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Manifestaciones psicopatológicas en la transición de Europa Central y del
Este: Una revisión sistemática de la literatura
Thesis · May 2006
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Francisco Jose Eiroa Orosa
University of Barcelona
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“Manifestaciones psicopatológicas
en la transición de Europa Central y del Este: Una revisión
sistemática de la literatura.”
TRABAJO DE INVESTIGACIÓN
Universidad Autónoma de Madrid
Francisco José Eiroá Orosa Tutor: Marina Muñoz Rivas
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 2
RESUMEN
Objetivo: Presentar un modelo derivado de los resultados de una revisión sistemática
de publicaciones relativas al deterioro psicosocial de las poblaciones de Europa
Central y del Este durante la transición posterior a la caída del Bloque Soviético.
Método: Tras desarrollar una búsqueda sistemática de literatura relacionada e
identificar y describir tres tipos de variables: derivadas del cambio, relacionadas con la
salud mental y mediadores entre ambas; realizamos una revisión de modelos teóricos,
contrastando su validez en el análisis de estudios empíricos.
Resultados: Finalmente presentamos una formulación alternativa en la que factores
subjetivos como el control percibido, explican la relación entre los cambios
macrosociales y el deterioro psicosocial.
ABSTRACT
Objective: To present the results of a systematic review of literature related to the
psychological deterioration of population in Central and Eastern Europe during the
transition period subsequent to the fall of the Soviet Block.
Method: After developing a systematic search of related bibliography and identifying
and describing three types of values: derived from change, related to mental health
and mediators between both; we carried out a revision of theoretical models verifying
their validity in the analysis of empirical studies.
Results: Finally we present an alternative formulation in which subjective factors such
as perceived control, explain the relation between macrosocial changes and
psychosocial deterioration.
Manifestaciones psicopatológicas 3
ÍNDICE.
1. INTRODUCCIÓN.
1.1. Descripción del problema.
1.2. Justificación.
1.3. Contexto histórico.
1.4. La salud mental en la encrucijada.
1.5. Revisión de la literatura: la etiología social de la enfermedad mental.
1.6. Objetivos del estudio.
2. METODOLOGÍA.
2.1. Población.
2.2. Materiales y procedimiento.
3. REVISIÓN DE VARIABLES.
3.1. Variables derivadas del cambio.
3.1.1. La actitud hacia el cambio político.
3.1.2. Desigualdades sociales.
3.1.3. Reforma laboral y desempleo.
3.1.4. Cambios en el sistema de salud mental.
3.2. Variables de salud mental.
3.2.1. Epidemiología.
3.2.1.1. Región báltica.
3.2.1.2. Región eslava.
3.2.1.3. Hungría.
3.2.1.4. Alcoholismo.
3.2.2. Implicaciones psicosomáticas y mortalidad relacionada.
3.2.3. Suicidio.
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3.3. Revisión sistemática de artículos.
4. CONCLUSIONES
4.1. Enfoques teóricos utilizados.
4.1.1. Modelo ecológico de Bronfenbrenner.
4.1.2. Modelo transaccional del estrés.
4.1.3. Teorías sobre control.
4.1.4. Enfoque cognitivo-conductual.
4.1.5. Enfoque constructivista.
4.2. Modelo explicativo.
4.2.1. Descripción del modelo.
4.6.2. Modelo gráfico.
Manifestaciones psicopatológicas 5
1. INTRODUCCIÓN.
1.1. DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA.
En 1989, tras la caída del Telón de acero, Europa central y del Este inicia una
transición política de características únicas en la historia, no solo comienza un cambio
democrático, si no que éste va acompañado de un giro copernicano en la economía.
Aunque en términos políticos ambas transformaciones no son disociables y siguen una
única doctrina, si hablamos de la tolerancia psicológica de la población al proceso,
debemos tener en cuenta esos factores por separado. Si bien la transición democrática
ha gozado de gran popularidad, los esfuerzos de la ciudadanía por adaptarse al nuevo
orden económico empiezan a dañar, no solo la opinión subjetiva respecto a sus
nuevos dirigentes, sino también su salud mental. No es el objetivo de este trabajo
hacer crítica ni alabanza de ninguno de los dos sistemas políticos que se cruzaron en
ese momento histórico, sino recopilar los elementos que parecen haber producido un
contraste en la salud mental de los habitantes de esta zona. Partiendo de la certeza
del incremento generalizado de la morbilidad mental y la disminución de los índices de
salud percibida en Europa Central y del Este, nos proponemos documentar
suficientemente este fenómeno y organizar un constructo explicativo.
