriodecosto-efectividadexaminandopatologíaporpatología.Porejemplo,entre lasdistintasformasdetratardeterminadotipodecáncersepo-dríaexaminarcuálesprocedimientossonmásomenoscosto-efectivos,peroenningúncasodeberíamosaceptarqueseleniegueeltrasplantedemédulaóseaaunniñoquelonecesiteconelargumentodequeesedineroestaríamejorinvertidoenvacunas,talcomolodicenlosneoliberales.Cuandolepaseausted,asumadreoasuhijo;cuandoseaunapersonaallega-daausted¿enquéquedaríalateoríadelacosto-efectividad?Lacríticadebeaplicarsealosprincipiosgeneralesybásicosdelsistemaynosoloasusaspectospuntuales.
Un tema muy grave es el relacionado con el acceso a laatencióndeespecialistas.Elartículo7ºdelDecreto133deEmergenciaSocialsobregarantíaenelaccesoaprestacióndeserviciosestablece:
Cuandoel accesoa los serviciosde saludenundepartamento,distritoomunicipiosevearestringidoolimitadoporefectodelaofertainsuficientedeespecialistasenMedicinaInterna,PediatríayGineco-obstetricia,lasinstitucionesprestadorasdeserviciosdesaludpodránprestarelservicioatravésdemédicosgeneralesconentrenamiento,paraquerealicenactividadesdebajaymedianacomplejidad.TambiénaplicaráenAnestesiologíaparalarealiza-cióndeprocedimientosquerequierananestesialocaloregional
LanormacitadaautorizaqueencualquierpartedelpaísunaEPSpuedaprescindirdetresdelascuatroespecialidadesbá-sicas(medicinainterna,gineco-obstetricia,cirugíaypediatría)yautoricequetalesserviciosseanprestadospormédicosge-nerales,inclusoquelaanestesialapuedadaralguienquenosea anestesiólogo. Es decir, se está modificando la ley quereglamentalaespecialidaddeanestesiología.Estamedidaesinadmisibleyescandalosa.Ademáshabríaquepreguntarsurelaciónconlaspresuntascausasdelaemergencia.
Porotraparte,¿cuáleslaimplicacióndelasdisposicionesdeemergenciaparaelpaciente?,¿porquésediceconacier-
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toqueestádificultandolaaccióndelatutela?,¿porquésedicequees lanegacióndelderecho?Porque losDecretosestablecenque si se requiereunmedicamentooprocedi-mientonoPOS,primerohayquepasarporunComitéTécni-co-Científicoydespuéscomprobarqueelpacientenotienecapacidadeconómica,esdecir,quenotienecesantías,pen-sionesobienesqueentregarengarantía.
ElDecreto128incluyeelsiguienteartículo:
Artículo 4o. Eficacia de las órdenes de las prestaciones excep-cionalesensalud.Lasórdenesdeprestacionesexcepcionalesensaludporpartedelmédicotratante,sóloseránválidasyeficacescuando cumplan los principios y procedimientos dispuestos enestedecretoyseanautorizadasporelcomitétécnicodeprestacio-nesexcepcionalesensalud.
Esta disposición es de tal grado de perversidad que estáorientadadirectamenteaimpediraljuezdetutelaquecon-cedaunaprestaciónnoPOS,puestoqueseenfrentaaunanormaconfuerzadeLeyquedeterminaexpresamentequelaordendelmédiconotienevalidezjurídicahastatantolaEPSno lavalideoapruebe.Laconsecuencia realconsisteenquequienrequieraalgoporfueradelPOSycarezcademedioseconómicosdeberáafrontarelriesgodemuerte.Porotrapartenoesjustificablequeaunapersonaquenecesitaunprocedimientoyhaestadopagandosusegurodurante20o30añosleexijanpignorarsuscesantías,supensiónosucasaenelmomentoenquemásnecesitaelcubrimiento.
Otroaspectoaconsiderareseldelosllamadosestándaresoprotocolos.Losprotocolossehanutilizadoparaprotegeralpaciente.Porlogeneralestablecenunconjuntodeactividadesmínimasparaprotegerlavidaylasaluddelpaciente,dictadasconbaseenlaprácticaylaevidencia.Ensulugarlosdecre-tosdesnaturalizanlaherramientadelprotocoloalestablecerunosmáximosinspiradosexclusivamenteenlafinalidaddeprotegerlosingresos,lasgananciasdelasEPS;esdecir,sonprotocoloscontraelpacienteyenfavordelnegocio.
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Comoconsecuenciasequiereobligaralmédico,contrasucriterio, a agotar un procedimiento “estándar”, aún en eleventodequesuconocimientoprofesionalleindiquequeesineficazparaelcaso.IgualmenteselepenalizasirecetamedicamentosnoPOSorealizaprácticaspor fuerade ta-lesprotocolos.¿Cómoesposiblequelosmédicosesténtantranquilosconesto?,¿cómonohahabidounadesobedien-ciacivilgeneralizada?
QuisieraleeralgunosdelosprincipiosdelDecreto128so-brelasllamadasprestacionesespecialesparaqueveamosaquénosestamosenfrentando:
Necesidad.Eselestadoenelqueunapersonarequieraprestacio-nesexcepcionalesensaludyquesonindispensablesparapreser-varlasaludyrepresentaunriesgoinminenteopeligroirresistibleparalavidasinosesuministran(Art.3,numeral1).
Losrequisitosparaordenarunprocedimiento“especial”querepresentepeligroirresistible,son:
Pertinencia.Eslarelevanciamédicadeunaprestaciónexcepcio-nalensalud,enlamedidaquesuprescripciónosuformulaciónestébasadaenlaevidenciacientífica,lasguíasdeprácticaclínicaoladoctrinamédica,paraunacondiciónespecíficadesalud(Art.3,numeral2).
Priorización.Eselconjuntodecriteriosquedebentenerseencuen-taparadeterminarelordendeprecedenciaeneltiempodelasso-licitudesyautorizacionesdeprestacionesexcepcionalesensalud,teniendoencuentalosrecursosdisponiblesylaurgenciavitaldelasmismas(Art.3,numeral3).
Oseaquehayquehacercolacuandounovaapedirunaprestaciónespecial,yaquínohayningúntérminoquejus-tifiqueladefiniciónde“excepcionalidad”.¿QuiéndijoquelasprestacionesnoPOSsonexcepcionales?Puedocitarlesotroejemploqueconozcodesdemiexperienciacomoabo-gado,yeseldeunfamosofallodelaCorteConstitucionalque le ordena al Instituto de los Seguros Sociales proveer
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alamadredeunaniñacuadripléjicamediosdetransporteparaasistiralaterapia.¿Esestounaprestaciónexcepcional?Segúnlosdecretossíporquehayqueprobarlanecesidadylaracionalidaddetalnecesidad.
CreoqueestodebesublevaralosmédicospuestoqueesunComitédelaEPSelquevaajuzgarlarazonabilidaddesusprescripciones y a definir los criterios de subsidiariedad yfinitud,yesoesimposibledeaceptar:
Razonabilidad.Sedacuandoelresultadodelarelacióncosto–be-neficiodeunaprestaciónexcepcionalensalud,estal,queameritalaprestacióndelamisma,frentealaincluidaenelPlanObligato-riodeSalud(Art.3,numeral5).
Finitud.Eslacondiciónsegúnlacuallosrecursospúblicosdispo-niblesydestinadosalacofinanciacióndelasprestacionesensa-ludsonfinitosy,porlotanto,hastaesacuantíasepuederesponderanualmenteporlasprestacionesexcepcionalesdesaludyporellodebenserpriorizadas(Art.3,numeral7).
Esdecir,elMinisteriovaafijarunpresupuestoyloquenoquepanosevaapoderco-financiar.Poresodecimosquelatutelaensaludseacabó.
Quisieraenestareflexiónincluirunaslíneassobreeltemadelaresponsabilidadmoral,éticaypolíticadelaatenciónmédica.Me excusanque siendo abogado trate este tema,perocomoestamosenunarelaciónsocialenlacuallasaludnosimplicaatodos,meatrevoaexpresarunaopinión.Soyadmiradordelvalorsocialdelaprofesiónmédicayreconoz-cosualtadignidad,perohayejemploshistóricosdecasosenloscualeselgremiomédicosehasometidoalpoderydelosefectosqueestotiene.
Cuandolosmédicossesometenalpoderybajanlacabezalasociedadestáabsolutamentecondenada.Parailustraresteasertopermítanmeleerlesalgunospárrafosdeunlibrotitu-
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lado“NosóloHitler.LaAlemanianazientrelacoacciónyelconsenso”deRobertGellately(2002): Hitlerpensabadesdehacíatiempoquedebíautilizarselaesteri-
lizaciónpararestablecerlapurezaracialdelacomunidad,perosemejantemedidahabíasidoilegalenAlemaniahasta1933.UnadelasprimerasmedidasintroducidasporeltercerReichfuelaleydejunio14de1933paralaprevencióndelnacimientodeniñosconenfermedadeshereditarias,quepermitíalaesterilizaciónfor-zosa.Alprincipiolaleyafectabaapersonasquesufríandistintostiposdeproblemasmentalesyfisiológicos,comoelretrasomentalcongénito,laesquizofrenia,laceguerahereditaria,lasorderaylaepilepsia.EstáLeydeEsterilizaciónfuellamadamodelodetodalalegislacióneugenésicadelaAlemaniaNazi.Losnuevostribunaleseugenésicosadjuntosalosdelaprimerainstanciaestabancom-puestosporunjuezydosmédicosencalidaddeperitos.
El75porcientodetodosloscasosfuerondenunciadosalostri-bunalesporlosprofesionalesdelamedicinaydelasaproximada-mente200milmujeresy200milhombresquefueronesterilizadosenelcursodelprograma,casitodoslofueroncontrasuvoluntad.Casiunascincomilpersonas,ensumayoríamujeres,perdieronlavidacomoconsecuenciadelasintervencionesalasquefueronsometidas,peroentodosloscasoslamedidatuvoefectospsicoló-gicosdevastadores.
A lahorade tomar lasdecisionesno sólo seutilizaroncriteriosmédicossinotambiénsociales,demodoquelasconductasinde-seablescomoelalcoholismoagudooinclusolaindocilidad,po-dríandarlugaralaesterilización.Lomismopodríaocurrirlealasmujeresquecambiabandecompañerossexualescondemasiadafrecuenciaoteníanmásdeunhijoilegitimo.
Enotroapartehablasobrelaeutanasia,otracampañafamo-sadelnazismocontra loselementoscalificadosvagamen-tedeasocialesylosmarginadosdelasociedad,enlacualintervinieronmédicosespecializados,enfermerasymuchasotraspersonasademásdelapolicía.
Elconceptodeelementoasocialveníaincluyendodesdehacíatiem-poalosdiscapacitadosinternadosenloshospitalesyalosniñosconalgúntipodeminusvalíayenmásdeunaocasióndespuésde1933,Hitlercomentóasusíntimosqueerapartidariodelaeutanasia.
Despuésmencionaeneltextolaformacomoseaplicóelpro-gramadeeutanasiaalosmilesdelimitados,discapacitados
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odisfuncionalessociales,ysegúnelcriteriomédico,fueronsometidosalacámaradegasoainyeccionesletales,osim-plementelosdejaronmorirdeinanición.
Noquierodesconceptuarlaprofesiónmédica.Sóloquierolanzarunavozdealertaalasociedad.Losmédicosnode-bensersirvientesdelpoder.Tienenunoslímiteséticosquesuprofesión les impone,yesperamosqueconocasióndeestosdecretossalgaareluciresecriterioéticoqueesfunda-mentalenlamedicina.
Paraterminar,lapreguntacentrales¿cuáleslasolución?
PueslasoluciónesderogarlaLey100.Nonosdejemosen-redarconlosdecretosysusconsecuencias.NoempecemosadiscutirsobreelComitéTécnicoCientíficoosobreelnoPOS. Sigamos en la luchapor acabar este sistemaque esinicuo.MuchosdelosaquípresenteshemosparticipadoenelMovimientoNacionalporlaSaludylaSeguridadSocialytenemosdesarrollosteóricosylegalessobreloquedebeserunsistemaalternativo.
AntesdequeexistieratodaestaparafernalianormativadelaLey100de1993sepreguntaba¿Quéeslocorrectoensaludpública?,¿quéeslocientíficamenteadecuado?,¿quéesloeficazparaevitar laenfermedado lamuerte?Lapreguntabásicaalaquedebemosresponderhoycomosociedades:¿Quéeslojustoensalud?
Muchasgracias.
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POR uN MOVIMIENTO DE REFORMa SaNITaRIa PaRa SaLIR DE La CRISIS Y GaRaNTIzaR EL DERECHO a La SaLuD EN COLOMBIa
Román Vega Romero
Buenosdíasparatodosyparatodas.TratarédenorepetirloquehanplanteadoladoctoraCeciliaLópezyeldoctorGui-llermoAsprillaenloquecompartodesusapreciacionesso-brelascaracterísticasnegativasdelaemergenciasocialparagarantizarelderechoalasalud.Sinembargo,adiferenciadelenfoqueconqueelloshananalizadolasmotivaciones,contenidoeimpactodelosDecretos,yocreoquesíhayundiagnóstico.
Elgobiernohaidentificadounproblema–quenoesexclu-sivodenuestrosistemadesalud–,aldecirquehayunade-mandadeprestacionesnoincluidasenelPlanObligatoriode Salud POS que amenaza la sostenibilidad financiera ylaviabilidaddelactualsistema,cuyogasto,aparentemente,sehaelevadoencifrasnoesperadas,porcausadelairra-cionabilidaddelospacientes,losmédicos,losjuecesylasineficienciasdelaredpúblicadeprestadoresdeservicios.Sobreesteaspectocentralversaelcontenidodelosdecretosdelaemergenciasocial.
Eseeseldiagnósticoqueelgobiernohahechoporquesa-bemosquenohahabidoningunaepidemiaenColombiaytampocohapasadonadaanormalenelusodelosserviciosambulatoriosyhospitalariosporpartedelapoblaciónqueexpliquelainusitadademanda.Estudioshechosporelpro-fesorFredyVelandiadelaUniversidadJaverianaconbaseenlasencuestasdecalidaddevida,indicanque,alcontrariodeloquediceelgobierno,entre1997y2003lautilizacióncayócomoresultadodelasbarrerasparaelaccesoimpues-tas por los actores del sistema, en particular las Empresas
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PromotorasdeSaludEPS;mientrasenelperíodoentre2003y2008crecióunpococomoconsecuenciadelosaumentosen la coberturadel aseguramiento, no sólo en el régimensubsidiadosinotambiénenelrégimencontributivo,produc-todelmínimoempleoganadoenelperíodo.Siunotieneunsegurodesaludesparausarlocuandolonecesita.
Seaducetambiénquelastutelassoncausantesdeesteusodesaforado,irracionaleinmoralporpartedelosenfermos,perolaverdadesquelastutelashanvenidocreciendodes-dehaceyavariosaños,locualpuedeserexplicadopordosrazones.LaprimeraesresultadodelaestrategiadeliberadadelasEPSdenegaralapoblaciónatencionescontenidasenelPOS,sobretododeaquellasqueseubicanenlallamada‘zonagris’,queconstituyen57porcientodelastutelas.Lasegunda,siunoexaminaelestudiodelaDefensoríadelPue-blo9,elrestodelastutelassonpornecesidadesdeatenciónfundamentalesparamantenerlavidaylacalidaddevidadelospacientes,loqueindicaqueelPOSesunplandeficientequenoreconocetodaslasprestacionesquerequierelapo-blaciónyquedeberíanserprotegidasenelmarcodeldere-choalaseguridadsocial,alasaludyalaproteccióncontralainseguridadfinancieradeloshogares.Siyoestoyafiliado,mesientoenfermoynomedanlaatención,pueshagousodelatutelaqueeselmecanismoquelaConstituciónmedaparagarantizarelderecho
Entonces,¿cuáleselrealdiagnósticofrentealtemadelfi-nanciamiento del sistema de salud cuando sabemos quegastamosalrededorde9.7porcientodelproductointernobrutoconunatendenciacrecientedelgastodebolsillo?Nodebemosolvidarqueconsucomportamientopopulistaeste
9 DefensoríadelPueblo,2009.LaTutelayelDerechoalaSalud2006-2008.Bogotá.
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gobiernohageneradounenormehuecofiscalyaumentadoelendeudamientoexternodelpaíshasta los50milmillo-nesdedólares;endeudamientoquetienequepagarporqueeseessucompromisoexpresoconlabancainternacional.Además,comocasiningúnotrogobiernoenelmundo,haaumentadoelgastoenlaguerrainternaenproporcionesquehoyasciendenacercadel6porcientodelPIB,sólocom-parables con los gastos gubernamentales al servicio de laguerraaescalaglobal.
Enrealidadestapolíticadelaemergenciasocial tienedosobjetivos: 1)Reducir el gasto públicopara responder a lacrisis fiscal, a la campaña electoral de Uribe a través delasistencialismo generalizado y, obviamente, para pagar ladeudaymantenerlaguerra.2)Estabilizaryaumentarlasga-nanciasfuturasdelnegociodelaseguramientoprivadoqueconestasmedidasencuentranuevosnichosdemercado,ydarflexibilidadalcapitalligadoalaseguramientoparaqueseextienda.Estosobjetivosnopuedenhacersevisiblesalosojosdeloscolombianosporque,deentrada,noseríaacep-tablelacalificacióndeemergenciasocial.ElpretextosonlasprestacionesporfueradelPOS.
Laracionalidaddeconjuntoquesereflejaenelcontenidode los decretos de emergencia social es la de abaratar elcostodelsistemadesaludatravésderegularelcomporta-mientodelospacientes,delosprofesionalesdelasalud,delosjuecesydelaredpúblicadeprestacióndeservicios,enfuncióndelcontroldeloscostosdelaatencióndelaenfer-medad; ligadaaciertas tecnologíasyaciertoenfoquedelconocimientocientífico.Deacuerdoconesainvasivalógicainstrumentallavidatienepocovalor,comopocovalortienelalibertadenelejerciciodelasprofesionesdelsectorsaludyenlaproduccióndelconocimiento.
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SiseobservaloqueseproponehacerconelPlanObliga-toriodeSalud,esclaroquelamedidaseorientaanivelarlosplanesdel régimensubsidiadoydelcontributivo ‘porlobajo’, conel contentillodeaumentarunpoco losbe-neficiosdelospobres.Seproponepriorizarlasatencionesbásicas, lacalidady la tecnologíamediade los serviciosensaludeintroducirlatécnicaeconómicadeevaluacióndecosto-efectividadparadefinir la inclusiónde lasaten-ciones. La consecuencia será necesariamente una mayordisminucióndelPOSdelrégimencontributivo.
¿Cómoesposiblequeparaatender laenfermedaddeunapoblaciónquetieneenfermedadescatastróficasdealtocos-topordoquier–yquevaatenerlasmásporqueenvejecemos(pasamosde70a74añosdeesperanzadevida)–,eslatec-nologíadenivelmedio laúnicaquedebe sergarantizadacomoderecho?Algunoscolegassepreguntandequétecno-logíadenivelmediosetratasinosotrosnosomospersonasdevalormedio.EnfuncióndelcriterioderedefinicióndelnuevoPlan, esunhechoqueel accesoa los serviciosdesaludseráobstaculizadomuchomásquehastaahora.
Ahorabien,lamedidaqueobligaríaalosmédicosaremitirpacientesanivelesdealtoniveldecomplejidadsólocuandoseacosto-efectivoynoamenacefinancieramentealsistema,eslamásgrandeyarbitrariaintromisióndelgobiernoenelderechoquetenemosdeaccederalosservicioscuandolosnecesitemos.IguallamedidaquerestringeelsubsidioplenoparaelaseguramientoquelaLey1122de2007garantizabaalapoblacióndelnivel2deSISBEN,quienenadelantede-berásometersealcrucedelasbasesdedatosparadetectarsitieneingresoparacofinanciarlaatención,constituyéndoseenotroobstáculopara laafiliaciónyparaelaccesoa losserviciosdesaluddelospobres.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 2046 46 03/08/2010 09:23:50 p.m.
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EsteconjuntodemedidassobreelplandebeneficiosysobreelaccesoalosserviciosatentagravementecontraelderechoalasaluddeporsírestringidoenelmarcodelaLey100de1993.
Comoesta racionalidad invasiva tieneque extenderseportodos los poros de la sociedad, hay que regular excesiva-mente laproduccióndeconocimientoy laprácticadelosprofesionalesdelasalud.EsclaroqueladecisióndecrearelComitéTécnicoCientíficoqueenlaprácticaesunaes-peciedeSuperintendenciadelaproducciónyusodelco-nocimientocientífico,esunatentadocontra la libertaddeproducirelconocimiento.Elgobiernonopuedepordecretoestablecer cuál es elmétodo científico válido y aceptableparalasociedad.Todoslosquehacemosinvestigaciónydo-cenciaenColombiayenelmundoentero,sabemosquenohayunmétodoúnicodeproduccióndeconocimientoyquesólo losparesacadémicospuedendefinir las reglasmeto-dológicasyelrigor.Debemosrechazaresamedidaporqueatentagravementecontraeldesarrollodelamedicinaydelasotrasáreasyprofesionesdelasalud.Quéatrevimientoeldeestegobiernoalmeterlasnaricesenelmundodelacienciaydelaacademiacontamañadesproporción.
Esunhechoquelasmedidasorientadasaregularlaautono-míamédicadesconocenquelamedicinanoesunacienciaexactasinouncampodelconocimientoquesenutredemúl-tiples disciplinas con variadas racionalidades científicas encompetenciayquehaydemasiadaszonasdeincertidumbre.Demodoquedefinircuálesevidenciaspuedensercalifica-dascomoverdaderasdesdeunasciertasreglas,einvadirconlaeconomíautilitaristadecosto-beneficioycosto-efectividadelcampodelasrelacionesmédico-paciente,esunatentadocontra el ejerciciode laprácticaprofesional en el sector ycontralaéticadelcuidado.Losprofesionalesdelasaludno
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tratamosconenfermedades, tratamosconsereshumanos;ynoconcualquierserhumanosinoconunoquesufreoquetienemiedodemorir. Invadiresaéticaesunatentadocon-tralahumanizacióndelaprácticaprofesionalterriblementedeterioradaporlalógicadecontroldecostosdelsistemadesalud,yunaamenazaalaquedebemosresponder.
Estasmedidasdelaemergenciasocialatentantambiéncon-tra loshospitales públicos. Primero al decidir que las EPSdel régimen subsidiado tienen libertad de contratar hasta60porcientodelgastoensaludconlaredpública,conloqueseliquidabuenapartedelasfuentesdeingresosdeloshospitalespararesponderalamayordemandadelaumentodelacoberturadelaseguramientocomoloordenalaCorte.Segundo,porlaintencióndemejorarlaeficienciaatravésdeaumentaryexternalizarlaprestacióndelosserviciosconoperadoresprivadosque reemplazarána losmédicos, tra-bajadoresydemáspersonaldelasaludcontratado,dejandoconelnombredehospitalpúblicosóloun“cascarón”.
Noolvidemosqueelhospitalpúblicoesgarantíaderedis-tribucióndelaatenciónydematerializacióndelaequidadenelacceso,sobretodoparalapoblaciónmáspobreydis-persa;peroestambiéncampoparaeldesarrollodelconoci-mientocientíficoyladocencia.RecordemoselcalvariodelosprofesionalesdelasaluddelaUniversidadNacionalaquienesselescerraronsusámbitosdeprácticayseleshanegadoelapoyogubernamentalparalaconstruccióndeunainstituciónquerespondaalasexigenciasdeldesarrollodelaformaciónylaciencia.Sibienelhospitalpúblicopuedesercapturadoporelclientelismoylacorrupción,ypuedeserinflexibleen términosdeeficiencia, tieneunamisiónmásgrandequeladecontrolarcostosparaelsistemadesalud.Tienelamisióndeayudaragarantizarelderechoalasaludyadesarrollarlamedicinaenelpaís.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 2048 48 03/08/2010 09:23:50 p.m.
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Quisieraseñalarotracosaimportanteyestatienequeverconelatrevimientodequienesprodujeronlasnormasaldecirqueloscolombianosnotenemosderechosinoalatecnologíayalconocimientomédicoqueexistaenelterritorionacional.Selesolvidaqueestamosenunmundoglobalizadoyquenohayfronterasparaelconocimiento.QueloquenoexisteenColombiaexisteenotrasesferas.Siparaprotegersuvidaoladesufamiliaunapersonarequieredeunconocimientootecnologíaextranjerosquehamostradosereficaz,prohibirlaesotroatentadocontraelderechoalasalud.
Paraterminar,creoqueelcontenidodelosdecretosescon-sistentedeformaíntegraconlalógicaneoliberalinstauradaen1993conlaLey100.NoesciertoqueestaLeyhayasidobuenaparagarantizarelderechoa lasaludde loscolom-bianos,pues todasu lógicabusca favorecerelcapitaly lainversiónprivada.
CompartoloquehandichoCeciliayGuillermo:esmomentodecambiar lapolíticadesaludenColombia.Sinembargo,adiferenciadeCecilia,creoqueeslegítimalaaspiracióndetodos, y de los más pobres, de tener un plan óptimo y noelplanquesepueda.Estoydeacuerdoenquepuedehaberlimitaciónderecursos,peroesafrasenopuedeserpronun-ciadaenelvacíocuando6porcientodelproductointernobrutose‘meteenelhueco’delaguerra,sinningúnretornoentérminosdevidaparalosciudadanosyciudadanas.Ha-brátecnologíasdemasiadocostosasquenoseaviabletener,peroinclusoaquellatecnologíaoaquelconocimientoquenopuedasersoportadoenevidencias,puedeseruninstrumentoparamantenerlavidadelaspersonas,ylavidavalemásquecontrolarelgastodelsistema.
Primerocuidemoslavidaydespuésvemoscómocuidamoselcosto,peronoimpongamosunalógicasobrelaotra.
Muchasgracias.
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Cecilia López Montaño, Guillermo asprilla Coronado, Román Vega Romero
DEBaTE PúBLICOIntervencionesdelospanelistas(primeraronda)
Cecilia López Montaño
Quieroaclarardospuntos.Dijequeelsistemateníaelemen-tosgrandesdesolidaridad,yquecuandoJuanLuisLondoñohizolosdecretosdelaLey100sesalióconlasuyaporqueterminóentregandoelsistemadesaludaunmercadodease-guramientosincontroldelEstado,yesanoeralafilosofíadelsistemadeaseguramientopúblico.Esoesloqueyocritico.
Porotraparte,yosoyeconomistaynoesquenoquieraqueColombiatengatodaslasposibilidadesdesalud,peronomegusta,comolohacenmuchosdemiscolegasenelCongre-so,crearilusionesquenosevanacumplir.DoctorRomán,enestemomentoesimposiblequeconundéficitfiscalde5porciento;unasituacióndepobrezadel46porcientoconochomillonesde indigentes, yungobiernoqueperdió laposibilidaddehacer ahorro en las épocasde crecimientocomolohizoMichelleBacheletenChile,sepuedanhomo-logar losplanesdebeneficiosPOSpor loaltoenelcortoplazo.Hayquetenerunsistemadeaseguramientopúblicoyfinanciaralossectorespobres.Eslaúnicamaneradega-rantizarunpilarbásicocomolotienehoyChile(elAUGE),quetieneya280prestacionesquesehanidoconstruyendocon la sociedad,porquenosepuedecubrir todo.Estonoesinfame,sinounarealidad.Poresoelsistemadefinancia-mientoesabsolutamentecríticoparanodecirlementirasynocrearlefalsasilusionesalos46millonesdecolombianos,sobretodoalosmáspobreseindigentes.
Román Vega Romero
Estoyconvencidodequeestepaístienelosrecursosnecesa-riosparagarantizarunsistemaintegralydeaccesouniversal.
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Emergencia social y Ley 100
ElproblemaconsisteenquegranpartedeesosrecursossepierdendíaadíaenlaintermediacióndelasEPS,ymientrasellasseenriquecen,lasaluddeloscolombianosempobrece.Si liquidáramos las aseguradoras tendríamos más recursosparalasalud.Perosiademáshacemosunareformatributa-riaprogresivaquegrabeproporcionalmentemásalosricos,podríamosprotegercondignidadalosquehoydesgraciada-mentesonpobres.
Guillermo asprilla Coronado
Enlaactualcoyunturaloindicadoesunificartodaslasfuer-zascontraelsistemaactualdesalud.Todas las fuerzasnovamosaencontrarunaidentidadtotal,perodebemosponer-nosdeacuerdoenlobásico.
Estápordeterminarsecuáleslacosto-efectividaddelasEPSparaun sistemade salud: cuántocuestan,hastadónde sejustifican,ysiesmásbaratoymáseficienteunsistemaconEPSosinEPS,sinintermediariosfinancieros.Espertinentepreguntarsepor las consecuenciasque sederivaríande lasupresióndelnegociodeintermediaciónfinanciera(lasEPSprivadas). Dicha intermediación conlleva un conjunto im-portantedecostoscomolosasociadosconelprocedimientodefacturaciónenloshospitales,lapublicidad,lasutilidadesdelasEPSyotrasqueconformanlaenormecargaadminis-trativa.YosostengoquelasupresióndelasEPSrepresentaríaungranahorroderecursosque,bienutilizados,nosdaríanmásposibilidadesdeconstruirunsistemaquegaranticein-tegralidadyuniversalidadenlasalud.
Hastaahora lasEPSnohandemostradoqueel sistemadelaseguramientoprivadoesmejorqueel sistemadel serviciopúbliconacional.Todas sonaseveraciones ideológicas;ver-dadesamedias.Igualhapasadoconlaspensiones.Nosenga-ñarondiciendoqueseibaaahorrarcostofiscalprivatizando
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Cecilia López Montaño, Guillermo asprilla Coronado, Román Vega Romero
laadministracióndelosFondosdepensionesypasandoaunsistemadeahorroindividual;enlapráctica,elcostofiscalesmuchomásalto,cuatroocincoveceseldéficitqueteníaelsistemadeprimamedia.
Loquehahechoelneoliberalismoesconvertircadadere-choenunnegocioyenunmercado.Elobjetivodelestadosocial de derecho es precisamente el contrario: garantizarelderechoporencimadelnegocio.Silosneoliberalesfue-roncapacesdeliquidarelInstitutodeSegurosSocialesydeacabarconTelecom¿cuáleselmiedoadecidirnosaacabarconelnegociodelasEPSparapreservarelbiensuperiordelaSaludPública?
Intervencionesdelpúblico
Intervención 1
Quierohacerénfasisenque,sinduda,ésteeselatentadomássólido,máscoherente,porconvertirlasaludenunnegocio;porgarantizarelenriquecimientodealgunos,excluirlares-ponsabilidadestatalyvolvernosa todospagadoresdeestascuestiones.YcomoloexplicóelprofesorRomán,eselintentomásfuerteporpenetrarelordenamientocientífico,laraciona-lidadacadémicaylaéticaconunaimprontadenegociosqueponeenigualdaddecondicioneselbienestarylaganancia.Paramíestepuntoescrucialytienegravesimplicacionesso-brelaformaciónysobrelaprácticaprofesional.
Losdecretosfueronformuladoshacedossemanasydesdeentonceshanpasadodoscosasmuyimportantes.Laprimeraesquelasaludsehaconvertidoenuntemacotidiano.Nohaytaxi,salóndebellezaonúcleoacadémicodondeestonoseestédiscutiendo,locualesimportante,ytenemosqueponerelpieenelaceleradorparaqueesadiscusiónsesiga
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Emergencia social y Ley 100
expandiendo,enelsentidodequecadavezmásgenteparti-cipe,yqueseprofundice,estoes,queentendamosmejorsuracionalidadyseamoscapacesdehacerpropuestas.
Porotraparte,tambiénestáocurriendoqueunacantidaddesectores están “arrodillándose” y, digámoslo con claridad,elgobiernoestádesesperadodandomigajas.Nopodemosahoravendernosporunplatodelentejas.Estoyescandaliza-dodeverlareaccióndealgunosgremiosyacademiasquedicenquelosdecretosestánbienyquevamosalucharporlareglamentación.
Nopodemosdesviarnos.Latareaclaradehoy,laquenosdebeunificaratodasytodos,eslograrquelosdecretosseandecla-radosinexequiblesporlaCorteConstitucional,porlasrazonesqueaquísehanenunciadoymuchasmás.Silogramosesosenosabreelterrenoparaavanzarenunareformadefondodelsistemadesalud.Nonosdesviemos.Hayquereforzarlamovi-lización.Sinonosmovilizamos,nosvanaenterrarvivos.
Intervención 2
Aquísehanusadotérminoscomojusticia,éticaymoral,yserecalcóelvalordelavida.Aunquelasenadorahizounllamadoa la realidad sobre el sistemadesde su visióndeeconomista,yocreoquehayotrarealidad.Eslarealidaddelavida,lasalud,lajusticia,laéticaylamoral,quenosoncategoríaseconómicasytenemosquedejardeverlasasí.
Intervención 3
Estenoesunproblemanacionalsinointernacional.Loqueestápasandoenelpaísnoesgravesóloparaloscolombianossinoparaelmundoenteroporqueelsistemadesaludcolom-
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Cecilia López Montaño, Guillermo asprilla Coronado, Román Vega Romero
bianoesunmodelodeexportación.Entonceslaresistenciatienequesernosólolocal,sinotambiéninternacional.Yporeso,en la luchaglobalizadapor lasalud,estamospromo-viendounaconferenciamundialcontralaprivatizacióndelossistemasdesaludqueseharáendiciembreenBrasil,conelapoyodelMovimientoparalasaluddelospueblosyotrosmovimientossocialesysindicatosinternacionales.
TenemosdivergenciasconlaposturadeladoctoraCecilia,peroenlacoyunturaustedestádenuestroladoporqueseoponealapolíticaneoliberalqueescontralacualtenemosqueluchar.
Peromisinquietudestienenqueverconelauditorio.Yomepreguntoparaqué los jóvenes siguen estudiandomedicina,enfermeríaocualquieradelasprofesionesdelasalud.Comomédicoenejerciciopormásde25años,porlasituaciónac-tualestoyapuntodedeclararmeenabsolutadesobedienciayabandonarelejercicioclínicodelamedicina.Debodenunciarque,comoluchadordelSeguroSocial,algunosdemismejoresamigos(compañerosycolegasquelucharonporlaprácticadeladefensadelosderechosdelospacientes),sehansuicidadoporelhechodehabersidodestruidoelISS.Loshospitalespú-blicosyelSeguroSocialhemossidoderrotados.
La situaciónesgraveyporesoes importantemovilizarse,resistir.Oapoyamoselderechoalavidayalasaludoelderechoalaguerra.Eseeseldilema.
Intervención 4
Creoquedeberíamosalegrarnosunpoquitodelaemergen-ciasocialporqueesunaformadequeelmismogobiernosehagaelharakiri.Lasituaciónactual tienequegenerarunareacciónmuyimportanteporpartedelasociedad,porquetengodudasdelacapacidadrealdeacciónporpartedelosactoresaquienescorresponde.
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Emergencia social y Ley 100
ElCongresoesllamadoaejerceruncontrolpolíticoenpri-merainstancia,perosabemosqueéstees,ensumayoría,uncongresoarrodillado.YlaCorteConstitucionalseríaelactordecontrapeso,peromuchasvecessedeclaraseismesesounañodespués.Entonces,lasociedadensuconjuntoesquiendebe ejercer ese papel. Somos nosotros los que debemosgenerarunprocesoderesistencia,dedesobedienciacivil.
Intervención 5
Quierohaceruncomentariogeneralennombredelosestu-diantesquehemosestadoparticipandoenlasmovilizacio-nesdeprotestacontralosintentosdelgobiernonacional,ydelaRectoríadeestaUniversidad,deprivatizarlasentida-despúblicas.
Un número muy significativo de organizaciones sociales,políticas y sindicales hemos convocadoparamañanaunamarchaparaseñalarlealgobiernoquelasbasesmilitaresylosdecretosdelaemergenciasocial,sonlasmedidasmásabyectasycontrariasalinterésdelapoblación.Laprimeraporqueatentacontralasoberaníanacionalylasegundapor-quedeclaralamuertedetodaslaspersonasqueenadelantenotenganrecursosparasubsidiarsusalud.
Debemosabanderarungrandebateylamásgrandeoposi-ciónaestosdecretosyaestasmedidas.Tenemosqueconti-nuarmovilizándonosyorganizándonos,porquenopodemosser responsables de la condena a muerte de la poblacióncolombiana.
Intervención �
Quieroinsistirenelhechodeque,detrásdelosDecretos,hayunaclarapruebadelaalianzasólidaentreelgobiernonacionalylasEPSprivadas,ysedemuestracómolostécni-
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Cecilia López Montaño, Guillermo asprilla Coronado, Román Vega Romero
cosypolíticosdelaseguramientoprivadoenColombiahanvenidoconduciendolapolíticapúblicadesalud,ademásdeconsolidarsecomounactoreconómicoypolíticodegranpeso.ElCongresodelaRepúblicahapermeadoalgobiernonacionalconalianzasmuysólidascontralascualesesmuydifícilpelear.Enesesentido, frenteaunaopiniónpúblicaqueporfinhaemergidoparaoponerseaestaemergenciasocial,hoymásquenuncaesnecesariocrearunfrenteam-plioquelogrederrotarlosdecretosenunaprimerainstancia,yenunasegunda,evidenciarqueestepaísnecesitaunnue-vomodeloquegaranticeefectivamenteelderechohumanofundamentalalasalud.
YhayqueentendertambiénquelosdecretossonunaburlaalaCorteConstitucional.Elgobiernoseburladelasobliga-cionesquelaSentenciaT-760impartióalquererhomologarlosplanesobligatoriosdesaludporlobajoyporqueatentacontraelusodelatutelaconlaideadequelosserviciosNo-POSdebenserfinanciadosporelpropiobolsillo.
Quieroratificar lavoluntaddediversossectores,entreelloselMovimientoNacionalpor laSalud,parahacerun frentecomún para derrotar la emergencia. La herramienta funda-mentalporahoraeslamovilizaciónsocial,yporesomañana(febrero6)nosunimosalllamadoamarcharquesehahechodesdelareddeFacebookynossumamosalamovilizaciónquelascentralesobreras,laConfederacióndePensionadosyotrossectoressocialeshanconvocadoparael18defebrero.Llamamosalossectoresparlamentariosyalossectorespolíti-cosdeoposición,alasorganizacionessocialesyalconjuntodelaciudadaníaaquesesumen.Laúnicaformadederrotaraesteactorpolíticopoderosoasociadoconelgobiernonacio-nalesconunagranmovilizaciónenlascalles.
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Emergencia social y Ley 100
Intervencionesdelospanelistas(segundaronda)
Cecilia López Montaño
Quieroconcluircontrescosasmuypuntuales.Primero,creoqueelhechodequelasaludseaunderechofundamentalyareconocidocomotalporlaCorteConstitucionalnosllevaaldebatedefondo:esteesunEstadoSocialdeDerechoynounestadodeopinión.LlevotresañospresentandounproyectodeLeydetransformaciónsocial,queesunmandatoalgobiernoparaqueconlasociedaddefinaelcontenidodelosderechosesencialesqueestánconsagradosenlaConstitución,talcomoloestánhaciendoChileymuchosotrospaíses.HastaahoranoherecibidoningúnapoyoparahacerdeestoelprincipioderealidaddelderechoenelEstadoSocialdeDerecho.
MisegundocomentarioessobreelpapeldelCongreso.Creoquenohayposibilidadesdehacereldebatesobrecontrolpolítico.CrearonunaComisiónde12miembroscongentequesabedesaludperotienecompromisosconlasEPS,por-quelosotrosquesabendeltemaysonindependientesnoestán.ElcontrolpolíticohamuertoynohayposibilidaddequeloejerzaesteCongreso.
Terminodiciendoquesinoexistemovilizaciónsocial,nohay nada que hacer; es la única posibilidad. Es la prime-ra vez que veo que la movilización social puede parar aestegobierno,poresomañanaestaréacompañándolosenlamarchaconabsolutoconvencimiento.
Guillermo asprilla Coronado
Estoyendesacuerdoconlaapreciacióndequenohahabidosectores concompromisopolítico enesta lucha. El progra-mapresidencialdePetro,porejemplo,tienecomopostuladobásico,separarlapolíticasocialdelmercado,queesexacta-menteelproblemadelaLey100.Ydehecho,yollevoaños
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Cecilia López Montaño, Guillermo asprilla Coronado, Román Vega Romero
trabajandoconorganizaciones socialesy sindicalesenunapropuestademodeloalternativoyen laconstrucciónde lafuerzanecesariaparaviabilizarla,demaneraqueyahaymu-chocaminorecorrido.Esperoquetengamoslacapacidaddereacciónalaalturadeldesafíoquesignificaelcambiodelosdecretos.
Quisieratocareltemadelasconsecuenciasdelosdecretosquesemequedóentreeltintero.
-Sobreloshospitales.Enlosdecretossesuprimelaobligacióndecontratarmínimoel60porcientodelosserviciosconlaredpública,yensulugarseexpideunanormaqueautorizaalasEPSacontratarhastael60porciento.Esdecir,elmíni-mosetornaunmáximo.Desdeluegoestoesgravísimoparaloshospitalespúblicos,loscualesdependenfinancieramen-tedelacontrataciónconlasEPS.
-Tambiénhayqueponeratenciónalaorientacióndeexter-nalizarlosserviciosdeloshospitales,quenoesotracosaquelafragmentacióndelhospitalpúblicocomocomunidaddeservicios.Unhospitalnoessólounedificio.Reúneunaexperiencia,unsaberyunarelaciónconlacomunidad.
-CuandoseexpidiólaLey100seprohibióquelasempresasdemedicinaprepagadaincluyeranensusplanesprocedi-mientosdelPOS,yparagarantizarelcumplimientodelanormasesometióalasempresasacontrolporpartedelaSuperintendenciaNacionaldeSalud.Conlosdecretosdelaemergenciasocialelgobiernohasuprimido laobliga-cióndelaSupersaluddevigilarestosplanes.Resultaevi-denteentoncesquelamedidanotienerelacióndirectaconlascausasdelaemergencia,peroesunbuenejemplodesuverdaderafinalidad:Fortalecera losoperadorespriva-dosdesegurosdesalud.
¿Quépodemoshacerenelmomentoconcretorespectoalaemergenciasocial?LosDecretospasanacontrolautomáticodelaCorteConstitucional.SugieroquegruposoasociacionesdeprofesionalesdelasaludintervenganenlaCorteaportan-doelementos,argumentosycasossobretemasconcretos.
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Emergencia social y Ley 100
TerminoreiterandoelcompromisodelPoloDemocráticoenesta lucha,y la invitaciónaparticiparen lamovilización.Creoquedebemoshaceruntrabajopedagógicopermanen-teparatraducirestosdecretos,explicárselosalagenteeirconstruyendounavoluntadcolectivaquenosllevealade-rogatoriadelaLey100ynospermitaconstruirunsistemanuevodesaludyseguridadsocial.
Román Vega Romero
Esimposiblequedemosestabatallaparaquetodosigaigual.Esimperativotumbarlosdecretosdeemergenciasocial,perotenemosqueavanzarenladestruccióndelajauladehierroquesignificatodalapolíticaneoliberaldesalud.
LaexperienciaalfrentedelaSecretaríaDistritaldeSaluddeBogotánosenseñóquenopodemoscambiarelsistemasóloconbuenasintenciones.Estamosenelmomentodegenerarun movimiento amplio, democrático, de reforma sanitariaquelucheporelderechoalasalud,porlaequidadensaludyporunsistemadesaluddeaccesouniversaleintegral.
Estasbanderasnoseránposiblessinocomprendemosquetene-mosquecambiarlascaracterísticasactualesdelademocraciaenColombia.Esimposiblequeconlaactualpolíticaeconómi-caflorezcaunsistemadesaludsostenible.Conlaconcepcióndeldesarrollodelacienciaydelatecnologíaqueimperaseahogaránlamedicinayeldesarrollodelconocimiento.Yconlavisióndequesoloesválidolocosto-efectivoyloquedefinelamedicinaoccidental,excluiremoslosconocimientosances-tralesdenuestrospueblosindígenasquereclamanelrespetodesucosmovisiónydesusprácticasensalud.
Creoqueeshoradeconstruirparticipativamenteunagrancoaliciónorientadaporunaplataformadeluchaqueinstau-reunfuturodistintoenestepaís.Esaesnuestratareayaelladebemosentregarnuestrasenergíasynuestrosesfuerzos.
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PRONuNCIaMIENTO SOBRE La DECLaRaTORIa DE EMERGENCIa SOCIaL EN SaLuD
Álvaro Cardona SaldarriagaMedellín,diciembre14de2009
ElDecanodelaFacultadNacionaldeSaludPública,acogien-dolasreflexionesyanálisisdesucuerpodeinvestigadoresydocentes, hacepúblico el siguientepronunciamiento sobreladeclaratoriadeEmergenciaSocialensaludanunciadare-cientementeporelGobiernonacional,conlaexpectativadeabrir,desdeestemomento,undebatesobrelanecesidaddeunareformaalSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSalud(SGSSS)dondeseasumalasaludcomoderechofundamentalycomobiendeinteréspúblico.
Los puntos de vista de los actores sociales sobre la declaratoria de la Emergencia Social
Elpasado19denoviembre,elpresidenteÁlvaroUribeVé-lezle informóalpaíssudecisióndedeclararelEstadodeEmergenciaSocial,alparecerconelpropósitodeobtenerrecursosadicionalesparaquelosentesdepartamentalescu-branlosserviciosnoPOSalosusuariosfavorecidosconlassentenciasjudiciales,sinotambiénparacubrirloscompro-misosquesedesprendendelaSentenciaT-760delaCorte
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Álvaro Cardona Saldarriaga
Constitucionalen2008,concernientesalprocesodeunifi-cacióndelosplanesdesaluddelRégimenContributivoydelRégimenSubsidiado.Paraestosefectos,elSeñorPresidenteanunciólaconformacióndeunacomisiónintegradaporlosministrosdeHaciendaydeProtecciónSocial,elDirectordePlaneaciónNacionalydelegadosdelosentesterritoriales.
En Colombia, el Estado de Emergencia es uno de los trestiposdeEstadosdeExcepciónqueconstitucionalmentesonsusceptiblesde serdeclaradosporelejecutivo.El artículo215delaConstituciónNacional (reglamentadopor laLey137de1994)autorizaalPresidentedelaRepúblicaparade-clararlaemergenciaporunperíodode30días,siemprequesobrevenganhechosqueconstituyangravecalamidadpúbli-caoqueperturbenenformagraveeinminenteelordeneco-nómico,socialyecológicodelpaís.DuranteeseperíodoelPresidenteysusministrospodrándictardecretosconfuerzadeleydestinadosexclusivamenteaconjurarloshechosquemotivanladeclaratoriadeemergenciasocial.Aesterespec-to,elexministroJuanCamiloRestrepo,ensusdeclaracionesrecientesaunmediodecomunicación,haadvertidoquetalestadodeexcepciónconstituyeunriesgoparalademocra-ciaenlamedidaenquelasnormasproducidasasuamparonosesometenaltrámiteregulardelpoderlegislativo.
ElPresidentehaanunciadoquelacomisióndeberáencararlaelaboraciónde losdecretosquepermitiríanobtener losnuevosrecursosparalasalud,queprocederándelaumentoenlosimpuestosdepartamentalesalconsumodecigarrillo,cervezayotroslicores.Demodoqueenprincipio,setrata-ríade resolver conmayores impuestosdepartamentales elproblemafinancierodelSGSSS,entendidocomounasuntodeinsuficienciaderecursos,argumentoquehavenidosien-do enfatizado por el ejecutivo desde el momento en que
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Pronunciamiento sobre la declaratoria de emergencia social en salud
laCorteConstitucionalemitiólasentenciayamencionada.ElMinistrodelaProtecciónSocialhaafirmadoendiversasocasionesquelaunificacióndelosplanesdesaluddelosdos regímenes lecostaríaalpaíscercadeseisbillonesdepesos,sinquesehayahechollegaralaopiniónpúblicaelestudioenquefundamentatalargumento.
LasmotivacionesformuladasporelPresidenteconrespectoaladeclaratoriadelaEmergenciaSocialenSalud,porlome-nosenlostérminosenquehastaahorahasidopresentada,generangrandesinterrogantessobrelacomprensióndelosverdaderosproblemasqueaquejanalsistemadesaluddelpaís,particularmenteenloquetienequeverconsumodelodefinanciamiento.Enprincipioesteplanteamientoinvolu-cradosasuntosqueesprecisoseparar:PorunladoestáelproblemadelosrecursosnecesariosparalaunificacióndelosplanesdesaludyporelotrolasobligacionesfinancierasquelosentesterritorialesyelGobiernoNacionaltienenconlasinstitucionesprestadorasdeserviciosdesaludenrazóndeserviciosymedicamentosnoincluidosendichosplanes.
Las interpretaciones del problema difieren mucho de unagenteaotroy tienenquevercon sus intereses. En lugardeconsiderar las tutelascomoun indicadordedemandassocialeslegítimasydeinfraccionesalaConstitución,elGo-biernohainsistidoenquelaampliacióndeestosserviciosporlavíadelastutelas,constituyeunelementoimportantedelproblemafinanciero,considerandoentreotrosaspectosqueporeseconcepto lasEPS reclamanalFOSYGAcercade900milmillonesdepesos.Porsuparte,lasEPSprivadasagremiadasenACEMI,sequejanporquededichomontoelMinisteriodelaProtecciónSociallesha“glosado”cercade500milmillonesdepesos.Enrelaciónconestepunto,ACE-MIafirmaqueelgobiernocuentaconlosrecursossuficien-
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Álvaro Cardona Saldarriaga
tespararealizarestospagos:5billonesinvertidosenTES,1,6billonesensubcuentadecompensacióny4,4billonesenlasotrassubcuentasdelFOSYGA.Conbaseenestosargumen-tos,elgremiodelasEPShaexpresadoquesiestospagosnosehacenefectivosprontamente, la situaciónfinancieradelas15aseguradorasprivadasobligaríaalcierredenuevedeellasen2010.
ElMinistrodeHacienda,porsuparte,dijoque“aprovecharálaemergenciasocialparareordenarelsistemadesaludparacumplirconlaSentenciadelaCorteConstitucional”;estasdeclaracionescontrastanconlasafirmacionesdelMinistrodelaProtecciónSocial,enelsentidodequeporahoraseaplazalaunificacióndelosplanesdesaludyquesedebeespecificarbienquienesenelrégimensubsidiadotienenca-pacidadparahacercopagosporlosserviciosquereciban;enotraspalabras,proponefinanciarelsistemaconloscopagosdelosmáspobres.ElSuperintendentedesaludafirmaasuvezqueelSGSSSnofuediseñadoparaatenderlosserviciosnoPOS.LavozgubernamentaldisidenteesladelContralor,quienenel InformeSocial alCongresocorrespondiente a2008afirmaqueunade las causasde inequidadydenoaccesoalosserviciossonlasbarreraseconómicas.
DesdeelCongreso, la senadoraCeciliaLópezdijoqueelSGSSS es insostenible y que la emergencia social tendríacomo trasfondo una reforma tributaria para imponer másimpuestosalosdepartamentosymunicipios.Eleconomis-taAlejandroGaviriacoincidecon lasenadoraenquehayimprovisaciónyvaguedadenladeclaracióndeemergenciaporqueelgobiernonohadichoexactamentequéquiereha-cer, cuánto cuesta el hueco financiero y cuántos recursosseesperanconseguir,yqueentalescircunstanciaslaCorteConstitucionalbienpudieradeclararinexequibleladeclara-toriadelaemergenciasocial.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 2064 64 03/08/2010 09:23:52 p.m.
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Pronunciamiento sobre la declaratoria de emergencia social en salud
La encrucijada financiera: ¿a favor de quien?
AunquehastaelmomentolaEmergenciasocialsólosehaanunciado en términos generales, sin que se conozcan alrespectolasdisposicionesespecíficasqueelGobiernopre-tendeaplicar,valdríalapenaconsiderarprimerodónderadi-carealmenteelproblema.
EnlasdeclaracionesdelMinistrodelaProtecciónSocialseleeclaramentequelalíneagubernamentalespreservarlaes-tructuradelSGSSSynohacermodificacionessustanciales.Dehecho, las solucionesque se insinúan sondecarácterfiscalyregresivo:másimpuestos,máscopagosparalosmáspobresymásrecursospúblicosparaellucrodeoperadoresprivados.Estaspropuestasdesconocenlapersistenciaypro-fundizacióndeinequidades,ampliamentedocumentadasenlosanálisisdelSGSSSdescritasporotrosactoresguberna-mentalesypororganismosdecontrolcomo laDefensoríaylaContraloría,asícomoporalgunoslegisladores,quieneshan conceptuado que las tutelas son apenas la evidenciaemergentedeunacrisisestructural,enlaqueningúndineroalcanzaríaparafinanciarlaprestacióndeserviciosmientraslalógicainstauradaenelSGSSSsigasiendolarentabilidadeconómicadel negociode la salud,bajo lamirada, si nocomplaciente,porlomenospermisivadelEstado.
En lasposicionesquehaasumidoelGobierno frentea lacrisisdelSGSSSdeveladaporunainstituciónexternaalsec-torcomolaCorteConstitucional,seadvierteunatendenciaaeludirelcumplimientodelosprincipiosconstitucionalesestablecidos en la Sentencia de laCorte, concentrando laatenciónpúblicaenlasolucióndeladeudacontraídaconlasEPSvaliéndosedelaEmergenciaSocial.TambiénpuedeserqueelGobiernoacojalaSentenciadelaCorteConstitu-cional,peronivelandoelPOSporlobajoyaprovechandola
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Álvaro Cardona Saldarriaga
coyunturadelaemergenciaparahaceresteajustesindebatelegislativo,yporende,sindebatepúblico.Elriesgoparasa-luddelpaísesqueelGobiernoNacional,contandoconunaopinión pública desinformada y con escasa capacidad deorganizaciónymovilización,logresuspropósitosevadiendolosconceptosdelaCorteConstitucional,dequienlasgran-desmayoríascolombianasesperanactuacionesenderechosoportadasenprincipiosdeequidadyjusticiasocial.
En esta coyuntura, los temas olvidados son los problemasestructuralesdelSGSSSycómoafrontarlos.¿Quéhacerconlasbarreraseconómicasque limitanel accesoa los servi-ciosdesalud,enespecialparalosafiliadosensituacióndepobreza? ¿Qué hacer con el incremento de tutelas? ¿Quéhacer con los serviciosNoPos? ¿Cómogarantizar elflujoderecursosfinancierosdentrodelasinstanciasdelSGSSS?¿Cómofortalecer ladébil regulacióndelEstadoa favordelosciudadanosenuncontextodonde losactoresprivadoshanganadopodereconómicoypolíticoparaincidir(deci-dir)enelrumbodelapolíticadesaludyconcentranporlomenos85porcientodelaofertadeservicios?
Esbastantedudosoqueelanunciadoquiebredelasfinan-zasdelsectorpuedasersubsanadoconmayoresimpuestosdepartamentales, sobre todocuandoes evidentequeparael gobierno cualquier reordenamiento administrativo y fi-nancierodelSGSSSseharíasinafectarlaestructurabásicadel sistema.No sonpocos los estudiosquehanmostradocomoelmodelodefinanciamiento, enespecial eldel ré-gimencontributivo,estásometidoaproblemasdecarácterestructural,asociadosalciclodelaactividadeconómicaya las tendencias observadas en el mercado de trabajo. Lapoblaciónobjetodeesterégimen,asícomosusfuentesdefinanciamiento,secontraenenlapartebajadelcicloeconó-
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 2066 66 03/08/2010 09:23:52 p.m.
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Pronunciamiento sobre la declaratoria de emergencia social en salud
micoporefectodelaumentodeldesempleo,elcualasumetendencialmenteennuestropaísuncarácterestructuralydelargaduración.Conelagravantedequeconlarecuperacióneconómica,porlomenossegúnlaexperienciarecientelue-godelacrisisdefinalesdeladécadapasada,noselogranabatirlosindicadoresdeprecariedaddelempleo.
Enestesentidoesquizásmuchomásproblemáticoloconcer-nientealempleoasalariado,cuyocomportamientodesbordalasvicisitudesdelcicloeconómicoyasumeunadinámicadelargaduración,entérminosdeunpersistentedescensoenelconjuntodelosocupadosenelpaís.Laproporcióndeasala-riadosalnivelnacionalpasóde51porcientoen2007a44porcientoen2009.Enesosdosañoselvolumendeasalaria-dosseredujoen6,7porciento.Enestaperspectivasesubrayalailusoriasostenibilidaddelactualsistemadesaludapartirdeunapretendidasociedaddeasalariados.Envariosestudiossehadocumentadoestapersistenteprecariedadeinestabili-daddelempleo,quehavenidodesplazandolaestabilidadla-boralcomorégimendominantedelaorganizacióndeltrabajoysoportedelsistemadesalud,yquecorreparalelaconunarupturadelalegislaciónlaboralafavordeunaregulacióndelmundodeltrabajoapartirdeotrosámbitosdelderecho.
Lo anterior explica en buena medida el relativo estanca-miento de las coberturas en el régimen contributivo y lasproblemáticasasociadasasuequilibriofinanciero.En2008lascoberturasdedicho régimenydel régimensubsidiadoalcanzaron en su orden 38,8 y 50,6 por ciento de la po-blación,locualcontrastaconlasprevisionesdeviabilidadfinancieradelsistemaalmomentodediseñarlareformade1993,cuandosepensóenunequilibrioapartirdeunaco-berturade70porcientoenelrégimencontributivoydel30porcientoenelrégimensubsidiado.
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Álvaro Cardona Saldarriaga
Porlodemás,elequilibriofinancierodelrégimencontributi-vo,quesemanifiestaenelcomportamientodelacuentadecompensacióndelFOSYGA,dependeestructuralmentedelcomportamientodelvalordelaUnidaddePagoporCapita-ción,elrangosalarialdeloscotizantesyladensidadfami-liar.EngeneralelvalordelaUPCsehavenidoajustandose-gúnelcomportamientodelIPC,exceptuandounoqueotroañoenelperíododelacrisisdehaceunadécada,enelquedicho ajuste estuvo por debajo del comportamiento de lainflación,loquenologródetenereldéficitqueduranteesosañosregistrólacuentadecompensación,debidojustamentealdeteriorodeladensidadsalarialyalaumentodeladensi-dadfamiliar.Peseaqueenelúltimoquinquenioestacuentahamostradolosnivelesmásaltosdesuperávitfinanciero,enelactualperiododecrisiseconómicahadebidoenfrentarel repunte de la densidad familiar (razón de beneficiariosporcotizante),queparafinalesdelaño2007alcanzabaunnivelde1.2,cifrasuperioralosnivelesobservadosen2005y2006.Ladensidadsalarial(promediodelingresobasedecotizaciónentérminosdelsalariomínimomensualvigente),observóen2005unnivelde1,9,elmásbajoeneseúltimoquinquenioyquepresumiblementehabrácaídoaúnmásen2009conmotivodelacontraccióneconómica.
AlmomentodepreverlosrecursosparapagarladeudaporlosserviciosnoPOSylaunificacióndelosplanesdesalud,esabsolutamenteimprescindiblepreguntarseporlaconvenien-ciarealparaelpaísyparaelSGSSSdemantenerlafiguradelasEPS,lascualessehanconstituidoenagentesintermedia-riosentrelosusuariosdelosserviciosdesaludylasinstitucio-nesprestadorasdelosmismos,sinquesehayaevidenciadosunecesidadnisucontribuciónalaeficienciaenlaaplicacióndelosrecursosdisponibles.Elestudiodelascuentasnacio-nalesensaluddeGilbertoBarónhaarrojadolucessobreel
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Pronunciamiento sobre la declaratoria de emergencia social en salud
costofinancierodedichaintermediación;segúnsusanálisis,losrubrosdeatenciónensaludeinversiónensaludrepresen-tanensuorden65y5porcientodegastoensalud,locualsuponequeel30porcientorestanteparecieraconstituirelvalordelaintermediaciónquerealizanlasEPS.
El impacto financiero de esta intermediación ha sido am-pliamentedebatidoporlosacadémicoseinvestigadoresdelsectorsalud.RecientementeelprofesordelaUniversidaddeHarvard,ThomasBossert,asesordelMinisteriodelaProtec-ciónSocial,declaróqueelcaminoadoptadoporelGobier-nocuandoentrególosrecursosdelasaludalosoperadoresdelsectorprivadoharesultadocostosoparaelpaís,pueslapresumible competencia entre los agentes no ha operadoyenconsecuencianosólonosehamejoradolaeficienciasino que se han disparado los costos en salud, resultadosquecontradicendosdelosargumentosqueensumomen-to se usaron para defender la aprobación de la Ley 100.En igual sentido sehamanifestado su colega enHarvard,WilliamHsiao,quienademáshaconceptuadoquelasEPSennuestropaíssehanvueltopolíticamentemuypoderosasyhanlogradofrenarlosesfuerzosregulatoriosporpartedelasautoridadesdelsector.Estasafirmaciones,expresadasdesdesectoresqueimpulsaronlareforma,revistenespecialgrave-dadydebieransertenidasencuentaalmomentodeanalizaryenfrentarlaemergenciasanitaria.
Variosanalistasdenuestropaíshanlevantadoevidenciasnosólodelpoderdemercadosinotambiéndelpoderdecoopta-cióndelasEPSenlosescenariosdeconcertaciónonegocia-cióndepolíticascomoelCNSSS.Enelescenariodemercadolaestructurapococompetitivadelaseguramientoensaludestáampliamentedocumentada,sobretodoenlosmunicipiosqueestánporfueradelascuatroprincipalesáreasmetropolitanas,
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Álvaro Cardona Saldarriaga
dondeseidentificantendenciasmonopólicasyoligopólicas,locuallehadadoalasEPSunfuertepoderenlasnegocia-cionesconlasinstitucionesprestadorasdeserviciosdesalud.Laopiniónpúblicaconocebienlasbarrerasyobstáculosquelasaseguradorassuelenponernosoloparalimitarelaccesoaserviciosporpartedelosusuarios(muchasvecescongraveinterferenciadelprofesionalismoydelaéticamédica),sinotambiénenmateriadecontrataciónypararetrasarelflujoderecursoshacialasprestadoras.
Contrarioalargumentodelgobiernodequeelproblemara-dicaenlainsuficienciaderecursosyquelacrisisseresol-verámedianteladeclaratoriadeunaemergenciasocial,losanalistasdelsectorhanvenidomostrandosistemáticamenteque losproblemasno soncoyunturales sino fundamental-mentedecarácterestructural,motivadosporeldiseñodeunsistemacuyaracionalidadinduceunaconcentracióndelosrecursosenmanosdeinstitucionesparticularesconungranpoderpolíticoyeconómico,lascualesimpidenquedichosrecursos lleguena lapoblaciónmásnecesitada.Demodoquepormásimpuestosquesefijen,elproblemafinancierodelSGSSShabrádepersistirenlamedidaenquelosnuevosrecursoscontinúensiendoabsorbidosporuna intermedia-ciónqueenrigoresdecarácterfinancieroyseorientaporlabúsquedadeunamayorrentabilidadenelnegociodelasa-lud.SegúnelúltimoreportedelaRevista Semanasobrelasempresasmásgrandesdelpaísen2008,dosdelasEPSestánclasificadasentrelas30empresasmásgrandes, laprimeradeellasregistrandoutilidadesoperacionalesporencimadelos120.000millonesdepesos,quesuponenunaumentode184porcientoconrespectoa2007.
Enestacoyuntura,laFacultadNacionaldeSaludPúblicadelaUniversidaddeAntioquia,recogiendolasrecomendacio-nesyelsentirdesusestamentos,invitaalosgobernantesyalsectorpolítico,alosorganismosdecontrol,alosmedios
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Pronunciamiento sobre la declaratoria de emergencia social en salud
decomunicación,alaacademia,alasONGyalasorgani-zacionescomunitarias,apromoverundebatepúblicoqueexamineafondolacrisisdelSGSSSyderiveenaccionesdecortoplazoparareformarelsistemadesaludconbaseenunaracionalidadsocialquecontribuyaalasalud,lajusticiaylaequidad.Nohayningunarazónparamantenerunsiste-maqueenquinceañoshamostradoprofundasfallasyqueriñeconlaConstitución.
ElmodelodesaludadoptadoporColombianoeslaúnicaopciónnilamáseficiente;otrospaísesgastanmuchomenosenatenciónsanitariayobtienenmejoresresultados.Lacrisisno se resolverá con más de lo mismo. Los problemas delSGSSSnohansidosólodefinanciación;hansidotambiéndeefectividadydejusticia.Eselmomentodepensarenunapolíticasocialenmateriadesaludquetengaencuentaelderecho fundamentala lavidayantepongael sufrimientode los enfermosy la calidaddevidade los ciudadanosalos interesesde lucro.En talsentido, la Facultad Nacional de Salud Pública invita a poner en el centro del debate el derecho fundamental de las personas a la salud y la defensa de la salud como bien de interés público.
Desdeestaperspectivapuedeserconvenientedarimpulsoa la iniciativadequienes sehanpronunciadoen favordeunaLeyEstatutariaenSaluddonde sedefinan las respon-sabilidadesestatalesyelalcancedelasaludcomoderechofundamentalporencimadelosintereseseconómicosdelosparticulares,advirtiendoqueunapolíticasanitariacoheren-teconestosprincipiosesincompatibleconlamercantiliza-cióndelasaludydebepreservarlatutelacomomecanismodeexigibilidaddelderechoalasalud.
NuestraFacultadtienelavoluntaddeparticiparactivamenteen la convocatoria de una serie de foros académicos quediscutanlosperfilesdeunapropuestadereformadenuestrosistemadesaludqueseajusteaestosconceptos.
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DICTaDuRa FISCaL Y EMERGENCIa SOCIaL
Óscar Rodríguez SalazarBogotá,enero27de2010
Ladeclaratoriadeemergenciasocialhasuscitadomalestarendiversascapasdelapoblaciónporcuantolaaplicacióndelosdecretossetraduceenrecortesenelaccesoalsistemadesalud,unincrementodelosgastosdebolsillo,unsistemadesaludquehaceénfasissóloenprocedimientosdeprimernivel,limitacionesalejerciciodelaprácticamédica,alsan-cionarconunamultadeentre10y50smlv,alprofesionaldelasaludque,sinjustificación,seapartedelosestándaresadaptadosensurespectivaprofesiónyqueafectenlasfinan-zasdelsistema.
En la justificaciónde laemergenciase invoca lacrisisdelsistema, que afecta substancialmente a la red hospitalariapública,ylosefectosdelosgastosNoPOSenlosrecursosdelFosyga.Peroenlaopiniónpúblicaquedaflotandounconjuntodeinterrogantesacercadeladimensióndelacrisisylapreguntadesienrealidadlosdecretoslasolucionanoexistenotrosmotivosquelageneranynoestáncontempla-dosenlasmedidasrecientes.DetodasformaselEjecutivosearroga facultadesque laLey1122de2007asignóa laComisióndeRegulaciónenSalud,derecientecreación.
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óscar Rodríguez Salazar
Loprimeroqueseríaimportanteanalizareselcontextoma-croeconómicoenquesepromulganlosdecretosylospro-blemasestructuralesdeldiseñoinstitucionalgeneradoporlaLey100de1993yreafirmadosporlaLey1122de2007.
angustias fiscales
Lacrisiseconómicaafectólasfinanzaspúblicas,disminuyóelmontodelosrecaudostributariosycatapultóeldéficitfiscalconsolidado,quesesitúaen2.7porcientodelPIB,setieneprevistoqueparafinalesdel2010seráde3.7porciento.
UnadelasformasdefinanciareldesequilibriofiscalespormediodedeudapúblicainternahaciendousodelaemisióndeTES,enestaperspectivalosrecursosdelFOSYGAsones-tratégicos.Enel informeAnual (2007-2008)delConsejodeSeguridadSocialenSaludparalasComisionesSéptimasdelSenadode laRepúblicayCámaradeRepresentantes se re-gistróquedeuntotalde5.9billonesdepesosdelFondo,adiciembredel2009,el75.38porcientodelportafolioestabarepresentadoenTES,conunincrementode12.93porcien-toconrelaciónalañoinmediatamenteanterior.Un42.7porcientodelostítulostienenvencimientoentre90y180días,y30.8porcientoentre180díasy730días.Entrelasrazo-nesexpuestasporelGobiernoparadecretar laemergenciasocialseseñalalanecesidaddedisminuiraquelloscobrosquedebenserasumidosporestefondo,esdecir,protegerlacajamenordelosrecursosdelgobiernoasíseaafectandolascondicionesdesaludparalagranmayoríadelapoblaciónco-lombiana.EstaseríaotraexplicacióndeporquélosrecobrosdelasEPSalFosygasedemoransinmayorjustificación.
Crisis del sistema de salud
Son innegables losproblemasfinancierosde la redpúblicahospitalaria. Peroavecessetiendeaolvidarqueunagran
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Dictadura fiscal y emergencia social
responsabilidaddeestasituaciónrecaeenlasdosreformasalastransferencias;laprimeratomadaporlaLey715del2001ylaotraporlareformaConstitucionaldel2007.Ambasdis-minuyeronlosrecursosquedebíanrecibirlasregiones.
LaLeyenmencióncreóelSistemaGeneraldeParticipacio-nes(SGP),ydisminuyólastransferenciasalasregiones:enelaño2006significó1.1porcientodelPIBequivalentea3.4billonesdepesosyen2007de1.3porcientodelPIB,estacontracciónrepresentóunareducciónderecursosparaelsistemadeprotecciónsocialensuscomponentesdesa-lud,educaciónyaguapotable.Lasegundareformaempren-didaporlaactualadministracióny,segúncálculosdelCID,lapérdidaentreel2008y2019suma13.7billonesdepesosapreciosdel2006.Elllamado“ahorrofiscal”,conelquesejustificólareforma,permitióalejecutivocontarconnuevosrecursosdemodoqueaumentólafinanciacióndelgastodelaPresidenciadelaRepúblicay,enconsecuencia,garanti-zóunmayorprotagonismoenlasregiones,posibilitandolaconsolidacióndesuproyectopolítico.
Laasignacióndelpresupuestodurantelapresentedécadaharespondido a otras preocupaciones: cancelar el servicio deladeudapública,presupuestomilitar,burocraciaynosehaotorgadoladebidaimportanciaalasalud;ladisminucióndelgastopúblicoensaludconrelaciónalPIByelgastopúblicoensaludsobrelosingresoscorrientesmuestranunatendenciahaciaeldescenso.Laparticipacióndelgastopúblicoensaludsobrelosingresoscorrientesqueerade11porcientoen1999pasóarepresentaren2007el6porciento.(Gráficos2y3)
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óscar Rodríguez Salazar
Gráficos2y3
Decretos en contravía del acceso
Entre losdecretosmáscontrovertiblesseencuentrael128queregulalasprestacionesexcepcionalesensalud.Loses-tudiossobregastosensaludmuestranqueenciertosperío-dosdelavidaseincrementaelgasto(menoresdeunañoypersonasmayoresde60).Entrelosprincipiosquerigenes-tasprestacionesseencuentralanecesidad(“eselestadoenelqueunapersonarequieraprestacionesexcepcionalesensaludquesonindispensablesparapreservarorecuperarlasaludyrepresentaunriesgoinminenteopeligroirresistibleparalavidasinosesuministra”).
Estasprestacionesseráncofinanciadas–deacuerdoconlacapacidaddepago–porelafiliadoyelFONPRES.Obvia-menteestasprestacionessonlasmáscostosasysepresen-tanpordeteriorodelascondicionesdesaludytienenquesercosteadassintenerencuentalafidelidadalsistema.Esdecir, independientemente de que el afiliado haya estadoaportandodurantevarioslustrosalsistema–yquenohayapresentado mayores gastos en salud, lo que significa quehasidosolidariocon losdemásafiliados–enelmomentoenque su salud sedeterioredebe asumir parte del gasto,llegandoalempobrecimientoporqueesbienconocidoquecualquier colombiano es pobre frente a las enfermedadescatastróficas.
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GastopúblicoenSaludsobreICN
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GastopúblicoenSaludsobreelPIB
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Dictadura fiscal y emergencia social
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Lascesantíasquehabíansidodiseñadascomounaformadepaliareldesempleoahorapodránserutilizadasparagaranti-zarelaccesoalsistema,dadoqueseabrelapuertaparaquelascesantíaspuedanserretiradasporeltrabajadorconelfindeatendersugastoensalud.
ElFONPRESsefinanciaráconlosrecursosdelimpuestoalasventasalacervezayalosjuegosdeazarysedescargaráalFosygadeestaresponsabilidad.LoscriteriosdeasignacióndepartidasporpartedelFondoseharándeacuerdoconelordendellegadadesolicitudesynoporelestadodesaluddelosafiliados.Siaestatransformaciónsesumalamedidasegúnlacualelincrementodelsalariodelostrabajadoresestatalesesapenasde2porciento,biensepodríaconcluirqueunabuenapartedelajustefiscallosoportanlostrabaja-doresestatalesyquienesdemandanserviciosdesalud.
Finalmente, el gobierno desea tener mayor incidencia enlaComisióndeRegulaciónenSalud,queseobservaenelnombramientodedoscomisionadosmásporunperíododeunañocomosusrepresentantes.
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CuaTRO REFLEXIONES INICIaLES SOBRE LOS DECRETOS DE La EMERGENCIa SOCIaL EN SaLuD
Saúl Franco AgudeloBogotá,enero28de2010
Losdiezdecretospromulgadosporelgobiernonacionalalamparo de la declaratoria de emergencia social en saludconstituyenlamayorofensivagubernamentalporradicalizarysalvarelmodeloimplementadoporlaLey100de1993.
Ante la gravedadde lasmedidasque sepretenden tomar,ladiversidadde los temas tratados, y lamagnitudde losinteresesenjuego,resultaimposibleenlaprácticaqueal-guienpretendaabordar la totalidaddelproblemaydesusimplicaciones.Esposible,encambio,quedelaprogresivasedimentación de los múltiples estudios y debates que seveníandando,yquesehanagudizadoconlapromulgacióndelpaquetededecretoshastaconfigurarunverdadero“es-tadodeopiniónensalud”,resultefinalmenteunacompren-sióninteligentedelproblemarealdelasaludylaseguridadsocialenColombia.
Quesurjaunavaloraciónmaduradelmodelovigenteydelassucesivasreformasyajustesqueselehanhechoy,sobretodo,algunoslineamientosclarosdeloquepuedeydebeserunsistemadesaludyseguridadsocialequitativo,univer-
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Saúl Franco agudelo
sal,decalidad,financiableyenelquelasaludyelbienestarindividualycolectivosesténporencimadelosimperativosdelmercadoyelconsiguientelucrodealgunosaexpensasdeldolor,laenfermedadylamuertedeotros.Lasreflexio-nessiguientespretendencontribuirareconoceralgunosdelosnúcleosdelproblemayaestimulareldebateylabús-quedadealternativas.
1. La justificación de la emergencia y los decretos
Haceratoqueelpaísviveenemergenciasocial.Losinfor-mesdelaDefensoríadelPuebloen2006,delaProcuraduríaGeneraldelaNaciónenmayode2008ydelaContraloríaelañopasado,documentaronlagravedaddelasituacióndelpaísensaludyseguridadsocialyadvirtieronsobreloquepodríaseguir.YlaSentenciaT-760delaCorteConstitucionalenjuliode2008ordenócorrectivosytratódesalvaguardarelderechoalaatenciónensaludhastaellímitepermitidoporelmodelo.
Losincrementosenlastasasdedesempleoydelainformali-dadlaboral;lasmúltiplesinvestigacioneseinformessobrelapersistenciadelapobreza,elcrecimientodelaindigenciaylaprofundizacióndelasinequidadeseconómicas,culturalesydegénero;lascomplejasformasdelasviolenciasurbanas,contasasalarmantesdehomicidioenalgunasdelasprinci-palesciudadesdelpaís; los13.5millonesdecolombianosycolombianasque seestima siguenpor fueradel sistemadesalud,16añosdespuésdelaimplementacióndeunmo-delo justificadoenbuenapartepor laurgenciade launi-versalizacióndelaseguramientoyelaccesoalosservicios;las328.191tutelasreconocidasporlaCorteConstitucionalcomointerpuestasparaprotegerelderechoalasaludsóloentre1999y2005,yelaltogradodecorrupciónqueseha
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Cuatro reflexiones iniciales sobre los decretos de la Emergencia Social en Salud
idogenerandoenlosdistintosnivelestantodelsectorpúbli-cocomodelprivadoconfiguran,quiénloduda,unaverda-deraemergenciasocialengeneralyensaludenparticularydemandansolucionesymedidasdefondo.
Pero,¿cuándo,porquémotivosyparaquéladeclaróelgo-bierno?Fuedeclaradael23dediciembre,lamismafechaenquehace16añosseexpidiólaLey100.Conunavigenciadeunmes,justoelperíododevacaciones.Ymotivadaportresrazonesfundamentales:lasdificultadesylosriesgosfi-nancierosdelsistema;losaltosnivelesdecorrupciónylosabusos;yenconsecuencia,elriesgodelcolapsoeconómicodel sistema. El tipode tratamientoofrecidoaesta especiedepacienteenestadocríticoylasfinalidadesrealesdeladeclaratoriadeemergenciaapareceránconclaridadenlosdiezdecretos–del126al135de2010–cuyosentidoycon-tenidoseesbozaacontinuación.Basteporahoraplantearcomohipótesisqueeltratamientohasidosintomático,queserá peor el remedio que la enfermedad y que si bien elgobiernopuedeganaresteasaltosilograqueelCongresoylaCorteConstitucionallosecunden,lasaludyelbienestardeloscolombianoshansufridoelgolpemásfuerteydañinodespuésdelaexpedicióndelaLey100de1993.
2. La radicalización mercantil del modelo
Sietedelosdiezdecretosmencionadossededicanensuto-talidadalacuestióndelaasignación,ladistribución,elflu-joyelcontroldelosrecursosdelsistema.Lostresrestantes–el126,el128yel131–cumplenelpapeldeacomodarlaconcepciónylaracionalidadcientífica,ética,jurídicapenalyoperativadelsistemaalosimperativosdelosdosintere-seseconómicosquemotivanelajuste:losdelEstado,paraseguirreduciendosugastoensalud,aliviareldéficitfiscal
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Saúl Franco agudelo
yreforzarlaconfianzainversionista,ylosprivados,expre-sadosenlagarantíadelequilibriofinancierodelsistema,esdecir:lacertezadelosmárgenesdegananciayeltriunfodelalógicadelmercado.
Enadelante,portanto,elcriterioesencialdecualquierde-cisiónmédicaodelandamiajetécnico-científicoyburocrá-ticodelmodelonoseráelbienestarolarecuperacióndelasaluddelosenfermos–ahorausuarios–sinoqueserádual:tendráqueceñirseademásaestándaresobligatoriosdema-nejo para poder garantizar el costo beneficio, el obsesivoequilibriofinancierodelsistema,ycaberdentrodelestrechopaquete de eventos e intervenciones autorizadas –POS- ydellimitadoyfinitotechopresupuestaldelsector.Lodemásquedaráahoracomo“prestacionesexcepcionalesensalud”,cuyasiglapuedeserportantoPES.ConvieneaclarardepasoqueestodavíamuyoscuroeinciertoquéincluiráfinalmenteelPOS.Todo indicaquesenivelarápor lobajo,y losde-cretos,enespecialelcapítuloIIdel131,danpistasclarascuando advierten que se centrará en acciones de preven-ción,enintervencionesdebajacomplejidadyenatencionesdemedicinayodontologíagenerales.SindudaelPESserámuchomayorqueelPOS.
Y ¿quién pagará las PES?Al terminar de leer los decretosquedanpocasdudasdequeelpesodelasPEScaerádefi-nitivamentesobreelbolsillodelosusuarios.Condosagra-vantes.Elprimero:queparalograralgúnaportedelsistemaseránecesariaunatramitologíaantelospropuestosComitéTécnicodePrestacionesExcepcionalesenSaludyFondodePrestaciones Excepcionales en Salud, FONPRES, –decreto128,capítulosIyII–queesmuyposiblequelamuerteyelpagodirectoterminensiendoanterioresalfallodelComitéyalaportedelFondo.Y,segundo,queprevialaindagación
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Cuatro reflexiones iniciales sobre los decretos de la Emergencia Social en Salud
queseharásobrelosingresos,ahorros,saldosbancariososin comprometer en cesantías y pensiones personales, sehurgarátambién,óigasebien,lacapacidaddepagodelgru-pofamiliar–decreto128,artículo15–,elusuarioysufami-liaterminaránpagandoensutotalidadoenbuenapartelasPES.Estoescontrarioacualquierenfoquedeprotecciónsocial.Porsuerteeldecretoesgenerosoyensuartículo16ofrecefacilidadesdepagomediantecréditosbancariosres-paldadosporelpatrimoniopersonalyfamiliardelusuario.Además,elcapítuloIIIdelDecreto131sededicaapromo-verlacompradeplanesvoluntariosdesaludparaevitarlaspenosaseventualidadesantesenunciadas.
ConeldoblemecanismodereducirenlaprácticaelPOSyampliarlasPES,obligandoalosusuariosaasumircasiensutotalidadsufinanciamiento,elgobiernobuscasuturarunadelasqueélconsideravenasrotasdelsistema,tranquilizaralosempresariosdelsectory,depaso,volverlastutelasunbumerán.¿Quiénsearriesgaráahoraaponerunatutelasisabedeantemanoque,aunfalladaasufavorleimplicaránecesariamente,por fuerzade losajustesdel sistema,unaalta erogación adicional de subolsillo y el de su familia?Pero,comoseplanteóenlahipótesisinicialeltratamiento,aunqueagresivo,essintomático.