1.2. JUSTIFICACIÓN.
Elegimos analizar este momento histórico por la posibilidad única de análisis
que ofrece. Si bien los medios de comunicación prestan mayor atención al tránsito a la
democracia y sus resultados políticos a nivel internacional, a la hora de analizarlo bajo
una óptica psicológica, la situación reviste mucha más complejidad. En una editorial
del American Journal of Psychotherapy, publicado al principio de la transición, Lesse
(1990) describe los acontecimientos como: “una oportunidad magnífica para observar
la interrelación entre estas transiciones y sus efectos macro-psicosociales”. La
transformación democrática, que ocupa un lugar evidente en este estudio, no es
exclusiva de este proceso y aun hoy en día se siguen abriendo procesos similares. Sin
embargo, el abrupto cambio económico que se produjo fue un acontecimiento único
tanto por la rapidez de los acontecimientos como por la gran diferencia de modos de
vida que creó. Las consecuencias psicosociales de este cambio son las que ocupan la
mayor parte de nuestra atención.
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La aparición del desempleo y la transformación de las relaciones laborales de
manera casi instantánea, constituyen procesos desconocidos en la historia de las
sociedades industrializadas. En estos países, el paro no existía por ley y el trabajo
asalariado se encontraba en un supuesto proceso de extinción. En contraste, la
capacidad de elección individual en lo referente tanto al consumo de bienes y servicios
básicos como a las libertades civiles se encontraban mermadas. En pocos meses
estas características se invirtieron; el libre mercado y las libertades fundamentales se
configuraban a la vez que mucha gente veía peligrar los puestos de trabajo que habían
desempeñado durante décadas. Como es evidente esto hizo cambiar el estilo de vida
de la población y, por tanto, su manera de enfrentarse a la frustración y el estrés.
Otras transformaciones como la aparición de clases sociales al estilo occidental, la
privatización de los servicios públicos en tiempo record partiendo de un modelo que
mantenía una férrea política de protección y las reformas en los sistemas sanitarios
también ocupan buena parte de este análisis.
1.3. CONTEXTO HISTÓRICO.
Durante casi medio siglo en el caso de los países bajo influencia soviética, y
setenta años en el caso de la propia URSS, el sistema político imperante fue el
llamado Socialismo Real en su vertiente Estalinista, exceptuando ciertos cambios bajo
mandato de Kruschev después del famoso vigésimo congreso del PCUS, y la
Perestroika de Gorvachov antes del ocaso del sistema. Después de la Segunda
Guerra Mundial, tras la conferencia en Yalta, la URSS afianza su dominio pactado con
Occidente en Europa Central y del Este, todos los países de la zona abrazan el
Socialismo Soviético tras una etapa de elecciones, tachadas de estafa por la
oposición.
El sistema político del Campo Socialista se caracterizaba por el control estatal
de la totalidad de los medios de producción, del aparato burocrático y de las
instituciones políticas a través de sistemas de partido único. Esto configuró un poder
regional, en mayor o menor medida dominado por la Unión Soviética a través de
alianzas económicas (COMECON) y militares (Pacto de Varsovia). La situación de la
población, deficitaria en lo referente a los derechos civiles, llegó a estar cerca de los
estándares occidentales en lo que a comodidad económica se refiere.
Las transformaciones no fueron sencillas y tuvieron consecuencias que
cristalizaron en enfrentamientos civiles y militares. Hungría, por ejemplo, llegó a estar
bajo dominio de una coalición nacionalista tras un levantamiento armado en la década
de los cincuenta, pero la Unión Soviética, aún gobernada por Stalin, intervino con
Manifestaciones psicopatológicas 7
dureza a favor del gobierno oficial. Una vez sofocada la revuelta, la nueva ejecutiva
nacional se vio obligada a crear una versión moderada del socialismo soviético debido
a la baja popularidad de la clase dirigente.
Otros como Polonia veía con ojos escépticos el cambio, entre otras cosas,
debido a la mala relación histórica con Rusia y las dos invasiones Soviéticas previas a
la Segunda Guerra Mundial, la segunda pactada con la Alemania Nazi tras la famosa
reunión entre Molotov y Riventrop. Polonia fue uno de los países de menor grado de
estalinización. Por ejemplo, en lo referente a la propiedad del suelo, muchos
campesinos siguieron siendo propietarios, cuando en principio la propiedad de la tierra
debía ser colectiva en todos los países satélites.
Aparte de estos dos ejemplos quizá más significativos, se producen decenas de
sucesos que endurecen las posiciones a ambos lados del telón de acero, como el
bloqueo de Berlín Occidental por parte de la República Democrática Alemana con el
objetivo de anexionar Berlín Oeste, la tolerancia estadounidense al régimen del
dictador Franco en España, la dureza exhibida por el Pacto de Varsovia en la
Primavera de Praga, la crisis de los misiles en Cuba etc.
El deterioro y final caída del sistema se debe a varias razones. Los antiguos
opositores atribuyen a la protesta civil la mayor parte del protagonismo en el proceso.
Este tipo de organizaciones estuvieron apoyadas por las agencias de Inteligencia
occidental (sobre todo a partir de la década de los setenta), por la clase eclesiástica
(como en el caso del sindicato polaco Solidaridad que recibió la ayuda directa del
Vaticano), y por una parte creciente durante todo el periodo, de la ciudadanía local. El
movimiento estaba formado por un abanico muy amplio de ideologías desde leninistas
descontentos con la burocratización del sistema, hasta la ultraderecha nacionalista,
pasando por defensores de los derechos humanos y plataformas cívicas de índole muy
variada (Gelidaghine, 1973).