Ensupropialógicaelsistemanofuncionaenbuenamedidaporquefueconcebidoparaunasociedadconplenoempleo.Dieciséisañosdespuésdehaberse implementadohaydosfenómenosconcretosenelmundodelempleoqueimposi-bilitansufuncionamiento:queeldesempleo,conaltibajos,tiendeacrecer,yque la informalidad laboral seha incre-mentadoanivelesinsospechablesen1993.Paraelmodeloestosetraduceenqueeldenominadorégimencontributivoenlugardehaberseexpandidosevayareduciendoprogresi-vamentey,enconsecuencia,queelrégimensubsidiadosigaenexpansión.
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Saúl Franco agudelo
Hoy,segúnlascifrasdelpropioMinisteriodelaProtecciónSocial,delapoblacióncubiertaporelSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSalud(SGSSS)54porcientopertenecealrégimensubsidiado,6porcientoalosllamadosregímenesespecialesy40porcientoalcontributivo.Másgraveaún:delos17millonesdeafiliadosquetieneelrégimencontribu-tivo,sólo6tienenempleoformal.Perolopeoresqueenlarealidadunnúmeroestimadoen13.5millonesdecolombia-nosycolombianassiguentodavíasinaccesorealalSGSSS,evidenciandoasíelfracasodeunmodelojustificadoensumomentoconelargumentodequeantesdeempezarestemileniolograríalauniversalizacióndelaseguramiento.
NieldesempleonilainiquidadcrecienteenColombia,tra-ducidaenconcretoenquecadavezmáspocosgananmásmientrascadavezmásgananmenosonoganannada,fi-guranenelmapaexplicativodelacrisisdelmodelo.Nosemira loestructural.Semiransólo lascausas internaso losdefectosylasdeficienciasenelfuncionamientoyclaro,lassolucionespropuestassonpuntuales,formalesygiradasalacuentadelosquetienenpocoomuypoco.
¿Defectodevisión?Larespuestaesunnocategórico.Hayinteresesquenosólonosequierenafectarsinoquesequie-renmantenerycultivar.Enelfondoesunjuegodepoderes,expresado en intereses, armado de una lógica y de argu-mentos aparentemente sólidos y orquestado por sectoresacadémicos,tecno-burocráticosymediosdecomunicaciónafines.Mientras esta lógicapersista, los análisis y laspro-puestas seguirán en la misma dirección y con resultadoscadavezpeores.
Sedebetransformarelordendepoderesydevalores.Silasaludesunamercancía,todosapagarporella,elEstadoaorganizarygarantizarsumercadeoyalgunosaenriquecerse
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Cuatro reflexiones iniciales sobre los decretos de la Emergencia Social en Salud
cadavezmásconella.Perosiesunderechohumanofun-damental–loqueimplicaentreotrascosasquenosepuedesupeditarelaccesoalacapacidaddepago–yelEstadoseasumeyactúacomosuprincipalgaranteparalasociedadensuconjunto,otralógicayotrosmodelossonposiblesy,aúnconciertalimitaciónderecursos,sepuedeprestarserviciosdecalidadymayorbienestaratodos.Dehechovariospaí-ses,conmuydistintasestructuraseconómicasytendenciaspolíticastienenfuncionandosistemasdesaludquemerecentenerseencuenta.TaleselcasodeBrasil,CanadáyCuba,porejemplo.Aquímismovariossectoreshanpensadoyfor-muladopropuestasdiferentes.Yahabrátiempodediscutir-las,mejorarlasy,ojalá,deponerlasaprueba.
3. El asalto a la ciencia y a la ética profesional
El intento de crear el SistemaTécnico-Científico en Salud(STCS),Decreto131de2010,rebasaenmiopiniónlasex-pectativasdelospartidariosdelmodeloylostopesrazona-blesdelsentidocomúnydelascompetenciascientíficas.Laambiciosapropuestaparecebasarseendospremisas.Lapri-mera:queundeterminadoenfoqueyconjuntodenormasyprocedimientosenuncampoespecíficodelsaberydelhacerhumanos, forjadasa lamedidadeunos interesesparticula-res,puedeconvertirseenunmodelocientífico.Ylasegunda:queun gobierno transitorio puede convertir dichomodelo,presuntamentecientífico,enverdadúnicaynormainviolableparaseraplicadaarajatablaentodasujurisdicción.
Se trata,enpocaspalabras,del intentodedar legitimidadcientíficaalaconversiónmercantildelasalud.Amásdede-finirlosseisprincipiosdelpresuntoSTCS,decrearydefinirlaconformacióndelrespectivoOrganismoTécnicoCientífi-coparalaSaludcuyasdiezfuncionesenuncia,eldecretosearriesga–artículos15y16–aseñalarloscriteriosdeverdaddelnuevo sistemacientífico-técnico: ladoctrinamédicay
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losreferentesbasadosenlaevidencia,loscualesdebenex-presarseenguíasparaprocurar“que laatenciónparaunacondicióndesaludseadecalidad,segurayefectivayqueprocureelequilibriofinancierodelsistema”.
Puesbien,lacienciaesunarealidadmuycompleja,cam-biante y diversa. Las distintas ciencias que aportan al co-nocimiento en salud – entre otras la química, la física, laeconomía,lagenética,lainmunología,lahistoriaylasma-temáticas–aclaran,orientan,apoyaneinterrogan,peroseresistenaconvertirseenfórmulasutilitariasyencamisasdefuerzaparaelquehacermédico.
Porsupartelamedicina,quesinserunacienciasíhalogra-doacumularconquéseruncampocientífico,portrabajarcon seres humanos diversos y problemas y enfermedadestambiéndiversasycambiantes,esmuchomenosdogmática,rígidaeinstrumentaldeloqueparecenentenderlosautoresdeestapropuesta.Ylaevidencia,quepareceserelnuevodiosdelaciencia,cuyaexistenciaestandudosayquemere-ceunadiscusiónquetrasciendeelespaciodeestematerial,esespecialmentedébileincierta–esdecir,casiinexistente–,enelcomplejísimocampodelasenfermedadesydelbien-estarhumano.Otracosaespretenderconvertirenevidencialasverdadesquemásconvienen,lasmásaceptadasenloscentrosdepoder,olasquemejordesfilanenlaspasarelasdelasmodascientíficas.
Estápordescontadoquetodapráctica,incluidalamédica,requiereunmínimodenormatividadydereglasdeljuego,sinlascualessepierdeidentidadyseexponealaanarquía.Dehechosiemprelashahabidoenlasdistintasescuelasmé-dicas.Perodeahíareducirlasnecesidadesensaludaunes-trechísimolistadodeeventosyconductasyaldogmatismoenciernestraslaestandarizaciónylaelaboracióndeunas
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Cuatro reflexiones iniciales sobre los decretos de la Emergencia Social en Salud
cuantasguíascon losquesepretendeconfigurarelSTCS,conciertoolor a totalitarismo sanitario,hayunadistanciaabismalymuyriesgosa.
ComoelproyectoqueseperfilaenlosdiezdecretoscomomaximizacióndelaLey100de1993pretendesercompac-to,nopuededejardeladolaespinosacuestióndelaéticaprofesional.Y lógico,buscaajustarlaa susmedidas,a susreferentesideológicosyasusinteresesestratégicos.Yaestáclaroqueenelmodeloquesetratadeimponerlasdecisio-nesdelactomédicouodontológicoodeenfermeríadebentomarsesupeditandolanecesidadymejorconvenienciadelpacientealaspautasdemanejoinstitucionalyalosrecur-sosdisponiblesdelsistemaenelmomento.Obviamenteelmodelopremiaráaquienmejor seciñaa suspreceptosyharápagosporresultados,abriéndosetambiénaquílapuer-taparafalsospositivos.
Peroelproyectoesmásosado.Llega sin temoreshastaelnúcleoéticoelementaldelaautonomíaprofesional.Eviden-ciandopocorigorycoherencia,definelaautonomíacomounodelosprincipiosdelSTCS.”Autonomía:elconocimien-togeneradoenelSTCSsedesarrollaráencondicionesdein-dependenciaintelectual”(Ley131,Art.2).Ypocomásade-lante,contrariandoynegandoloanterior,ordenaredefinirlaautonomíaenlossiguientestérminostextuales.“Entiéndaseporautonomíade lasprofesionesmédicasyodontológicaslaprerrogativaquelasociedadlesconfiereparaautorregular-se,deacuerdoconloestablecidoenesteartículo,medianteestándaresqueunavezadoptados,sondeobligatoriocum-plimiento”(Ley131,Art.23,parágrafo1).Esalgoasícomodecirque laautonomíaes laatribuciónque tenemosparaoptarpornoserautónomosyaceptaracríticamenteyporsiempre una imposición ajena. Las consecuencias de estoseríannefastassobre la relaciónmédico-paciente,odontó-
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Saúl Franco agudelo
logo-paciente,enfermera-paciente.Laprimerabajaseríalaconfianza,condiciónfundamentalparaquetalesrelacionesfuncionenyseanexitosasycurativas.
Ycomoelproyectoesdemanodura,buenapartedeunodelosdecretos,el126,sededicaalassancionesdisciplina-rias,económicaseinclusivealaeventualpenalizacióndequienes se apartendelordenestablecido. Enelnuevoor-denparecequeserámásgraveymásseveramentecastigadoapartarsedelasguíasdemanejoyatentarcontralaestabili-dadeconómicadelsistema–valerepetir:laplenagarantíadelmargendeganancia–,queponerenriesgo lavidadelpacienteporignoranciaodesidia.
Voyahacerunaúltimaanotaciónacercadelasimplicacio-nespotencialesdelmodeloajustadopropuestosobrelafor-maciónylaactualizacióndelosprofesionalesdelasalud.Puedehacerseenformadepreguntassimples.¿Cuálseráelpapelrealdelasescuelasdeformaciónensalud–yenes-peciallasdelsectorpúblico–dentrodelmodeloajustado?¿Quétipodevalores,conocimientosytecnologíasdeberánenseñarsealasylosestudiantesquetrabajaránbajoelimpe-riodeestosdecretos?¿Sejustificagastarcinco,seisohastadiezañosformandogentecuyastareasvanasermuchomásmecánicasyautómatasquecreativasyautónomas?¿Noserámásrealistareemplazar lasviejas,costosasycuestionadasfacultadesdeeducacióndeláreadelasaludporpolitécni-cosfuncionales,económicosymáseficientes?
Esclaroademásquelainvestigacióncientíficanoestáen-trelasprioridadesdelmodeloencuestiónyquealaenti-dadrectoradeesaáreaenelpaís laconvocana jugarunpapelinstrumental.Portantolaimportanteaunquetodavíaincipienteinvestigacióncientífica–esdecir:deverdad–ensaludyensaludpública,sufriráungolpedecaracterísticasletales, siendoprevisible,enconsecuencia,elaugede losestudiosfuncionales,pragmáticoseinmediatistas.
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Cuatro reflexiones iniciales sobre los decretos de la Emergencia Social en Salud
4. Ganadores, perdedores y posibles beneficios colaterales
Sinohubieraposiblesosegurosganadores,sólolos14fir-manteshabríansalidoadefenderelpaquetedereformasendiscusión.Perono.Yaseadvirtióqueestoesun juegodepoderes,enfoqueseintereses.Yentodojuegohayganado-resyperdedores.Ariesgodeexclusiones involuntarias,seenuncianapenasalgunosdelosganadoresydelossegurosperdedores, terminandoconelreconocimientodealgunosposiblesbeneficioscolaterales.
- Posiblesganadores:lasempresasencargadasdelaafilia-ción,elrecaudoyelmanejodelascotizacionesdelosafiliados–malperolegalmentellamadasEmpresasPro-motorasdeSalud–ytodoslosempresariosnacionalesytrasnacionalesdelasdistintasramasdelsectorsaludydealgunossectoresafines;lasfinanzasdelEstado,quereemplazasudeberdegarantizarefectivamenteelde-rechoalasaluddelapoblación,poraportespuntualesy por actuar como garante de las ganancias del siste-ma,yquesebeneficiaconjugososrendimientosyági-lesoperacionesfinancierasconeldineroaportadoporlos afiliados cotizantes al SGSSS. La tecno-burocraciainstitucionalnacionaleinternacional.Losafortunados,limitadosyfinitospacientesquelogrenganarantesdelamuerte lacarreradeobstáculosparaquealgunodelosFondosdelsistemalosasistareconociéndolesporfincomoderechocontractualaquelloquelescorrespondíadesdesiemprecomosereshumanos.
- Segurosperdedores:todoaquelquetengaladesgraciadepadecerollegarapadecerunaenfermedaddeme-dianaoaltacomplejidadygravedad,susfamiliasylasfamiliasde losestratosmedioymedio-alto.Losprofe-sionalesdelasalud:médicos,enfermeras,odontólogos,auxiliaresdeenfermería,nosóloporsuscondiciones
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Saúl Franco agudelo
salarialessino–yquizáprincipalmente–porlainminentedegradacióndesuejercicioprofesionalydesuscondi-cionesdetrabajo.Laredpúblicahospitalaria,yamaltre-chayquetendrámayoresrecortesensusposibilidadesypresupuestos,menoscontratosyunordenamientoqueniega su naturaleza y menosprecia su misión. Las es-cuelasdeformaciónensalud,enespeciallasdelsectorpúblico,quetendránunainevitablecrisisdeidentidadyobjetivos, yque recibirán lasmayorespresionesporamoldarse o desaparecer; la tutela, que de recurso seconvertiráenriesgoparalospacientes.Lasaludpública,queyahabíasidovíctimadelaLey100,aquiennolealcanzóel respiradorartificialquese le instalóconelDecreto3039de2007yalaquelecorresponderáahoranadarcontracorrienteparavolveradeciryahacervalerquelasaludnoesunnegocio,queelbienestarhumanoeslarazóndeserdelassociedadesydelosEstados,yque éstos deben ser garantes y no negociantes con lasaluddelpueblo.
- Posiblesbeneficioscolaterales:Incrementodelosmeca-nismosdevigilanciaycontrolenelsector.Queporfinsepresteelcuidadodebidoenlaatención“inicial”deurgencias,esteinicialeselorigendel“paseodelamuer-te”,hasidoyseguirásiendofatalparamuchos,yseguirátambién legitimando muchas omisiones.Y el mayor ymásdeseablebeneficiocolateral,queojaláporfinestedurogolpeprovoqueunareaccióncolectivaquepermitanosóloimpedirqueestepaquetededecretosselegaliceyaplique,sinotambiénavanzarorganizada,democrá-ticaeinteligentementeenlaconstrucciónyaplicacióndeunordenamientosocialyunmodelodesaludyse-guridadsocialbasadoenlaequidad,launiversalidad,ladignidadhumanayelreconocimientodelasaludcomoderechohumanofundamental.
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Cuatro reflexiones iniciales sobre los decretos de la Emergencia Social en Salud
ElCongresode laRepúblicay laCorteConstitucional tie-nenlaprimeraoportunidadyresponsabilidadparafrenarelavancedelpaquete.Peroesatodoslossegurosperdedoresya enunciados, a las organizaciones sociales, populares ypolíticas,alossectoresgremialesysindicalesdelasaludydeáreasafines,alasinstitucionesacadémicas,universitariasydeinvestigaciónyalaintelectualidadquepercibalamag-nituddeloqueestáenjuego,aquienescorrespondepasardel lamentoy lacríticaalenriquecimientodeldebatepú-blicosobrelasalud,alaformulacióndeanálisisrigurososydepropuestasalternativassólidasyviables,yalanecesariamovilizaciónsocialporelderechoenserioydeverdadalavidayalasaludenColombia.Seimpediríaasíelpasodelaemergenciaensaludalahecatombesocial.
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¿EMERGENCIa SOCIaL, EMERGENCIa FINaNCIERa O NuEVO PaCTO SOCIaL?10
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El gobierno nacional justificó la declaración de la Emer-genciaSocialenunproblemafinanciero.Éstenoesotroque el viejo argumento de la “sostenibilidad financiera”delsistema.Despuésde15añosdeoperación,seconstataqueelgastoensaludaumentacadavezmás,sinalcanzarlosresultadosprometidos;quelosrecursosdisponiblesnofluyenporquecadaagente,incluidoelEstado,tratadegas-tarmenosyobtenermásprovecho;yquelosaportesylosimpuestosdisponiblesnoalcanzanpara lograr la famosacoberturauniversaldelaseguramiento,siempreaplazada.Frenteaesteviejoycadavezmayorproblema,elgobiernodecidióejercerlasúnicasdosfuncionesquecreeestánasudisposición:“regular”elmercadoparaquefuncionebienybuscarmásrecursosatravésdenuevosimpuestos.
Lasmedidasadoptadassepuedenresumirenochofrentes:primero,elincrementodelosimpuestosaloscigarrillos,lascervezasy los juegosdeazar, siguiendo lavieja tradición
10 Unaprimeraversióndeesteartículo fuepublicadaenUN Periódico,Num.130,eldomingo14defebrerode2010.Sehahechounabreveampliacióndelplanteamientofinal.
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Mario Hernández Álvarez
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denuestroEstadocantinerosostenidoporlospobres,parapagarlosserviciosquedemandenporfueradelPlanObli-gatoriodeSalud (No-POS).Segundo, lacentralizacióndelmanejode recursospúblicosdelRégimenSubsidiado, su-puestamenteparaevitarlacorrupciónenelnivelmunicipaly,depaso,concentrarenelgobiernocentralsuasignación.Tercero,laobligaciónimpuestaalaciudadaníadetenerquedemostrar su capacidaddepago, personal y familiar, a lahoraderequerirservicios,pueslaigualacióndelosplanesobligatorios dejará por fuera una cantidad aún indefinidade“prestacionesexcepcionalesensalud(PRES)”.Cuarto,larestriccióndelusodelatutelaalconvertirlaenunriesgofi-nancieroparalasfamiliascuandolesseafavorable.Quinto,elcontroldepreciosdeciertosmedicamentos,aquellosquedescaradamentelasaseguradorasylaindustriafarmacéuticarecobraronconcrecesalFosyga.Sexto,unnuevoaprietedeclavijasaloshospitales,paraterminardeconvertirlosenver-daderosnegociosrentables.Séptimo,ungolpecerteroalaautonomíaprofesionaldelosmédicosylosodontólogos,alsometersucriteriosóloala“evidenciacientífica”ysancio-narlasdecisionesclínicasqueatiendanaladiversidadylaespecificidaddelosenfermos.Yoctavo,elestablecimientodeplazosperentoriosparaelpagodelasdeudasyelflujoderecursos,paraprotegerelnegocioygarantizarlaconfianzainversionistaenelsector.
¿Porquéelgobiernooptóporunconjuntodemedidasqueen apariencia golpean a todos los actores del sistema? Larespuestapuedeconfundirnos.Pareceungobiernodemanoduraqueporfinpusoencinturaa todos losagentesparaobligarlosacumplirsusdeberes.Estoescierto,siseentiendelalógicafundamentaldelSistema.Peronoesconvenienteparalasaluddeloscolombianos.Lalógicanoesotraqueladelmodelode“competenciareguladaconsubsidioalade-
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¿Emergencia social, emergencia financiera o nuevo pacto social?
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manda”,adaptadoarajatablaalarealidadnacional.Desdeestemodelo,lossistemasdesaludsonunconjuntodeservi-ciosdeatencióndelasenfermedadeso“prestaciones”quese transanen losmercados.Ellas tienenunprecioque losmercadosdefinen,perocuandosedejanoperarlibremente,generanproblemastanserioscomolaexclusiónsistemáticaquehoyexisteenEstadosUnidos.Poreso,unaregulacióngubernamentalquepongaciertos límitesa losagentesdelmercado,debesersuficienteparadisminuir losefectosin-deseables.Sesuponequesi losaseguradoresnocompitenporelpreciodelapóliza,porquelespaganpor“unidadesdepagoporcapitación”(UPC),ysiestánobligadosaprestarunplandebeneficiosigualparatodoslosafiliados(POS),essuficienteregulaciónparaevitarinequidades.
Comocomplementoestáel“subsidioalademanda”,paraquelospobres,unoporuno,puedanentraraesemercado.TaleselfundamentodelRégimenSubsidiado.Pero,parajus-tificarelsubsidioesnecesarioqueelderechoalaatenciónmédicaestéatadoalacapacidaddepagodelaspersonas.Sólolosquedemuestrennocontarconrecursosparapagarsuaseguramientopodránrecibirsubsidio.Elresto,esdecir,todoelquetengaalgoconquépagar,debepagar.Primero,pagarlacotizaciónmensualobligatoriaparaentraralRégi-menContributivoyobtenerunplandeprestacionesrestrin-gidopor la rentabilidaddelnegocio.Ysegundo,pagar lasprestacionesexcepcionalesdesubolsillooconotroseguroqueconocemosenColombiacomo“medicinaprepagada”.ElgobiernoUribe,ytodoslosdefensoresdela“competen-ciareguladaconsubsidioalademanda”,estánconvencidosdequeeslamejoropciónparaelmundoentero,enespecialparalospobres,comopensabaelexministroJuanLuisLon-doñoyelconsentidodeBillGates,elexministromexicanoJulioFrenk(1).
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Mario Hernández Álvarez
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Elmodeloesperfectoparacumplirdospropósitos:llevarelnegociodelasalud“asusjustasproporciones”yobtenerlamayorlegitimidadposibledelEstadoenelusodelosrecursospúblicos, pues sólo se destinan a los pobres.Y claro, tam-biénsirveparaobtenervotos.Perolosciudadanosylasciu-dadanas,laacademia,losprofesionalesdelasaludylaCorteConstitucionalnopodemosdejarnosconfundir.Éstanoeslamejormaneradegarantizarelderechoalasaludqueexisteenelmundo.Porelcontrario,cadavezmássedemuestraqueatarelderechoalacapacidaddepagodelaspersonastienevariosefectosperversos,quesoninsosteniblesdesdeelpuntodevistaéticoyhumano.Losmásimportantesson:primero,pareceobvioquelospobrestengansaludparapobresylosricospararicos,segúnsupropiedad;segundo,nosparecena-turalque losaseguradoreshagannegocioconeldolory lamuerte,porquetienenderechoaexplotarsupropiedad;terce-ro,nosparecenormalquesólolosquepuedanpagartenganlostratamientosoportunosydelacalidadquesubolsillolespermita,mientraselrestosesometealmínimo.
El efectomásdramático es la inequidaden los resultadosensalud.UnamujerenembarazoafiliadaalRégimenSub-sidiadotieneeldoblederiesgodemorir,porcausasevita-blesrelacionadasconelembarazo,queotramujerafiliadaalRégimenContributivo (2). Estonodeberíaocurrir si lasdostienenelmismoplandebeneficiosparaatenderadecua-damentesuparto.Perolasmujerespobresaccedenmuchomenosaloscontrolesprenatalesquelasdeingresosmediosoaltos(3).Yestamenoratenciónpreventivaseverelacio-nadaconelmayorriesgoylamenorcalidadenlaatenciónparaquienesmáslonecesitan.Ensíntesis,elsistemaactualsostieneladesigualatenciónentrepobresyricos.Esoesin-aceptableencualquiersistemay,porello,Colombiadebeavanzarenotradirección.
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¿Emergencia social, emergencia financiera o nuevo pacto social?
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Nocreoquelajurisprudenciaacumuladaenelpaís,quesus-tentólaSentenciaT-760de2008,tengaelespíritudeman-teneresteestadodecosas.LaCorteConstitucionaltienelaoportunidaddecontrastarestosdecretoscontaljurispruden-ciaylasociedadcolombianaestaráatentaaello.Perodesdelaacademia,desdelosprofesionalesdelasaludydesdelosylasciudadanosyciudadanas,noesposibleaceptarestasperversiones.Lasociedadcolombianasemereceunsistemadesaludquepermitagarantizardemejormaneraeldere-chofundamentalalaatenciónmédica,atandoelderechoalacondicióndeciudadanoociudadana,incluso,habitantedelterritorionacional,ynoalacapacidaddepago.Estonoquieredecirqueno sepaguepor la salud.Existen formasdeorganizacióndelfinanciamientoquepermiten,sindudaalguna,quenoexistanrazoneseconómicasparanoprestarunserviciodesaludnecesario.Talcomoocurreconelser-viciodejusticiaodepolicía,nodebehaberdemostracióndepago,nipagoalgunoparaobtenerunserviciodesaludcuandoserequiere.
La clave de una reorganización estructural del sistema deserviciosdesaludestáenelfinanciamientoyenelmanejode los recursospúblicosdisponibles.Para lograrlo, lapro-puestaconsisteenunificarlosaportesdelascontribucionesparasaludyriesgosprofesionalesporpartedeempleadoresytrabajadores,conlosdeimpuestosdedestinaciónespecífi-ca,enunfondopúblicoúnico,queseconvierteenpagadordirecto a losprestadores. La administracióndeeste fondopúblicopuedehacerseanivelterritorial,buscandoecono-míadeescalaperotambiénlanecesariaadaptacióndelosserviciosa ladiversidadde laspoblaciones, según territo-rios, etnias, clases sociales, géneroygeneración.Taleselsentidodelaequidadqueselepideacualquiersistemadesalud.Unpagadorpúblicoúnicopermiteadecuarlapresta-
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Mario Hernández Álvarez
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cióna lasnecesidades,priorizar laprevenciónycontrolarmejorlosexcesosdelmercadodemedicamentosyequiposmédicos.
Como complemento necesario al financiamiento está elnuevomodelodeatención.Hoypredominalaatencióncu-rativa de las consecuencias y el abandono sistemático delasuperacióndecausasevitables.Unmodelodeatenciónorientadohacia laprevencióny lapromociónde la saludde las poblacionesno sólo es factible sino absolutamentenecesario.ElimpulsoquehadadolaOrganizaciónMundialdelaSaludalaAtenciónPrimariaIntegralenSalud(APIS)ensuinformedelasaludenelmundode2008noesgra-tuito(4).LaAPISnoessóloprimerniveldeatención.Esunaestrategiaquepermiteordenarlosserviciosparagarantizaraccesibilidad,oportunidad,vínculo,continuidady,enúlti-mas,equidadensalud.Laestrategia,juntoconunmodelodeatenciónfamiliarycomunitario,comoelquesehadesa-rrolladoenCanadá,Inglaterra,CostaRica,CubayBrasil,hademostradolaposibilidaddearticularatención,prevención,acciónintersectorialparaafectarlascausasdelasenferme-dadesymejorarlacalidaddevidadelaspoblaciones,consuplenaparticipaciónsocial.Estaopciónnosólomejoralosresultadosen salud, sino tambiéndisminuye loscostosdelaatención.Esanoesunautopía.Esunarealidadenvariospaíses,tantocapitalistascomosocialistas.
Para superar lacrisisnecesitamosunnuevopactopolíticoporlasaludylaseguridadsocialenColombia,enunapers-pectivamásampliaydemocráticaquepermitaarticular lapolíticaeconómicaconlapolíticasocial,comosehavenidoproponiendo(5).Larutadelaproteccióndelnegocio,porencimadelaproteccióndelagente,noessostenibledesdelaéticadelosderechoshumanos.
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¿Emergencia social, emergencia financiera o nuevo pacto social?
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Referencias
1 Londoño JL, Frenk J. (1995). Structured Pluralism: towards aLondoño JL, Frenk J. (1995). Structured Pluralism: towards aNewModelforHealthSystemReforminLatinAmerica. Wash-ington,D.C.:TechnicalDepartmentforLatinAmericaandtheCaribbean,WorldBank.Publicadoenespañolen:FrenkJ,Lon-doño JL (1997)Pluralismo estructurado: hacia un modelo in-novador para la reforma de los sistemas de salud en América Latina.SaludyGerencia,15:1,6-28.
2 FresnedaO.(2009).InequidadesenelciclodevidaenBogotá.BoletíndelObservatorio para la Equidad en Calidad de Vida y Salud en Bogotá,(6),mazo.
3 FresnedaO,MartínezF.(2008).MortalidadevitableenBogotá:in-equidadesenelderechoalavida.BoletíndelObservatorio para la Equidad en Calidad de vida y Salud en Bogotá,(3),enero.
4 Organización Mundial de la Salud –OMS. Informe sobre la salud en el mundo 2008. La atención primaria en salud más necesaria que nunca.Ginebra:OMS.
5 Cárdenas ME, Suárez A. (Coord.) (2009).CárdenasME,SuárezA.(Coord.)(2009).Bases de una política económica para la productividad, el empleo y la distribución del ingreso.Bogotá:FriedrichEbertStiftungenColombia–Fescol.
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LOS DECRETOS DE La EMERGENCIa SOCIaL REFuERzaN La INEQuIDaD SOCIaL
Y aTENTaN CONTRa EL DESaRROLLO DE LaS CIENCIaS DE La SaLuD11
Nelson Ardón Centeno, Amparo Hernández Bello, María Inés Jara Navarro, Jesús Rodríguez García, Román Vega Romero,
Fredy Velandia Salazar, Francisco José Yepes Luján.Bogotá,febrero11de2010
Enunescenariodecrecientedéficiteconómicodeloshospi-talespúblicosyprivadosporlasdeudasnopagadasporlasEPSylosentesterritoriales,delenormehuecofiscalporelqueatraviesaelpaís,yantelainminenciadelvencimientodelplazodadoporlaCorteConstitucionalparacumplirlaordendeuniversalizarelaseguramientoynivelarlosplanesobligatoriosdesaludemanadadelaSentenciaT-760/08,elGobiernoNacionaldecidiódecretarun‘EstadodeEmergen-ciaSocial’quesematerializóconlaexpedicióndelDecreto4975dediciembre23de2009ytrecedecretosadicionalesentrediciembre23de2009yenero21de2010.
11 PronunciamientodelosprofesoresdelosPosgradosenAdministracióndeSaludySeguridadSocialdelaFacultaddeCienciasEconómicasyAdministrativasdelaPontificiaUniversidadJaverianaenelForoAcadémicoLa Salud en Colombia ¿En emergencia?Bogotá,PontificiaUniversidadJaveriana,febrero11de2010.
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Nelson ardón Centeno, amparo Hernández Bello, María Inés jara Navarro, jesús Rodríguez García, Román Vega Romero, Fredy Velandia Salazar, Francisco josé Yepes Luján
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EnColombiaelEstadodeEmergenciaeconómica,socialyecológicaes,juntoconelestadodeguerraexterioryeles-tadodeconmoción interior,unode los tres tiposdeEsta-dosdeExcepciónque,segúnelArt.215delaConstituciónNacional(reglamentadoporlaLey137de1994),habilitanalPresidentedelaRepúblicaparadeclarar,por30días,laemergencia frenteahechosqueconstituyangravecalami-dadpública,oqueperturbenenformagraveeinminenteelordeneconómico,socialyecológicodelpaís.DuranteesteperíodoelPresidentey losministrospuedendictardecre-tosconfuerzadeleysólosobreloshechosquemotivanladeclaratoria, requiriéndosedemostrarque los instrumentoslegalesvigentes son insuficientesynoaptosparaconjurarlasituacióny la imposibilidaddeprever lascausasquelaoriginan.1. Causas de la emergencia y su impacto: mitos sobre la crisis del sector
Ladeclaratoriadeemergenciasocialsejustificaeneldéficiteconómicodeloshospitales,laaparentecrisisfinancieradelasEPSygobiernosterritorialesylainsuficienciaderecursosque sederivadeun crecimientode la demandade servi-ciosnocontempladospor laLey100de1993en lospla-nesdebeneficios,quesecalificadeirracional,injustificada,abrupta,acelerada,inusitadaysobreviniente;resultadodelcomportamiento inmoral de pacientes, médicos, jueces yautoridades públicas de salud. Según el Gobierno, si estecomportamientonosecorrige,llevaríaaunincrementodeloscostosdelaatencióndelasenfermedadesquepondríaenpeligrolaviabilidadysostenibilidaddelsistemadesaludyelgoceefectivodeloscolombianosalderechoalasalud.
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Anteestediagnóstico,yconelpropósitodecorregirlassu-puestas prácticas irracionales, los decretos contienen unaseriedetemerariasmedidasorientadasacontrolarloscostosdelaatencióndelaenfermedadydisminuirelgastopúblicoensalud,quehansuscitadoelrechazogeneralizadodelosprofesionalesdelasalud,ydelasasociacionescientíficasydehospitales;handetonadolaalarmaeindignacióndelosafiliados al sistema, tanto pobres como de clase media, yexaltadolacríticadelosexpertosycomentaristassobreladeterioradasituacióndelasaludenColombia.
Losdecretosconstituyenunverdaderoatentadocontraelde-rechoalaatencióndelaenfermedad,elbienestarycalidaddevidadetodosloscolombianos,ycontraelbuendesarrollocientíficode lamedicina, suejercicioy lascondicionesdetrabajode losprofesionalesy trabajadoresde lasalud.EstoporquealigualarlosbeneficiosentreregímenesconunPOSreducido; imponermayoresobstáculosparaelaccesoa losserviciosdesaludymayorgastodelbolsillodelas familiasparasuutilización;fomentarlaprivatizacióndelaprestacióndelosserviciosdesaludacargodelaredpública;limitarelejercicioautónomodelaprácticamédicayestablecernuevosimpuestosregresivosalconsumo,lasmedidasllevaránaunmayorenriquecimientodequienessebeneficiandelnegociode lasaludya la ruinadepersonasy familiaspobresydeclasemedia,quienesporelcontrario,debieranserobjetodeprotecciónfinancieraporpartedelseguropúblicofrentealosaltoscostosdelaatencióndelaenfermedad.
Nivelación del POS “por lo bajo”
ConlaemergenciasocialelGobiernohaescogidoelcaminodepriorizarserviciosdeatenciónbásica,decalidadytecnolo-gíasdenivelmedio,ylaaplicacióndetécnicasdecosto-efecti-
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vidadparanivelarlosPlanesObligatoriosdeSalud–POS(De-creto131de2010Cap.II).Aunqueseguramenteaumentaránunpocolosbeneficiosdelrégimensubsidiado,elefectonetodetaldecisiónserádisminuirytornarmediocreslosbeneficiosycontenidostecnológicosactualmenteincluidosparaelrégi-mencontributivo,enelnuevoPOSparatodos.
Igualmente,ennombredelinterésgeneralydeloscriteriosdeinclusiónpropuestos, terminará por excluir las condicionesdesaluddepoblacionesminoritarias,como lasenfermeda-desrarasquepadecencasi3.8millonesdecolombianos,lascualesquedaráncondenadasalamuerte(Decreto131,Art.13,numeral13yartículo14).Noobstante,sepretendehacercreeralaopiniónpúblicaquequieneshoytienengarantizadoelaccesoalPOSdelrégimencontributivosonunos“ricospri-vilegiados”que,ensuegoísmo,senieganalaumentodelosbeneficiosdelrégimensubsidiadoparalospobres.
El sistemasegmentadosegún lacapacidaddepagode laspersonascreadoconlaLey100de1993,dividióalapobla-cióncolombianaendosregímenesconbeneficiosdesaludinequitativos,atalpuntoquelosbeneficiosparalospobresclasificadosporlaencuestaSISBENequivalensóloal60porcientodelosquerecibenlosafiliadosalrégimencontribu-tivo,paraquienesinclusolosbeneficiosnosonsuficientesniplenamentegarantizados,comolodemuestralatenden-ciacrecientedetutelassobreincumplimientodeatencionescontenidasenelPOSydeprestacionesno incluidasperonecesariasparagarantizarlavidaylasalud.
¿Debemosadmitir los colombianosun sistemadeatencióndesaludconcalidadytecnologíasmédicasdenivelmedio?Nosresistimosaaceptarqueunasociedadseconsueleconuna tecnología y una calidad media tal como lo establece
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unodelosconsiderandosdelDecreto4975de2009quealaletradice:
Paraasegurarquelosrecursosdestinadosalasaludesténdirigidosefectivamente a atender las prioridades definidas en el plan debeneficios,esnecesarioestablecercriteriosqueconduzcanaquelosmédicostratantessiganlosparámetrosaceptadosporlacomu-nidadmédicaconelfindequelosserviciosdesaludbeneficienalosusuariosdentrodecriteriosderacionalidad,costo-efectividadyevidencia técnico-científica,dentrode lascondicionesmediasdecalidadytecnologíaexistentesenelpaís
Siseaceptaquevivimosenunpaísdeingresoinsuficienteyqueelsistemadesaludnopuedecontarconrecursosilimi-tados,porsupuestoquenosuenarazonableprocurarlain-corporacióndetodaslastecnologíascostosas,depuntaque,además,enmuchoscasosrequierendegrandesvolúmenesdetrabajoparaqueseanrentables.Pero¿ylasaludylavidadóndequedan?¿Quéescalidadmediadelosserviciosdesalud? ¿Por qué hay que aceptar solo una calidad media?¿Acaso nuestras vidas son de valor medio? Nivelar por lobajolosplanesobligatoriosdesalud,contraviniendolaor-dendelaCorteConstitucional,nosóloconstituyeunatenta-docontraelderechoalaatencióndelaenfermedaddelosgruposdemayorrentasinotambiénalosdemenoresingre-sosporque,además,nopuedeserjustoquealospobresyalasminoríasseleshayamantenidodurantetantotiempoconunplanmínimodeatenciónbásicacuando,tratándosedesalud,susnecesidadessonmayoresquelasdelaspersonasconmejorescondicionesdebienestarycalidaddevida.
Deterioro en el acceso a los servicios
Ademásdelareduccióndecostosporlavíadenivelarporlobajolosplanesdebeneficios,sehadecididocolocarma-yoresobstáculosparaelaccesoconelargumentoque lospacientes, losmédicosy los juecesestánpropiciandouna
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utilizaciónabusivadeservicios,procedimientosymedica-mentos.Paradisminuirlademanda,elDecreto128de2010clasificacomo‘prestacionesexcepcionalesdesalud’PES,alosserviciosdesaludnoincluidosenelnuevoPOScuyoac-cesodependerádelaautorizaciónydisponibilidadderecur-sosquedefinandosorganismosburocráticoscreadosconlamismanorma(losComitésTécnicosdePrestacionesExcep-cionalesenSaludyelFondodePrestacionesExcepcionalesFonpres,Decreto128de2010Cap. II) y de la capacidaddepagodelaspersonas.Parafinanciartotaloparcialmentetales prestaciones, los pacientes o sus familiares, deberánecharmanodesusahorros,cesantías,pensionesvoluntarias,préstamosbancariosodelpatrimoniofamiliar(Decreto128de2010,Art16).
Talesmedidasconstituyenunrealatentadoantesituacionesdeenfermedadodeaccidentesgravesycatastróficosnoin-cluidosenelPOSnicubiertosporelSOAT,pueslaatenciónmédicaintegraldedichascontingenciasestarásupeditadaalinterminabletrámiteburocráticodeconstataciónyautoriza-cióndelaexcepcionalidadydecomprobacióndemedioseconómicos, estableciéndose, en la práctica, un conceptopre-definidodeenfermedadydeenfermo.Lasconsecuen-ciasinmediatasseránelagravamientoycomplicacióndelaenfermedaddelpacienteconamenazadesuvida,yelem-peoramientodelacalidaddevidayelbienestaralcanzadosporsufamilia.
Aquívalelapenasubrayarelproblemadelazonadeincer-tidumbre,confusiónodeoscuridaddelafronteradelacien-ciamédicaquenosequiereincluirenelPOS,queespropiadeldesarrollocientíficogeneral, yno solode lascienciasimplicadasenlasalud(Decreto128de2010,Art5).Ade-más,alnegarlainclusióndetratamientosenexperimenta-
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ciónoquenocuentenconlasuficienteevidenciacientífica(Decreto131de2010,Art.14),loquenoquieredecirsinningunaevidenciaasufavor,seniegaunaopcióndevidaapacientesparaloscualesnohayotraposibilidad.Unarea-lidadqueempeorarálasituaciónparaloscercade50milpacientesdealtocostoyloscasi4millonesdepersonasconenfermedadesrarasquehayenelpaís.¿Esestoético?Nosparecequelaautonomíamédicatieneunadesusrazonesenlanecesidaddeencontrarcaminosaceptablesyconve-nientesparaelpacienteenesazonadeambigüedad.
La accesibilidad a los servicios de salud por parte de lospobresseveráigualmentedificultadaporlamedidaquees-tablecequesólo tienengarantíadesubsidio totalparaafi-liación al régimen subsidiado, los clasificados en el nivelunodelSisbenyaque,adiferenciadeloestablecidoenlaLey1122de2007,losdelniveldossólorecibiránsubsidioplenosisedemuestra,mediantelacomprobacióndefuentesdeingreso,quecarecendecapacidaddepagoparcialparalaafiliación (Decreto131de2010,Art39),con loqueseobligaalospobresaco-financiarsupropioaseguramientoyseaumentasugastodebolsillo.