Los dirigentes del bloque Soviético perdieron gran parte del apoyo incondicional
del movimiento comunista internacional después de los sucesos de la Primavera de
Praga, que daba paso a un profundo debate sobre el derecho a la soberanía nacional y
la creación del Socialismo en democracia que dividiría a todos los partidos comunistas
europeos. El deterioro de las bases comunistas en los propios países del Bloque se
produjo probablemente debido a la disonancia ideológica de muchos de sus militantes.
Estos, veían incrementar el contraste entre el discurso obrero y optimista de sus
dirigentes con un paulatino incremento de la burocracia y las medidas totalitarias en
los partidos gobernantes. Las consecuencias individuales, aunque difíciles de
conceptualizar, han sido descritas por el psiquiatra y antiguo opositor Jochen
Newmann (1991). En un artículo sobre transición y psiquiatría, habla de “viejos,
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 8
convencidos y honestos militantes comunistas en un estado de anomia personal y
política”.
Otras fuentes no atribuyen tanta importancia al deterioro ideológico de los
regímenes, sino a la grave crisis económica que sacudió la zona a finales de los años
70, causa y efecto de la desaceleración del crecimiento económico y la incapacidad de
mantener la carrera armamentística con EE.UU. Esta última hipótesis, aunque goza de
menor popularidad, Figura como explicación principal en artículos sobre las
implicaciones macro-psicosociales del cambio (Lesse, 1990, por ejemplo).
La transición de estos estados se produce bajo la influencia principal de la
Unión Europea, en plena expansión y del ganador de la Guerra Fría, Estados Unidos y
sus respectivas doctrinas económicas. Se pasa de un sistema centralizado y cuyos
servicios dependían en su totalidad del estado, a uno cuyo nivel de liberalización, hace
poner en riesgo hoy en día la supervivencia de su sistema de protección social. Según
datos de la ONU (Lewis et al., 2001), en 1998 solo Polonia, Eslovaquia y Eslovenia
habían incrementado su producto nacional bruto; los niveles de desempleo han
sobrepasado a los de sus vecinos occidentales y, en general, se ha producido un
rapidísimo incremento de los niveles de pobreza a la vez que ha emergido una nueva
elite social que ha sabido aprovechar el cambio en su propio favor.
La inestabilidad de los últimos años de dictadura creó un estado de
incertidumbre social que agravó el descontento social con el régimen. Paradójicamente
la percepción control, central en la investigación de los fenómenos que nos ocupan,
parece haber disminuido en el nuevo sistema político (Bobak, Pikharta, Roseb y
Hertzmanc, 2000). Como veremos existe un estrecho vínculo entre la inestabilidad
laboral y la percepción de control.
1.4. LA SALUD MENTAL EN LA ENCRUCIJADA.
Si bien hasta los años ochenta, el desempleo o la incertidumbre económica no
existían en la vida del ciudadano medio, los expertos colocan las acusaciones sobre la
influencia negativa de este sistema principalmente en la falta de libertades que
producía una sensación de falta de control (Newmann 1991). Sin embargo, la última
época del régimen y la transición hasta la actualidad, funciona como un perfecto caldo
de cultivo para todo tipo de trastornos, hecho en apariencia confirmado por los datos
que reflejan un primer incremento de la incidencia de trastornos, primer paso hacia lo
que iba a ser un proceso sin freno hasta la actualidad.
Los contrastes aumentan al mismo ritmo que se produce un deterioro general
de la salud, en términos tanto objetivos como subjetivos, de sus habitantes. En la
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antigua Unión Soviética enfermedades superadas en gran medida como la
tuberculosis, la difteria o la sífilis…se incrementan y la esperanza de vida disminuye al
mismo ritmo. En Europa Central los resultados son mejores pero distan aun de Europa
Occidental. Sin embargo la salud mental sigue una trayectoria opuesta: mientras que
los nuevos socios de la Unión Europea registran prevalencias e incidencias de
enfermedades mentales en crecimiento exponencial, sus vecinos miembros de la CEI
sufren este problema de manera menos acusada como se aprecia en las Figuras 1.1 y
1.2.
Figura 1.1. Prevalencia de trastornos mentales en los nuevos miembros de la UE y la
antigua Unión Soviética (CEI). (World Health Organization, 2005).
2.3
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
3
3.1
3.2
1990 1995 2000 2005 2010
7 nuevos miembros de la UE CEI
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 10
Figura 1.2. Incidencia de trastornos mentales en los nuevos miembros de la UE
y la antigua Unión Soviética (CEI). (World Health Organization, 2005).