Lautilizacióndelosserviciosdesaludtambiénseveráobsta-culizadaporlanormaqueestablece(Decreto131de2010,Art.9)queincluyeelArt162-aenlaLey100de1993)queenadelantelaremisióndepacientesalosserviciosespecia-lizadosyhospitalariosdemedianayaltacomplejidadtec-nológicaporpartedelosmédicosyodontólogos,sólopodráhacersecuandoéstosestablezcanelcostobeneficioocostoefectividaddesudecisiónynosecausedeteriorofinancieroalsistemadesalud.Silosprofesionalesdelasaludnocum-plencontalesnormasseránmultadosconmontosqueos-cilaránentrediezhastacincuentasalariosmínimoslegalesvigentes(Decreto131de2010,Art31).Semejanterégimen
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coercitivoconstituyeunaarbitrariedadcontraeldeberdelosmédicosdegarantizarlaatenciónintegral,oportuna,conti-nuaydecalidadyunacontradicciónconelreconocimientodelosdebereséticosexpresadosenelartículo28delamis-manorma,ademásdeunaflagranteviolacióndelderechodelospacientesalaatencióncompletadesuenfermedad.Deotraparte,aunqueenlosconsiderandosdeladeclaratoria(Decreto4975de2009)seafirma“quelapoblacióndelré-gimensubsidiadoencuentraenlaterritorialidaddelasegura-miento,unabarreraquedificultaelaccesoalosserviciosdesalud”,losdecretosnodanrespuestaalgunaaesteproblemaysesiguenmanteniendo límitesa laportabilidadnacionaldelseguro.Tampocovemosunarazón,distintaalapuramen-tefinanciera,paraqueesaportabilidadde losderechos serestrinjaalterritorionacional,puesaunquepuedanserpocosloscasos,lorazonableesquequienestéafiliadoalsistemaytengauneventodeenfermedadfueradelpaís,tengalaopor-tunidaddeseratendidoconcargoalafinanciacióndelsiste-ma,porlomenosencuantoaserviciosprevistosenelPOS.
Tampocoesrazonablequeselimitelaatencióndelosafilia-dosalsistemaaloquesepuedahacerúnicamenteconlosrecursostecnológicosycientíficosadoptadosenelpaís(De-creto131de2010,Art.12).Estoesequivalenteadecirleaunapersona:sabemos que estás enfermo y aunque sabemos que existen opciones válidas de tratamiento en otros países, te tienes que morir porque el atraso tecnológico de nuestro sistema impide tratarte dentro del territorio nacional.Aquellaideadequelaprofundizacióndelaglobalizaciónhadadolugaralaconsolidacióndelasconfiguracioneslocales,enlosdecretosseinterpretacomounencerrarsesobresímis-mo. ¿Yendóndequedan lasoportunidadesqueabren lastecnologíasdelascomunicacionesquepermitenelusoderecursostécnicosexternossintenerquemoveralpaciente?
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ConlosfallosdelaCorteConstitucionalestamossegurosdequelasociedadhatomadoladecisióndeentenderlavidaylasaludcomounderechofundamental,yesadecisióntieneimplicacionesencuantoalaobligacióndelasautoridadespúblicasdehacerloefectivoentodasuextensión,esdecir,sinlimitarlasposibilidadesdevidanidecalidaddevidaquesepuedanprocuraratravésdelosserviciosdesalud.Ysiaesoseagregaelderechoalaseguridadsocial,quedaclaroqueelEstadonopuededejarcaeralosindividuosensitua-cionesdequiebrafinancieraportenerqueatenderalpagodelosserviciosdesalud.
Regulación de la producción de conocimientos y de la práctica profesional
Elpaquetedemedidasqueatentacontralaadecuadaaten-cióndelospacientesincluyeunadrásticalimitacióndelaautonomíadelosprofesionales,demédicosyodontólogosen la producción y aplicación de la ciencia. Las medidascreanunaespeciede“Superintendencia”delconocimien-tocientíficoquereglamentarácuáleselconocimientoquedebeproducirseycómodeberáhacerse,yestablecedesdeelgobiernolasreglasquepermitirándefinirlosestándaresylímitesqueguiaránlaprácticaprofesional.Unamedidaderegulacióndelaproducciónyusodelconocimientomédicodegravetalanteautoritario,sinantecedenteengobiernode-mocráticoalguno(Decreto131de2010,Cap.IyIV).
Esbiensabidoquelamedicinanoesunacienciaexactaniunatotalidadunificada,sinouncampoqueseconstruyeapartirdelaportedevariasdisciplinasdelconocimiento,nosolobiológicas sino sociales yhumanas.Que frente a loscambiantesycomplejosdesafíosdelasaludylaenfermedadnoexisteunaúnicaconducta,sinounacambianteplurali-
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daddeopcionesdependiendodelascircunstanciassociales,económicas,políticasyculturalesquelasdeterminan.Queeltrabajodelmédiconosereducesóloaltratamientodelaenfermedaddeunpaciente sinoque incluyeuna seriedeaccionesorientadasa laspersonas, familias, comunidadesycontralosdeterminantesbiológicosysocialesdelasen-fermedadesydelasinequidadesensalud,lascuales,dadoelambientedeincertidumbreydecomplejidadenquesepresentan,nopuedenser siempreencuadradasenguíasyprotocolosdeatención.Ydadoquelarelaciónmédico-pa-cienteesunarelaciónhumana,exigedelmédicounaéticadelcuidado, tratodigno,experiencia,apoyoe interacciónquenopuedesersometidaaunaconcepciónutilitaristadecosto-beneficio,niencasilladaenregulacionesextremas.
La creación de esta “superintendencia” del conocimientocientíficopararegularycontrolarlainvestigaciónrelaciona-daconlasaludyelsistemadesalud,esunadelaspropues-tasquemayorrechazodebenmerecerporpartedequienesestamosenlosmediosacadémicos,dadoquenocomparti-moslareducciónarbitrariadelaciencia,yasuperadoporlassociedadescientíficasydelconocimiento.Nocreemosquehayaquienpuedanegarelimpactoyelaportedelacienciaentodosloscamposy,enparticular,enlasuperacióndelaenfermedad,comotampocolaimportanciadelllamadomé-todocientíficoparalaconstituciónydesarrollodelacienciaydelatecnología.
Peroesonoimplicaquesetengaqueaceptarlaimposiciónpordecretodelmétodocientífico,ni la intervenciónregu-ladoradelasinstitucionesdelEstado(Decreto131de2010Art.3).Ynosoloporqueesasfuncionespuedancaerenma-nosdefuncionariosdeestrechamiraqueterminenporcen-surareltrabajoquenolesseaafín,sinoporqueelmétodo
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no es un conjunto de reglas inamovibles contrastables entérminos de su “verdad”, sino el resultado de acuerdos yconsensosquehan idosurgiendoen lapropiacomunidadcientífica y que son susceptibles de revisión. Son las pro-piascomunidadescientíficas lasquedebenautorregularsesinestarsometidasaningunanormalegal,ylaformacomoestaautorregulaciónocurre,losabemosbien,esmedianteladiscusión.Aquísepretendereemplazarladiscusiónporlaimposición:lopropiodeunasociedadautoritaria.
atentado contra la infraestructura pública
Sibiensiempreseránecesariomejorareldesempeñoyefi-cienciadeloshospitalespúblicosdebidoalasinflexibilida-des, especialmente en la composiciónde los recursosqueaúnhoylesimpidenadaptarsebienalascondicionesdelen-torno,lasmedidasdecontroldecostospromulgadasllevaránalaprivatizacióndeloquequedadeestared.
Conlosdecretoselgobiernorecortaloscontratosdeservi-cios entre las EPS del régimen subsidiado y los hospitalespúblicos.RecordemosquelaLey1122establecióqueestasaseguradorasdeberíancontratar‘comomínimo’60porcien-todelasatencionesconestoshospitalesparagarantizarsusupervivencia,reducirlaintegraciónverticaldelasEPSconsupropiareddeprestadoresprivadosyevitar lalimitacióndelalibreescogenciadelprestadordeserviciosporpartedelpaciente.ConlosdecretosdeemergenciasocialseestablecequeelmontodecontrataciónentreEPSyhospitalespúblicospuedeserde‘hasta’un60porciento.Elcambiodelaspala-bras‘comomínimo’por‘hasta’otorgaalasaseguradoraslalibertaddecontratarmenosdeltopebásicode60porciento,conloqueloshospitalesquedanmásexpuestosaldesfinan-ciamientoyalaquiebra(Decreto133de2010,Art.15).
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Porsiloanteriornobastara,losdecretosconfierencompeten-ciasalosgerentesdeloshospitalespúblicosyalasautoridadesterritorialesdesaludparaquecontratenconprestadorespri-vadoslosserviciosmisionalesdelainstituciónyentreguenlagestióndelamismaalosoperadoresprivados(Decreto133de2010Cap.II).Conelloterminaránporreemplazaralosprofe-sionalesytrabajadoresvinculadosalhospitalcomoempleadospúblicosotrabajadoresoficiales,porprestadoresytrabajado-resexternosdependientesdegruposprivadosinteresadosenelnegociodelasalud.Lamedidareduciráalasjuntasdirectivasde los hospitales a una especie de interventores encargadosdehacer seguimientode loscontratoscon losprestadoresyoperadoresprivados,y losgerentesdelas institucionesseránsometidosa librenombramientoy remoción,perdiendoconellolaestabilidadqueseleshabíagarantizadoparamejorarsudesempeñoduranteelperíodoparaelcualhabíansidoselec-cionadosynombrados(Decreto133de2010Art.131).
Este conjunto de disposiciones busca disminuir los costosdeldesempeñodeloshospitalespúblicosprecarizandolossalarios,flexibilizandomásloscontratoslaborales,desme-jorandosucapacidadcientíficayderentabilidadsocial.Sonmedidas desafortunadas, porque se ha demostrado que laprovisiónpúblicadeservicioseslamásredistributiva,aportaaldesarrollodelamedicinayesfactordeequilibriofrentealosagentesprivados.Seconocequeelhospitalpúblicoper-mitemejorarelaccesogeográfico(reducirbarrerasdecos-todetransporteyestablecerreferenciasentreniveles)sobretodocuandoseinvierteeninfraestructuradenivelprimarioysecundarioyenhospitalesdeenseñanzaloscuales,ademásdeprestarservicios,apoyanladocenciaylainvestigación.Atentarcontraelhospitalpúblicoeseliminarunainstituciónnecesariapara“romper”elabusodeposicionesdominantesasumidasporlosagentesprivados.
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Cambios regresivos en la tributación
Para refinanciar el sistema se aumentan los impuestos alconsumodecerveza,juegosdesuerteyazar,tabacoybebi-dasalcohólicas(Decreto127de2010).Estasmedidas,quedeberíanseraplaudidassise tomaranenelmarcodeunapolíticaorientadaaprevenirlasenfermedadesproductodelconsumo, constituyen impuestos regresivos que gravan enunmismomontoapobres y ricos sinhacerdiferenciadelosnivelesdeingresosyderiquezaentreellos.Sesabequeestostributos,alpermitirrecolectarsólounasumacercanaa1.2billonesdepesosnoalcanzaránparauniversalizarelac-cesoalsistemaniparalanivelacióndelosplanesdebenefi-cioscomoloordenalaCorteConstitucional.Senecesitaránalmenos4billonesdepesosparalogrartalesobjetivos,yloquese recaudaráconestos impuestosalcanzarásóloparapagarladeudaalasEPSylasautoridadesterritoriales.
El porqué de los decretos: realidades sobre la crisis
¿Ennombredequépoderydequéintereseselgobiernohadesmejorado el derecho a la atención integral en salud yhadecididocontrolar laproduccióndeconocimientos, laprácticadelosprofesionalesdelasaludydelosjuecescon-virtiéndoles en simples instrumentosdel control de costosdelaatencióndelaenfermedad?Quienesconcibieronelenfoquedela‘emergenciasocial’yredactaronlosdecretoscorrespondientes,notuvieronenmentemodificarlasreglasbásicasdelactualsistemadesalud.Porelcontrario,com-partenlaestructurabásicageneraldelsistemaysóloestánpreocupadosporgarantizarsufinanciación,porloquenotienenproblemaalgunoenrecurriraunrecorteefectivodelPOSyaunreordenamientodelosmecanismosdeasigna-ción,dedistribuciónydeflujodelosrecursosfinancieros.
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ConestosreajustesestánsaliendoaganarlasEPSylosde-másempresarios,comobienloexpresalacomplacenciadelaANDIydeANIFconlosdecretos.Setratadeunafinan-ciacióndeldéficitconcargoa lospresupuestos familiaresenlugardetocarlosexcedentesempresariales.¿SenecesitaunamásclaraevidenciadequiéntieneelpoderyalserviciodequiénseusanlosinstrumentosdelEstado?
Lasdecisionesqueexpresan lasnuevasnormas llevaránauna mayor privatización y mercantilización del asegura-mientoensalud,alotorgarmayoresfacilidadesalasEPSyaotrosaseguradoresprivadosparaqueamplíensumargendeacciónyderentabilidadeconómicaenelnegociodelasalud. Por un lado, al extenderse desde las EPS al propioEstado la tarea de control de costos de la atención de laenfermedad,susgananciasseránmayores.Porotraparte,alaumentarselacantidaddeprestacionesporfueradelPOS,yalampliarselasbarrerasdeaccesoalosserviciosofrecidos,losaseguradoresprivadospodránincrementarydiversificarsusactividadesynichosdemercadoentreloscualespuedenextender sus inversiones de capital, asegurar su retorno yaumentarlasganancias.
Sinembargo,essabidoqueunsistemadesaludfundamen-tadoenelaseguramientoprivadoesmáscostosoqueotrobasadoenunseguropúblicoporlosenormesgastosenad-ministraciónymercadeoenqueincurre.Deestemodo,lareduccióndelgastopúbliconoservirásinoparamantenerelnegociodelaseguramientoprivado,queeselverdaderocausante de la quiebra del sistema de salud, mantener elpagodeladeudaexterna,queyaalcanzacercadelos50milmillonesdedólares,ysostenerelgastodelafuerzapúblicacuyomontoesunodelosmásgrandesdelmundo,entreel5y6porcientodelPIB.
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Es tiempo de cambio para lograr un sistema de salud equitativo
Esnecesarioevitarquealgunasempresasprivadassesiganenriqueciendoconeldineropúblicoyquelospobresylaclasemediaseempobrezcanmásechandomanodesusaho-rrosybienesdesubsistenciaparapagarporeltratamientodesusenfermedades.SedebeimpedirqueelEstadosigadesen-tendiéndosedegarantizarelderechoalasaludydecuidarde la salud de todos los colombianos. Es necesario evitarquelamedicinacolombianasesigadeshumanizandoyquelosprofesionalesytrabajadoresdesaludsiganempeorandosuscondicionesdetrabajo.Sedebeimpedirqueloshospi-talespúblicosseanprivatizados.Esconvenienteevitarquelaexageradaregulacióndelaconductadelospacientes,delosprofesionalesdelasaludydelasautoridadesjudicialespromovidaparagarantizarelcontroldecostosde laaten-ciónde la enfermedad, sirvapara aumentar las gananciaseconómicasdelasEPSyreducirelgastopúblicoensalud.Esnecesarioevitarqueestepropósitodecontroldecostosseconviertaenelaltaranteelcualhayquesacrificarladig-nidad y autonomía de los profesionales de la salud y losderechosdeloscolombianos.
Lacrisisqueamenazalasostenibilidadyviabilidaddelsis-temadesaludnoprocedeenlofundamentaldeunusoirra-cionaldelosserviciosdesaludporpartedelapoblación,delosjuecesydelosprofesionalesdelasalud.Derivadelenfoquecentradoenlaatencióndelaenfermedaddelsiste-madesalud,ydeldespojoaquesomossometidoslosco-lombianosporempresasprivadasaseguradorasquesehanconvertidoenverdaderosparásitosrentistasquesededicanprioritariamenteaaumentarsusgananciasendetrimentodelcumplimientodesusresponsabilidadesdegarantizaryfaci-litarelaccesodeloscolombianosalosserviciosydemane-jarapropiadayeficazmentelosriesgosdesalud.
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Debemos cambiar este sistema de salud mercantilizado yreemplazarloporotroquegaranticeelderechoa la saludcomounderechohumano,fundamentalyciudadano,quegarantice verdadero accesouniversal, integral y equitativoalosserviciosporpartedelapoblación,sindiferenciasdeclase, étnicas o de cualquier otro tipo. Los recursos paraconstruirunsistemadeestanaturalezaexisten,puestoquenos estamos gastando el 8.7 por cientodel PIB. Sóloqueese gasto no llega a los pacientes ni a la población, sinoqueengranparte sequedaenriqueciendoa lasempresasaseguradorasyaloscorruptosquehanayudadoasosteneralrégimenquenosgobierna.
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EMERGENCIa SOCIaL PaRa LuCRO FINaNCIERO
Astrid Arévalo Hernández, Patricia Martínez Barragán, Óscar Rodríguez Salazar, Félix León Martínez Martín,
Mario Hernández Álvarez, Darío Restrepo Botero y Óscar Fresneda Bautista
Bogotá,febrero16de2010
ElGobiernoNacionaldeclaró laemergenciasocialconelrepetidoargumentodelacrisisfinancieradelsistemadesa-lud.Ensuopiniónlosrecursosnoalcanzanporqueelgastohaaumentadomuchomásquelosingresosdemodoqueelsistemasehatornadoinviable.Enconsecuencia,pararesol-verelproblema,impusounaseriedenormasdirigidasain-crementarlosrecursosycontrolarelgasto.Sinembargo,losargumentosque sustentan la emergencia sonequivocadosylasconsecuenciasdelaaplicacióndelasnuevasmedidasresultannefastasparalasaluddelapoblación.Deahíque,esnecesarioiralfondodelproblemayproponerunanuevaorganizacióndelsistemadesalud.
La decisión de acudir a la declaratoria de emergencia esequivocadaeinconstitucional.Elgobiernoafirmaqueeldé-ficitestállevandoalaquiebradelsistemayqueestoresultadedoscausasprincipales:elincrementodelosrecobrosalFosygaporserviciosNo-POS,debidoalosexcesosdealgu-nosagentesdelsistema,ylaobligacióndeigualarelplandelosregímenescontributivoysubsidiado.
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Al respectohayqueprecisar losiguiente:enprimer lugar,elincrementodelgastonoesunhechoquehayaaparecidodeformaintempestivaosobreviniente,comodeberíaserloparadeclararlaemergenciasocial,porelcontrario,setratadeproblemasestructuralesdel sistema, tantodeorganiza-cióncomode funcionamiento, anunciadosydemostradosporsectoresacadémicosysocialesdesdehacevariosaños.En segundo término, la igualación de los planes tampocoesuninventoreciente,puesenlaLey100de1993seor-denó su establecimiento en el año2000. La Ley1122de2007,encambio,propusolauniversalizaciónconservandoladesigualdaddelosplanes.LaCorteConstitucional,ensuSentenciaT-760,nohizomásqueseñalarlainconstitucio-nalidaddeestadesigualdadestructuralyponerleunplazoalgobiernoparaquecumplieralaLey100de1993.
Porsuparte,lafaltaderecursostienequevercontresde-cisionespolíticasquehahechoinviableelsistemadesdeelpuntodevistamacroeconómico.Laprimerafuelaflexibili-zaciónlaboralylaprecarizacióndelempleo,quecomenzóconlaLey50de1990delpresidenteGaviria.Estatenden-cia,profundizadaporelactualgobierno,haproducidounestancamientodelaafiliaciónalrégimencontributivoen39porcientoyde los recursosde solidaridadqueapoyanelrégimensubsidiado.
La segunda decisión fue la disminución de recursos a losentesterritorialesgeneradaporlasdosreformasconsecuti-vasalsistemadetransferencias,laprimeraen2001,impul-sadapor el presidentePastrana y suministrodehaciendaJuanManuelSantos, y la segundaen2007,acargode laadministración Uribe. Por estas reformas se disminuyó en5porcientolaproporcióndelosIngresosCorrientesdelaNación(ICN)dirigidosalgastopúblicoensaludentre1999
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y2007.Apartirde2006,losentesterritorialeshandejadodepercibircercade3.5billonesdepesosalañoparasalud,educaciónysaneamiento(1).Frenteaestadisminución,lapresiónsobreelrégimensubsidiadosigueaumentadoporelempobrecimientodelapoblación.
Laterceradecisióntienequeverconlainversióndelosre-cursosdelFosygaentítulosdedeudapúblicaoTES,supues-tamentecomoahorrooprevisión:un totalde5.9billonesdepesosdelFondoseencontrabaninvertidosenportafoliofinanciero a diciembre del 2009, de los cuales 75.38 porciento estaba representado enTES, conun incrementode12.93porcientorespectode2008.Deestostítulos,42.7porciento tienenvencimientoentre90y180días,y30.8porcientoentre180díasy730días(1).Estadecisiónretrasaelflujoderecursos,eincrementalosrendimientosenelsectorfinanciero.Estosignificaelusoderecursosdedestinaciónespecíficaenotrospropósitos, incluidoelcubrimientodeldéficitdelEstadoderivadodeotrosgastos,comolosmilita-resyelpagodelserviciodeladeuda.
Frentealagravesituacióndelosingresos,generadaporde-cisionesregresivasydealto impactoen términosdeequi-dadyredistribución,elGobiernoleapuntaaaumentarlosimpuestos a la cerveza, al cigarrillo y los juegos de azar,acudiendoalviejoEstadocantinero,impuestosquesonre-gresivos,porcuantosuconsumoesconsiderableenlossec-toresdemenoresingresos.Delproducidodeestostributossepagarán lasnuevasprestacionesexcepcionalespara lospobres,esdecir,setratadesacareldinerodelbolsillodelosmásnecesitadosparadespuésatenderlos.Deotraparte,lacreacióndeestosimpuestos,pasaporencimadelCongreso,demaneraabusiva,tantocomosehaceconlasrestriccionesdelplanobligatorio,yesasíporquetalesmedidasnologra-
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ríanpasarelprimerdebateenambascámaras,porloqueseacude intencionalmentea laEmergenciaSocial.Conello,el legislativoseveráabocadoentoncesaunasituacióndehecho,puessidecidedarmarchaatráslasmedidasdesen-cadenaránunanuevacrisis.
Losexcesosde losagentes,por lomenos losque identifi-caelGobierno,tampocoexplicanlacrisis.Suponequelosenfermosabusandelsistemaatravésdelastutelas,quelosmédicosylosodontólogosformulanasuarbitrioserviciosy medicamentos por fuera del Plan Obligatorio de Salud(POS),quelosmunicipiossequedanconlosrecursosparaelRégimenSubsidiado,quealgunosmedicamentosrequierenunnuevomecanismodecontroldepreciosyqueloshospi-talessiguensiendomuyineficientes.Nadasedicesobreelaltísimocostodelaintermediacióndelasempresaspromo-torasdesalud(EPS),susestrategiasdeintegraciónvertical,dobleaseguramientoysobrefacturación,quepodríanexpli-carmejorelincrementoabruptodelosrecobrosalFosygaendosaños,diezvecesmayorenafiliadosdelContributivoquedelSubsidiado.Porestainterpretación,lasmedidasseconcentranencontrolarelcomportamiento“irracional”deestos agentes, con premios y castigos, y proteger el lucrofinancieroquesehavenidohaciendo,acostadelasaluddelapoblación.
Con respectoa las tutelas,debequedarclaroquemásdelamitadsondebidasaserviciosomedicamentosqueestándentrodelPOS,comolohademostradolaDefensoríadelPueblo.Deltotaldetutelas,74porcientosonporcirugías,76porcientoporcitasconespecialistasy62porcientoporexámenesdentrodelPOS.Estocomprueba los“itinerariosburocráticos”delsistema,comoloshadenominadoCésarAbadía(2),profesordelaUniversidadNacional,quenoson
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másqueobstáculosdetodotipoqueterminanproduciendosufrimiento, incapacidad ymuertes evitables.Respectodelosmedicamentos,el76porcientosonNo-POS,debidoaladesactualizacióndelosplanes,ysusrecobros,estádemos-trado,superanmuchasveceselcostorealodelospreciosinternacionales.Demaneraquenopuededecirsequeelso-brecostoseaporrazones“estéticas”,comosostieneelGo-bierno.Además,elcálculodegastorealensaludelaboradopor Jaime Ramírez, profesor de la Universidad Javeriana,muestraqueelcostoanualdelastutelas,sumandolasdelcontributivoy lasdel subsidiado,correspondesóloa5,46porcientodeltotalde32billonesdepesosquecirculanenelsistema,siseincluyeelgastodebolsillodelasfamilias.
Paracontrolarel“malcomportamiento”delosenfermosysus familias,elGobierno tomóvariasdecisiones:primero,igualarpor lobajoelPOSdelosdosregímenes.Sehablade“necesidadesensalud”delapoblación,pero“teniendoencuenta lacondiciónsocioeconómicade laspersonasylacapacidadfinancieradelEstado” (Decreto131de2010Art.9).Poresto,elnuevoPOSincluirásóloserviciosyme-dicamentosdebajacomplejidad,quecorrespondealoquehabitualmentehaceunprimerniveldeatención,ysólo“ad-mitiráelaccesoalmanejoespecializadoodemedianayaltacomplejidadcuandosecuenteconlaevidenciacientíficaycosto-efectividadqueasíloaconseje”(Decreto131de2010Art.9).Todolodemásserán“prestacionesexcepcionalesensalud”(PRES),títulopomposoquesedaalasatencionesquehoynosonexcepcionalessinocotidianasynecesarias,ysuasignacióndependerádeloqueuncomitéconsiderecomo“recursosdisponiblesylaurgenciavitaldelasmismas”(De-creto128de2010Art.3,num.3).
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Estasprestaciones“sefinanciaránporlosafiliadosalSistemaquelasrequieran”,paralocualseacudealademostracióndelacapacidaddepago:aquienesselescompruebequepuedenpagar,tendránqueacudiralendeudamiento,asusahorrosoasupatrimoniofamiliar;quienesdemuestrenserpobres,seráncubiertosconelfondoespecíficoconstituidocon recursospúblicos,denominado (Fonpres),pero sead-viertequesóloservirápara“cofinanciar” (Decreto128de2010Art.3,num.3).
La otra fuente del bolsillo de los pudientes será la de los“planesvoluntariosdesalud”(Decreto131de2010,CapIII).Estoconstituyeunalegalizacióndealgoqueveníapresen-tándose.Losquesehanllamado“planescomplementarios”sonrealmentesegurosparalelosconserviciosquedependendelvalorde lapóliza,enuna franca relacióndemercadoentreclientesyaseguradoresparaquienespuedanpagarlos.Peroestonoharámásquesubsidiaralasaseguradoras,por-quetratarándeponertodaslasprestacionesdealtocostoenelgrupode“excepcionales”,singastarsuspólizas.
Enestalógicadeprofundizacióndelarelaciónentredere-chosprestacionalesycapacidaddepago,latutelasecon-vierte en un riesgo financiero adicional para las familias,porquesi resulta favorable, las familiasdeberánpagarconsupatrimoniocuandosetratede“prestacionesexcepciona-les–PRES”.
ElDecreto-Ley131de2010restringe laautonomíade losprofesionalesde la salud,alestablecerque los serviciosymedicamentosqueiránenelPOSyenlasPRESseránde-finidosconbaseen la“evidenciacientífica”yque loses-tándaresadoptadosson“deobligatoriocumplimiento”,demaneraque losmédicosyodontólogosseránsancionados
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siordenanserviciosomedicamentosporfueradelosestán-dares,conmultasentre10y50salariosmínimos(Decreto.131de2010,Art.31).
Estarestricciónalaautonomíaprofesionalnosehavistoenlahistoriarecientedeningúnpaísdemocrático.El“OrganismoTécnico-científicoparalaSalud”,quedefiniráenúltimains-tanciaestosestándares,noesmásqueunequipodegobiernopara el control del gasto conformado por el ministro de laprotecciónsocial,elministrodehacienda,eldirectordeCol-ciencias,ytresmédicoselegidosporelPresidente,entreloscualesdebehaberexpertoseneconomíadelasalud(Decreto131de2010,Art.6).Además,elusodelosestándaresoguíaspara definir contenidos del derecho a la salud tampoco esaceptadoenningúnsistemadesalud(enelcasochilenoseutilizaronestándaresparaobligaralasISAPRESatratamientoscompletosquenocubrían,peroenningúncasopararestringirelaccesoaotrostratamientosoenfermedades).
Estotampocotienequeverconladinámicaprofesionaldecontarconguíasdereferencia,construidasporpares,comoapoyoa su trabajo. Es ciertoque las EPSy las IPSvienenimponiendorestriccionesseverasaltrabajodelmédicoconbaseenelcontroldecostos,restriccionesquehanmostradoefectosdeletéreos,plenosdeviolenciacontraelciudadanocomúnyelenfermo,dadoelpredominiodelcriteriodelarentabilidad sobre la necesidad en salud de las personas.El trabajode losmédicosnoesmecánico,siasí fuera,uncomputadorencualquiersupermercadoseríasuficiente.Un“actomédico”esunencuentro interhumanoconunaper-sonaenferma–ysufamilia–,enelcualseponentodoslosmediosposiblesparadiagnosticarenfermedadesyrecuperarlasalud.Lasguíasayudanperonosonsuficientes.Existenenfermos,noenfermedades.
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Seleshadichoalosmédicosquenohabrásanciones,por-que la reglamentación pone ciertas condiciones y porqueseránellosquienesejecutenestanormatividada travésdelostribunalesdeética.Perounreglamentonopuedecam-biarunanormasuperior.Estonohacemásqueponerlesalosmédicoseldilemaentrelanecesidadyelcosto,enunplanoquenoesestrictamenteéticonimédico.Puedequealgunosmédicosesténtranquilos,peroestonoquieredecirquesehayansolucionadolosproblemas.
Aloshospitalesselesquitaelbeneficiodecontarconmíni-mo60porcientodecontratacióndelosserviciosporpartedelasEPSdelRégimenSubsidiadoyselesobligaaadaptar-seatodacostaalmercadooentrarenliquidación.Incluso,selegalizalatercerizacióndelosserviciosydelacontrata-ciónlaboral,precarizandoaúnmáseltrabajoensalud.
Secreaunnuevoorganismoderegulacióndepreciosparaalgunosmedicamentos, como si no existieran recursos le-galesyeconómicosparameterencinturaalaindustriafar-macéutica.Además,estasmedidasnoafectanlacostosísimasobrefacturación de medicamentos y servicios que se hanvistoenlosrecobrosalFosyga.
AlosmunicipiosselesquitaelmanejodelosrecursosparaelRégimenSubsidiado,pormediodelgirodirectodelosre-cursosalasEPSdeesterégimen,concuentasopresupuestopormunicipiosydistritossinsituacióndefondos(Decreto132de2010).Estaesunafrancacentralización,unausurpa-cióndelosrecursosdefinidoscomoterritorialesporlaCons-titución.Conestamedidainconstitucionalnosehaceotracosaqueagrandarelpodercentralyproteger,nuevamente,alasaseguradoras,agentesdominantesdelsistema.
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En conjunto, las decisiones tomadas en esta ocasión pro-fundizanelmodelodelaLey100de1993,denominadode“competencia regulada con subsidio a la demanda”. Peroesta opción ha demostrado sus inconveniencias. La másimportanteconsisteenlareproduccióndelasinequidades,esto es, las desigualdades injustas de la sociedad, que seexpresanendesigualdadesensalud.Amaneradeejemplo,sehademostradoquelasmujeresembarazadasdelRégimenSubsidiado tienen lamitaddeprobabilidaddecontarconmásdecuatrocontrolesprenatales(3)y,enconsecuencia,tieneneldobledeprobabilidaddemorirseporcausasrela-cionadasconelembarazo(4).
Cuandoseexaminalarelaciónentrelosriesgosdelasfami-liasylascondicionesdeprotección,sehaceevidentequeelsistemahacequequienesmásriesgotienen,cuentenconmenorprotección,totalmentecontrarioaloquedeberíaha-cerseenunsistemadeprotecciónsocial(5).Dichasituaciónsedebealarelaciónestablecidaporelsistemaentreelde-rechoalaatenciónensaludylacapacidaddepagodelaspersonas.Estovaencontradelprincipiodeigualdaddelde-rechoytiendeareproducirlaestructurasocialderivadadelapropiedad,demaneraquequienesmenostienen,menosobtienenyviceversa(6).
Finalmente,lasdificultadesporlasqueatraviesaelsistemadesaludnosonajenasalosproblemasquesepresentanenpensiones y riesgos profesionales. Las coberturas de estosdosúltimoscomponentes sonsimilaresa lasexistentesen1993.Sólo34porcientodelostrabajadorescotizanapen-siones,pero,loqueesmásgrave,apenas18porcientodelosmayoresde60añosgozandeunapensión.MientrasquelosFondosPrivadoshacenelgrannegocioalaterceraedadse leavizoraunpanoramasombrío; seráunasociedadde
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viejospobres.Enriesgosprofesionaleslosinformalesseen-cuentranporfueradelsistema,auncuandorepresentanmásde45porcientodelapoblaciónocupada.Estascifrasponendepresentelacrisisgeneraldelsistemadeaseguramiento.
Los sistemasdeprotección social son, en todoelmundo,elresultadodedecisionespolíticas.Sisequieresuperarelproblemaestructuraldelactualsistema,esnecesariodesa-rrollarunampliodebatenacionalyconstruir,enmediodeacuerdospolíticosfuertesylegítimos,unnuevoarregloins-titucional.
Elcambiodebecomenzarporsepararelderechodelaca-pacidaddepago y ligarlo a la condiciónde ciudadanoociudadana.Estoesposiblesiseconstruyeunanuevaformade financiamiento, que permita des-mercantilizar la saludyconcentrarlosrecursosenlaprevenciónylamejoraten-cióndelasnecesidades.Entalsentido,laintegracióndeunfondopúblicoúnicoquerecojalosrecursosdecotizacionesconlosdeimpuestos,paraofrecerunaverdaderacoberturauniversal,eselprimerpaso.Laadministracióndelosrecur-sosdebeserterritorial,ylaprestaciónmixta,depredominiopúblico,fuertementeapoyadaenlaredhospitalariapública,peroenelmarcodeunnuevomododeatenciónqueprivi-legie lapromociónde la salud, laprevenciónde laenfer-medad,laatenciónintegralylaparticipaciónefectivadelapoblación.
Muchospaíseshandemostradoqueestoesposible,amenorcostoyconmejoresresultados.Además,unsistemadeestetiposepuedearticularmejoraotraspolíticasdeprotecciónsocial,desaludydemejoramientodelacalidaddevidadelaspoblaciones.
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Eshoraderedefinirelrumbo.Larutaadoptadaporelpaísnoharesultadoconvenienteparagarantizarelderechofun-damentala lasaludyserequiereunnuevopactosocialypolíticoquedesarrolleelproyectodefinidoenlaConstitu-ción,quenoesotroqueeldelEstadoSocialdeDerecho.
Referencias
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4. FresnedaO,MartínezF.(2008).Mortalidad evitable en Bogotá: inequidades en el derecho a la vida.BoletíndelObservatorioparalaEquidadenCalidaddevidaySaludenBogotá,Num.3,enero.
5. Observatoriopara laEquidadenCalidaddeVidaySaluddeBogotá(2009).Análisis de la Encuesta de Calidad de Vida 2007 para Bogotá, desde un enfoque de equidad.Bogotá:ConvenioGrupodeProtecciónSocial,CID,FacultaddeCienciasEconó-micas,UniversidadNacionaldeColombia,SecretaríaDistritaldeSaluddeBogotá.Diciembre(inédito).
6. HernándezM(2010).¿Emergenciasocialoemergenciafinan-ciera? UN Periódico,Num.130,domingo14defebrero:10.
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La EMERGENCIa SOCIaL EN SaLuD: DE LaS CONTINGENCIaS REGuLaTORIaS
a La DESILuSIóN CIuDaDaNa
Jaime Ramírez Moreno
Gestionarlapolíticaeconómicaseparecemásagobernarungranbarcoqueaconducirunautomóvil.Unautomóvilcambiacasiin-mediatamentededireccióncuandosegiraelvolante.Mientrasquelosbarcoscambiandedirecciónmuchodespuésdequeelcapitánhayaajustadoeltimón,yunavezqueelbarcocomienzaagirar,continúa girando mucho tiempo después de que el timón hayaretornadoasuposiciónnormal.Unprincipianteprobablementegireexcesivamenteeltimónycuandosedécuentadelerror,reac-cionaráexcesivamentegirándoloensentidoopuesto.Elresultadopuedeserunrumboinestable,conelprincipianterespondiendoasuserroresanterioreshaciendocorreccionescadavezmayores(1).
Introducción
Lapresentecoyunturaenel sector saludestádeterminadapordoselementosbásicos,deunladoporlaconsideracióndelgobiernonacionaldedeclararlaemergenciasocialyporotro,elvencimientodelostérminosparalaactualizaciónyunificacióndelosplanesdebeneficiosentreelrégimensub-sidiadoyelrégimencontributivo,establecidoporlaCorteConstitucionalenlaSentenciaT-760de2008.
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Eneste ensayodecoyuntura sectorial se consideraque ladeclaratoriadelaemergencia,nosolofueundesaciertopo-líticoyeconómico,sinoquesehizomostrandohechosco-rrientesycontinuoscomohechosinesperadosqueponenenriesgolaestabilidaddelsistemaenelcortoplazo.
Como conclusión general se afirma que los hechos queconfiguranladeclaratorianotienenladimensiónyqueelimpactoconsideradoenlaemergenciaseencuentrasobre-dimensionado.Porelcontrario,elverdaderoretodelsiste-maloconstituyelaunificaciónequitativadelosbeneficiosincluidos en los planes obligatorios de salud, tal como loordenalaCorteylaunificacióndelascondicionesdeope-raciónenunsolorégimendeafiliaciónuniversal
Laemergenciano soloha sidounbruscoprocesoantide-mocrático,sinoqueestáoriginandoconsecuenciasnegati-vassobrelasexpectativasdelosciudadanos,aseguradoresyprestadoresdeserviciosdesaludyhaaumentadolaincer-tidumbresobrelaviabilidadinstitucionalyeconómicadelsistema colombiano de salud. Lo que se inició como unamedida salvadora se ha convertido en el principal riesgoparasuestabilidadysostenibilidad.
1. Las reglas de juego en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
El Sistema General de Seguridad Social en Salud creadoporlaLey100de1993,tieneporobjetoregularelserviciopúblicoesencialdesaludycrearlascondicionesdeacce-sodetodalapoblaciónalservicioentodoslosnivelesdeatención.Seencuentra fundamentadoen losprincipiosdelaConstituciónNacionalyaplicadosalcontextodelsectordelasaludcomoprincipiosdeuniversalidad,equidad,obli-
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gatoriedad,protecciónintegral,libreescogencia,autonomíade las instituciones,participaciónsociale integración fun-cionalestablecidosenlosartículos48,49,334y365.
La estructura institucional del SGSSS se encuentra formal-mente determinada a partir de un conjunto de reglas quedefinenlosdeberesyobligacionesdelosafiliados,emplea-doresygobiernoencadaunodelosnivelesterritoriales,asícomounconjuntodebeneficiosorganizadosenlosplanesobligatoriosdesalud(2).
Elderechoalseguroobligatoriofuereglamentadoenformarestringida,mediantelaclasificacióndelapoblaciónendosconjuntos:lapoblaciónconcapacidaddepagoylapobla-ciónsincapacidaddepago,definiendovariossistemasins-titucionalesdeafiliación:elRégimencontributivo,losregí-menesdeexcepción,elrégimensubsidiadoyelrégimendevinculadosodeprestacióndelapoblaciónpobreenlonocubiertoconlossubsidiosalademanda.
El régimen contributivo
El régimen contributivo está compuesto por las reglas, lasinstituciones y las poblaciones con capacidad de pago, atravésdeunacotizaciónobligatoria,correspondientea12,5porcientodelIngresoBasedeCotización,paralaafiliacióndelcotizanteysufamilia.Deacuerdoconlaposiciónocu-pacionaltendránunacotizacióncofinanciadaentrelostra-bajadores(4%)ylospatronos(8.5%).Losafiliadosalsistemamedianteelrégimencontributivosonlaspersonasvincula-dasatravésdelcontratodetrabajo,losservidorespúblicos,lospensionadosyjubiladosylostrabajadoresindependien-tesconcapacidaddepago,quienespagarán12.5porcientodelingreso.
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Los regímenes exceptuados
AesterégimenpertenecenlosmiembrosdelasFuerzasMi-litares y de la Policía Nacional. Los civiles del MinisteriodeDefensaydelaPolicíaNacionalvinculadosantesdelavigenciadelaLey100de1993.Losmiembrosnoremunera-dosdelascorporacionespúblicas,losservidorespúblicosylospensionadosdeECOPETROL,losafiliadosalFondoNa-cionaldePrestacionesSocialesdelMagisterioyServidoresPúblicosdeEducaciónSuperior
LascotizacionessoncompartidasentretrabajadoresyEsta-do,ensucondicióndepatrono.Ladiferenciaconelrégi-mencontributivo,entérminosderecursos,consisteenquelosaportespatronalessonenlamayoríadeloscasossupe-rioresylosbeneficiosabarcanunagrandiversidaddecober-turas,porlogeneralenrelacióndirectaconlospercápitadisponiblesencadaunodeellos
Laadministracióndelosregímenesespecialesestáorgani-zadaporfondosfiduciariosquehacenfuncionesintegradasdefinanciamientoyaseguramientoyunaredprivadadeser-viciosdesaludqueincluyenservicios,tratamientosdealtacomplejidadymedicamentosdemarca
El régimen subsidiado
Comprendeunconjuntodenormas,institucionesyprocesosterritoriales que rigen la vinculaciónde los individuos sincapacidaddepago,cuandotalvinculaciónsehaceatravésdelpagodeunaunidaddepagoporcapitaciónsubsidiadaconrecursosfiscalesodesolidaridadytienecomopropósi-tolaatenciónalaspersonaspobresyvulnerables.