Según un informe de la Organización Mundial de la Salud basado en informes
de los propios Ministerios de Salud de estos países (World Health Organization, 2001),
los factores que afectan a la salud mental son el desempleo, el creciente consumo de
alcohol, la edad de la población y el alto nivel de estigmatización de las personas que
sufren desordenes mentales. En una Conferencia Ministerial Europea organizada por
la propia OMS, Puras (2005) alerta sobre los peligros para la población joven, menos
favorecida en todo el proceso. Otro informe de la misma institución (World Health
Organization, 2003), plantea más problemas: la mortalidad derivada del creciente
estrés durante la transición; la exclusión social derivada de las diferencias entre las
nuevas clases sociales; la institucionalización y carencia de servicios comunitarios, con
el consiguiente nivel de masificación y deshumanización de los enfermos, y los
crecientes niveles de suicidio en la zona constituyen las líneas maestras de los planes
de la Red Europea de Salud Mental auspiciada por la OMS. Según Jenkins, Klein y
Parker (2005), las limitaciones derivadas del cambio político y económico y el legado
estructural del régimen, son la principal causa de estos problemas además de la mayor
dificultad para atajarlos.
Durante la época socialista la versión oficial del origen de los trastornos
mentales estaba determinada por la inadaptación social. En contraste con los
100
200
300
400
500
600
700
800
1985 1990 1995 2000 2005 2010
7 nuevos miembros de la UE
CEI
Manifestaciones psicopatológicas 11
movimientos marxistas antipsiquiátricos en Occidente, en estos países la
responsabilidad de la sociedad en el trastorno era inadmisible por evidentes motivos
ideológicos. Esta concepción del paciente como un enfermo inadaptado da lugar a un
sistema psiquiátrico fuertemente institucionalizado en el que los enfermos mentales
eran encerrados y estigmatizados y la intervención comunitaria no existía.
El sistema de diagnóstico e intervención también difería del occidental. Pero
esto no era siempre de este modo, por ejemplo, la práctica de psicoanálisis, prohibido
a nivel oficial, era habitual. Llama la atención el uso ocasional de las dependencias
psiquiátricas como cárceles para disidentes en la URSS, que aunque a nivel
estadístico sea despreciable, pone de manifiesto el control político de la psiquiatría
durante este periodo y la dificultad que esto implica para la investigación
epidemiológica. Todo esto dificulta las posibles comparaciones anteriores a 1989 con
otros países cercanos, ya que las diferencias en el uso de las dependencias, la
escasez de tratamiento ambulatorio y las diferencias de diagnóstico distorsionan las
cifras de prevalencia e incidencia. Aún hoy en día este problema no ha sido solventado
y la Unión Europea tiene abiertos procesos unificadores, un buen ejemplo de ello es el
proyecto “Establishment of the indicators for mental health monitoring in Europe” (The
National Research and Development Centre for Welfare and Health, 2002).
1.5. REVISIÓN DE LA LITERATURA: LA ETIOLOGÍA SOCIAL DE LA ENFERMEDAD
MENTAL.
George Rosen (1968) en Locura y Sociedad, hace una gran revisión de los
diferentes puntos de vista sobre la relación entre cambio social y psicopatología
durante doscientos cincuenta años, que pasamos a resumir. Según Rosen el estudio
conjunto de estos dos fenómenos es inaugurado por el representante de la ilustración
en América, Benjamín Rush que publica en 1774 un trabajo sobre los cambios políticos
y la salud, en el que destacaba las relaciones entre estado de salud y fertilidad de las
familias partidarios de la revolución contra Gran Bretaña. Más tarde Pinel, psiquiatra
francés abanderado de la liberación de los enfermos mentales en la Revolución
Francesa, atribuyó a ésta un incremento en la incidencia de la psicosis. Marc Antoine
Petit, más prudente que Rush en establecer relaciones causales, coincide con esta
tesis, mismo modo que muchos responsables de instituciones psiquiátricas de la
época.
Ya en el siglo XIX dos autores británicos, Halliday y Burrows asientan la idea de
la etiología social de la enfermedad mental. Browne, autor que atribuía a la
industrialización estos incrementos, utiliza datos estadísticos para poner en relación la
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clase social y las epidemias psíquicas hallando diferencias significativas pero no
concluyentes. Además este autor no atribuye la enfermedad mental a los cambios
políticos si no a la manera de ejercer el poder y cómo éste afecta a las costumbres
individuales. El americano Jarvis, que no cree que existan datos suficientes para la
investigación, califica la locura como un precio que pagamos por la civilización.
Virchow es el primero en desarrollar una teoría de las epidemias como
“manifestación de la inadaptación a los cambios sociales” a mediados del siglo XIX,
probablemente la época de mayores convulsiones políticas hasta entonces, mientras
que su colaborador, Neumann hace lo propio considerando un periodo de 400 años
coincidiendo en la misma tesis. Durante el siglo XX, otros autores (Hellpach, Scheunert
y Sigeris) han estudiado aspectos concretos de estos fenómenos, pero la teoría en su
totalidad nunca fue confirmada. Sin embargo, el alemán Wilheim Griesinger destaca
las diferencias entre países en contraposición con la teoría que culpa al avance de la
civilización. En esta línea, Andrews intenta explicar la distribución de las enfermedades
mentales en Estados Unidos por zonas hallando diferencias significativas, hecho
confirmado por Wright descubriendo que en EEUU son las zonas más antiguas las que
mayor proporción de demencia presentan. Los aspectos preventivos también se
inauguran en este siglo con Hawkes mientras que otros autores como Sheppard presta
especial atención a los problemas derivados de los métodos de investigación.
En el siglo XX, Brinton utilizando un enfoque diferencial contradice la creencia
de que los grados inferiores de cultura son menos patológicos. Para este autor lo único
exclusivo de las culturas avanzadas son las “enfermedades por agotamiento mental y
nervioso”. En concordancia, William A. White basándose en los estudios de Wright,
pone como ejemplo los estados del Oeste de creciente tejido minero cómo ejemplo de
cómo las tensiones por la supervivencia se convierten en tensiones mentales.
En Gran Bretaña se asienta también el estudio diferencial con investigaciones
como las de MacDermott. Este autor, a través del estudio de familias asentadas
durante generaciones en la misma zona, consigue hacer constante el factor
poblacional para poder poner atención en los demás elementos.
El estudio bajo una óptica materialista se inaugura con el alemán Hellpach
empezando a entrelazar la idea de neurosis y las ideas marxistas con el estudio del
cambio social. En esta línea, durante el siglo XX se popularizó la idea de la sociedad
como fuente de trastornos neuróticos.
Carmelo Monedero (1978) habla de Psicopatología sociogenética en referencia
a la génesis social de la enfermedad mental. Los sociopsicoanalistas, de tendencia
marxista, son el mejor ejemplo de ello. Willheim Reich, Karen Horney y Erich Fromm,
entre otros, coinciden en describir la sociedad capitalista como enferma. Si bien es
Manifestaciones psicopatológicas 13
muy difícil analizar la caída del Campo Socialista desde esta óptica, por las
implicaciones ideológicas que tiene, el concepto de libertad de Fromm (1968) explica
buena parte del descontento de la población con este sistema. Mientras que la
participación en el sistema productivo que preconizaba Marx es una señal de salud
social para Fromm, la burocratización real del sistema tiene mucho más del
determinismo socio-económico criticado por este autor.
Hoy en día todavía carecemos de un modelo explicativo sobre la patología ante
el cambio social. Pinquart y Silbereisen (2004) estiman insuficiente la consideración de
las teorías psicológicas en el estudio del impacto de los cambios sociales en el
desarrollo individual. En un artículo focalizado en el mismo tema de este proyecto,
destacan la utilidad de teorías como el paradigma ecológico de Bronfenbrenner, el
enfoque conductual, la teoría transaccional del estrés y el reciente desarrollo de teorías
de control y enfrentamiento.
1.5. OBJETIVOS DEL ESTUDIO.
La finalidad de este trabajo es, en primer lugar recopilar sistemáticamente la
bibliografía que relaciona los cambios sociopolíticos a los que nos hemos referido y el
deterioro psicosocial de la población. Con esta información intentaremos encontrar los
procesos cognitivos que median entre los cambios macrosociales y los trastornos
psicopatológicos y psicosomáticos de la población.
Para relacionar estos fenómenos tenemos en cuenta que se cumplen los tres
requisitos clásicos de la causalidad: unas variables anteceden a otras, existe una clara
covariación, y en este grupo podemos descartar, al menos en este periodo específico,
causas alternativas de una significación comparable. Como se puede observar, en
cuanto al estudio de estos fenómenos, la situación histórica a la que nos referimos es
óptima.
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2. METODOLOGÍA.
2.1. POBLACIÓN.
Para esta investigación hemos escogido ocho de los antiguos países del
Bloque Soviético admitidos en la Unión Europea en 2004 (Polonia, Hungría, República
Checa, Eslovaquia, Lituania, Letonia, y Estonia), por su relativa homogeneidad tanto
cultural como económica. Todos cumplen el criterio de encontrarse por encima de los
4000 dólares de Producto Nacional Bruto per. Cápita. Excluimos Bulgaria y Rumania,
futuros miembros de la Unión ya que, a pesar de que las diferencias culturales con
Centro Europa no son mayores que en el caso de las repúblicas bálticas, las
diferencias económicas son, al menos de momento, insalvables; situándose a poco
más de 2000 dólares per. Cápita. Del mismo modo hemos descartado los países de la
CEI, estos en grave estado de deterioro socioeconómico (por debajo de los 1800
dólares per. cápita) y político.