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En principio la definición de la Ley 100 consistía en unacotizaciónsubsidiada,peroporpresiónde losagentesdelrégimen contributivo, constituyeron un régimen aparte endondelaasignacióndelossubsidiossehacedeformainefi-cienteyconreglasdistintasalaaplicacióndelosrecursosdeloscontribuyentes.
Enelrégimensubsidiadolafinanciaciónseorganizaatravésde dos fondos, uno nacional, la subcuenta de solidaridady garantía del FOSYGA con recursos provenientes de unaportedesolidaridaddelrégimencontributivoequivalenteaunoymediopuntodel12,5porcientode lacotizaciónycon recursosdeldenominadoparipassudelPresupuestoGeneraldelaNaciónyotrosterritoriales,losFondosLocalesdeSaludconrecursosprovenientesdelSistemaGeneraldeParticipacionesy los recursospropiosde losmunicipiosydepartamentos,quieneshacenlaafiliación,mediantecon-tratospúblicoscolectivos,pagandoalasEPS-SunaUnidaddePagoporCapitaciónSubsidiada(UPC-S).(3,4)
El régimen de prestaciones de servicios para los pobres no afiliados
Elrégimendevinculadosesunsistemaresidualasistencia-listayestáconstituidoparaaquellaspersonasquepormo-tivosdeincapacidaddepagoymientraslogranserbenefi-ciariosdelrégimensubsidiado,tienenderechoalaatenciónensaludqueprestanloshospitalespúblicos.Coneltiempoelsistemadevinculadossetransformóenatenciónalapo-blaciónpobrenoafiliadacomounsistemamixtoqueseparalafinanciacióndelaprovisióndeservicios,uncuasiseguropúblico;perosinexplicitarlascoberturasderiesgoscubier-tos,definiéndolocomolasatencionesalapoblaciónenlonocubiertoconsubsidiosalademanda.
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Las poblaciones vinculadas (o no afiliadas) no tienen unconjuntodederechosdeprotecciónderiesgosentantonosonbeneficiariosdeningúnsistemadeseguros,sólotienendefinidounsistemadeusodeserviciosasistencialesdebe-neficencia pública, en donde se combina la financiaciónconrecursospúblicosdeofertacongastodebolsillodelaspoblacionesnoafiliadas
LadistribucióndelosrecursosentrelasentidadesterritorialessehacetomandoelmontodelosrecursosasignadosporelConpeselcualsedivideporlapoblaciónpobreporatendernacional,ajustadapordispersiónpoblacionalyporunfactordeponderacióndelosserviciosnoincluidosenelPlanObli-gatoriodeSaludSubsidiado (POSS).Elvalorpercápitaasíresultante,semultiplicaporlapoblaciónpobreporatenderde cada municipio, corregimiento departamental o distritoajustadopor ladispersiónpoblacionalyporun factorqueponderalosserviciosnoincluidosenelPOSS(5).
2. Los Principales Instrumentos de Organización y Gobernabilidad en el Sistema
Larelaciónentrelasinstitucionesylosmercadospartedelreconocimiento de las fallas de la organización pública ydelasimperfeccionesdelosmercadosdeserviciosdelcui-dadodelasaludtalescomo:laselecciónadversa,elriesgomoralylaselecciónderiesgos,haciendoquelaasignaciónderecursosa travésdelmercadonosiempregarantice losprocesos de optimización. En tal sentido, se necesita unaacciónpúblicadeliberada,comolaafiliaciónobligatoria,elPlanObligatoriodeSalud(POS)ylaUnidaddePagoporCa-pitación(UPC)dandoorigenauncomplejosistemadeins-trumentosdegobernaciónyadministracióndelossistemasdesaludqueconstituyenunamezcladesistemaspúblicos
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La emergencia social en salud: de las contingencias regulatorias a la desilusión ciudadana
135
desegurosconparticipacióndeagentesprivados,especial-mentedeEntidadesPromotorasdeSalud(EPS)ydeclínicasprivadas
Losnexosquegobiernanlasrelacionesentrelasinstitucio-nesylosagentesdemercadoestándeterminadosmedianteladefinicióndelPOSydeunsistemadecapitaciónglobal,laUPC.Lasrelacionesentrelosagentesestándefinidasatra-vésdeunsistemacomplejodepreciosydecontratosbasadoenincentivosalcomportamientodelosagentesencondicio-nespromediodecalidad.
El Plan Obligatorio de Salud POS
Representa un conjunto de riesgos y prestaciones médicoasistencialescubiertosyentregadosporelsistemaalosciu-dadanos,paraladefinicióndelascoberturasdeserviciosytecnologías.
Esuninstrumentoquepermiteestablecerunarelaciónfor-malycontractualentreelsistemaylosaseguradores,paraladefinicióndelvalorde laafiliaciónobligatoria, laUPC.Esunpuntodereferenciaparalacontratacióndeserviciosentreaseguradoresyprestadoresyfinalmentepermitecom-prenderlasrelacionesentreprestadoresyafiliados,paralaautorizaciónyconvalidacióndelosservicioscubiertosynocubiertos(6)
La unidad de Pago por Capitación uPC
EsunvalorfijadoadministrativamenteporelConsejoNacio-naldeSeguridadSocialenSaludCNSSS,hoylaComisiónRegulatoriadeSalud,comoremuneraciónalasEPSporladelegacióndefuncionespúblicasdelaseguramiento.Repre-
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sentaelvalormonetariopagadoporlaafiliaciónindividualalosaseguradoresenfuncióndelriesgocubiertoenelPOSporedad,sexoyregión(7)
ElsistemadecuantificacióndelaUPCseefectúamediantelaoperaciónsencilladedividirlosrecursostotalesdecadarégimenentreelnúmerodeafiliadostotalesencadaunodelossegmentosdelsistema.
ElvalordelaUPCenelrégimencontributivoysubsidiadoseajustaanualmenteconbaseenunpromedioentrelatasadecrecimientodelosingresosdeloscotizantes,elniveldeinflaciónylosgastosajustadosporgruposdeedadysexodelosafiliadosdelosserviciosmédicosdelperíodoanterior.
Este sistemapermite la transformaciónde lascotizacionesobligatoriasenafiliacionesindividualesygarantizaelpagoaoperadoresprivadosporcadaunodelosafiliados.Mantenerunequilibriorazonableentre lasnecesidadesde lapobla-ción, incorporadasenelPOS,losderechosdeafiliaciónylasexpectativasdelosagentespúblicosyprivadossecons-tituyeenelprincipal retode lagestióny la regulaciónenlossistemasdesaludmodernosqueintroducenincentivosalaeficienciaencontextosderesponsabilidadespúblicasendondeelcomportamientodelosciudadanosestácondicio-nadoporlaobligatoriedaddelaafiliación.
3. Las consecuencias de las reglas y las fuentes de financiamiento
Eneldesarrollorealdelsistemasefueconfigurandounaes-tructurainstitucionalderelacionesentrelasreglasdejuegoylosagentesquedeterminanlaconfiguracióndeloquepo-dríamosdenominarelpluralismonoconvergente;compuestoprácticamenteporlaconvivenciasegmentadadeporlome-
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La emergencia social en salud: de las contingencias regulatorias a la desilusión ciudadana
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nos10grandesregímenesinstitucionales:elrégimencontri-butivo,comounsistemadesegurotradicionalbismarckianopara los asalariados de contrato laboral; los regímenes deexcepciónconregímenesespecialesdecotizacionesymayo-rescoberturasdeserviciosincluidasenelPlandebeneficios;el régimen subsidiadocomoun sistemade transiciónentrelosserviciosasistencialesdesaludyelseguroobligatorio,yadicionalmente, un régimen residual de asistencia pública,denominadoenprincipiorégimendevinculadosyluego,porfuerzadelaLey715,deprestacióndeserviciosparalapobla-ciónpobrenoatendidaconsubsidiosalademanda.
Tabla2Fuentesderecursospara
segurosyserviciospersonalesypoblacionescubiertas
Fuente de recusos para seguros y gastos
personales de servicios de salud 200�
Pesos Poblaciones Per cápita Fuente de datos
Totalrégimencontributivo
12.860.667.742.121 17.290.000 649.278 BalancedecompensaciónFOSYGA
Totalrégimensubsidiado
6.649.880.055.621 23.805.000 273.971 DNP,MPS,balancedecompensación2009
*Totalpoblaciónpobrenoafiliada
2.055.000.000.000 2.656.122 773.684 DNP
Gastosdebolsillodeloshogares
8.080.730.300.637 44.978.000 179.660 ECV2008yajustadoporinflación
Regímenesexceptuados 2.640.702.905.412 1.226.878 2.152.375 Calculadoconbaseenlosaportesde1,5asolidaridad2009yconbaseenECV2008ajustado2009.
**Segurosprivados: 2.544.669.141.843 2.135.501 1.191.603 CalculadoconECV2008yajustadoporíndicecausadodeinflación2009
TOTAL 34.831.650.145.634 44.978.000 774.415
Fuente:CálculospropiosconbaseenMPS,DNPyECV2008
* IncluyecoeficienteNoPOSpararégimensubsidiadoycontributivo (noreglamentadoporlaLey715)
**Polizadehospitalizaciónocirugía,contratodemedicinaprepagada, contratodeplancomplementario,seguroestudiantil,ambulancia.
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13�
Larelaciónentrelasfuentesderecursosylaspoblacionescu-biertasdefineunaestructurade reglasde juegobasadasenelprincipiodelaproporcionalidadynoenlaigualdadylasolidaridad.Laproporcionalidadestablecequelosindividuossepuedenclasificardeacuerdoconsucapacidaddepago,detalsuertequedependiendodelaestructuraymontodesusaportesporcotizaciones,recibiránbeneficiosdiferenciados.
Laproporcionalidadobstaculizalaaplicaciónmancomuna-dadelosrecursos,dificultalacompensaciónylasolidaridadyhacepocoprobablelaaplicacióndelprincipiodeigual-dad.Alobservarlascifrasdelasfuentesdefinanciamientoysurelaciónconlaspoblacionesseevidenciaunagrandis-paridadentreeldisponiblepercápita,desdemontoscerca-nosa$2.000.000enalgunosregímenesespecialeshastaundisponiblepercápitapromedioparasubsidiosplenosypar-cialesde$273.970,pasandoporelpromedioenelrégimencontributivode$649.278,16paralafinanciacióndelPOSylasprestacioneseconómicas.
Si se incorporan los recursosdegastodebolsilloy los re-cursosdelossegurosprivadosdepólizasdehospitalizaciónymedicinaprepagadaysecalculaunpromedioPercápitadedisponiblesderecursos,lasociedadcolombianacontaríaconunmontocercanoa$774.000;cifraqueestáporencimadel valorde laUnidaddepagoenelRégimencontributi-vo, indicandoopcionesprobablesdefinanciamientode lacoberturauniversal,alrededordelosbeneficioscontempla-dosenelplanobligatoriodesaluddelrégimencontributi-vo,mostrandoquedesdeelpuntodevistaeconómico, lassegmentacionespoblacionaleshacenineficientelaexisten-ciadeplanesyprogramasconcoberturasdistintasenunasociedadquetieneunapoblaciónpequeña,comparadaconlasnecesidadesdelosgrandesnúmeros,requisitobásicodelossegurosnosolopúblicossinoprivados.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20138 138 03/08/2010 09:24:00 p.m.
La emergencia social en salud: de las contingencias regulatorias a la desilusión ciudadana
13�
4. La argumentación central de los hechos que originan la declaratoria de emergencia por parte del gobierno
Laafirmacióndequeexisteuncrecimientoabruptoyacele-radodelademandadeserviciosymedicamentosnoinclui-dosenlosPlanesObligatoriosdeSaludyunafallaenelflujoderecursosconstituyeelpuntocentraldelaargumentacióndelaemergenciaporpartedelMinisteriodelaProtecciónSocial.Estooriginaríacierredehospitalespúblicos,quiebradeInstitucionesPrestadorasdeServiciosdeSaludyEntida-desPromotorasdeSalud,inviabilidadfinancieradeentida-des territoriales, cesación de pagos al talento humano ensaludydemásproveedores,asícomolaconsecuenteparáli-sisdelaprestacióndelosserviciosdesalud,conlocual“seafectaríademaneragraveelgoceefectivodelderechoalasaludparatodosloshabitantesdelterritorionacional”(8)
El impacto de las tutelas en las fuentes de financiamiento y en la disponibilidad de recursos
Porahora,dejandodeladoeltemadeloshechosinesperados,eltotaldelastutelasyrecobrosporlosComitésTécnicoCien-tíficos(CTC)pagadosenelrégimencontributivo,representansolo5,06deltotaldelasfuentesy12,7porcientodeltotalderecursosdelrégimencontributivo.Enelrégimensubsidiadolastutelaspagadasconlacuentadesolidaridad,representansolo0,4porcientodeltotaldelasfuentesy1,93porcientodelosrecursosdisponiblesdelrégimensubsidiado,sincontarconlasdeudasdelanaciónalacuentadesolidaridad.Noseentiendecómoestosmontosponenengraveriesgolaes-tructurafinancieradelsistemaymenosaúncuandolossaldosdeperíodosanterioresacumularonrecursosparapagarestasreclamaciones.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20139 139 03/08/2010 09:24:00 p.m.
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140
Tabla3Participaciónporcentualdelastutelas
enlasfuentesdefinanciamiento
Recursosdisponibleporfuentessegurosygastospersonalesdeserviciosdesalud2009
Pesos Poblaciones Percápita($)
Participacióndelastutelas
eneltotal(%)
Participacióndelastutelas
encadafuente
(%)
Totalrégimencontributivo
12.860.667.742.121 17.290.000 649.278 4,69 12,7
Totalrégimensubsidiado
6.649.880.055.621 23.805.000 273.971 0,37 1,9
*Totalpoblación 2.055.000.000.000 2.656.122 773.684
Gastodebolsillodeloshogares
8.080.730.300.637 44.978.000 179.660
Regímenesexceptuados
2.640.702.905.412 1.226.878 2.152.375
**Seguros 2.544.669.141.843 2.135.501 1.191.603
TOTAL 34.831.650.145.634 44.978.000 774.415 5,06
Fuentes:CálculospropiosconbaseenMPS,DNPyECV2008
* IncluyecoeficienteNoPOSpararégimensubsidiadoycontributivo** Segurosprivados:pólizadehospitalizaciónocirgía,contratodemedicinapre-
pagada,contratodeplancomplementario,seguroestudiantil,ambulancia,etc.
¿Soninnecesarioslosserviciostutelados?
Los estudios realizados por el Ministerio de la ProtecciónSocialyporlaDefensoríadelPueblo(9,10)muestranqueensu inmensamayoríaestánasociadosadiagnósticosco-rrespondientesaenfermedadesgravescomoloevidencianlossiguientescuadrosygráficos.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20140 140 03/08/2010 09:24:00 p.m.
La emergencia social en salud: de las contingencias regulatorias a la desilusión ciudadana
141
CapítuloCIE-10 Valorrecobrado($) %
%Acumu-
lado
PromedioporRecobro($)
Tumores[neoplasias](C00-D48) 201.949.772.765 33,32 33,32 382.618,31
Enfermedadesdelsistemaosteomuscularydeltejidoconjuntivo(M00-M99)
66.337.685.598 10,95 44,27 293.347,86
Enfermedadesdelsistemanervioso(G00-G99) 55.415.663.720 9,14 53,41 210.535,44
Enfermedadesdelsistemacirculatorio(I00-I99) 51.555.406.806 8,51 61,92 198.650,65
Enfermedadesendocrinasnutricionalesymetabólicas(E00-E90)
47.324.747.542 7,81 69,73 252.884,19
Ciertasenfermedadesinfecciosasyparasitarias(A00-B99)
35.287.621.658 5,82 75,55 257.502,46
Factoresqueinfluyenenelestadodesaludycontactoconlosserviciosdesalud(Z00-Z99)
17.760.410.370 2,93 78,48 230.969,64
Enfermedadesdelsistemarespiratorio(J00-J99) 16.225.381.121 2,68 81,16 179.276,07
Síntomassignosyhallazgosanormalesclínicosydelaboratorionoclasificadosenotraparte(R00-R99)
16.031.045.418 2,65 83,81 260.904,98
Enfermedadesdelsistemagenitourinario(N00-N99)
15.404.175.407 2,54 86,35 195.750,26
Enfermedadesdelsistemadigestivo(K00-K93) 14.943.776.155 2,47 88,81 215.173,16
Enfermedadesdelojoysusanexos(H00-H59) 10.436.520.123 1,72 90,54 142.850,57
Trastornosmentalesydelcomportamiento(F00-F99)
10.389.808.414 1,71 92,25 141.206,16
Traumatismosenvenenamientosyalgunasotrasconsecuenciasdecausasexternas(S00-T98)
9.359.953.904 1,54 93,79 350.101,14
Enfermedadesdeloídoydelaapófisismastoides(H60-H95)
9.013.492.858 1,49 95,28 1.019.049,50
Ciertasafeccionesoriginadasenelperíodoperinatal(P00-P96)
8.969.446.884 1,48 96,76 348.017,18
Malformacionescongénitasdeformidadesyanomalíascromosómicas(Q00-Q99)
7.092.607.410 1,17 97,93 322.303,35
Enfermedadesdelasangre,órganoshematopoyéticosytrastornosqueafectanelmecanismodeinmunidad(D50-D89)
6.495.798.438 1,07 99,00 331.824,60
Enfermedadesdelapielydeltejidosubcutáneo(L00-L99)
3.690.261.630 0,61 99,61 227.456,95
Causasexternasdemorbilidadydemortalidad(V01-Y98)
1.363.375.153 0,22 99,84 414.525,74
Embarazopartoypuerperio(000-099) 981.201.356 0,16 100,00 286.900,98
Total 606.028.152.730 100
Fuente:Ferro,R.Eugenio.AnálisismédicoyepidemiológicodescriptivodelosrecobrosportutelasymedicamentosNoPOSpresentadosalFosygaentrelosaños2002y2007,MPS.2007
Tabla4
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20141 141 03/08/2010 09:24:00 p.m.
jaime Ramírez Moreno
142
0 20.000 40.000 60.000 80.000 100.000 120.000 140.000 160.000
OSTEOPOROSIS
TUMORMALIGNODELAMAMA
GLAUCOMA
DIABETESMELLITUS
INSUFICIENCIA+TRASPLANTERENAL
ENFERMEDADCORONARIA
HIPERTENSIÓNARTERIAL
ARTRITISREUMATOIDE
ENFERMEDADPORVIH
EPILEPSIAYSINDROMESRELACIONADOS
Fuente:Ferro,R.Eugenio.AnálisismédicoyepidemiológicodescriptivodelosrecobrosportutelasymedicamentosNoPOSpresentadosalFosygaentrelosaños2002y2007.MPS,2007
Entre los principales hechos que explican la presencia delastutelasyreclamacionesseencuentranlaindefinicióndelascoberturas delPlanObligatoriodeSaludy la faltadeactualizaciónintegraldelastecnologíasusadasenlostrata-mientos,porlomenosenlosúltimosveinteaños,talcomoloevidenciaelgráfico5.
ElPlanObligatoriodeSaludtomócomopuntodereferencialas coberturas de los servicios establecidos en el Decreto1650delInstitutodeSegurosSociales,mencionadoexplíci-tamenteenelartículo162delaLey100yenelacuerdo08yenlaresolución5261de1994.Solohasta2001-2002seempezóaajustar lascoberturasmediante laactualizacióndelosmanualesdemedicamentosylaincorporaciónmargi-naldenuevastecnologíascomoporejemplolasinclusionesrecomendadasenlasguíasdeVIH-Sidayenfermedadrenalcrónicaenelaño2006.
Gráfico4
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20142 142 03/08/2010 09:24:00 p.m.
La emergencia social en salud: de las contingencias regulatorias a la desilusión ciudadana
143
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Fuente:MinisteriodelaProtecciónSocial.ProgramadeApoyoalaReformadeSaludDiseñoyAjustedelPOS.2007.
Ensegundolugar,granpartedelosserviciostuteladoscorres-pondenatratamientosymedicamentosincluidosenelPOS,indicandolapresenciadefuertesbarrerasdeaccesoenciru-gías,exámenesdiagnósticos,tratamientosycitasmédicas,yevidenciandoeldesbalanceentrelastecnologíasactualesydisponiblesenmedicamentosytratamientostalcomoloindi-canlosestudiosdelaDefensoríadelPueblo(11).
Gráfico5EvolucióneneltiempodelPOS
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20143 143 03/08/2010 09:24:01 p.m.
jaime Ramírez Moreno
144
Fuente:DefensoríadelPueblo.Latutelayelderechoalasalud.2006-2008.
Merecenespecialatenciónlastutelasporcirugías,queseori-ginanenun74,8porcientoenelPOSydentrodeestos85porcientoenelcontributivo;enlosmedicamentos,lamayo-ríadelastutelasyrecobrosporComitésTécnicosCientíficos(CTC),seoriginanporfueradelPOSenun76porciento.
Fuente:DefensoríadelPuebloLatutelayelderechoalasalud.2006-2008.
Fuente:DefensoríadelPueblo.Latutelayelderechoalasalud.2006-2008.
CONTENIDO GENERaL DE LaS TuTELaS (POS Y NO POS) TuTELaS POR CIRuGÍaS (POS Y NO POS)
No POS4�,�2 %
POS53,38%
CONTRIBUTIVO85,51%
SUBSIDIADO14,49%
POS74,80% No POS
25,20 %
CONTRIBUTIVO88,50%
SUBSIDIADO11,50%
Gráfico6
CONTENIDO POS Y NO POS EN MEDICaMENTOS TuTELaS POR EXÁMENES POS Y NO POS
No POS��,45 %
POS23,5%
CONTRIBUTIVO51,6%
No POS3�,4 %
POS62,6% SUBSIDIADO
12,90%
CONTRIBUTIVO87,10%SUBSIDIADO
48,4%
Gráfico7
TuTELaS EN TRaTaMIENTO TuTELaS POR CITaS MÉDICaS
CONTRIBUTIVO75,73%
SUBSIDIADO24,27%
No POS23,2� %
POS76,73%
SUBSIDIADO14,%
CONTRIBUTIVO86%
No POS33,12 %
POS66,88%
Gráfico8
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20144 144 03/08/2010 09:24:01 p.m.
La emergencia social en salud: de las contingencias regulatorias a la desilusión ciudadana
145
Lastutelasportratamientossiguenelmismopatróndecon-centraciónenelPOSyelrégimencontributivo.Esdedesta-carlaexistenciadetutelasporcitasmédicascomounaclaraexpresióndelapresenciadebarrerasdeaccesoydeoportu-nidaddelaatenciónparalosafiliadosalosseguros.
Comoconclusióngeneral,losdistintosestudiosdetutelasyrecobrosseconcentranenelámbitodenecesidadesdesaludasociadasadiagnósticosgravesqueafectanlasaluddelosafi-liadosynoafiliadosalsistema.Lascaracterísticasquedeter-minanlastutelasenprocedimientosymedicamentossondeordentecnológico,locualestárepresentandoelatrasosiste-máticoenlaactualizaciónycontenidosdelPOS.Exceptoencasosúnicosnosetratadeeventosasociadoscondemandasinducidasporlosmédicosoderiesgomoraldelosusuarios.
¿SonlastutelasporserviciosPOSyNoPOShechosabruptoseinesperados?
Losregistrosdelastutelasylosestudiosmuestranquelautiliza-cióndelosserviciosno-POSesunfenómenoquesepresentadesde1999yqueseincrementaprogresivamenteatravésdeltiempo.LaDefensoría,laCorteConstitucional,lasEPSyelpro-pioMinisterioteníanconocimientodetalladodelfenómeno.
Gráfico9
1999 2000 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Período
Núm
ero
detu
tela
s
400.000
300.000
250.000
200.000
150.000
100.000
50.000
0
350.000
Fuente:DefensoríadelPuebloLatutelayelderechoalasalud.2006-2008.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20145 145 03/08/2010 09:24:01 p.m.
jaime Ramírez Moreno
14�
LaprogresióndelastutelasyrecobrosvíaCTCesunhechoconocidodesdetiempoatrásporelMinisterio,hastaelpuntodequelaSentenciaT-760de2008loconsideracomounactoquevulneraelderechoalasalud,endondelasineficienciasdelosoperadoresdelsistemasetransfierenalsistemajudicial.EntalsentidolaCorteConstitucionalopinaquedebeserelsis-temaysuspropiasinstancias,talescomoloscomitéstécnicoscientíficos,lasqueestudienyapruebenlasreclamacionesdesusafiliados,loquehatraidocomoconsecuenciauncambioenlacomposicióndelasreclamaciones,endondeapartirde2008lasautorizacionesvíaCTCsevuelvenmásimportantesquelastutelas(12).Estopruebaquenosonlosjuecesquienesinducenlademandasinoquesonserviciosdesaludnecesa-riosparaenfrentarlasenfermedadesdelapoblación.
Fuente.MinisteriodelaProtecciónSocial.SostenibilidaddelFosyga(sub-cuentasdecompensación,solidaridadypromoción).BalanceglobaldecompensaciónyajustedelaUPC2010.
Los problemas de liquidez y la cartera de los hospitales
Losproblemasdeliquidezylacarteradeloshospitales,men-cionadacomounhechoinesperadoynuevoenlosdecretosdelaemergencia,hansidounaconstanteenelsistema.
2005 2006 2007 2008
0
200.000
400.000
600.000
800.000
1.000.000
1.200.000
1.400.000
117.
171
127.
682
206.
460
357.
438
420.
125
741.
779
793.
613
312.
558
2009
1.20
9.57
7
796.
933
TUT
CTC
Gráfico10
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20146 146 03/08/2010 09:24:01 p.m.
La emergencia social en salud: de las contingencias regulatorias a la desilusión ciudadana
14�
Losestudiossobrelareddehospitalespúblicosylosdocu-mentosConpes3204de2002(13)y3447de2006(14),asícomoelreportededeudasdeloshospitalespúblicosreali-zadoenelaño2008(15)muestranqueexistenvariasfasesydesarrollosdelproblema;enunaprimerafaseseconsideróqueloshospitalespúblicosgastabanmásquesusingresosyenunasegundayterceraqueeldéficitcorrienteveníadismi-nuyendo,quesediversificaronlasfuentesdefinanciamientoyquelacarteraconstituíaelproblemafundamental,espe-cialmentedelasdeudasdelrégimensubsidiado,contributi-voylosdepartamentos(16).Lossiguientesgráficosilustranenformacontundenteestasituación:
Gráfico11
Fuente: Banco Interamericano de Desarrollo. BID, Brookings InstituciónColombia:Unadécadadespuésdelareformadelsistemadesalud.2009.
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004
400.000
200.000
0
-200.000
-400.000
-600.000
-800.000
LevelI LevelII LevelIII
AllLevels
Trend,allLevels
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20147 147 03/08/2010 09:24:01 p.m.
jaime Ramírez Moreno
14�
0
5
15
10
20
25
30
35
40
45
50
2003 2004 2005 2005
SalestoEPS-Subsidized
SalestoEPS-contributory
Uninsured Others
40%
33% 34
% 36%
7%
7%
6%
7%
14%
14%
14%
15%
46%
45%
43%
39%
Gráfico12
Fuente: Banco Interamericano de Desarrollo. BID, Brookings InstituciónColombia:Unadécadadespuésdelareformadelsistemadesalud.2009.
Enseptiembrede2008seconfirmóquelasdeudasenelsis-temaeranrecurrentes,yqueseoriginaronporproblemasdeflujoyporincumplimientodelasnormasdecontrataciónypagoenelrégimencontributivo,subsidiado,departamentosymunicipios,noporfaltaderecursos.
Tabla5
Fuente:DirecciónGeneraldeCalidaddeServicios-MPS- InformaciónreportadaporlasIPSpúblicasencumplimientodelDecreto2193de2004.
Carteramayora60díasporventasdeserviciosdesaluddelasIPSpúblicasdeltotalgeneralconcortea30deseptiembrede2008
TipodeudorValortotalcartera(días)
De60a180de181a
360Mayor360 Total>60
%deudor
R.Subsidiado 292.125,20 180.533,32 234.574,76 707.233,280,40
R.Contributivo 59.308,16 30.461,22 69.171,20 158.940,59 0,09
Departamentos 124.917,34 116.054,78 192.033,05 433.005,17 0,24
Municipios/Distritos 38.392,52 51.647,27 62.361,69 152.401,48 0,09
SOAT-ECAT 20.965,44 20.440,61 66.576,28 107.982,32 0,06
Otrosdeudores 46.225,46 63.915,27 113.181,05 223.321,77 0,13
Totalgeneral 581.934,13 463.052,47 737.898,03 1.782.884,62 1,00
%xedad 0,33 0,26 0,41 1,00
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20148 148 03/08/2010 09:24:02 p.m.
La emergencia social en salud: de las contingencias regulatorias a la desilusión ciudadana
14�
LaAsociaciónColombianadeClínicasyHospitalesconsideraquelacarterahacontinuadocreciendo,quesuantigüedadseincre-mentayque losdeudoresprincipalessonenorden, lasEPSdelrégimencontributivo,conel34porciento,elEstado(Fosyga,de-partamentosymunicipios)con24,4porcientoyelrégimensub-sidiadocon18,8porciento,yqueelmontodelasdeudasseen-cuentraentérminosabsolutosen3,57billonesdepesos(17,18).
EssintomáticoelhechodequeenlaenumeracióndelasdeudasnoaparezcanlascorrespondientesalMinisteriodeHaciendayCréditoPúblicoconlaSubcuentadeSolidaridadqueasciendena6.1billonesdepesos(12).
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20149 149 03/08/2010 09:24:02 p.m.
jaime Ramírez Moreno
150
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IPC %
1997
254.
357.
874.
378
254.
357.
874.
378
025
4.35
7.87
4.37
866
9.32
7.42
4.92
417
,68
1998
310.
107.
542.
330
310.
107.
542.
330
133.
371.
000.
000
176.
736.
542.
330
395.
200.
174.
404
16,7
0
1999
384.
051.
625.
273
384.
051.
625.
273
500.
000.
000
383.
551.
625.
273
734.
926.
224.
552
9,23
2000
386.
316.
526.
322
386.
316.
526.
322
4.84
6.80
0.00
038
1.46
9.72
6.32
266
9.17
2.46
3.54
68,
75
2001
500.
676.
227.
284
500.
676.
227.
284
90.5
54.3
95.0
0041
0.12
1.83
2.28
466
1.54
8.37
5.04
17,
65
2002
515.
947.
018.
604
515.
947.
018.
604
051
5.94
7.01
8.60
477
3.10
7.33
0.30
76,
99
2003
590.
453.
211.
885
590.
453.
211.
885
119.
308.
685.
596
471.
144.
526.
289
659.
850.
646.
056
6,49
**20
0461
8.14
9.50
6.54
461
8.14
9.50
6.54
413
1.97
9.86
7.05
648
6.16
9.63
9.48
863
9.39
6.86
6.63
85,
50
2005
768.
645.
461.
568
768.
645.
461.
568
140.
819.
143.
487
627.
826.
318.
081
782.
653.
851.
501
4,85
2006
818.
504.
245.
727
818.
504.
245.
727
263.
904.
728.
807
79.2
91.6
94.2
61(1
)47
5.30
7.82
2.65
9(1
)56
5.11
4.87
2.28
44,
48
2007
71.7
85.0
00.0
00(2
)-7
1.78
5.00
0.00
0(2
)-7
1.78
5.00
0.00
05,
69
2008
377.
188.
055.
000
(3)
-377
.188
.055
.000
(3)
-377
.188
.055
.000
7,67
TOTa
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MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20150 150 03/08/2010 09:24:02 p.m.
La emergencia social en salud: de las contingencias regulatorias a la desilusión ciudadana
151
¿Quétantorepresentalacarteradentrodelasfuentesdefi-nanciamiento?
Alcalcular laparticipacióndelacarterareportadapor loshospitales públicos y por los privados, con las fuentes definanciamiento,estasrepresentan10.45porcientodeltotaldelosrecursostransadosenelsistema,deloscuales5,22porciento,estáconcentradoenhospitalespúblicosy5,23porciento,enhospitalesprivados.
Tabla7
Recursosdisponiblesporfuentes,segurosygastospersonalesenservicios
desalud2009
PesosPoblación(millones)
Montopercápita
Participacióndelacarteraeneltotal
ConIPSPúblicas
ConIPSPrivadas
Totalrégimencontributivo 12.860.667.742.121 17.290.000 649.278
Totalrégimensubsidiado 6.649.880.055.621 23.805.000 273.971
*Totalpoblaciónpobrenoafiliada
2.055.000.000.000 2.656.122 773.684
Gastodebolsillodeloshogares 8.080.730.300.637 44.978.000 179.660
Regímenesexceptuados 2.640.702.905.412 1.226.878 2.152.375
**Segurosprivados 2.544.669.141.843 2.135.501 1.191.603
TOTaL 34.831.650.145.634 44.978.000 774.415 5,22% 5,23%
10,45%
Fuentes:CálculospropiosconbaseenMPS,DNPyECV2008
* IncluyecoeficienteNoPospararégimensubsidiadoycontributivo**Pólizadecirugíauhospitalización,contratodemedicinaprepagada,contratodeplancomplmentario,
seguroestudiantil,ambulancia.)
LasdeudasdelsistemaconlosprestadoresnosepresentanporfaltaderecursossinoporelincumplimientodelgobiernonacionalylocalenelgirodelosrecursosderivadodeunadeficienciatécnicaypolíticaenelsistemadecofinanciacióndelaUPCporfuentesdefinanciamiento(FOSYGA,SGPyrecursos propios municipales y departamentales) que hanoriginadolaexistenciademásde25.000contratosanualesentremunicipiosyEPSdelrégimensubsidiadocondistintos
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20151 151 03/08/2010 09:24:02 p.m.
jaime Ramírez Moreno
152
porcentajesdecofinanciación.EnformacomplementarialasEPSdelrégimenincumplensusobligacionesfinancierasdegarantizarlaexistenciadelcapitaldetrabajoydelmargendesolvenciafijadoporlaleyyporlosineficientesprocesosdeauditoríadelascuentasmédicas.
Vistos en conjunto, los hechos mencionados en la decla-ratoriadeemergenciayen losdecretosposteriores,ni lasreclamacionesdeeventosPOS,nilacarterarepresentanunriesgoinminentequesemanifiesteenel“cierredehospita-lespúblicos,quiebradeInstitucionesPrestadorasdeServi-ciosdeSaludyEntidadesPromotorasdeSalud,inviabilidadfinanciera de entidades territoriales, cesación de pagos altalento humano en salud y demás proveedores, así comolaconsecuenteparálisisdelaprestacióndelosserviciosdesalud”comoconsideraelgobierno
Loshechosmásimportantesmencionadosenladeclarato-rianosoncontingenciasimpredeciblesyreflejanprincipal-mentelasconsecuenciasasociadasalincumplimientodelasfuncionesdefinanciamiento,ladeficientegestióndelasegu-ramientoylainoportunaprestacióndeservicios,todosellosderivadosdelagestiónydelaimposibilidaddeunificacióndelosplanesdebeneficios,quelaLey100sehabíaimpues-tocomometaparael2001.
Lacaracterísticafundamentalquedefineelprincipalproble-ma está constituida por la asociación directa entre cober-turasde riesgosyserviciosquediscriminana losafiliadosenfuncióndelascondicionessocioeconómicasqueafectanclaramenteelusodelosserviciosylaaplicacióndeprinci-piosdeigualdadysolidaridadtalcomolohaconsideradolaCorteConstitucionalendiferentessentencias.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20152 152 03/08/2010 09:24:02 p.m.
La emergencia social en salud: de las contingencias regulatorias a la desilusión ciudadana
153
5. Las intervenciones de emergencia: Riesgos regulatorios y desilusión ciudadana
Doscontingenciasmarcanlacoyunturadelaactualcrisis;deunlado,laSentenciaT-760queinsisteenlanecesidaddeprotegerelderechoalasaludydeunificarlosPlanesde Beneficios y, de otro, la declaratoria de emergencia,queconsideracomoprincipalhechoasociadoalacrisis,el crecimientos inesperado en la demanda por serviciosNoPOS.
Elpuntomedularparaelcontroldelascontingenciasines-peradasenelNoPOS,loconstituyeuna“nuevadefinición”delosserviciosporlavíaadministrativa,esdecirporfueradelareglamentaciónvigenteyporfueradetodaconsidera-ciónacercadelasnecesidadesdelapoblación.Lagranin-novaciónburocráticalaconstituyeladefinicióndelos“pres-tacionesexcepcionalesensalud”(Decreto128de2010)ylacreacióndelSistemaTécnicoCientíficoenSalud,queregulalaautonomíaprofesionalydefineaspectosdelaseguramien-todelplanobligatoriodesalud(19).
Lasinnovacionesburocráticasempiezanpordefinirprimeroelresiduo,loexcepcionalparaaquellosserviciosquecumplanlascaracterísticasdenecesidad,pertinencia,priorización,ex-cepcionalidad,razonabilidad,subsidiariedadyfinitud.
Posteriormente,enotroarranquedeoriginalidadburocráti-ca,hacenexplícitosloscriteriosparaladefinicióndelPOS:
ElPlanObligatoriodeSaludcorrespondeal reconocimientodelnúcleoesencialdelderechoalasalud,quepretenderesponderymaterializarelaccesodelapoblaciónafiliadaalacoberturadesusnecesidadesensalud,teniendoencuentalacondiciónsocioeco-nómicadelaspersonasylacapacidadfinancieradelEstado…Entodocasopriorizalapromocióndelasalud,laprevencióndela
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20153 153 03/08/2010 09:24:03 p.m.
jaime Ramírez Moreno
154
enfermedadylasatencionesdebajacomplejidad,lamedicinaylaodontologíageneralyadmitiráelaccesoalmanejoespecializadoodemedianayaltacomplejidadcuandosecuenteconlaeviden-ciacientíficaycosto-efectividadqueasíloaconseje”(19).
LoprimeroquesaltaalavistaesquelanuevadefinicióndelPOSestáencontravíadeloselementosconstitutivosdelPlandefinidoenlaLey100,artículo162,elcualconsideraque
…permitirálaprotecciónintegraldelasfamiliasalamaternidady enfermedadgeneral, en las fasesdepromoción y fomentodelasaludylaprevención,diagnóstico,tratamientoyrehabilitaciónparatodaslaspatologías,segúnlaintensidaddeusoylosnivelesdeatenciónycomplejidad.
Deigualforma,porlavíaburocrática,seintroduceenformainapropiadaelconceptodecostoefectividadylascondicio-nessocioeconómicasdelospacientesparalasatencionesdemedianayaltacomplejidadencontravíadeladefinicióndelplanobligatorioactualqueincluyeelconceptodeen-fermedadescatastróficascomomecanismopara laprotec-ciónfinancieradeloshogares,razóncentraldelossegurosengeneralydelosdesaludenparticular.
Alhacerunacomparaciónentreloscriteriosparadefinirunaprestacióncomo“excepcional”yloscriteriosparadefinirlacomopartedelPOSobservamosqueson,entérminosgene-rales,losmismos.Saltaalavistacomoelementodediferen-ciación la condición socioeconómica, contrarioal criteriodelacorteylaextrañadefinicióndesubsidiariedad,queenlaLey100,60y715serefierenalosprocesosdecomple-mentaciónde losdiferentesnivelesdecomplejidadde losservicios de salud, y no a la cofinanciación por parte delusuario.Enlamismaformalorazonable,nopareceloqueseestádispuestoacompartirenlosacuerdossociales,comosoñaba Rawls, sino la extraña ambigüedad de la relacióncosto-beneficio(20).
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20154 154 03/08/2010 09:24:03 p.m.
La emergencia social en salud: de las contingencias regulatorias a la desilusión ciudadana
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Ladiferenciaesdeordenburocrático,enelPOSsedefinenconajustealaleyyaprocedimientosdemocráticos;enlos“serviciosexcepcionales”,aunprocedimientoautocráticoporelministrodelaprotecciónsocial,eldehaciendayeldirectordelDNP.Loquenohapodidohacerelsistemaloharánenformaindividuallosrepresentantescientíficosdelgobierno.Elresultadoserá,comoentodosistemadecen-tralización burocrática, la arbitrariedad de las decisiones,lacongestiónenlasreclamaciones,laslistasdeesperayelincrementomasivodelastutelas.
Para profundizar sus errores conceptuales y la discrimi-naciónencontradelosusuariosdelsistema, losdecretosconstituyenun“SistemaTécnicoCientíficoenSalud”queinvadenlatotalidaddecompetenciaseinstanciasdelSGS-SSdefinidasporlasLeyes100de1993,715de2001y1122de2007”.