La zona de la antigua Yugoslavia, no alineada con la Unión Soviética durante la
Guerra Fría pero objeto de una transición similar, tampoco ha sido tomada en cuenta
por la interferencia de los efectos de la guerra. Aunque Eslovenia ha sido uno más de
los países aceptados en la UE y logró mantenerse fuera del conflicto, presenta dos
características que la diferencian del resto: ser el país más próspero de la región,
duplicando el PIB per. cápita medio de los países seleccionados (11.800 dólares frente
a 5700); y recibir refugiados provenientes del conflicto en los Balcanes con evidentes
necesidades de tratamiento psiquiátrico. La antigua República Democrática Alemana
no forma parte del estudio ya que la unificación, y sus consecuencias económicas y
políticas difieren mucho de las del grupo elegido. De todas formas, los países excluidos
serán objeto de cita y comparación en muchos apartados.
Hemos dividido los ocho países en 3 zonas: Báltica (Letonia, Lituania y
Estonia), Eslava (República Checa, Eslovaquia y Polonia) y Hungría. Este último, país
de cultura no eslava e históricamente poseedor de datos epidemiológicos nefastos en
morbilidad psiquiátrica y suicidios, será objeto de tratamiento especial en diferentes
apartados. En muchos estudios utilizados se tiene en cuenta la confesión católica de
Polonia a diferencia del resto, de confesión mayoritaria protestante. Además su
población supone más del cincuenta por ciento de la total estudiada con lo que ello
supone para los estudios epidemiológicos.
Manifestaciones psicopatológicas 15
2.2. MATERIALES Y PROCEDIMIENTO.
Hemos extraído la información de las dos principales bases de datos en
psicología y psiquiatría: Medline y Psycinfo, buscadores online como Google, informes
de organismos internacionales y bibliografía relacionada con el tema. Las palabras
clave utilizadas en la búsqueda no pueden ser incluidas en su totalidad por problemas
de espacio, pero los criterios fueron los siguientes:
Se utilizaron todos los términos que hacen referencia a la patología mental:
adaptativo, adicciones, afectivo, alcoholismo, ansiedad, conducta, epidemiología
psiquiátrica, estado de ánimo, estrés, depresión, fobia, histeria, neurosis, personalidad,
psicopatología, psicosis, psicosomático, salud mental y somatomorfo; acompañados
de los nombres de todos los países que conformaban el Campo Socialista y términos
afines como telón de acero, comunista, socialista. Este proceso se inició en inglés y se
repitió en su totalidad en español y parcialmente (por la necesidad de ampliar datos
exclusivamente epidemiológicos del país más poblado de la zona) en polaco. Una vez
completado este proceso, comprobamos todas las referencias de las publicaciones
encontradas, añadiendo los artículos relacionados con el tema. Este proceso se repitió
varias veces hasta que encontramos cruces entre varias referencias completando así
una red de artículos interconectados.
Esta información fue clasificada según su carácter, descriptivo o empírico. Los
trabajos descriptivos han sido utilizados para la ubicación de las variables, mientras
que los empíricos que establecen relaciones causales útiles para la materia que nos
ocupa, son los que han formado parte de la revisión.
Este trabajo de investigación tiene tres partes. La primera consiste en una
revisión de las variables derivadas directamente de los cambios políticos. La segunda
consta de datos epidemiológicos y empíricos que recogen las influencias de estos
cambios en el deterioro psicosocial de la zona. La tercera es la exposición de
resultados de una revisión sistemática de la literatura de estudios realizados en Europa
Central y del Este comparados o no con Europa Occidental, centrados principalmente
en hallar factores cognitivos que median entre el cambio social y la salud. Para
presentar los resultados se ha elaborado un listado de estudios, sus características, las
variables que trata y las conclusiones de cada uno de ellos.
Por último, en las conclusiones exponemos las teorías que dan explicación al
origen etiológico de estos cambios y un modelo derivado de la revisión sistemática.
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3. REVISIÓN DE VARIABLES.
3.1. VARIABLES DERIVADAS DEL CAMBIO.
El criterio de inclusión en este grupo ha sido en principio ser procesos
colectivos que hayan implicado transformaciones estructurales o comportamentales en
la sociedad, derivados directamente de la transición y susceptibles de producir
cambios en la salud mental de los individuos. Según la bibliografía consultada para
realizar la revisión sistemática son cuatro los principales grupos: la actitud hacia el
cambio político, las desigualdades socioeconómicas, la transformación del mercado
laboral y la reforma del sistema sanitario. Esta división está basada en la forma en que
hemos encontrado la información más que en una diferenciación real de estos
procesos que en realidad son diferentes manifestaciones de un único cambio
sociopolítico. En algunos estudios hemos encontrado valoraciones objetivas de la
situación económica y política, pero como demostramos en cada apartado, es la
valoración subjetiva de estos procesos lo que influye en las variables de salud y, por lo
tanto, lo que consideramos valioso para esta investigación. Solo en el caso de la
reforma sanitaria tenemos en cuenta un factor objetivo, debido a que en este caso las
características estructurales son más significativas o al menos igualmente valorables
que la actitud hacia ella.
Este criterio deja fuera sistemas intermedios que deben ser tenidos en cuenta.