Consideranlosautoresdelaemergenciaquedebenadmi-nistrarlapertinenciadelmétodocientíficodelasaludylaestandarizacióngeneralizadadelasprestaciones.Uncomi-tétécnicocientíficoharáloquelasociedadnohapodidorealizarenlossiglosdedesarrollodelascienciassociales,médicasyde lasalud.Esentendidoqueelámbitode lasnecesidades y las prestaciones presentan en la definicióndelosdiagnósticosunniveldeincertidumbremuyamplioyquelavariabilidadenlosresultadosdelasintervencionesclínicaseselpandecadadíaenlossistemasdesalud.
Elpropósitodeliberadodeestosdecretosescambiarlare-laciónnaturaldeconfidencialidadentre laautonomíadelmédicoyelconsentimientoinformadodelpaciente,defen-didoenlasentenciayenlaliteratura,porunarelaciónentreelpacienteyelburócratatodopoderoso.
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La dimensión de los mencionados decretos termina en lacreacióndeunadobleinstitucionalidadenelsistemasobrelosserviciosPOSyNoPOS.DeigualformaconstituyenunatripleinstitucionalidadenelámbitofinancierocreandoenformacentralizadaelFONPRESyelencargofiduciarioparaadministrarlosrecursosdelrégimensubsidiado.
Escuriosoquelosmásincumplidosparagirar,elFOSYGA,yespecialmenteelMinisteriodeHacienda,queledebealsistema6billones,administrenlamitaddelosrecursosdelsistema.Encondicionesdedéficitfiscalcrecienteysinfuen-tescercanasparacubrirlo,elgobiernocentralseconvertiráenelmayorriesgoparalasostenibilidadfinancieradelSis-temadeSalud.
Las fallas en el flujo de recursos son ocasionadas por unsistemavirtualdeFondossinpersoneríaJurídica,sinplantadepersonalysinprocesosdegestióndelosrecursos,conjuntasdirectivasquerepresentanlaburocraciadirectivadelsectortantoenelFosygacomoenlosfondosmunicipalesydepartamentalesdesalud.EnestrictosentidolasdeudasdelFOSYGAconlasEPSyentreestasconloshospitalesyclíni-casnoobedecenafaltaderecursos,sinoalincumplimientodelasregulacionessobrecontrataciónypagodelosfondosylosaseguradores.
Losproblemasderivadosdelafaltaderecursos,talcomolomuestranlosestudiosdelasuniversidadesNacional,Antio-quia,JaverianayFedesarrollo,seasocianconlanecesidaddelograrelcumplimientodelasmetasdelacoberturauni-versaly launificacióndelosplanesdebeneficios,ámbitoquenohaceparteexplícitadelosobjetivosdelaemergen-cia en la medida en que ningún decreto está orientado asolucionaréstosproblemas.
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Lasegmentaciónenlasfuentesdefinanciamientoysusapli-caciones, laprogresivainformalizacióndelaeconomía.larigidezydisminucióndelosrecursos,ocasionadaporlaLey715,ylamalaaplicacióndelosrecursossonproblemases-tructuralesquenopodránresolversesólocon los recursosresidualesde los impuestossobrelosconsumidoresdeli-cores,cervezaylosjuegosdesuerteyazar,sinocomouncambioenlacomposiciónglobaldetodaslasfuentesyenunarecomposicióndelasaplicacionesyusodelosrecursos,empezandoporpasardelsistemaasistencialistadelsubsidioalaUPC-SenelrégimensubsidiadoalconceptointegradordelossubsidiosalascotizacionesyalaunificacióndelosserviciosdesaludincluidosenelPOS.
El resultado factualde la segmentacióndepoblacionessinreglasconvergentes,llevaráaquelosnuevosrecursossirvanparaelpagodelasineficienciasdelsistemayarestringirelusodelosservicios,mediantecopagos,cuotasmoderadorasysistemasderevisión interminables.Loqueempezóen laemergenciaconel llamadoa solucionar losproblemas, seconvertiráensuprofundización,trayendocomoconsecuen-ciaefectosregresivosparalademandayusodelosservicios,laoperacióndelaseguramientoylaprestacióndelosservi-cios,contrariosalespíritudelSGSSSyalderechoalasalud.
Desdeelpuntodevistainstitucional,serompeconelcon-ceptodediferenciacióndefuncionesydeagentesdelSGSSSyconviertealosMinisteriosdeProtecciónSocial,HaciendayalDNPenadministradoresdelasfuncionesdefinancia-miento,aseguramientoyprestacióndeservicioscuandoenelsistemaestándefinidoscomoinstrumentosdedirecciónparalaformulacióndepolíticasensalud.Losdecretossolomencionanprocesosyprocedimientosnormativosyburo-cráticosylaspolíticasquesondesucompetencianoapare-
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cenexplícitamenteenelámbitodelassolucionespropues-tasporelGobierno.Deigualmodo, lasnuevasformasdegestiónMinisterialvulneranlosconceptosdeautonomíaylascompetenciasdesarrolladasformalmenteparalaCRES.
El compromisode launiversalizaciónde laafiliacióny launificacióndelosplanesdebeneficiossefuedesdibujandoen losdecretosy soloquedo lavanapromesa incumplidapor16añosdequeelgobiernoharáestudiosparaajustarelplandebeneficiosenfuncióndelperfilepidemiológicoytodaslasdemásrestriccionesmencionadasenlosdecretos.
Como conclusión general, ni las reclamaciones de tutelasy recobrosni la carterade los hospitales, tanto en su im-pactocomoen sucomposiciónafectanen formagrave laestructurafinancieradelsistema.Elverdaderoretofinancie-roloconstituye,comoordenalaCorteConstitucionalenlaSentenciaT-760 la unificación de los planes de salud enfuncióndelasnecesidadesdelapoblaciónynoenvirtuddediscriminacionesregresivasasociadasconlacapacidaddepagodelospacientesyafiliados.
Referencias
1 Mankiw,G.(2007).MacroeconomíaeditorialAnthonyBoss.Barcelona.
2 RamírezMoreno,J. (2006).Derechos de propiedad y des-igualdades sociales en el Sistema General de Seguridad Social en Salud 1999-2003. Colección de Estudios sobreprotección social.Tomo 2. Le Bonniec, Rodríguez, ÓscarEditores. Crecimiento equidad y ciudadanía. UniversidadNacionaldeColombia.Centrodeestudiosparaeldesarro-llo.CID.Bogotá,pp.439-477.
3 RepúblicadeColombia. Ley 100 de 1993Artículos157y211y212.
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4 RepúblicadeColombia,Ley 715 de 2001.Artículo42-47,51.
5 RepúblicadeColombia,Ley 715 de 2001.Artículo42-47,49.
6 RamírezMoreno,J.(2009).El Plan Obligatorio de Salud, Con-tinuidad y Cambio en el POS.Documentodetrabajo2009.UnidaddePosgradosenAdministraciónenSalud.Facultadde Ciencias Económicas. Pontificia Universidad Javeriana.Bogotá,pp.16-21.
7 Ramírez, J;Melo,C. (2005).Balance global de compensa-ción y ajuste de la UPC 2005-2006. Ministerio de la Protec-ción Social.Bogotá.
8 RepúblicadeColombiaDecreto 4975 por el cual se declara el Estado de Emergencia Social.Dic.23de2009.
9 Ferro, R. E. (2007).Análisis médico y epidemiológico des-criptivodelosrecobrosportutelasymedicamentosnopospresentadosalFosygaentrelosaños2002y2007.MinisteriodelaProtecciónSocial.
10. Chávez, L. (2007). Evaluación Clínica y Económica de los Recobros realizados al FOSYGA por Tutelas, periodo 2005-2006.MinisteriodeProtecciónSocial,DireccióndeGestióndelaDemanda,Bogotá.
11 DefensoríadelPueblo. (2009).La Tutela y el Derecho a la Salud 2006-2008.Bogotá.
12 Colombia.MinisteriodelaProtecciónSocial.(2009).Soste-nibilidad del Fosyga (subcuentas de compensación, solidari-dad y promoción). Balance global de compensación y ajuste de la UPC 2010.Bogotá.
13 Colombia. Departamento Nacional de Planeación, Minis-terio de Salud, Ministerio de Hacienda y Crédito Público.(2002). Política de prestación de servicios para el sistema de seguridad social en salud y asignación de recursos del pre-supuesto general de la nación para la modernización de los hospitales públicos.DocumentoConpes3204de2002.
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14 DepartamentoNacionaldePlaneación,MinisteriodeSalud,MinisteriodeHaciendayCréditoPúblico.(2006).Estrategia para el mejoramiento de la gestión financiera de la red hos-pitalaria pública: enfoque de cartera. Documento Conpes3447de2006.
15 Colombia.MinisteriodelaProtecciónSocialDirecciónGe-neraldeCalidaddeServicios.(2008).Información reportada por las IPS públicas en cumplimiento del Decreto 2193 de 2004.Bogotá.
16 BancoInteramericanodeDesarrollo.BID,(2009).Colom-bia:Una década después de la reforma del sistema de saludBrookingsInstitution,WashingtonD.C..
17 AsociaciónColombianadeClínicasyHospitales.(2009). 22°informe de seguimiento de cartera.18 Asociación Colombiana de Clínicas y Hospitales. (2009).
Carta al ministro de la protección social.
19 Colombia.Ministeriode laProtecciónSocial.Decreto131de2010,Por medio del cual se crea el Sistema Técnico Cien-tífico en Salud, se regula la autonomía profesional y se defi-nen aspectos del aseguramiento del plan obligatorio de salud y se dictan otras disposiciones. Bogotá.
20 Rawls,John.(1996).Liberalismo Político. Conferencia V. La idea de un consenso traslapado.FondodeCulturaEconómi-ca,Bogotá,p.137-170.
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REFORMa a La SaLuD O uN CaSO DE “CONFIaNza INVERSIONISTa”
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Luegodeconocidoel fallodelaCorteConstitucionalquedeclaró inexequible el decreto “madre” de la EmergenciaSocial del pasado diciembre, se abre paso, en el escena-riodelapróximalegislaturaunadiscusiónafondosobrelareforma al SGSSS. El diseño institucional contemplado enlaLey100y susdesarrollosnormativosy legislativospos-teriores,haentradoenunaprofundacrisis,talcomohabíasidoseñaladodetiempoatráspordistintossectoressociales,políticosyacadémicos.
Estanuevacircunstanciaseabrecomounaoportunidad,obien,paragenerarunatransformaciónprofundaquereivin-diquecomoprincipioordenadordelSistemasucarácterpú-blico,universalyequitativo,obien,paraqueseimponganlas tesisque señalan lanecesidaddeprofundizar las rela-cionesdemercadoenelsectorsalud,comolaúnicarutaatransitar;estoes,mejorarlascondicionesrelativasdelsectorprivadoenelmarcodelmodelodeaseguramientovigente,generandolosmecanismos,procesosyesquemasinstitucio-nalesyjurídicosqueacelerenaúnmáslosritmosdeacumu-laciónyganancia.
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Eltextoquepresentamosacontinuaciónanaliza,valiéndosedeloselementospragmáticosdelanormatividadgeneradaenlaEmergenciaSocial,lalíneaargumentaldeunodelosagentesque,dadosupodereconómicoysucapacidaddelobby, jugaráespecialprotagonismoen losdebatesqueseavecinan:LaAsociaciónColombianadeEmpresasdeMedi-cinaIntegral(ACEMI).
LadiscusiónsobrelosdecretosdelaEmergenciaSocial,quebuscabanintroducirnuevasreformasalSistemaGeneraldeSeguridadSocialdeSalud(SGSSS),sehabíanpreparadodetiempoatrásporlasEPSyenparticularporelprincipalgre-mioquelasrepresenta,ACEMI.
Supropuestacontemplaunprocesoderediseñoinstitucio-nalde largoaliento, cuyopropósitoes limitar aúnmás laregulacióndelEstadoygenerarlascondicionesparagaranti-zarmayoresrentabilidadesalasinversionesprivadas.Unca-pítulomásqueseañadealaversiónqueelgobiernosalientehabíaacuñadocomonúcleodesupolíticaeconómica,bajoelrótulode“confianzainversionista”.ConocasióndelaSentenciaT-760delaCorteConstitucio-nalde2008,elDoctoradoenSaludPúblicadelaUniversi-dadNacionaldeColombiacelebróunforoafinalesdeesemismoañoypreparóelvolumennúmero11deCuadernos del Doctoradoquerecoge losartículoselaboradospor losparticipantes.Unodeesosartículos fueescritoporelpre-sidentedeACEMI,JuanManuelDíaz-Granados12,delquesorprendelagrancoincidenciadesuspropuestasconlasdelosDecretosdelaEmergenciaSocial.
12 DíazGranadosJMyParedesN(2010).SistemadesaludenColombia.Cober-tura,accesoyesquemasdefinanciación.En:LasentenciaT-760:alcancesylimitaciones.CuadernosdelDoctorado,No.11:45-73.
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Reforma a la salud o un caso de “confianza inversionista”
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La nueva situación creada gracias a las exigencias de laCorte,alponerleplazosalgobiernoparaigualarlosbene-ficiosdelosplanesdesaludentrelosregímenessubsidiadoycontributivo,fuehábilmenteaprovechadaporunamino-ríapoderosa,quehaciendousodeunadelasherramientasconstitucionales,intentóimponerdefactosuspretensionesalconjuntodeloscolombianos,evitandoeldebatepúblicoyactuandosobreseguroalamparodelaslicenciasguber-namentales.
¿Solución a la crisis financiera?
LaEmergenciaSocialsehabíajustificadoporelsurgimien-todeunaseriedehechossobrevinientesque,comosehademostradoconsuficiencia,sonestructuralesysehanacu-muladoalolargodelosaños,desdelaexpedicióndelaLey100en1993,tesisenlaquecoincidelaCorte.
ArgumentabaelGobiernoNacionalqueelcrecimientodes-bordadodelastutelasydelosserviciosporfueradelPOS,paralosquesupuestamentelaLeynohabíaprevistofuentealguna,habíapuestoen“jaque”alSistema.
Lascifrasdesvirtúanestaafirmación.Undocumentoelabo-radoporJaimeRamírez13muestra,basadoencifrasoficiales,que el monto de las tutelas y recobros representa apenas5,4porcientodelosrecursostotalesdelsistema;12,7porcientode losdel régimencontributivo;y2porcientodelsubsidiado.
Además, lamayorpartedelas tutelascorrespondealrégi-mencontributivoyaeventoscubiertosporelPOS.LasEPS
13 VerenestapublicaciónRamírez,Jaime.Laemergenciasocialensalud:Delascontingenciasregulatoriasaladesilusiónciudadana.
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descubrieronenlastutelasylosrecobrosungrannegocio,porelcualnieganlosserviciosalospacientes,alaesperadepasarlelacuentadecobroalFosyga.
Comosehareiteradounayotravez,lacrisisestructuralobe-deceaquelosprincipalespresupuestosdesostenibilidaddelSistemaprevistosenlaLey100,nosecumplieron:altosni-velesdeempleo,locualsuponíaqueelrégimencontributivorepresentaría70porcientoyelsubsidiado30porciento,ycrecimientoeconómicode5porciento.Enconsecuencia,lacrisisfinancieratieneorigenprecisamenteenelnúcleoorde-nadordelSistema:elaseguramientoqueseencuentraatadoalcontratolaboraloalacapacidaddepagodelaspersonas.
Porotraparte,elGobiernoNacionalhaincumplidoloscom-promisosprevistosenlaLeyparafinanciarelrégimensubsi-diado.Recordemosqueéste tienecomofuentes las transfe-renciasdelaNaciónalosMunicipios,elaportesolidariodeloscotizantesdelrégimencontributivo,ylosrecursosdelpre-supuestodelaNación, el paripassu,quedebíancorrespon-der,enprincipio,almismomontodelosdelcontributivo.
Respectoaesteúltimocompromiso,elGobiernoNacionalacumulóunadeudaconelSistemademásde$7billonesdepesos,entre1998y2008.Encuantoalastransferencias,lasaluddejóderecibir$3,5billones (pesosconstantesde2007)entre2002y2009,comoefectodelasreformasin-troducidas por los actos legislativos de 2001 y 2007, quedesligaronsucrecimientorespectodelosingresoscorrientesdelaNación,paraatarloalainflación.
Almismotiempoquesedesfinanciabaelrégimensubsidiado(pormásde$10billones)elGobiernoNacionalpromoviólaampliaciónsignificativadelaafiliación.Enlaactualidadhay17millonesdepersonasenelrégimencontributivo(perosólocotizan8millones),ymásde23.6millonesenelsubsidiado.
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Reforma a la salud o un caso de “confianza inversionista”
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Conlasmedidastributariasadoptadas,porlodemásregre-sivas,elSistemarecibirárecursosadicionalespor$800milmillones.Frentealamagnituddelproblema,estacifrage-neramuchasinquietudes.¿Porquéunareformatanafondoconlaexcusaderesolverunproblemafinanciero,sisuim-pactoenestecampoesrelativamentemínimo?
La agenda de aCEMI detrás de los Decretos
Los problemas de redacción de los decretos reflejaron laausenciadecompetenciadelaburocraciaestatal,peronoimprovisación.EnelcitadodocumentodeACEMIelgremioseñalabaquearaízdelaSentenciadelaCortehabíaquepensarenreformarelsistemadesaludyconsiderar el dise-ño de una nueva fase que permita fortalecer el sistema para proyectarlo hacia los próximos 20 años… (p. 46).
Enlanuevafaselaconsolidacióndelaseguramientopermitirága-rantizarlacoberturauniversal.Sinembargo,esprecisodefinirlostérminosycondicionesapropiadosparaqueelsectorprivadopue-daactuarenestaimportanteactividad.Todoinversionistarequiereunmarcojurídicoestableyseguro,asícomounarentabilidadra-zonabledesuinversión,aspectoséstosquenosehandadoenelsector(p.49-50).
El retoesgarantizar,deun lado, lasdefinicionesadecuadasdelPOSylaUPCy,deotro,establecerreglasclarasquedantranspa-renciaalarelaciónentreelEstadoylasEPS(p.67)”.
HemosordenadoencuatroasuntoscentraleslaagendadeACEMIplasmadaenlosDecretosmencionados,paraenten-derdemejormaneralaorientacióndelareforma:
1. Disminución de los riesgos del asegurador
ACEMIseñalabaelconjuntodeaccionesqueeranecesariointroducirenelSistemaparamejorarlosmárgenesderen-tabilidadyeliminaroatenuarlosriesgosdelasegurador,lo
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quedesdeluegodesvirtúasupapel(silasEPSnoasumenlosriesgospropiosdeunaseguradorenelmercado,su razóndeserdejadeexistir).ParaestepropósitoplanteabaquelareformadebíadeocuparsedelPOSenvariossentidos:
-CambiosenlametodologíadeactualizacióndelPOS.
…estudiosdeevaluacióneconómicacomounaherramientaqueayudealatomadedecisionessobrelaincorporacióndeserviciosde salud. Una de tales metodologías es la de costo efectividadlacualconsideratantolosefectossobrelasaludcomosobrelosrecursosconsumidosporelrespectivoservicio,comparandoconotrasalternativasterapéuticasdisponibles(p.68).
Conestemecanismo sepretende racionalizar losposiblesgastosquesepuedanderivarpor la introducciónde inno-vacionesytecnologías,peroademásgenerarunmecanismodeestandarizacióndelosprocedimientosquenosólofaci-litesuadministración,sinoqueeliminenparaelaseguradorlavolatilidadde los recursosoriginadaencambiosen loscostosporlaaplicacióndeciertosprocedimientos.Estasdis-posicionestomanencuentacomoprincipiogenerallaracio-nalizacióndelosrecursos,subordinandoaellalanecesidaddelostratamientosylimitandodepasolaautonomíadelosprofesionales.EstapropuestaesampliamenterecogidaenelDecreto131de2010,Art.13.-ElajustedelriesgodelaUPC.
Enlamismalíneaanterior,sepretendíagenerar,“correccio-nes”enlaUPCporenfermedadoporhistoriadeconsumodeservicios,asemejándola,ensucontenido,alalógicadeunrégimendeseguroprivado,encuyocálculoseintroducenponderacionesporvariablescomolasseñaladas.ElDecreto131,enelartículo48,recogeestademanda,introduciendocomocriterioparaelajustedelriesgodelaUPC,elestadodesaluddelosafiliados,atiempoqueabrelaposibilidaddeintroducirotrosmásdeestemismotipo.
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Reforma a la salud o un caso de “confianza inversionista”
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-Estandarizaciónycontrolsobrelosagentes ylasactividadesterapéuticas.
SostieneACEMIquelacalidaddelaatencióndependedelaestandarizacióndelasprácticasmédicasypropendeporqueunaconcienciaburocráticaejerzacontrolsobreéstas,ate-nuandolavariabilidaddelaactividadterapéutica.
Estapretensión,queesuncomplementodelaactualizacióndelPOS,aquíexaminado,abogapor:lafijacióndeestánda-ressegúnrecursos,laadopcióndeguíasdeatención(guíasquefacilitanestandarizarlaprestacióndeserviciosyredu-censuvariabilidad),elfortalecimientodelaacreditación,yquelacertificacióndelosprofesionalesdelasaludpromue-va lautilizacióndemetodologíasbasadasen laevidencia(DíazGranadosyParedes2010:57).
Setratapuesdeunaestrategiaintegralqueatentacontralaautonomíaprofesional,laformaciónindependientedeljui-cio clínico e incidentalmente, contra la autonomía de loscentrosuniversitarios.Estaorientaciónesampliamentereco-gidaenlosartículos1,2,4y5delDecreto131de2010.
Adicionalmente,ACEMIpreveníasobrelanecesidaddequeelPOSnofuera,segúnsuperspectiva,excesivamenteamplio:
Lainquietudbásicaesquesielnúcleoesencialesextremadamenteamplioylaposibilidaddeestablecerlimitacionesesmuyreducida,serequeriránrecursoseconómicosmuycuantiosos…(p.48).
ElDecreto131:respondeaestainquietudseñalandolaslí-neaspordondedebeestimarseelPOS:
En todo caso, (el POS) prioriza la promoción de la salud, laprevencióndelaenfermedadylasatencionesdebajacomple-jidad,lamedicinayodontologíageneralyadmitiráelaccesoalmanejoespecializadoodemedianayaltacomplejidadcuandose cuente con la evidencia científica y costo-efectividadqueasíloaconseje(Art.9).
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2. Disminución de los costes de transacción
Paramejorarlascondicionesdelsistemadefinanciaciónin-ternayhacermáseficientelosrecaudosporprestacióndeser-vicios,ACEMIproponía“…unificarelprocesodeafiliación,simplificarlasreglasdeoperación,asícomocentrarlaadmi-nistracióndelosrecursosenunfondocomúnconcargoalcualsepaguenlasprimasdeaseguramiento”,enelconvenci-mientodeque“noseránecesarialacelebracióndecontratosentreaseguradoresyentidadesterritoriales”(p.50).
Deestamanera,másqueunificarelsistema,loquepreten-díanlasEPSeraunificarelmercadodelosserviciosdesaludenelpaís,limitandodepasolasautonomíasdelosEntesTe-rritoriales(Decreto182,Art.10)sobremecanismoderecau-doygirodelosrecursosdelrégimensubsidiado,enelcualsedictandisposicionesparalacentralizacióndelospagosdeaseguramientodeesterégimenenelnivelcentral.
Otros efectosdeestamedida tienen relaciónconeldebi-litamientodelacapacidaddenegociacióndelosEntesTe-rritoriales,quecontaban,sihabíalavoluntadpolítica,conla posibilidad de generar acciones de auditoría, control yabogacíaparaquelasEPScumplieranconloestipuladoenloscontratos.Elpapeldelosentes territorialessepierdeycon él la posibilidad de fortalecer la rectoría pública quedebenejercer.Estamedida,enlascondicionesestablecidas,escontrariaalPlanNacionaldeSaludPública.
Desdelaperspectivagubernamentalestadisposiciónresultaigualmenteatractiva,pueselmanejocentralizadodelpago,seconvierteenunpotentemecanismoparael“clientelismoyelcabildeo”,conelriesgoderomperconla“imparciali-dad técnica”, enbeneficiode ladiscrecionalidadpolítica.Herramientadeprobadaeficaciaymuyútilenunperíodoelectoralcomoelpresente.
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3. Eliminación de la competencia pública
ElmodelodecompetenciareguladaqueseadoptóenlaLey100previómecanismosparalimitarlaintegraciónvertical,estoes,quelasEPSpudierancontratarlaoperación,direc-taoa travésde terceros,consuspropias IPS.Estamedidabuscabaevitar,desdelalógicadelPluralismoEstructurado,losllamadosHolding,esdecir,quesegmentosdelmercadoquedasencapturadosyenmanosdeunasegurador,afectan-dodeestamaneralaeficienciageneradaporlacompetenciaylimitandolacapacidaddeescogenciadelaspersonas.Sinembargo,laexpansióndelsectorprivadohallevadoaquelasEPSpresionenpormodificarestos límites.Ennopocasocasiones se han hecho denuncias sobre la existencia demecanismosencubiertosparalograrestosobjetivos.
EsevidentequeconelactualniveldedesarrollodelSistemaydebidotambiénalascondicionesestructuralesdelmismo,latendenciadelcrecimientodelsectorprivadonoseorientayaporlaadministracióndelmercadodeseguros,sinoporlaampliacióndesupresenciaenelámbitodelaprestacióndelosservicios.Porestarazónloshospitalespúblicos,secon-viertenenunobstáculoyenunobjetivoadebilitar.
ACEMI propone en su documento dos mecanismos paraafectarlaRedPública:
a)“…suprimirlacontrataciónobligatoriadelosasegurado-res con la redpúblicadehospitales, quenocontribuyealaeficiencia”.b)“ElReplanteamientode la redprestadorapúblicaterritorial:Estoimplica,pensandoenelusuariomáspobre,laadopcióndedecisionesdifícilesrespectodeaque-llas instituciones (se refiere a laRedPública), queno sonviables”(p.63).
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Estoscodiciosospropósitos fueronalcanzadosmedianteelDecreto133,queeliminalosumbralesdecontratacióndelasEPSconlas institucionespúblicasprestadorasdeservi-ciosdesaludydictaminaparaestaselriesgogeneralizado.Ladiscriminacióndelriesgofinanciero,establecidoanual-mente,eslaherramientaquepermitirátomardecisionesfu-turasentérminosdelacontinuidadonodelasinstitucionesdelaRedPública.Sepretende,adicionalmente,castigarenella, las deudas de terceros al no tener en cuenta, en losllamadosestadosdeequilibrio,lacarteraporrecaudar.DeestamanerasetrasladanalaRedlasineficienciasdelEstadopornoentregarlosrecursosoportunamenteylanegligenciadelasEPSalcrearbarrerasparademorarlospagosporlosservicioscontratados.
EstasdosherramientassignificaneldesmontevertiginosodelaRedPública, con loque seabrecaminoa losdistintosmodelosde integraciónde esta conel sectorprivado.Nose trata sólode la tercerizaciónde los servicios, esquemaquepordemásseprofundizaen losDecretos,sinoqueelmarchitamientodeloshospitalespúblicosabrepasoalapo-sibilidaddequesumanejoseaconcesionadoalasIPSdelsectorprivado.
4. Nueva segmentación en el Sistema
ConlapretensióndesuperarlasambigüedadesnormativasylanecesidaddefijarreglasclarasensurelaciónconelEsta-do,seintroduceunodelosesquemasmáspolémicosypro-blemáticos,contenidosenlosDecretos,bajolafiguradelasllamadas “Prestaciones excepcionales en Salud”.Como laposicióndeACEMIestaxativaeindicativasobrecómoactuarfrentealastutelasyalagestióndelasactividadesnoPOS,nospermitimostranscribircompletamentesuargumento:
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Reforma a la salud o un caso de “confianza inversionista”
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ElesquemaseparadoparaserviciosnoPOSdecarácterprogresivo.
LaresponsabilidaddeunaEPS,comoladecualquierotroasegu-rador,debecircunscribirsealacoberturaprevistaenelrespectivoplandebeneficios.EnconsecuencialaEPSnoesresponsabledelosserviciosexcluidosdelPOS.
ConbaseenladoctrinaconstitucionallosserviciosfueradelPOSquereúnanlascaracterísticasdefinidasporlaCorteConstitucionaldeben ser suministrados por el Estado como último garante delderecho a la salud. Desde nuestra óptica es menester deslindarclaramentelosrolesenelsistema.AlaEPScorrespondeasumirloscontenidosPOS.TodoslosserviciosnoPOSdeberáncorresponderalEstado,quieneselrealdeudordedichosserviciosexcluidosdelplandebeneficios.
ElmanejodelosserviciosnoPOSdebeobedeceraunsistemadegestiónnacionalconprocedimientosycriteriostécnicocientíficosunificados.Losaludidosserviciosdeberánserpagadosporunes-quemadiferentedelasEPS,comoporejemplo,unfondopúblicoadministradodirectamenteporelEstado(p.62).
Segenerandossistemasquenotienenningunarelaciónen-tresí.Eldelaseguramiento (POS)yelsistemadecofinan-ciación,posiblementemásamplio,alquellaman,paradó-jicamente,“excepcional”,queenmuchosegestionaráconcargoalgastodebolsillo.
TerminabaafirmandoACEMI:
ElnuevomecanismotendráqueincorporarregulacionesprecisasencuantoalacapacidaddepagodelosusuariosdelosserviciosnoPOS,locualrequieredeconsultasdebasesdedatoscomolasmanejadasporlaDIAN,entreotros.
Asímismo,teniendoencuentaquealgunosusuariospuedencon-tarconpatrimoniosuficienteparaasumirlosserviciosnoPOSperonocontarconlaliquidezpararealizarelpago,elnuevoesquemapodríacontemplarqueestefondopúblicobrindelíneasdecréditoaestosusuarios(p.62)
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Rafael Malagón Oviedo, amanda Granados urrea
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YesexactamenteésteelcontenidodesarrolladoporelAr-tículo128.ExistíadesdeentonceslaideadequeunFondoPúblico (Fondo de Prestaciones excepcionales en salud-FONPRES)sehicieracargodelasactividadesnoPOSyque,además,ellasfuerancofinanciadasporlosusuarios,consuspropiosrecursos,o losrecursos familiaresoa travésdelí-neasdecrédito.
Esteesquemageneramayoresbarreras,limitagravementeelderechoalaccesoequitativoyoportunodelosserviciosylosmedicamentos,colocandoengraveriesgolavidadelospacientes.Porsuconcepción,secorrespondeconunpro-cesode“bancarización”delagestiónensaludyunobstá-culo insalvable para la atención integral de los pacientes,quienesseveránabocadosaresolverlosproblemasdesaludmediantecanalesadministrativoseinstitucionalesdistintos:uno,eldelaseguramientoyotroeldelFONPRES.
5. ¿Para qué se hizo la reforma?
Hemosdichohastaahoraquela“emergenciasocial”nore-suelveelproblemafinancierodelSistema.Existeyaunam-plioconsensorespectoalcarácterestructuraldeestacrisis;ella sólopodría resolversecambiandoelesquemadease-guramientoporunobasadoenmecanismosdetributaciónprogresiva,seguramenteacompañadadelacreacióndeunúnico fondo público nacional, que posibilitara no sólo laredistribución,lasolidaridadylauniversalidad,sinolasos-tenibilidaddelmismo.Empero,unareformadetalmagnitudrequieredeunaacciónpolíticaquegenerecambiosprofun-dosdelordenamientoinstitucionalyeconómico.
Estaperspectivaesdifícilenlasactualescircunstancias,porrazones relacionadas con la adscripción ideológica domi-
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Reforma a la salud o un caso de “confianza inversionista”
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nante,quesuponequeelmercadoeselmejormecanismodecoordinaciónsocial,yporquelapolíticaeconómicadelactualgobierno,la“confianzainversionista”,sostienelate-sisdequeesnecesariomejorarlascondicionesdereproduc-cióndelcapitalparagenerarposteriormenteequidad.
La Emergencia Social de diciembre debe explicarse en lamaneracomolaadministraciónUribeentiende“laconfian-zainversionista”.LapretensióndelareformaalSistemanoestuvo inspirada en realizar los cambios que se requierenparaasegurarunaccesoalosserviciosdesalud,equitativo,decalidad,universalyoportuno,sinoenhacerlos“ajustes”paramejorar lacondiciónrelativadelosaseguradores (in-clusoacostadedisminuirlosriesgosqueporobviasrazonesdebecorrerelasegurador).
SetratadeunaversiónqueArmandoMontenegro,quiennosedistingueprecisamenteporunavisióncríticadelasco-rrientes liberalesneoclásicas,nodudaencalificarde: rei-no de las normas hechas a la medida.Estalíneadeaccióngubernamentalnoshallevadoaexencionestributariasquelleganalos8billonesdepesos;subsidiosalossectoresmáspudientes(AgroIngresoSeguroyotros),déficitfiscaldel3,5dePIB,enparteoriginadoporelmanejoclientelistade lagestiónsocialdelaltogobierno;contratosdeestabilidadpo-líticaytributariaquehancongeladoimpuestosalasempre-sashastaporveinteañosyusodeinformaciónprivilegiada.Los Decretos sellaban un pacto entre un grupo de inver-sionistas privados, quienes hábilmente habían utilizado eltiming que se produjo a raíz de la SentenciaT-760 de laCorteConstitucional,parapresionarunareformaajustadaasusconveniencias,yungobierno,proclivealareparticióndiscrecionalderentasycompradelealtades,quesinduda,
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Rafael Malagón Oviedo, amanda Granados urrea
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estánjugandodecaraalperiodoelectoral.Elresultadodeeste“acuerdo”debecontaryaconrespaldosentrelanuevabancadaparlamentaria.
Enesteescenarioencajaperfectamentelareformaquepre-tendíanlasEPS,enlaqueelcostorecaíasobreelbolsillodelapoblación.Ahora,suspretensionestienenquesersome-tidasaldebatepúblicoyesallídondeserequierenosólode lacomprensiónde la líneaargumental ydeaccióndelasEPS,sino,decontarconunapropuestaalternativaquepermitaavanzarenundiseñodelSGSSSqueantepongalaequidadalaeficiencia,considerandolosalcancesyefectosquetieneelcasodequeelderechoalasaludexplícitamenteseaconsideradocomounderechofundamental,comolohaseñaladolaCorteConstitucional.
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EMERGENCIa SOCIaL NO, SaLuD EN EMERGENCIa SÍ 14
Francisco José Yepes LujánBogotá,marzo9de2010.
MiagradecimientoalsenadorAvellanedaporlainvitaciónahacerestapresentación.
Enmiconceptoyaexistesuficienteilustraciónsobrelaemer-genciasocialdecretadaporelgobiernoel23dediciembrede2009, así como sobre losdecretos emitidos al amparodelamisma.HaynumerososdocumentosdisponiblesentreloscualesquierodestacarlasponenciasdelForo“LasaludenColombia,¿enemergencia?”delaPontificiaUniversidadJaveriana,elcomunicadodelosprofesoresdelosposgradosdeadministraciónensaluddelamismauniversidad,lacartadelosprofesoresdelaFacultadNacionaldeSaludPúblicadelaUniversidaddeAntioquiaalaCorteConstitucional,elcomunicadodelCIDdelaUniversidadNacionaldeColom-bia, el comunicadode la Federaciónmédica colombiana,asícomolosresultadosdemúltiplesinvestigaciones.
14 PresentaciónanteelCongresode laRepúblicaenel foroconvocadoporelsenadorLuisCarlosAvellaneda,marzo9de2010.
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Francisco josé Yepes Luján
Laemergencianotienesustentopuesningunodeloshechosaducidosparaemitirlaesinusitado.Todosloshechostraídosacuentosonestructurales,ysusefectosvienensucediendohaceyavariosañossinqueelgobiernohayatomadoaccio-nesoportunas.Porotraparte, losdecretosnorespondenaningunodelosproblemascentralesyporelcontrarioagra-vanvariosdeellos.
Meparecemásimportanteenestemomentotraeracuentountemadecentralimportanciaquenohasidotocadohastaestemomentoniporelgobiernoniporningunodesusde-fensoresodesuscontradictores.Estetemaeseldelobjetivodelossistemasdesalud.
Ladiscusiónalrededordelobjetivodelossistemasdesaludnoshadepermitirubicareldebateapartirdelacentralidaddenuestrosistemayasíevitarelriesgodequedarnosenlosaspectosperiféricosdelmismo.
El objetivo de los sistemas de salud
Elobjetivodecualquiersistemadesaludesmanteneryme-jorarlasaluddelapoblaciónlocualselogra,deacuerdoconelconocimientodisponiblehoy,medianteaccionesin-tegrales,multisectorialesdestinadasaactuarsobrelosdife-rentesdeterminantesdelasalud-enfermedad(Gráfico13).
Paraelloserequiere,antetodo,queseestablezcaunaPo-líticaNacionaldeSaludquedebeserconsensuadaatravésdeunprocesodeconstrucciónsocialconparticipaciónde
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20176 176 03/08/2010 09:24:05 p.m.
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Emergencia social no, salud en emergencia sí
lasociedadcivil,laacademia,lospartidospolíticos,losdi-ferentesgruposétnicos,lostrabajadores,etc.
Gráfico13PolíticadeEstadoTransectorial
Serviciosdesalud
Empleodigno
Vivienda
Medioambiente
Nutrición
Educación
Salud
Políticadesalud
Políticadeatención
médicaPolítica
deaseguramientodeenfermedad
EsaPolíticadeSaludnoexisteenColombiaendondedesdela formulaciónde laLey100de1993 lasaccionesde losdiferentesgobiernossehanreducidoalaseguramientodelaenfermedadyalasaludfinancieradelosagentesasegura-doresyprestadoresdeserviciosdeatencióndelosenfermos(Gráfico14).
Gráfico14Alcancedelaspolíticas
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Francisco josé Yepes Luján
Estavisión limitadade lasaludesaúnmásgraveen tantoquenisiquieraenfrentaelaseguramientodelaenfermedaddeunaformacoherenteeintegral.
El reduccionismo del aseguramiento de la enfermedad
Lapolíticadeaseguramientosehalimitado,porunaparte,alconteodepersonascarnetizadasqueenformaacríticasepresentancomosituvierancoberturas,cuandoenlareali-dadexistenporlomenosdiezplanesdiferentescondistintascoberturasyPercápita.Porotraparte,elgobiernoyalgunosinvestigadoresaparentannoreconocerladistanciaexistenteentrelaposesióndelcarnéyelaccesorealaserviciosdesa-luddecalidadyporlotantoaresultadosefectivosensalud.
Estaobsesiónporelconteodecarnésyporlasaludfinan-cieradelosagentesfinancieroshahechoqueseolvidelomásimportantedecualquiersistemadesalud:LaSaluddelaPoblación.
Loanteriorseexplicitaríamedianteunanálisisdecontenidodelosdiscursosoficialesydelanormatividaddelsectorendondelostemasdesaludhanpasadoaunplanosecundarioohandesaparecido.
Medición del desempeño de los sistemas de salud
Notienediscusiónquelamediciónúltimadeldesempeñodeunsistemadesaludeselniveldesaluddelapoblaciónquelecorresponde.
Quétantasenfermedadesymuertespreveniblesevitaelsis-temayquétantosereducenlasdiferenciasenniveldesaludentre los diferentes grupos poblacionales son indicadores
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20178 178 03/08/2010 09:24:05 p.m.
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Emergencia social no, salud en emergencia sí
clavesparaestepropósito.Eléxitooelfracasodeunsiste-madesaludsemidenenestostérminosynoencoberturasdeaseguramientooentasasdeconsultasmédicasodehos-pitalizaciones.
Esbiensabidoquelacoberturadeaseguramientononecesa-riamenteconducealaccesoaserviciosdesaludyqueelac-cesoaéstosnonecesariamentegarantizaqueloseandeca-lidad.Yenelcasocolombianohayampliaevidenciadequeelaseguramientoofrececoberturasdeserviciosdiferencialesquediscriminanalapoblacióndemenoresrecursos,quelapoblaciónaseguradaexperimentaseriasbarrerasdeaccesocreadasporlasaseguradorescomomecanismoparareducirsuscostosygarantizarsusgananciasyquelacalidaddelosserviciosqueseestánofreciendodejamuchoquedesear.
La verdad de los resultados de salud
EnsutesisdedoctoradoenSaludPública,eldoctorRubénDaríoGómez,docentedelaFacultadNacionaldeSaludPú-blica,estudióelcomportamientodelamortalidadpreveni-bleenColombiaentre1985y2001yencontrónumerosascausasdemuertequeveníandisminuyendoycuyabajasedesaceleróapartirdeladécadadelosnoventa,otrasquenosólosedesaceleraronsinoqueempeoraronymuchasotrasqueoveníandisminuyendooaumentandoycuyatendenciasemantuvo inalteradaapesarde la reformayapesardelaumentodelosrecursosdestinadosala“salud”(1).