En términos de la teoría ecológica de Bronfenbrenner, lo que analizamos en este
apartado es el macrosistema (Pinquart y Silberstein, 2004), descartando influencia en
sistemas intermedios como la transformación de la familia. Estos factores serán
analizados en la revisión sistemática de investigaciones, ya que en estas aparecen
como mediadores entre el cambio macrosocial y el deterioro psicológico.
3.1.1. LA ACTITUD HACIA EL CAMBIO POLÍTICO.
Independientemente de las características políticas del proceso, es el
funcionamiento subjetivo de la población lo que ha sido relacionado con las variables
dependientes que nos ocupan (Aluojaa, Leinsalub, Shlika, Vasara y Luuka, 2004, por
ejemplo).
En un estudio sobre la valoración personal de la transición, Svenjar (2002) cita
una encuesta elaborada en la República Checa, Polonia y Hungría en la que más de la
mitad de los habitantes se mostraban partidarios del cambio político y económico. Pero
en contraste, valoraban como más importantes las pérdidas que las ganancias del
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proceso. Otros autores han relacionado los malos resultados de los partidos políticos
reformistas con el desempleo (Fidrmuc, 2000). Incluso se han llegado a plantear
modelos matemáticos que ponen en relación variables socioeconómicas, ingresos,
educación, género, localización estado laboral, edad y la opinión sobre el cambio
(Orviska, Kaplanova, Medvev y Hudson, 2002). Aunque en este trabajo se hace
referencia a factores ideológicos (compromiso patriótico y obligaciones cívicas) como
mediadores de la opinión sobre el libre mercado, también se cita la diferencia
constatada entre la satisfacción con el nuevo orden económico y con el sistema
político. Estas diferencias derivan de la visión relativamente disociada de la población
sobre ambos procesos, no culpando del fallo económico al cambio democrático.
También puede constituir un reflejo de las demandas políticas de índole no económica
de los entrevistados.
Örkény y Székelyi (2000), estudiaron la legitimación social del sistema de
distribución, encontrando que la percepción había disminuido entre 1991 y 1996.
Paralelamente, se había producido un acusado incremento de la percepción de
factores externos como claves para el éxito. En 1991 se percibía el talento, la habilidad
y el trabajo duro por encima de los antecedentes y las conexiones sociales; en 1996
esta percepción se había invertido. Por otro lado, se observó que estas percepciones
meritocráticas dependen del estatus social.
Sorprendentemente al medir la legitimación del sistema político, hallaron poca
diferencia entre países de larga tradición democrática y países en transición. Además,
excepto en Hungría esta percepción se redujo entre 1996 y 1991.
La opinión de la intervención del estado en la justicia social evoluciona de
manera paralela al desarrollo económico. En los países menos beneficiados con el
cambio como Bulgaria y Rusia, la población opina mayoritariamente a favor del
intervencionismo estatal. Dentro de cada país son los más vulnerables, como los
pensionistas, los que ven con mejores ojos la intervención estatal.
3.1.2. DESIGUALDADES SOCIALES.
En el estudio que acabamos de citar se medía también la percepción de la
desigualdad social. Comparado con Europa occidental, cuya población percibe la clase
media como casi la totalidad de la población, en el Este la percepción está mucho más
polarizada y las diferencias continúan incrementándose como podemos ver en la
Figura 3.1.
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 18
Figura 3.1. Percepción de la distribución de clases entre los años 1991 y 1996 (Örkény
y Székelyi, 2000).
Además al pedir predicciones, mayoritariamente vaticinaron un incremento de
las desigualdades sociales. El análisis factorial de las atribuciones de la causa de la
pobreza arroja resultados significativos: Mientras en checos y en menor medida en
húngaros dominan las atribuciones a factores individuales, rusos y búlgaros mantienen
mayoritariamente una explicación estructural de la pobreza. Los alemanes pasaron de
la primera a la segunda atribución entre 1991 y 1996, ver Tabla 3.1.
Tabla 3.1. Puntuaciones factoriales de la explicación de la pobreza en 1991 y 1996
(Örkény y Székelyi, 2000).
1991 1996
Explicación
Individual
Explicación
Estructural
Explicación
Individual
Explicación
Estructural
Bulgaria -0.07 0.18 -0.52 0.40
Alemania Oriental -0.10 -0.28 -0.37 0.11
Hungría 0.14 -0.05 0.11 -0.01
Rusia 0.14 0.07 0.25 0.36
República Checa 0.18 -0.55 0.26 -0.74
Manifestaciones psicopatológicas 19
En general los estudios demuestran que el pertenecer a una clase social alta
depende de los ingresos más que del nivel educativo aunque éste es un factor
protector contra la pobreza, en Lituania solo un 2,5% de las familias dirigidas por
titulados universitarios están por debajo del nivel de la pobreza (Puras, Germanavicius,
Povilaitis, Venirte y Jasilionis 2004). Las desigualdades sociales se incrementan y,
como veremos a continuación, el desempleo es un determinante de ello.