Estaevidenciaesposiblementeelconjuntodedatosmássóli-dodequedisponemosparajuzgarlaineficienciaeineficaciadelareformadelasaluddeColombia,peronoeselúnico.
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Francisco josé Yepes Luján
Tres ejemplos relevantes
1. La mortalidad materna. Es uno de los indicadores demortalidadevitablequesedeterioróenlosañosnoventayque seha estacionadoapartir de2005enunnivelinaceptablementealto(75,57muertesporcada100.000nacidosvivos)queescuatrovecesloobservadoenChileytresveceslodeCuba.
Lacifra“oficial”es inferiora la realdebidoal sub re-gistro, pero además el promedio nacional oculta losaltísimosnivelesdemortalidadmaternaobservadosenalgunosdelosterritorioscomoChocó(194,72),Guajira(162,92),Cauca(128,47)oNariño(94,46).
Enunpaísquesepreciadehabersextuplicadosugas-topúblicoensaludenpesosconstantes,deatendermásde90porcientodesuspartosenformainstitucionalpormédicooenfermeraydetenerunacoberturadeatenciónprenatalde94porcientoestascifrasplanteanseriasdu-dassobrelacalidaddelosserviciosqueseestánofrecien-doysobrelacapacidadderectoríadelsistema(2).
El caso de la ciudad de Bogotá en donde las madresafiliadasalrégimensubsidiadopresentanmayorriesgodemorirquelasnoaseguradas,planteaigualmentepre-guntasquedeberíanserobjetodeundebatenacional.
2. Lasífiliscongénita.Altratarsedeunaenfermedadcien-toporcientoevitablemedianteeldiagnósticooportu-nodelasífilisenlamadreysutratamientoadecuado,existiendotanaltascoberturasdeatenciónprenatalyunpromedio observado de cuatro controles por gestante,esigualmenteinaceptablequeelpaíspresenteunatasade2,7casosporcadamilnacidosvivosyquehaya16departamentoscontasasentre2,1y5,9.
Noesposibleencontrarunaexplicaciónrazonableaes-tascifras,salvoseriasdeficienciasenlacalidaddelcui-dadoprenatal.Creemosquenoeséticamenteaceptable
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Emergencia social no, salud en emergencia sí
quenosehayadeclaradounaemergenciaen lasaludparasolucionaresteproblema.
3. Latuberculosis.EnsuPlanRegionalparaelControldelaTuberculosis(3)laOPS/OMSclasificaaColombiaenelescenarioIV(elpeor)debidoalaaltaincidenciadecasosnuevos, aque la tasade curaciónesde60porcientoenfrenteaunametade85porciento,latasadedeteccióndeapenas31,4porcientocuandodeberíaser70porcientoylatasadepérdidasyrecaídasde25porcientocuandodeberíaserinferiora2porciento.
Todoloanterioreselreflejodeunprogramadecontroldetuberculosisdeficientequedeacuerdoconlosresul-tadosdemúltiples investigaciones sedebe al debilita-mientotécnicodelministerioydelosentesterritoriales,alfraccionamientodelaatencióninducidoporelestilodeaseguramientoadoptadoenelpaísyalafaltadeunadecisiónpolítica.
Enestecasocomoenlosdosanterioresesinconcebiblequenosehayadeclaradounaemergencianacionaldelasalud,publicitandoampliamentelosproblemasanotados,elevandolaconcienciadetodalacomunidadygeneran-doaccionesmasivasparaevitarlasmuertesevitables.
Referencias1 Gómez,RubénDarío.(2006). La mortalidad evitable como in-
dicador de desempeño de la política sanitaria. Colombia 1985-200.Medellín.UniversidaddeAntioquia.RevistaFacultadNa-cionaldeSaludPública.
2 Yepes, Francisco J., Ramírez, Manuel, Sánchez, Luz Helena,Ramírez,MartaLucíayJaramillo, Iván. (2010). Luces y Som-bras de la Reforma Colombiana de la Salud. Ley 100 de 1993.ASSALUD,FacultaddeEconomía–UniversidaddelRosario,IDRC.Mayolediciones,Bogotá.
3 OPS/OMS(2006).RegionalPlanforTuberculosisControl2006-2015Washington,DC2006(Documentotécnico).
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MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20182 182 03/08/2010 09:24:06 p.m.
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aSPECTOS EPIDEMIOLóGICOS DEL IMPaCTO EN La SaLuD PúBLICa DE LOS DECRETOS
DE EMERGENCIa SOCIaL
Luis Jorge Hernández Flórez
La formaenque el gobiernoa travésdelMinisteriode laProtecciónSocialdesarrollaunareformaalosserviciosdesaludrespaldándoseenlosdecretosdeemergenciasocial,partedeunaconcepcióndeperfilepidemiológicodelpaísquenoconsultacómoeselriesgodeenfermarymorirquepresentalapoblacióncolombiana.
La dinámica poblacional
SegúnelDANE(1)enColombiasevienepresentandounau-mentoenlaexpectativadevidaalnacerentrelosaños1985y2005,laesperanzadevidaalnacerseincrementóen4.3añosparaloshombresyen4.8paralasmujeres.
Asímismosehapresentadoundescensodelafecundidadquesumadoalaumentodelaesperanzadevidadeterminanunadisminucióndelaproporcióndepoblacióndelosme-noresdequinceaños,yunaumentodelapoblaciónmayorde65años.ElDANEproyectaqueparaelaño2020lapro-porcióndejóvenesmenoresdequinceañossereduciráen17.5porcientomientraselgrupode65ymásseincrementa
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20183 183 03/08/2010 09:24:06 p.m.
Aspectos epidemiológicos del impacto en la salud pública de los decretos de emergencia socialLuis jorge Hernández Flórez
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Aspectos epidemiológicos del impacto en la salud pública de los decretos de emergencia social
en35.8porciento.Esdecir,lapoblacióncolombianavaenprocesodeenvejecimientolocualconllevaunaumentodemorbilidadescrónicasnotransmisibles.
EnelcasodeBogotá(2)seestápresentandounatransicióngeneracional,deacuerdoconel(DANE),lapoblaciónme-norde15añospasaráde27,7porcientoenel2003a24,8porcientoenel2013;elgrupode15a44añosdisminuiráde51,8a47,9porcientoenelmismoperiodo,ylapobla-ciónde44añosenadelanteaumentaráde20,5a27,2porciento.Elaumentodeestegrupopoblacionalalaparquelosotrosdosdisminuyen, suponeunamayorcargadeen-fermedadporeventoscrónicosydegenerativoscomoenfer-medadcardiovascular,enfermedadcerebrovascular,cáncer,diabetes y enfermedades pulmonares crónicas (EPOC). Loquelosdecretosquierenmostrarcomoatípico,estásiendoya común en el perfil epidemiológico del Distrito CapitalydeColombiaendondeelpesodeestasenfermedadesescercanoa40porciento.
Endemografíaexisteelconceptode“bonodemográfico”(3)endondelaproporcióndepersonasenedadesproductivascrecedemanerasostenidaconrespectoalaproporcióndepersonasenedadesmenoresde15ymayoresde60años.ActualmenteColombiayBogotáestánenestasituaciónde“bonodemográfico”queesunaoportunidadpara realizaralistamiento social y de servicios para la atención de laspersonasmayoresde65añosqueconstituiránunapropor-ciónascendentedelapoblación.EnColombiaeste“bonodemográfico”podríairhastaelaño2040(4)locualexigequedesdeya se inicien loscambios socioeconómicos,eneducaciónysaludqueserequieren.Lareformaalasaludplanteadaenlosdecretosdeemergenciasocialimpideestealistamientoyretrasaunarespuestasocialadecuadadebidoaquesimplementeseomiteelperfilepidemiológicodelen-vejecimiento.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20184 184 03/08/2010 09:24:06 p.m.
Aspectos epidemiológicos del impacto en la salud pública de los decretos de emergencia socialAspectos epidemiológicos del impacto en la salud pública de los decretos de emergencia social
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un perfil epidemiológico hacia lo crónico
Lapoblacióncolombianavieneenunprocesodeenvejeci-mientoqueesloqueseconocecomolatransicióndemográ-ficayalaparsepresentaunatransiciónepidemiológicaconunoscambiosenlospatronesdesaludyenfermedadquesemanifiestanporunestadodemultipolaridadepidemiológicaenlacualcoexistenenfermedadestrasmisiblesynotrasmi-sibles,estasúltimasrepresentadasporlasenfermedadescró-nico-degenerativas.Encuantoalamorbilidadatendida(5)lahipertensiónarterialconstituyelaprimeracausadeconsultaexternaenpersonasmayoresde45añosycomosesabeestaconstituyeunodelosprincipalesfactoresderiesgoparaen-fermedad isquémicadelmiocardioyenfermedadcerebro-vascularqueparalosdecretosdeemergenciasocialserianenfermedadesexcepcionales.
Haciaelaño2008,enBogotá,laprincipalcausadeconsultaenlapoblaciónpobrenoaseguradafuelahipertensiónarte-rialprimariay las tresprincipalescausasdemuerte fueron:enfermedadisquémicadelcorazón,enfermedadcerebrovas-cularylasenfermedadescrónicasdelasvíasrespiratorias.
Segúnel InstitutoNacionaldeCancerología(6) los tumoresmalignosconstituyenunacargacrecientedemorbi-mortali-dadparaColombiaconunnúmerodedefuncionesanualescercanaalos30.000casos.Asímismoseprevéquealmenos9porcientodeloshombresy12porcientodelasmujerespadeceránlaenfermedadantesdellegaralos64años.
La prevalencia de cáncer está en aumento no solo por elproceso de transición demográfica sino por la exposicióncadavezmásfrecuenteariesgosfísicosydeconsumoquefavorecenlaaparicióndecáncercomodepiel,mama,pul-mónygástrico.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20185 185 03/08/2010 09:24:06 p.m.
Aspectos epidemiológicos del impacto en la salud pública de los decretos de emergencia socialLuis jorge Hernández Flórez
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Aspectos epidemiológicos del impacto en la salud pública de los decretos de emergencia social
Otra carga de morbilidad relacionada con las enfermeda-descrónicasesladiscapacidad(7),losresultadosdelcensogeneral2005informaronunaprevalenciadepersonasconalgunalimitaciónde6.5porcientoesdecircasi2.6millo-nesdepersonasenelpaísconalmenosalgunalimitación.Esdecir,ungranvolumendepoblaciónyenformacrecienterequierendeatencionesensaludquesuperanelprimerni-veldeatención.
Lasmedidaspreventivassirvenparalasnuevascohortespo-blacionalesexpuestas,peroexisteunagrandeudapoblacio-nalconpersonasque,hastaahora,inicianintervencionesdediagnósticotempranoytratamientooportunolascualesparaelsistemadesaludsegúnlosdecretosdeemergenciasocialtambiénseríanexcepcionales.
Lapoblaciónmayorde60añosseenfrentaráaunpanoramadeunaatencióndebajacomplejidadyconunarestricciónalasprestacionesdeserviciosdesaluddemayorcomplejidadpropiasdelamayoredadyqueparaelsistemaseránconsi-deradasexcepcionales.
OtroDecreto,el131de2010ensuartículo42,definequela“prestacióndeactividadesdepromociónyprevencióndebajacomplejidaddeberánejecutarseatravésdelaredpú-blicaoprivadahabilitadadelmunicipiode residenciadelafiliado” y que “los servicios promoción y prevención demayordecomplejidadsedeberáncontratarconlaredhabi-litadadelaregión”.
Losdecretoshacenunadiferenciaentrepromociónypre-vencióndebajayaltacomplejidadsindefinirestosnivelesloqueabre lapuertaaldesmantelamientodelPlande In-tervencionesColectivas-PIC.Elartículo5delDecreto128mencionaintervencionesquenoseconsideranexcepciona-les y que pueden dar pista de lo que significa baja com-
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20186 186 03/08/2010 09:24:06 p.m.
Aspectos epidemiológicos del impacto en la salud pública de los decretos de emergencia socialAspectos epidemiológicos del impacto en la salud pública de los decretos de emergencia social
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plejidadenpromociónyprevenciónsegúnlosdecretosdeemergenciasocial:actividadesde“educación,instrucción,ocapacitación;actividadesrecreativasolúdicas”.
Noesclaro si intervencionescomovacunación, tamizaje,usodequimioterapiaparatuberculosisoleprapuedencon-siderarsedebajaoaltacomplejidad.Asímismolosdecretosconfunden las intervenciones depromociónde la salud yprevenciónenunasolacategoríaconunavisiónrestrictivadesuaccionar.EstoimplicaquenosololosdecretosigualanpordebajoelPOSindividualsinotambiénalasintervencio-nescolectivasdepromociónyprevención.
LaanteriorreflexiónseñalaquecualquierreformaalsistemadesaludenColombiadebeconsultarelpatróndesalud-en-fermedadyelperfilepidemiológicodelapoblación,asícomorealizarproyeccionesalasdinámicaspoblacionalesafuturo.
Referencias1 Colombia.DepartamentoAdministrativoNacional de Esta-
dísticaDANE.ProyeccionesdePoblación2006-2020.
2 SecretaríaDistritaldeSalud.(2009).DiagnósticodeSalud.p.19.
3 OPS-FundaciónCiudadHumana.AnálisisdelPerfildeSaludUrbanaenBogotá,p.22.
4 CEPAL.(2008).PanoramaSocialdeAméricaLatina,2008.
5 EncuestaNacionaldesalud,año2007.
6 Instituto Nacional de Cancerología. (2006). Modelo para elcontroldecáncerenColombia.
7 FundaciónSaldarriagaConcha-FundaciónSantaFedeBogotá.
(2009).LaDiscapacidadenelContextodelSGSSenColombia.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20187 187 03/08/2010 09:24:06 p.m.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20188 188 03/08/2010 09:24:06 p.m.
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La EMERGENCIa SOCIaL EN SaLuD EN COLOMBIa: LECCIONES aPRENDIDaS
Rubén Darío Gómez Arias
El 23 de diciembre de 1993, con ponencia del senador ÁlvaroUribeVélezybajoelliderazgodelEconomistaJuanLuisLondoño,quienocupabaelcargodeMinistrodeSalud,seaprobóenCo-lombialaLey100de1993queculminabaeldesmontedelviejosistemaestataldeserviciosdesaludeimplantabaunmodelodecompetenciareguladabasadoenlaindustriadelaseguramiento.Lareformacolombianaensalud, inspiradaenlasdirectricesdelBancoMundialeimplantadaconelapoyodeesteorganismo,sepresentóantelacomunidadinternacionalcomoelmejormodelodereformasanitariayfuecatalogadoporlaOMSen2000comoelmásequitativodelmundo.El23dediciembrede2009,exac-tamente16añosdespuésdesuimplantación,elGobiernoNacio-nalsevioobligadoadeclararlaemergenciasocialensalud,unasituacióndeexcepciónjurídicacontempladaporlaConstitucióncolombiana,paraenfrentarlaandanadadecuestionamientosjurí-dicos,académicosysocialesquedenunciabanlasprofundasfallasdelmodelodesalud,yparamantenerelsistemaenoperación.Laaparenteparadojadeunmodeloejemplarqueterminaenemer-genciayllevaalGobiernoaapartarsedelmarcojurídicoregularparasostenerlo,ameritaunanálisisjuiciosocapazdeexplicarquéocurrióconlareformaydeextraerleccionesaprendidas.
La declaratoria de emergencia
ElDecreto4975de2009quedeclaraenColombialaemer-genciasocialensaludtieneunaestructuramuyparticular;constade44considerandosy4artículos.
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Losartículossonmuyescuetos:elprimeroanotabrevementequeCon el fin de conjurar la situación de urgencia a la que se hace referencia en la parte motiva del presente Decreto e impedir la extensión de sus efectos, declárese el Estado de Emergencia Social en todo el Territorio Nacional, por el tér-mino de treinta (30) días, contados a partir de la fecha de esta declaratoria.Enlosotrostresartículossedefinequelaemer-genciaselimitaráa30días,quesecitaalCongresoparaelmessiguienteyqueeldecretorigeapartirdelafecha.
Ademásdelegitimarunaexcepciónenelordenjurídico,lointeresantedeestamedidaradicaensusconsiderandos,don-deelGobiernoadmitevariosproblemasquecomprometeneldesempeñodelsistemadesalud,entreellos:
- laincentivacióndelademandaporfueradelospaquetes
- elaumentoenlosrecobros
- los sobrecostosdetectados en los recobros al FondodeSolidaridadyGarantías(FOSYGA).
- el déficit de recursos de los Departamentos debido alpagodeserviciosnoincluidosenelPlanObligatoriodeSalud(serviciosNo-POS)
- lainsuficienciadelosprocedimientosymecanismosesta-blecidosenlaLeyparaladistribuciónygiroderecursos
- elagravamientode las limitacionespropiasdelprocesoparaelgiro
- elaumentoenlacarteradelasInstitucionesPrestadorasdeServiciosdeSalud(IPS)porincumplimientodelasEn-tidadesPromotorasdeSalud(EPS).
- la territorialidaddelaseguramientoenelrégimensubsi-diadoconsideradacomounabarrera
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- la insuficiencia de los trámites y procedimientos legalesprevistosparaelreconocimientodealgunosdelosrecur-sosdisponibles,“…enalgunoscasoslosrecursosdelSis-temaGeneraldeSeguridadSocialenSaludydel sectorsaludsehandestinadoafinesdiferentesalosmismos…”.
- laincapacidaddelsectorsaludparaenfrentarloshechosmencionados
- lainsuficienciadelosingresosdelSistemaparaatenderelaumentoenlosgastosgeneradospor lademandadeserviciosymedicamentos
- lainsostenibilidaddelFOSYGAporelaumentoenlade-mandaNo-POS
- elriesgodecierreyquiebradehospitalespúblicosypa-rálisisdelosserviciosdesalud
- elriesgoenlacontinuidaddelauniversalizacióndelase-guramiento
- la insuficiencia de las medidas establecidas por la Ley1122de2007
- lainsuficienciadelasmedidasdecarácteradministrativoadoptadasporelGobiernoNacionalyotrasautoridadesenejerciciodelasfacultadesordinarias,y
- lanecesidadurgentedeadoptarmedidaslegalesextraor-dinarias.
AlamparodeestadisposiciónelGobiernoemitió15decretosextraordinariosconfuerzadeleyqueselistanenlatabla8.
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Tabla8.DecretosamparadosenlaDeclaracióndeEmergenciasocial.
Colombia.2009-2010(1)
Decreto Contenidobásico
Decreto4976de2009
Porelcualseexpidenmedidasexcepcionalesparali-berarrecursosquepermitangarantizarlacontinuidadenlaprestacióndelosserviciosdesaluddelapobla-ciónbeneficiariaysedictanotrasdisposiciones.
Decreto073de2010
PorelcualseexpidenmedidasexcepcionalesconelfindeliberarrecursosdelossaldosexcedentesdelSi-tuadoFiscalydelSistemaGeneraldeParticipaciones-Aportes Patronales que permitan financiar la aten-ciónalapoblaciónpobrenoaseguradayloseventosnocubiertosporelPlanObligatoriodeSaluddelRé-gimenSubsidiado,ysedictanotrasdisposiciones.
Decreto074de2010Por medio del cual se introducen modificaciones alFondodeSeguroObligatoriodeAccidentesdeTránsito-FONSAT-ysedictanotrasdisposiciones.
Decreto075de2010
Porelcual seexpidendisposicionesparaagilizar lasolucióndecontroversiasentrelasdiferentesentida-desyorganismosdel SistemaGeneraldeSeguridadSocialenSalud.
Decreto126de2010
PorelcualsedictandisposicionesenmateriadeIns-pección,VigilanciayControl,deluchacontralaco-rrupciónenelSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSalud,seadoptanmedidasdisciplinarias,penalesysedictanotrasdisposiciones.
Decreto127de2010 Porelcualseadoptanmedidasenmateriatributaria.
Decreto128de2010Pormediodelcualseregulanlasprestacionesexcep-cionalesensaludysedictanotrasdisposiciones.
Decreto129de2010
Por medio del cual se adoptan medidas en materiade control a la evasión y elusión de cotizaciones yaportesalsistemadelaprotecciónsocial,ysedictanotrasdisposiciones.
Decreto130de2010Porelcualsedictandisposicionesdelmonopolioren-tísticodejuegosdesuerteyazar.
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La emergencia social en salud en Colombia: lecciones aprendidas
Decreto Contenidobásico
Decreto131de2010
PormediodelcualsecreaelSistemaTécnicoCientí-ficoenSalud,seregulalaautonomíaprofesionalysedefinenaspectosdelaseguramientodelplanobligato-riodesaludysedictanotrasdisposiciones.
Decreto132de2010
PorelcualseestablecenmecanismosparaadministraryoptimizarelflujoderecursosquefinancianelRégimenSubsidiadodeSaluddelSistemaGeneraldeSeguridadSocialenSaludysedictanotrasdisposiciones.
Decreto133de2010
Porelcualseadoptanmedidas tendientesagaran-tizarelacceso,oportunidad,continuidad,calidadyeficienciaenlaprestacióndelosserviciosdesalud,ysedictanotrasdisposiciones.
Decreto134de2010PorelcualsemodificaelPresupuestoGeneraldelaNaciónparalavigenciafiscalde2010.
Decreto135de2010
PormediodelcualsedistribuyenrecursosdelFRISCOparaelfortalecimientodelaPolíticaNacionalparalaReducción del consumo de sustancias psicoactivas y su impacto y se dictan otras disposiciones.
Durantelassemanassiguientesaladeclaratoriadeemergen-ciaseprodujoenelpaísunintensoeinusualdebatequefuepercibidodeformadiferenteporlosactoresinvolucrados:
1. Variasdelascríticassurgierondelasasociacionesdelosmédicos,quienessentíanaúnmásrestringidasuautono-míayseveíanenfrentadosamultasencasodeprescribirtratamientosnoincluidosenlospaquetesdeservicios.
2. Losenfermosygruposdeusuariosrechazaronlasnuevasmedidasenlasquepercibíanunaprofundizacióndelasvulneracionesalderechoalasalud,ladisminuciónefecti-vadelosbeneficiosyelriesgodetenerquepagar,consuspropiosahorrosycesantíasciertosserviciosdesaludqueelgobiernodenominó“prestacionesexcepcionales”.
3. Losjuristasllamaronlaatenciónsobrelainconstitucio-nalidaddeladeclaratoriadeemergencia,considerando
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que lacrisisdel sectorno reflejabaunhechosobrevi-niente,queparaconjurarlaelEstadoteníaasudisposi-ciónotrosmecanismos,quealgunasdisposicionesrela-cionadasconelmanejodelosrecursosimplicabanunretrocesofrentealadescentralización.AdicionalmenterecordaronquelaCorteyasehabíapronunciadoantessobrelavulneraciónsistemáticadelderechoalasalud,unproblemaquenosetocabaafondoenladeclaracióndeemergencia.
4. ElGobiernoylosdefensoresdelmodeloinsistieron,porsuparte,ensuperspectivafinancierasegúnlacual:losfondosdelsistemadesaludnoalcanzanparacubrirlasnecesidades de los usuarios, la demanda se hahechoirracionalyenconsecuenciaes indispensable inyectarnuevosrecursos.
ParajustificarsudecisiónelGobiernohavenidoargu-mentadoque“lasdemandasensaludsoninfinitas”,“laescasez de recursos es un principio inexorable”, “loscostos crecientes son una ley inevitable”, “la UPC noalcanza” y “la intermediación es buena y necesaria”.EstasfrasessonrealmentesupuestosqueelmodelohasostenidodesdelosiniciosdelareformayquenohansidoprobadosenColombia,peroquepermitenasusde-fensorespresentarlascrisisrepetidasdeatencióncomolamanifestacióndeunaleynaturalydesviarlaatenciónsobrelaineficienciadelosintermediarios.
5. Otrosanalistasvinculadosalaacademiayamovimien-tossocialesreconocenlasituacióndeemergenciasocialqueexperimentaelpaís enmateriade salud,peronoconsideranquesetratedeunacrisiscoyunturaldelSis-temaGeneraldeSeguridadSocialenSaludSGSSS,sinolaconsecuenciarepetidaynecesariadeunmodeloquepresentafallasestructuralesdediseñoyessocialmenteinconveniente.(1)
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La emergencia social en salud en Colombia: lecciones aprendidas
Comprendiendo la racionalidad del modelo
Paraentenderelcasoesindispensablereconocerqueenelmundonoexisteuno,sinomúltiplesmodelosdeprotecciónyatencióndelasalud.Elmodelocolombianoadoptadome-diantelaLey100de1993,fueunaelecciónpolíticadise-ñadaeimplantadaconbaseenlineamientosespecíficosdelabanca internacionalypor lapresióndeunnegociodelaseguramientoensaludque,habiendosaturadosumercadoenEstadosUnidos,necesitabaexpandirseaotrasregiones.
AcordeconlosprincipiosdelConsensodeWashington15,laexpansión a Colombia del negocio del aseguramiento diolugar a una reforma profunda del modelo de salud. Dichareformafuepartedeunconjuntodemedidasqueincluían,entreotras:eldesmontedelainfraestructurapúblicaensalud;eldebilitamientodelacapacidadoperativayregulatoriadelEstado;elfortalecimientodefuentesdefinanciaciónquehi-cieranatractivoelnegociodelosserviciospúblicosparalosinversionistas;yelcontroldelosrecursosporelsectorpriva-do.Eldiseñoylaimplantacióndelareformasanitariaobede-cierontambiénaunahábilestrategiadecabildeoadelantadaconlaactivaparticipacióndegruposeconómicosypolíticoslocalesinteresadosenelnegociodelosserviciosdesalud,ydelacualfueronexcluidoslosacadémicosnacionales.
EnuncontextodondeeldesfinanciadoSistemaNacionaldeSalud (SNS)presentabamúltiples fallasdecoberturaycali-dad,yhabíasidoampliamentesobrepasadoporlasdeman-dassociales, fue fácilargumentarqueserequeríaunajuste
15 ConjuntodepolíticaseconómicasconsideradasdurantelosañosnoventaporlosorganismosfinancierosinternacionalesycentroseconómicosconsedeenWashington DC, Estados Unidos, como el mejor programa económico quelospaíseslatinoamericanosdebíanaplicarparaimpulsarelcrecimiento.FueformuladooriginalmenteporJohnWilliamsonenundocumentodenoviembrede1989(“WhatWashingtonMeansbyPolicyReform”,quepuedetraducirsecomo“LoqueWashingtonquieredecirporpolíticadereformas”).
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defondo.Impulsadosporgruposeconómicosypolíticosna-cionales,interesadosencontrolarunnegociopotencialmentelucrativo,losprincipiosideológicosneoliberales(2,3)secon-virtieronenladoctrinadominanteenelpaísyseincorpora-ronalareformadelsistemadesalud.
Enesencia,loseconomistasqueapoyaroneldiseñodelmo-deloconvencieronalCongreso,sinmayoresdificultades,dequelagestióndelasaludseajustabaalosprincipiosacep-tadosparaadministrarlasmercancíasyquelaparticipacióndeagentesprivadoscompitiendoporlosrecursostendríaelefectodemejorarlacalidaddelosserviciosybajarlospre-ciosdelastransacciones.Paraelloeranecesariofortalecerel aseguramientoy garantizar su sostenibilidad,obligandoatrabajadoresyempleadoresacomprarpólizasdesegurosen salud las cuales serían administradas por entidades deaseguramiento.
Lapropuestadereformaseapalancótambiénenjuiciosdevalorquehacíancarreraalolargodelcontinenteyqueseaceptabancomoaxiomas:“El Estado es corrupto e ineficien-te, y no es competente para administrar servicios; por el con-trario, la empresa privada es más eficiente y sus servicios son de mejor calidad”.Losideólogosdelmodelososteníanque el manejo de los recursos por parte del sector priva-do representaría la solución a los problemas del SNS; laspropuestasveníanexpresadasenunlenguajeeconométricoquenotodosentendíanperoqueaceptabancomoverdadesincuestionables.
Lareformacontabaconelapoyodelabancainternacional,ylaracionalidadeconómicaseimpusorápidamenteaotrasconcepciones(4)Enestascondiciones,eltextodelaLey100se formulóyaprobóenun tiempo récord, sinqueparaeldiseñodelmodelosehubieranrealizadoestudiosespecíficosquedierancuentadesupertinenciafrentealadinámicaepi-demiológica,socialylaboraldelpaís.Lareformasefunda-
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mentóenlosprincipiosdelconsensodeWashingtonyenlasdirectricesdelBancoMundial,loscualesseasumieroncomosupuestossuficientesparaorientarlapolíticanacional(3)Aldefinirelmodelonoconsideróelimpactopotencialnegativoquepudiera tener lareformasobre lasaludpública, la redpúblicahospitalaria,nilaautoridadsanitaria.
LaLey100subordinólagestióndelasaludalaindustriadelaseguramientoyordenóque todocolombianodebapagarunapólizadesegurosparacubrirloscostosdelaatenciónensalud.Paraquelaproteccióndelospobresfueraatractivadesdelaperspectivaeconómica,seresponsabilizóalEstadodecubrir,mediantesubsidiosalademanda,loscostosdelapólizadeaquellaspersonasquenopudieranpagarla.Paratomarestadecisiónserecurrióalossupuestosteóricosdelmodelo;másalládeestosargumentosnohuboenColombiaestudiosrigurososquedemostraranlaventajadetransformarlossubsidiosalaofertaensubsidiosdedemanda.
Parafacilitarlastransacciones,losserviciosseempaqueta-ronen“planesdebeneficio”.Tantoelcontenidodelospa-quetescomolosvaloresdelaspólizas(unidadesdepagoporcapitación)seasumieronconvencionalmente,sinqueparaelmomentodeldiseñonihastalafecha,sehayarealizadoun estudio específico del perfil epidemiológico ni análisisapropiadosde costo-efectividadque soporte técnicamenteeltipoyalcancedelosserviciosrequeridos.
EnausenciadeestudiosapropiadosparadefinirelPlanObli-gatoriodeSalud(POS)lapropuestadereformarecurrióalplandebeneficiosvigenteen1993paraelInstitutodelosSegurosSociales(ISS).Elvalordelapóliza,elflujoderecur-sosylasostenibilidaddelareformasebasarontambiénenproyeccionesysupuestos.Considerandoqueelsistemapo-díaserrentable,seaceptóaprioriquetalessupuestoseranválidos,ylareformasepusoenmarcha.
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El modelo en la práctica
LaimplantacióndelaLey100generócambiosmuycom-plejosquetrascendieronelámbitodelsectoryreflejanlaformadeentender laspolíticas socialesen los regímenesneoliberales.
AlcaracterizareldesempeñodelareformadesaludenCo-lombia,diferentesanálisishandestacadolossiguienteshe-chosquehansidoutilizadosparailustrarsusaciertosylimita-ciones:(1)elaumentodelosrecursosfinancierosdestinadosasalud,laactivacióndelaindustriadelaseguramientoensalud,elposicionamientodelasaseguradorascomogrupohegemónicoenlagestióndepolíticaspúblicasdesalud,eldeteriorodelafunciónrectoradelEstado,latransformaciónde los modelos de atención médica, la fragmentación delasestructurasylosprocesosdelsistema,eldeteriorodelacalidaddelaatenciónmédica,eldeteriorodelsistemadeinformación,ladesarticulacióndelsistemadeplaneaciónylareinterpretacióndelprincipiodeeficienciacomocriterioesencialparavalorarlaspolíticaspúblicas(5,6).
Variosdeestoscambiospusieronenevidencia,casidesdela implantaciónde la reforma, suefectividadparagenerarutilidades,peromostraronalmismotiempolasuperficiali-dadtécnicadelmodeloenloqueserefierealagestióndelasaludysuinconvenienciasocial;entalsentido,deberíananalizarseendetallealmomentodeevaluarlasituacióndeemergenciasocialylaformadeenfrentarla.
EntreloshechosmásllamativoseilustrativosdeldesempeñodelmodelosanitarioadoptadomediantelaLey100podríandestacarselossiguientes:
1. Lareformaaumentónotablementelosrecursosdestina-dosasalud
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La emergencia social en salud en Colombia: lecciones aprendidas
Unadelasprincipalescaracterísticasdelareformahasidoaumentarlosrecursosfinancierosdestinadosalase-guramientoensalud.BajolaConstituciónde1991ylaLey60,elsituadofiscaldestinadoasaludseelevódel15 por ciento en 1975 al 23 por ciento en 1994 (7).Entre1980y1992,hubouncrecimientosostenidoderecursosdel sector públicodestinados a la salud, conunincrementopromedioanualde3.3porciento(8).Yapara1993,másde7.3porcientodelPIBdeColombia,públicoyprivado,sedestinabaasalud(4).
El aumento en los recursos destinados a la salud hasidoreconocidoaúnporlosanálisismásconservadores(9,10);elSGSShatenidoasudisposicióncomomínimotresvecesmásdineroqueelquetuvoelviejoSNSysugastoensaludesmayorqueeldeotrospaísesquepa-radójicamentetienenmejoresindicadoresensalud(11).EsclaroqueenColombiahaymásdineroparasalud.
Loquehasidoobjetodediscusiónynosehaaclaradoporpartedelosorganismosdecontrol,esadóndevanapararestosrecursos.Entalescondicioneselargumentopropuesto por las aseguradoras y por el Gobierno, dequelacrisisdelmodeloobedecealafaltaderecursosnodeberíaaceptarse,amenosqueseademostradodemaneraapropiadaytransparente.Mientrastanto,lade-cisióncorrectadesdelaperspectivadelinteréspúblicodebería ser cómo conservar estos mayores recursos ycómogarantizarsuaplicacióndeformacorrecta.
2. Elaseguramientoensaludsehaconvertidoenunodelosnegociosmássólidosdelpaís
Enlosprimerosañosdelareforma,elnegociodelase-guramiento en salud experimentó una expansión dra-mática,pueselmodelode“competenciaregulada”esti-mulabalacreacióndeempresasprivadasinteresadasenadministrarlascotizacionesdeloscontribuyentesylossubsidiosestatalesalosmáspobres(7).
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A partir de la Ley 100 el mercado del aseguramientosefortaleciónotablementeconlascotizacionespagadasporlosempleadoresytrabajadoresylasnuevaspartidasdestinadasalossubsidios.En1999,el41porcientodelapoblaciónsehabíainscritoenelrégimencontributivoy21porcientoenelrégimensubsidiado.Lasasegura-doraspasaronderecaudarlascotizacionesde20.6porcientodelapoblaciónen1993a62porcientoen2004.Elaseguramientoentre loscotizantesalsistemadese-guridad social aumentó notablemente en los primerosañosdereforma,debidoprincipalmentealacoberturafamiliar.Enlosúltimosañoselaumentoeneldesempleoyelsubempleohahechomáslentoelcrecimientodelrégimencontributivo,mientraselaseguramientosubsi-diado,haaumentadoaunamayorvelocidad,enpartedebidoalaadopciónde“subsidiosparciales”(12).
Con laentradaenvigenciade la ley, lasaseguradorasprocedieron rápidamente a efectuar los recaudos; sinembargo, lacarnetizaciónde losusuariosyelmonta-jedelasredesdeserviciostardaronmástiempoymáslentoaúnfueelaccesodelosaseguradosalosbenefi-cios;enlosprimerosañosdereforma65porcientodelapoblación seguíacubiertapor serviciospúblicosdesalud; solo18porcientoutilizaba los serviciosde lasaseguradorasy17porcientoconsultabaalsectorpriva-do,valoressimilaresalosquepudierondarseenelviejoSNS(13).Losretrasosdelaccesoefectivoalservicioapartirdelrecaudodelapólizapudieronhaberalertadoalosorganismosdecontrolsobreloqueseconvertiríaenunaprácticahabitualdelnegocio.
3. Paralasaseguradoraselnegocioradicaenrecaudarynopagar(amenosquenohayamásremedio)
En ausencia de estudios apropiados para fundamentaryevaluarelmodelo,muyprontosurgierondiscusionesalrededordelasobligacionesrealesdelasaseguradoras,laresponsabilidadporlosserviciosdesaludpúblicayel
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valordelapóliza.Nosepusierontrabasalrecaudo;loquesediscutíaeralaverdaderaobligacióndelasase-guradoras y este conflicto de intereses dio lugar a unsinnúmerodebarrerasqueimpidieranalosusuarioselaccesooportunoalosservicios.
En un contexto político que defendía los intereses delosinversionistasydesconfiabadelpapeldelEstado,lasdiscusiones sobre la verdadera responsabilidad de losactoresfrentealasdemandasdeservicioseconstituye-ronenelcentrodeinterésdelaagendapolítica,tantoenelMinisteriodeSaludcomoenlosentesterritoriales,ydesplazaronaunsegundoplanoelinterésporlasaludpúblicayelderechoalasalud.
Entre1994y1998, lamaquinariaestataldeColombiarelacionadaconlasaludsecentróenmontarlaindustriadelaseguramientocuyosrecursosseríanadministradosporelsectorprivado.Porestamismaépocasedieronenelpaísprofundoscambiosenlaestructuraorgánicadelosentesterritorialesydeloshospitalesestatalesquede-bíantransformarseenempresas(EmpresasSocialesdelEstado).Alamparodeladescentralizaciónylamoder-nizacióndelEstado,seprodujoeldesmontedelasplan-tas de cargos responsables de los programas de saludpública;variosfuncionariosfueronliquidadossiguiendoelprincipiodeadelgazarelEstadoyotros fueron rea-signados a tareas administrativas relacionadas con loscontratosdeaseguramiento.
Enestascondiciones,elpredominiodelaracionalidadeconómicaseimpusocomolaúnicaformadeentenderyatenderlasalud.PrácticasespecialmenteimportantesparaprotegerlasaludcolectivacomolosprogramasdecontroldeTB,malaria,hipertensiónysaludmaterno-infantil fueronpasandoaun segundoplanomientrassedefiníasieranonoatractivasparaelmercado(14-16).Conel tiempo,losprogramasintegralesdesaludsefraccionaronentrelosactoresylosplanesdebene-
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ficio.Algunos estudios han destacado la pérdida delknow-howenmateriadesaludpúblicaqueseprodujocomoresultadodelareforma(14).
En2000,antelascríticasquedestacabaneldeterioroenvacunación,mortalidadmaternayenfermedadestrans-mitidasporvectores,elGobiernosevioobligadoapro-mulgarlaResolución412asignandoresponsabilidadesenmateriadesaludpública;sinembargo,estamedidanocorrigióelfraccionamientodelasintervenciones,yvariasdelasinconsistenciaspersistenalafechatantoenelcasodelaproteccióncolectivacomoenlosserviciosdeatenciónindividual.
Lasbarrerasdeaccesoalosservicioshansidobiendocu-mentadas(17-22).Aunquesuelenserpresentadascomounincentivoperversoextrañoalmodelo,emergennece-sariamentedesuracionalidadeconómicayconstituyenunade las fallasmáscríticasdel sistemaadoptadoenColombia.Lasbarrerasdeaccesoformanpartedeunacadenaestructuraldefallasquederivaenvulneracionesdelderechoalasalud,deteriorodelosindicadoresdesalud,aumentoenelgastodebolsillodelosusuariosyacumulacióninjustificadadegananciasporpartedelosintermediarios. Después de 16 años de operación delmodelo,elpaísdeberíaexaminarendetallelagravedaddeestasituaciónyextraerleccionesaprendidasparanorecaerenelerror.
4. Elnegociodelaseguramientoensaludhasidorentableparalasaseguradoras
Desde la implantación de la reforma las aseguradorasfueronacumulandoutilidadesaunavelocidadpasmo-sa.Estasituaciónnofuefortuita,pueselfortalecimien-todeinversionistas,denominadosporalgunosanalistas“nuevosactores”,eraunodelosobjetivosdirectosdelgobiernodeGaviriaydelgrupodecambioquetuvoasucargolareforma(23,24).Enmenosdecuatroañoslas
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aseguradorasyaseposicionabanentrelasempresasmáspromisoriasdelpaís.
Ensusprimeros16añosdeoperación,SaludCoopnohaparadodecrecer,hamultiplicado176vecessutamañoyocupaellugarnúmero18enelrankingdelasmayo-resempresasdelpaís.Medianteprocesosdeintegraciónhorizontalyverticalestasempresashandesarrolladosuspropiasredesysehanapoderadodelaofertaydesusrecursosdeoperación(25).SupoderpolíticosobrelasdecisionesdelGobiernohasidoenorme.
Elpoderhegemónicodelasaseguradorassecompren-demejorsisetieneencuentaque,desdemediadosde1990, las agencias financieras internacionales (BancoMundialyFondoMonetarioInternacional)handerivadograndessumasaldesarrollodelasreformassanitariasenAméricaLatina,yque lascorporaciones transnaciona-lesynacionalesvinculadasalsectorfinancierohansidotambiénlasmayoresbeneficiariasdelproceso(26).
UnavezaprobadalaLey100,lafasedeimplementaciónde lapolíticahaestadodominadapor lasaseguradorasqueenpocotiempocontrolaronlosrecursosfinancierosytienenenlaactualidadunpoderenormesobrelosde-másactoresysobreelmismogobierno.Elpoderpolíticodelasaseguradorasdependedesupoderfinancieroysusvínculosconlasélitespolíticasyeconómicasdelpaís,es-pecialmenteenelCongresoyenelGobiernoNacional.
FueradelCongreso,existenotrosgruposqueintervienenenelprocesodedesarrollodepolíticastalescomoaso-ciacionesdeproductores, sindicatos, institutosprivadosde investigación, losmedios, ygruposparticularesquesonafectadospordecisionessobrepolíticas.Aunqueto-dostienenciertogradodeinfluenciaenciertasetapasdelproceso,sonmásvulnerablesalaagendadelEstadoporsufaltaderepresentación,lafragmentaciónensuinte-racciónconlosfuncionariospúblicos,ylosmecanismosdeficientesparaafectarlaformulacióndepolíticas(23).
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Eldecreto4975de2009quedeclarólaemergenciasocialpusoenevidencialacorrupciónalinteriordelsector,unproblemaquenoha sido suficientementeestudiadoenColombia.Aesterespectoesnecesarioconsiderarqueal-rededordelasaludsehaninstaladovariosnegociosmuylucrativosquegeneranmúltiplestransacciones,ydondecadaparticipantequiereobtenerutilidadesdeformalíci-taono:elaseguramientoesunodeellos,perotambiénestánlastransaccionesrelacionadasconlaprovisióndeservicios,elsuministrodemedicamentosyotrosinsumos,ladotación,elmantenimientoylapublicidad.
Analizarlascadenasdetransaccionesylacuotadevalorquecadaintermediarioretienecomoutilidadespodríaaclarardóndeterminanlosdinerosdelasalud.Elanáli-sispodríaaclarartambiénlasventajasquerepresentalaintegraciónverticalparalasaseguradoras(25)ysulegi-timidadalaluzdelasnormasvigentes.Nopuedeafir-marsequeelmodelopropendede formaexplícitaporlacorrupción;perosídebereconocersequeel interésderetenersucuotadegananciaencadatransacciónesunadelascondicionesinherentesalmodelo.Reconocerestacondiciónylaformacomosehacomportadoen16añosdeoperacióndelmodelo,esesencialalmomentodeformularsoluciones.
5. Lareformaimpusoalagestiónpúblicaunaracionalidadeconómicacentradaenlarentabilidad
LareformaseimplantóenColombiamediantenegocia-cionesyacuerdospolíticosentre losorganismos inter-nacionalesylasélitespolíticasyeconómicas,perotam-biénatravésdeenfoquesideológicosqueseimpusieronalaracionalidaddelagestiónpública.
ElmodeloimplantadoenColombiaasumequelosservi-ciosdesaludsonydebenmanejarsecomomercancíassujetas a transacciones, las cuales deben a su vez ge-nerarutilidades.Esterazonamientoprodujouncambio
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enormeen laconcepciónde laatenciónmédica.Paramaximizarsusutilidadeslasaseguradorasaplicandife-rentes estrategiasque los teóricosdelmodelo asumencomo“incentivosperversos”yquepresentancomoca-sosexcepcionales;entreellaslaevasiónderesponsabi-lidades(negacióndelservicio),laelusióndeobligacio-nes(aplazamientodeservicios),laselecciónadversa,ylaindustrializacióndelosserviciosbasadaencriteriosdecontencióndecostos.Enestecontexto,lasaccionesdirigidasalaproteccióndelasaludyalcontroldelosriesgos,comoobjetivoscentralesdelservicio,pasaronaunsegundoplano;estehechohasidodescritoenelcasodeladiabetesylaenfermedadrenalcrónica.
Laindustrializacióndelactomédicoylasdemásaccio-nesinvolucradasenlaprotecciónyatencióndelasaludimplicóa suvez la restriccióndelejercicioprofesionaldelostrabajadoresdelasalud;enunospocosaños,losprofesionalesdelasaludqueenelviejosistemaeranem-pleados públicos, se convirtieron en empleados y con-tratistasdelasaseguradoras,ylaprácticamédicaquedóatrapadaenelcontenidodelosplanesdebeneficioylasguíasdemanejocuyocontenidoeracontroladoyaudita-doporlasmismasaseguradoras.
Laindustrialización,alserviciodelacontencióndecos-tos,hasidounadelasestrategiasmásefectivasdelmo-deloenloqueserefiereaimponersuracionalidadeco-nómicaylepermitióarticularycontrolarotrasprácticas:subordinólosderechosdelosenfermosalarentabilidaddelservicio;indujoalosprestadoresavalorarlosservi-cios,deformamecánica,enfuncióndelafacturaciónylarentabilidad;ytransformólafinalidaddelactomédicoylaesenciadelarelaciónmédico-pacienteentransaccio-neseconómicas.Losgerentesdeinstitucionesprestadorasdeserviciosdesaludformadosenestaracionalidad,con-sideranapenaslógicocentrarsusportafoliosenlaofertadeserviciosrentables.
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Laracionalidadeconómicacentradaenlarentabilidadde la transacciónha sidoespecialmente lesivapara lasalud pública, cuyos servicios no se comportan comomercancíasfácilesdevender;elmodelodesaludadop-tadoenColombiaconsideraquelasaccionesdesaludpública“estánexpuestasaaltasexternalidades”einsistedemanera irreflexiva enmanejarlas comomercancíashaciéndolasatractivasparaelinversionista.
6. La racionalidad económica desintegró los esfuerzosensalud
Laintencióndemaximizarutilidadespredominósobreelprincipiodeintegralidaddelosserviciosydiolugaralfraccionamientodelosesfuerzosdirigidosaprotegeryatenderlasalud.Estadesintegraciónesunadelasca-racterísticasmásnegativasdelmodelocolombiano,yseexpresaen tresdimensiones: la separacióndecompe-tencias, la“segmentaciónde laclientela”y ladiferen-ciacióndelospaquetes.
- LaseparacióndecompetenciasdebilitóalEstado yfortlecióalasaseguradoras Laseparacióndecompetenciasentrelosactoreshasido
másunpretextoformalparamantenerlahegemoníadelasaseguradorasqueunapolíticaefectiva,peroesigual-menteunodelosfactoresquemáscontribuyealades-articulacióndelagestiónpública.
Cuandopromocionabalareforma,unodelosprincipa-lesargumentosdelexministroJuanLuisLondoñoeralanecesidaddediferenciarbienlascompetenciasentreunEstadoqueensuopinióndebíalimitarsearegular,unas aseguradoras que debían administrar recursos yunosprestadoresquedebíandedicarsealosservicios.Suargumentofuerepetidoporlosdefensoresdelmo-deloparapromocionarlareforma.Bienpronto,yconla aquiescencia silenciosadelGobierno, las asegura-dorasseconvirtieronenadministradoras,prestadorasycontroladorasdelsistema.
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La emergencia social en salud en Colombia: lecciones aprendidas
Al impulsodelaracionalidaddelmercado, la funciónrectoradelEstadosedeterioróenpocosaños.Lades-centralizaciónymodernizacióndelEstadoimpusoalosentes territorialesnuevas responsabilidades enmateriade salud que, paradójicamente, debían realizarse conmenospersonal(14,15,27,28).
Comoresultadodeéstapolíticacontradictoria,losorga-nismosestatalesdedirecciónsecentraronenlagestióndeloscontratosdeaseguramiento,mientraslasfuncio-nesdedirección,vigilanciaycontrolpasaronaunse-gundoplano.Eldebilitamientodelaautoridadsanitariafuedocumentadoporlasevaluacionesdelasfuncionesesenciales de salud pública que realizaron la OPS, elMinisterioyalgunosentesterritoriales.
Adicionalmente, la reformasanitariadesmontó los sis-temasde informaciónyplaneación,desintegró laRedestatal,desmontóelsistemadereferenciaycontra-refe-rencia,yobligóalosprestadoresdeserviciosdesaludacompetirentresíporlosrecursosenlugardeoperardemanerasinérgica.
EnuncontextodedebilitamientoprogresivodelEstadoydelaautoridadsanitariatantoenelMinisteriocomoenlosentesterritoriales,lasaseguradorasquecontrolabanlos recursos tuvieronel camino libreparacontrolarelsistema.
- La“segmentacióndelaclientela”generóciudadanosdeprimerayciudadanosdesegunda
Lasegmentacióndelapoblaciónengruposdeconsumi-doresdeservicios,diferenciadossegúnsucapacidaddepago,esotradelascondicionesmásproblemáticasdelmodelodesaludadoptadoenColombia,debidoasuin-compatibilidadconlaConstituciónyconlosprincipiosdelEstadodeDerecho.
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El país aceptómuypronto, y sinundebateprofundo,lapropuestadediferenciar losplanesdebeneficio re-conociendoalosmáspobresunaprotecciónmenor.Siestadecisiónsehubieraanalizadoensumomentoconseriedad,sehubierapuestoenevidenciaquetaldiferen-ciacióncontradiceelprincipiodeigualdadestablecidopor laConstitucióny losprincipiosdeequidadde losEstadossociales.
Dicha contradicción ha sido destacada repetidamenteporlaCorteConstitucionalenlosúltimosaños.Lade-finicióndeunpaquetemenordeserviciosparalosmáspobresestambiéndifícildesostenerdesdelasaludpú-blica,cuyosprincipios técnicoshan reconocidodesdehacevariosañoslamayorvulnerabilidadynecesidaddeayudadelosgruposhumanosmáspobres.
LafragmentacióndelosplanesdebeneficiossegmentóasupasoelDerechoFundamentalalaSaludyobligóalosusuariosarecurriralosjuecesparaquetutelaransu necesidad de protección. La mayoría de las tutelasensaludqueseproducenenColombiacorrespondenaprestacionesincluidasenlaresponsabilidaddelasase-guradorasy reflejanprocesosdeexclusiónsocialydedesintegracióndelservicio(17-19,29,30).
A diferencia de lo que ha propuesto el Gobierno, lastutelasnosonlacausadelacrisissinoelefectodelavulneraciónsistemáticadelderechoporpartedequie-nesadministranlosrecursos(17).ComoexpresióndelasvulneracionesdelderechoalasaludrelacionadasconlaevasióndecompromisoscontractualesporpartedelasaseguradorasydelosagentesdelEstado,lastutelashanmantenidounatendenciacrecientedesde1999yenlosúltimosañossehanconvertidoenun“prerrequisitodeatención”(17,30,31).
Elverdaderoproblemadelastutelasnoradicaenelrecla-modelosciudadanosnieneldictamendelosjuecessino
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La emergencia social en salud en Colombia: lecciones aprendidas
enlavulneracióndelderecho.Lamejormaneradeevitarlastutelasesprotegerelderecho.Enestesentido,lasme-didasdeEmergenciaSocial adoptadasporelGobiernoenenerode2010,continuaronenlaprácticadedesco-nocimientodelDerechoFundamentalalaSaludquehacaracterizadoalSGSSS.
- Elincrementodelosrecursosnosehareflejadoenme-joresindicadoresdesalud.
Peseaquelosrecursosdestinadosalsectordelasaludaumentaronnotablementeconlareforma,yquelasco-berturasconaseguramientohanaumentadotambiéndeforma significativa, los resultados en salud son insatis-factorios.Variascausasdemortalidadevitablesiguenenaumento(5);durantelaimplantacióndelareformaseob-servaundeteriorodelamortalidadmaterna(5,32,33),ylamortalidadperinatal(5);sedeterioróelcontroldelatuberculosis(34,35),deladiabetes(36)ydisminuyeronlascoberturasconvacunación(37,38).
Losdiferentesmecanismosutilizadosporlasasegurado-rasparamaximizarsusutilidadeshancumplidosimul-táneamentevariasfunciones:lashanconvertidoenem-presascadavezmáspoderosasdesdeelpuntodevistaeconómico y político, las han convertido en un actormáspoderosoqueelestadoalmomentodedefinirpolí-ticaspúblicasyhandesviadolosfinesdelEstadohaciasupropiobeneficio.Centradasensuafándelucro,lasaseguradorasvenenlasnecesidadesdelenfermo,enladiscrecionalidaddelactomédico,enelcontroldelEs-tadoyen losprincipiosconstitucionalesunaamenazaparasusintereses.
a modo de conclusión
LarevisióndelosprincipiosquefundamentanelmodelodesaluddeColombiayelanálisisdelaformacomoseimplantó
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enelpaísmuestran,comolohansostenidovariosanalistas,que la emergenciapresentadapor elGobierno comounacrisiscoyuntural,reflejarealmenteunafallaestructuraldelSGSS,cuyaracionalidadeconómicaafavordelosinteresesde los intermediarios generó un sistema malsano. Un sis-temaque:a)hacooptadogranpartedelEstadoatravésdegruposeconómicosypolíticos;b)vulnerasistemáticamenteelderechoalasalud;c)privilegiainteresesprivadosporen-cimadelbiencomúnyporlomismo,d)esincompatibleconlosprincipiosdeunEstadosocialdederecho.
Lasreglasdeljuegoimpuestasporelmodelopropendenporla concentración de poder, recursos y utilidades entre lasaseguradoras, cuya intermediaciónhamostrado ser costo-sa,pocoefectiva,ineficiente,ycontrariaalbienpúblico.Elbeneficioeconómicoquehanobtenidolasaseguradorasalamparodeunapolíticasanitariaincoherentecontrastaconlavulneraciónsistemáticadelderechoconstitucionalalasa-lud,lacargaadicionaldedolorysufrimientogeneradosporlanegacióndelservicio,yeldeteriorodelosindicadoresdesaludpública.
Esciertoqueelsistemaestáencrisis.Sinembargolaemer-genciasocialdeclaradaporelGobiernoen2009descono-ció el carácter estructural de las fallas que ha presentadoelmodelodesaluddesdesupuestaenmarcha;envezdeello,intentómantenerloenoperaciónsintocarlainterme-diación,einsistióenprofundizarlaregresividadenmateriadepolíticasocialquehacaracterizadoalSGSSS.
LosdecretosdeemergenciaexpedidosporelGobiernonoapuntarona laproblemáticanucleardel sector; fueron in-suficientespararesolverunproblemafinancieroqueeses-tructural; no contemplaron medidas específicas dirigidas
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La emergencia social en salud en Colombia: lecciones aprendidas
amejorar laeficienciadelsector; retrocedieronen lades-centralizacióndelagestióndelasaludydesusrecursos,eintrodujeronunaltogradodeincertidumbresobrefactorescríticosdelSGSSScomoelcontenidodelPOS,losrecursosdisponiblesparaelsubsidioalademandayelfuturodelaredestataldeserviciosdesalud.Másgraveaún,lasmedidasdeemergenciainsistenenignorarlaobligacióndelEstadofrentealderechofundamentalalasaludcomoelementonu-cleardelEstadoSocialdeDerecho.
Lagrancrisisdelsectorradicaenelsacrificiodelbienco-múnyenlavulneraciónsistemáticadederechosconstitu-cionalesa la saludy la igualdad.Estas situacionesnosonsobrevinientes.Vienen ocurriendo desde el origen mismodelmodeloporqueformanpartedesunúcleoynopodránresolversemientrasnosemodifiquedichonúcleo.
Elpaíslleva16añosconunmodelodeintermediacióncos-toso,pocoefectivoycadavezmásalejadodelosfinesdelEstadoyeselmomentodeasimileestalecciónparanorepe-tirloserroresdelpasado.Ahora,adiferenciadeloqueocu-rrióen1993nosetratasolodeajustarsealasrecomenda-cionesdelBanco,sinodeconstruirunaopciónqueseajustealaConstituciónyalosfinesdelEstadosocialdederecho.
Correspondeahoraa la sociedadorganizarseparapromo-verunareformasustancialdelmodeloactual.Unareformaqueporsuimportanciaparalosinteresespúblicosdeberíaajustarsealosprincipiosdeparticipacióndemocráticaypri-vilegiodelbiencomúnqueestablecelaConstituciónyquenecesariamentedeberátenerencuentalasleccionesapren-didasenestos16años.Hayyasuficienteevidenciadequela intermediaciónde lasentidadesconánimode lucrohasidocontrariaalosinteresespúblicoscomoparaquepuedainsistirseenmantenerla.
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Desmontarestemecanismonoseráfácil,porqueelnegociodelaseguramientopuede superar los37billonesdepesosylosgruposeconómicos,quesiguensiendopolíticamentemuyfuertesenColombia,novanarenunciarfácilmenteaellos.Lasoluciónnodebelimitarseaimpedirlaintermedia-ciónconánimodelucro;tambiéndeberíapasarporelfor-talecimientodelaautoridadsanitariaenelMinisterioyenlosentesterritoriales;porladefensaydesarrollodeunaredpúblicadeservicios;porelfortalecimientodelcontrolsocialsobrelosrecursosylaspolíticassanitarias;porelmanteni-mientodefuentesdefinanciaciónparalasaludequivalentesynuncamenoresalasquesedestinanhoy,yporeldesa-rrollodeunaculturaciudadanaqueprotejaelderechoalasaludcomounrequisitodeldesarrollosocial.
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MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20215 215 03/08/2010 09:24:10 p.m.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20216 216 03/08/2010 09:24:10 p.m.
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POR uNa REFORMa DEL SISTEMa DE SaLuD1�
Ronda de MedellínMedellín,marzo26de2010
Lasmúltiplesexpresionesdediferentessectoresdelasocie-dadcolombiana,alrededordeladeclaracióndelaEmergen-ciaSocialensaludporpartedelgobiernonacional,hanpues-toenevidenciaelmalestargeneralizadoconelactualsistemadeseguridadsocialensalud.Tantoenlacoyunturacomoenlos16añosdeoperaciónde laLey100de1993,desdeelsectoracadémicohemosvenidoplanteandounaseriededefi-cienciasyproblemasquedevelanelcarácterestructuralynosobrevinientedelacrisisactual,comoselohemosmanifesta-doalaCorteConstitucionalpordiferentesmedios.
Por lo anterior, la Facultad Nacional de Salud Pública haconvocadoamiembrosdelacomunidadacadémicanacio-nalala“RondadeMedellín,porunareformadelsistemadesalud”.Losylasasistentesalprimertallerdeestainiciativa,conbaseenlosestudiosacumuladossobreelseguimientoyevaluacióndelsistema,consideramosqueelmodeloactual,ordenado por el aseguramiento universal de competencia
16 Primer taller de la Ronda de Medellín, Medellín, marzo 25 y 26 de 2010.Convocadopor laFacultadNacionaldeSaludPúblicade laUniversidaddeAntioquia..
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20217 217 03/08/2010 09:24:10 p.m.
Ronda de Medellín
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reguladaysubsidioalademanda,nopermiteynopermitirágarantizarelderecho fundamentala la salud.Laprincipalrazónparaestaafirmaciónconsisteen laconstatacióndelpredominiodebúsquedaderentadelosagentesdentrodela lógica de mercado, tanto del aseguramiento como delcomplejo médico-industrial, por encima de los resultadosensaluddelapoblación,entérminosdedañosymuertesprevenibles,defragmentacióndelaatenciónydelaperpe-tuacióndelainequidadsocial.Elincrementodelosrecur-sosdisponiblesenelsistemanosecompadececondichosresultadosylaintermediaciónfinancieranohasignificadounvaloragregadoparalasaluddelapoblación.Porelcon-trario,tiendehacialaconcentracióndelosrecursosenunospocosagentesdominantes.
LadecisiónadoptadaenlaLey100de1993devincularelderechoalaatenciónensaludalacapacidaddepagodelaspersonas,nologracumplirconlosprincipiosdeacce-sibilidad,progresividadynodiscriminación,quecaracte-rizaelderechoalaatenciónensalud.Cuandoserequieredemostrarlapropiedadindividualofamiliarparamerecerunderecho,segeneranseriosobstáculosparasugarantía,quevandesdelaobtencióndeltítulodepobreatravésdelSisben,hastalaexploracióndelahorrodelaspersonasyelpatrimoniodelasfamilias,pasandoportodaclasedeba-rrerasparaelaccesorealyefectivoalosservicios,cuandosenecesitan.
Estadecisiónsebasaenlaideaequivocadadeentenderlaatenciónensaludcomounbienprivadoquesefavorecedelacompetenciaentreagentesdemercado.Porestavíasehaentregadolapreponderanciaalosagentesqueadminis-tranelaseguramiento,aexpensasdelacapacidadderecto-ríadelEstado,tantoenelordennacionalcomoenlosentesterritoriales;sehadilapidadoelcapitalsocialacumulado
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20218 218 03/08/2010 09:24:10 p.m.
Por una reforma del sistema de salud
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enlaredpúblicadeserviciosyenlasmúltiplesexpresionesdesolidaridaddelascomunidadesysehahechodemasia-doénfasisenlosaspectoscurativosdelsistema,aexpensasdelavisióndesaludpública,depromocióndelacalidaddevidaydelaafectacióndelosdeterminantesdelasaludylaenfermedad.
Proponemosalasociedadcolombiana,asusfuerzassocia-lesypolíticas,alostrabajadoresyprofesionalesdelasaludya todos los sectoresacadémicos,construirde lamaneramásparticipativaydemocráticaposible,unnuevosistemadesaludquesuperelosproblemasestructuralesdelactualsistema,basadoenvaloressobrelojusto,lodignoyacepta-bleparasímismoyparalosdemás.Paratalfin,proponemoslossiguientescriterios:
- Entenderlasaludcomoderechohumanofundamental,noligadoalapropiedaddelaspersonas,sinoaladignidadhumanayalacondicióndehabitantedelterritorionacio-nal, interdependienteconotrosderechos,bienpúblico,deberdelEstadoyresponsabilidadsocial,deacuerdoconlospactosinternacionalesfirmadosporelEstadocolom-bianoyconelespíritudelEstadoSocialdeDerecho.
- Concebirlasaludcomoeldesarrolloyrealizacióndelaspotencialidadesycapacidadeshumanas,enlasmejorescondicionesyenelejerciciodeautonomíadelasper-sonas,locualincluyelamejoratenciónposibledelasenfermedades,dañosylesiones.
- Elnuevosistemadebeseruniversal,equitativo,profun-damentesolidario,democrático,oportuno,sinbarreraseconómicasparaelacceso(gratuito),depredominiopú-blicoydelamejorcalidadposible.
- Elnuevosistemavamásalládelaatencióndelasenfer-medadesydebehacerpartedeunapolíticanacionalde
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Ronda de Medellín
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saludorientadahaciametasderesultadosydeequidadensalud,concaráctermultisectorial,visiónpoblacionalyterritorialyaltamenteparticipativo.
- Elsistemadeatenciónsanitariadebetenerlassiguientescaracterísticas:
• Elfinanciamientodebe integrar losesfuerzospúblicos y privados, mediante una revisióndetalladadelosrecursosexistentesylaexplo-racióndenuevosrecursosfiscalesdecarácterprogresivo.
• Serdepredominiopúblicoenelmanejodelosrecursosparaatenciónen salud,conasigna-ciónyadministraciónterritorialysininterme-diaciónfinancieradecarácterlucrativo.
• Contar con un modelo de atención integralensalud,acogedoryacordeconladignidadhumana,ordenadopor redesde serviciosenperspectiva territorial y poblacional, sin res-triccionesdeusoentodoelterritorionacionalyénfasisenlaacciónintersectorialyenlain-terculturalidad.
• Serparticipativo,conescenariosdedebateyde construcción de decisiones públicas, concaráctervinculanteydeveeduríadelasinsti-tucionesyaccionesensalud.
• Contarconunapolíticadeformaciónydeta-lentohumanoensaludquesuperelaprecari-zacióndeltrabajoensalud,genereestabilidadycalidadlaboralypromuevaelcompromisoéticodelostrabajadoresyprofesionalesdelasaludyrespetesuautonomía.
• Contar con instancias claras y decididas dedirecciónyrectoríadelEstado,quepermitancontrolarlosapetitosdelcomplejomédicoin-
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Por una reforma del sistema de salud
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dustrialydemedicamentos,enfuncióndelasmetas de salud, equidad, eficiencia, eficaciay transparenciaenelmanejode los recursospúblicosparalasalud.
• Tenerunapolíticadecienciaytecnologíaensalud, orientada por criterios de pertinencia,equidad,autonomíaysoberaníanacional.
Noscomprometemosacontinuar,demaneraágilyoportu-na,aaportarelesfuerzodelacomunidadacadémicaparahacerdeeste ideariounconjuntodepropuestas técnicas,viables y sostenibles, conbase en el análisis detalladodeexperienciasinternacionales.Antelaeventualsentenciadeinexequiblede laemergencia socialporpartede laCorteConstitucional,noaceptamos lavisióndedesastrequehapresentado el gobierno nacional. No aceptamos reformasparcialesprecipitadaseinconsultasatravésdelCongresodelaRepública.Unasuntodetantatrascendenciaparaelbien-estardelapoblación,requiereunserioprocesodedebatepúblicoyconcertacióndemocrática.Esposibleynecesariocambiarelsistemadesalud.
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auTORES
NELSON aRDóN CENTENO Odontólogo,UniversidadNacionalAutónomadeHonduras.Magís-
terenAdministracióndeSalud,MagísterenEducaciónconÉnfasisenFormaciónUniversitariayEspecialistaenPolíticaSocial,Ponti-ficiaUniversidadJaveriana (PUJ).DoctorandoenEducaciónde laUniversidaddeDeusto,España.Coordinadoracadémico,ProfesorAsistenteeInvestigadordelosPosgradosenAdministracióndeSa-luddelaFacultaddeCienciasEconómicasyAdministrativas(PUJ).
DECSI aSTRID aRÉVaLO HERNÁNDEz Economista,MagísterenHistoriayMagísterenCienciasEconómi-
cas,UniversidadNacionaldeColombia(UNC).DoctoraenCien-ciasEconómicas,UniversidadParisX.DocenteinvestigadoradelaUniversidaddelosAndesyprofesoradelaUniversidadExternadodeColombia.InvestigadoradelGrupodeProtecciónSocial,Centrode Investigacionespara elDesarrollo (CID), FacultaddeCienciasEconómicas,UNC.
GuILLERMO RaúL aSPRILLa CORONaDO Abogado. Profesor de la Especialización en Políticas Públicas de
laFacultaddeDerechodelaUniversidadNacionaldeColombia.MiembrodelComitéEjecutivoNacionaldelPoloDemocráticoAl-ternativoyfundadordelaCorporaciónSaludalDerecho.Expertoenseguridadsocialyenderechoambiental.FueasesordelaAsam-blea Nacional Constituyente y miembro de la Comisión EspecialLegislativaen1991.SedesempeñócomoasesordelMinisteriodeSalud,delaSuperintendenciaNacionaldeSaludydelaSecretaríaDistritaldeSalud.
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ÁLVaRO CaRDONa SaLDaRRIaGa MédicoyMagísterenSaludPública,UniversidaddeAntioquia.Doc-
torenCienciasSociosanitariasyHumanidadesMédicas,Universi-dadComplutensedeMadrid.ProfesorTitularyDecanoAcadémicodelaFacultadNacionaldeSaludPública,UniversidaddeAntioquia.HasidoconsultordeentidadescomolaFundaciónSocial,PNUD,MinisteriodeSaludyOPS.Haestadovinculadocomodirectory/omiembroactivodediferentesentespúblicosdelmunicipiodeMe-dellín,talescomo:AgenciadeCooperaciónInternacional,OficinadeTurismo, Comisión Nacional de Seguridad Social, Concejo deMedellín,SecretaríadeBienestarSocialyelInstitutoMetropolitanodeValorización.Autordesietelibros,másde40publicacionesenrevistascientíficasynumerosasponenciasnacionaleseinternacio-naleseneláreadelasaludpública.
SaúL FRaNCO aGuDELO Médico,UniversidaddeAntioquia.MagísterenMedicinaSocial,
UniversidadAutónoma Metropolitana de México. PhD en SaludPública,EscueladeSaludPúblicaFiocruz,Brasil. Investigadorenloscamposde lasaludpública,medicinasocialyenel temadeviolencia y salud, autor de numerosas publicaciones sobre estostemas.Profesoreinvestigadorvisitantedevariasuniversidadesna-cionales,latinoamericanasyeuropeas.Consultorregionalynacio-naldeOPS,UNESCOyACNUR.FueCoordinadordelDoctoradoInterfacultadesenSaludPúblicadelaUniversidadNacionaldeCo-lombia.MiembroyexpresidentedelaAsociaciónInternacionaldePolíticasdeSaludydelaAsociaciónLatinoamericanadeMedicinaSocialALAMES.MiembrofundadordelMovimientoNacionalporlaSaludyDirectorEjecutivoyfundadordeDEMOPAZ,FundaciónEducaciónparalaDemocraciaylaPaz.
óSCaR FRESNEDa BauTISTa Sociólogo,MagísterenEconomíayDoctorandoenCienciasEconó-
micas,UniversidadNacionaldeColombia(UNC)Profesoreinves-tigadordelaFacultaddeCienciasSociales,UniversidadExternadodeColombia.InvestigadordelGrupodeProtecciónSocial,Centrode InvestigacionesparaelDesarrollo (CID),FacultaddeCienciasEconómicas,UNC.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20224 224 03/08/2010 09:24:10 p.m.
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RuBÉN DaRÍO GóMEz aRIaS Médico y Magíster en Salud Pública, Universidad de Antioquia
(UDEA).DoctorenSaludPública,UniversidaddeAlicante.Profe-sordelaFacultadNacionaldeSaludPública,GrupodeEpidemio-logía,UDEA.Expertoengestióndepolíticas,programas,proyectosyserviciosdesaludpúblicaenlosámbitoslocalynacionalyautordenumerosaspublicacionesenestasáreas.Experienciaadministra-tivaennivelesdedirección,consultoríanacionaleinternacional.FormaciónenEpidemiología,Gestiónsanitariaydocenciauniver-sitaria.SecretarioEjecutivodelaRedColombianadeInvestigaciónenPolíticasySistemasdeSalud.MiembroRedIDESAL.
aMaNDa GRaNaDOS uRREa Economista, Magíster en Economía de la Universidad Nacional
deColombia.Consultoraenpolíticasdeeducacióny legislaciónpúblicanacionalenmateriapresupuestalydecontratación.Enlaactualidad es asesora del Concejal de Bogotá CarlosVicente deRoux.
MaRIO HERNÁNDEz ÁLVaREz
Médico,especialistaenBioética,MagísteryPhDenHistoria,Uni-versidad Nacional de Colombia (UNC). Profesor Asociado delDepartamento de Salud Pública y Director del Centro de Histo-riadelaMedicina,FacultaddeMedicina;profesordelDoctoradoInterfacultades en Salud Pública e investigador del Observatoriopara laEquidadenCalidaddeVidaySaluddelCentrode Inves-tigaciones para el Desarrollo (CID), UNC. Autor de numerosaspublicacionesyponenciasnacionalesinternacionalesenlasáreasde estudios socio-históricos de la salud, ética y salud pública.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20225 225 03/08/2010 09:24:11 p.m.
aMPaRO HERNÁNDEz BELLO MédicayMagísterenAdministracióndeSalud,PontificiaUniver-
sidadJaveriana(PUJ).CandidataaDoctoraenSaludPública,Uni-versidadNacionaldeColombia.ProfesoraAsociadayexdirectoradelosPosgradosenAdministracióndeSalud,FacultaddeCienciasEconómicasyAdministrativas,PUJ.Hasido investigadoraycon-sultoradeCEPAL,FLACSO,IDRCdelCanadáyOPSenproblemasdesaludydesplazamiento,géneroyreformasanitariaypolíticaspúblicas.Autoradepublicacionessobreestostemas.PresidentadelaAsociaciónColombianadeEscuelasdeSaludPública(Acoesp)2006-2009.
LuIS jORGE HERNÁNDEz FLóREz MédicoyEspecialistaenAdministracióndeSalud,PontificiaUni-
versidadJaveriana.EspecialistaenEpidemiología,UniversidaddelRosario.MagísterenSaludPúblicayDoctorenSaludPública,Uni-versidadNacionaldeColombia.Investigadorentemasdeambienteysalud.CoordinadordeláreadeAnálisisyPolíticasenSaludPú-blicadelaDireccióndeSaludPúblicadelaSecretaríaDistritaldeSaluddeBogotá.
MaRÍa INÉS jaRa NaVaRRO Licenciada en Ciencias Sociales y Filosofía, Magíster en Investi-
gación yTecnología Educativa y Magíster en Filosofía, PontificiaUniversidadJaveriana(PUJ).Docenteinvestigadora,DepartamentodeFilosofía,UniversidaddeLaSabana.ProfesoraAsistentePosgra-dos enAdministración de Salud y Seguridad Social, Facultad deCienciasEconómicasyAdministrativas,PUJ.Autoradeartículosyponenciasnacionaleseinternacionalesenlasáreasdeepistemolo-gía,filosofíadelaciencia,filosofíadelatecnologíayéticaysalud.DirectoradelaRevistaGerenciayPolíticasdeSalud.
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MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20226 226 03/08/2010 09:24:11 p.m.
CECILIa LóPEz MONTañO Economista,MagísterendemografíayposgradoenEconomíade
laEducación.SenadoraporelPartidoLiberal2006-2010.HasidoviceministradeAgricultura (1982-1985),MinistradelMedioAm-biente (1994-1996), Ministra de Agricultura (1996-1997), Direc-toraNacionaldePlaneación(1997-1998)ydirectoradelInstitutoColombianodeSegurosSocialesISS(1990-1991).MiembrodelasjuntasdirectivasdeIFPRI(InternationalFoodPolicyResearchInsti-tute);IWM(InternationalWaterManagementInstitute);Globaliza-tionforDevelopment;ConsejoDirectivodeFedesarrolloylaJuntadelaFundaciónNatura.ColumnistadelosperiódicosPortafolio,ElHeraldo,LaNación,ElUniversalyElInformador.
RaFaEL MaLaGóN OVIEDO Odontólogo,UniversidadNacionaldeColombia(UNC).Magíster
enEducación,UniversidadPedagógicaNacional.ProfesordelDe-partamentodeSaludColectiva,FacultaddeOdontología,UNC.In-vestigadordelgrupodeinvestigaciónEconomía,políticaspúblicasyciudadaníaydelgrupoSaludColectiva.Autordevariaspublica-cionesyponenciasenlasáreasdesaludpúblicaydeeducaciónsuperior.MiembrodelComitéEditorialdelprogramadeDoctoradoInterfacultadesenSaludPública,UNC.AsesordelaSecretaríaDis-tritaldeSaluddeBogotáenlaformulacióndelapolíticapúblicadesaludoral2010.
PaTRICIa MaRTÍNEz BaRRaGÁN AdministradoradeEmpresasyMagísterenSaludPública,Universi-
dadNacionaldeColombia(UNC).EspecialistaenGestióndeentida-desterritoriales,UniversidadExternadodeColombia.InvestigadorayCoordinadoraGeneraldelObservatorioparalaEquidadenCalidaddeVidaySaludenBogotá,GrupodeProtecciónSocial,CentrodeInvestigacionesparaelDesarrollo(CID),FacultaddeCienciasEconó-micas,UNC.
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MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20227 227 03/08/2010 09:24:11 p.m.
FÉLIX LEóN MaRTÍNEz MaRTÍN Médico,MagísterenSaludPública,UniversidaddeAntioquia.Inves-
tigadordelGrupodeProtecciónSocial,CentrodeInvestigacionesparaelDesarrollo(CID),FacultaddeCienciasEconómicas,Univer-sidadNacionaldeColombia.ProfesordelaFacultaddeEconomía,UniversidadSantoTomás.VicepresidenteeinvestigadordelaFun-daciónparalaInvestigaciónyDesarrollodelaSaludylaSeguridadSocial(Fesalud).
jaIME RaMÍREz MORENO EconomistaUniversidadNacionaldeColombia(UNC),Doctoren
EconomíayGestióndeSalud,UniversidadPolitécnicadeValencia,España.ProfesorAsociadodelosPosgradosenAdministracióndeSalud,FacultaddeCienciasEconómicasyAdministrativas,Pontifi-ciaUniversidadJaveriana.HasidoprofesordePolíticaspúblicasyEstadoydesarrollodelaUniversidaddelosAndesyenEconomíadelaSaluddelaUNC.Expertoentemasdefinanciamientoyre-gulaciónenelsectorsaludyautordenumerosaspublicacionesyponenciasenesostemas.ramirez.
DaRÍO RESTREPO BOTERO LicenciadoenFilosofía,EspecialistadelInstitutodeEstudiosdePaí-
sesenDesarrolloyDoctorenCienciaPolíticade laUniversidadCatólicadeLovaina.ProfesorAsociadoUniversidadNacionaldeColombia(UNC).InvestigadoryDirectordelObservatorioparalaEquidadenCalidaddeVidaySaludenBogotá,GrupodeProtec-ciónSocial,CentrodeInvestigacionesparaelDesarrollo(CID),Fa-cultaddeCienciasEconómicas,UNC.Hasidoprofesorinvitadoenmásde30universidades;autordenumerososlibros,capítulosdelibroyartículos,ycoordinadordevariasrevistasacadémicas.
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MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20228 228 03/08/2010 09:24:11 p.m.
jESúS RODRÍGuEz GaRCÍa Médico,EspecialistaenBioestadística,MagísterenEpidemiología.
ProfesorAsociadoPosgradosenAdministracióndeSalud,FacultaddeCienciasEconómicasyAdministrativas,PontificiaUniversidadJaveriana.ExpertoentemasdeAnálisisdesituacióndesalud,pro-blemaseintervencionesensaludcolectiva,indicadorescomplejos,desigualdadeseinequidadesensaludyfactoresasociados.Investi-gadordelosestudiosdecargadeenfermedadenColombia;coor-dinadordelaEncuestaNacionaldeSalud2007.
óSCaR RODRÍGuEz SaLazaR Economista y LicenciadoenCienciaPolítica,Universidadde los
Andes.DoctorenEconomía,UniversidadParisXIII.MagísteryDoc-torenSociología,UniversidadParisVI.ProfesoreméritoytitulardelaUniversidadNacionaldeColombia(UNC)yprofesortitulardelaUniversidadExternadodeColombia.InvestigadoryDirectordelGrupodeProtecciónSocialdelCentroparaEstudiosdelDesarro-llo(CID),FacultaddeCienciasEconómicas,UNC.Suscamposdeinvestigación son: Historia Económica del siglo XVIII- XIX y XX,Historiadelaprotecciónsocial,regulaciónmacroeconómicayse-guridadSocial,mercadolaboralyequidadsocial,economíainsti-tucionaly,exclusiónsocial.Autordenumerosaspublicacionesyponenciasnacionaleseinternacionalessobreestostemas.
ROMÁN VEGa ROMERO Médico, Universidad Nacional de Colombia (UNC). Magíster en
AdministracióndeSalud,PontificiaUniversidadJaveriana.Especia-listaenResearchTraininginSocialResearchyDoctorenAdminis-tración (Pensamientosistémicocríticoconénfasisenpolíticasdesalud),UniversidaddeHull, Inglaterra.PerfeccionamientoenSo-ciologíaPolítica,UniversidadNacionaldeColombia.Profesoraso-ciadoeinvestigadoreneláreadePolíticasdeSalud,PosgradosenAdministracióndeSaludySeguridadSocial,FacultaddeCienciasEconómicasyAdministrativas;profesorde laMaestríaenPolíticaSocialdelaFacultaddeCienciasPolíticasyRelacionesInternacio-nales,yprofesordelDoctoradoenCienciasSocialesyHumanas,PontificiaUniversidadJaveriana.
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MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20229 229 03/08/2010 09:24:11 p.m.
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FREDY VELaNDIa SaLazaR Economista,UniversidaddelValle.MagísterenFilosofía,Pontificia
UniversidadJaveriana(PUJ).ExDirectordelosPosgradosenAdmi-nistracióndeSaludPUJ;fueDirectordelaOficinadePlaneacióndelMinisteriodeSaludyprofesionaldelDepartamentodePlanea-ciónNacional.Enlaactualidadsedesempeñacomoprofesorinves-tigadordelosPosgradosenAdministracióndeSalud,FacultaddeCienciasEconómicasyAdministrativas,PUJ.
FRaNCISCO jOSÉ YEPES LujÁN Médico,MagisterenSaludPública,UniversidaddeAntioquia.Mas-
terofSciencesenAdministracióndeServiciosdeSaludyDoctorenSaludPública,UniversidaddeHarvard.EspecialistaenMedicinaPreventiva.DirectordelosPosgradosenAdministracióndeSalud,FacultaddeCienciasEconómicasyAdministrativas,PontificiaUni-versidad Javeriana. Miembro fundador de la Asociación Colom-bianadelaSalud(Assalud).SehadesempeñadocomoSecretarioGeneraldelMinisteriodeSalud,VicepresidentedelInstitutodeSe-gurosSociales,consultorinternacionalenserviciosdesalud(OMS,OPS, IDRC,BancoMundial,BID,FundaciónKellogg,Accenture,gobiernosdeGuineaBissau,SaoToméyPrince,RepúblicaDomi-nicana)einvestigadorenPolíticasySistemasdeSalud.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20230 230 03/08/2010 09:24:11 p.m.
MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20231 231 03/08/2010 09:24:11 p.m.
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SedeBogotá
13MAQUETA SALU PUBLICA Julio 31 20232 232 03/08/2010 09:24:11 p.m.