Como en el caso de la transición política, la valoración subjetiva de la
desigualdad es mejor predictor del deterioro psicosocial que factores objetivos. Por
ejemplo, Pikoa y Fitzpatrick (2001), demostraron que entre los adolescentes Húngaros
la salud psicosocial (bienestar psicológico, salud autopercibida y sintomatología
somática) está estrechamente relacionada con la percepción subjetiva del estatus
social, más que con marcadores objetivos como la categoría profesional de los padres.
3.1.3. REFORMA LABORAL Y DESEMPLEO.
La reforma laboral es una de las consecuencias más evidentes del cambio.
Después de cuarenta y cinco años bajo un sistema de protección estatal y trabajo
garantizado por ley, millones de personas tuvieron que aprender a buscar trabajo o
simplemente a permanecer desempleados durante años. Esta situación cambió de raíz
las características psicosociales del mercado laboral.
Las características psicosociales del trabajo han sido relacionadas con
sintomatología ansiógena y depresiva (Andrea et al. 2004, por ejemplo). En la época
del Socialismo Real, se condujeron algunos estudios sobre estrés laboral. En Polonia
durante los años ochenta se logró realizar un estudio que relacionaba condiciones
laborales con enfermedades mentales, úlceras y enfermedades cardiovasculares
(International Labour Organization, 2000). En este país se mantuvo una base de datos
sobre absentismo hasta el año 1996; durante el periodo crítico de la transformación se
incrementó en un diez por ciento el absentismo relacionado con enfermedades
mentales. Como veremos en la revisión sistemática, algunos estudios realizados en
países poscomunistas demuestran que la sintomatología depresiva en población
trabajadora está determinada por un desequilibrio en el sistema de esfuerzo-
recompensa.
El desempleo es un fenómeno creciente en la zona y que no se ajusta a las
fluctuaciones típicas de Europa occidental como podemos ver en la Figura 3.2. Por otro
lado, la amenaza de desempleo es una de las razones por las que algunos derechos
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 20
de los trabajadores se ven mermados sin que estos se movilicen en contra. Según los
estudios de la Organización Mundial del Trabajo que acabamos de citar, la ansiedad
de la población relacionada con el desempleo se incrementó en un 50 por ciento entre
1997 y 1999 (únicos años con información disponible), y esto ha sido relacionado con
un detrimento de los derechos de los derechos laborales. Además, según datos de
esta organización, las fluctuaciones del desempleo en este país correlacionan
positivamente con el número de suicidios.
Figura 3.2. Evolución del desempleo en la Unión Europea entre 1980 y 2003. (World
Health Organization, 2005).
0%
5%
10%
15%
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
Antiguos miembros de la UE 7 Nuevos miembros de la UE
Manifestaciones psicopatológicas 21
3.1.4. CAMBIOS EN EL SISTEMA DE SALUD MENTAL.
Esta variable es la única que consideramos como estructural, ya que la
organización y los recursos de las instituciones sanitarias inciden directamente en el
estado de la salud. Variables subjetivas como la estigmatización son, evidentemente
susceptibles de cambiar durante la transformación, pero no derivan directamente de
los cambios políticos, de hecho apenas se han modificado en estos años.
Durante años y aún hoy en día el sistema de salud mental en Europa Central y
del Este ha estado caracterizado por un alto nivel de institucionalización en grandes
asilos, los programas comunitarios han comenzado a desarrollarse desde hace muy
poco tiempo (Jenkins et al., 2001). Según datos de la Organización Mundial de la
Salud, el proceso de cambio es esencial para mejorar la asistencia y eliminar la
estigmatización, y sin embargo no se dedican suficientes recursos (Ruth, 2001).
Jenkins et al. (2001) relacionan el déficit en salud mental a alteraciones del
funcionamiento social y condiciones facilitadotas de la pobreza. Como podemos inferir,
esto está asociado al desempleo y a la inadaptación a los cambios políticos que ya
hemos descrito como determinantes de carencias en el bienestar psicológico.
Los países en transición presentan dos características que afectan a la mejora
de estos servicios: por un lado se está produciendo un auge de los enfoques
comunitarios en el tratamiento de la enfermedad mental pero, por otro, se ha producido
una disminución en el nivel de protección social. Las perspectivas difieren según la
zona, mientras que los países miembros de la CEI presentan dificultades políticas para
la mejora de los servicios de salud mental, los nuevos miembros de la UE han
comenzado a introducir medidas legislativas para su cambio. Sin embargo, como se
puede ver en un estudio realizado en Polonia, la inclusión de tarifas en el sistema
dificulta el acceso a estos servicios dependiendo de la política de cada región
(Pawłowski y Kiejna 2004).
Las consecuencias sobre nuestro estudio son claras en Europa Central:
mientras que el enfoque socio-rehabilitador es incluso más patente que en Europa
Occidental, las restricciones económicas impiden conformar una alternativa real a la
institucionalización (Kallert et al., 2004).
La atención de pacientes internos también está cambiando y
desinstitucionalizandose, pero de manera poco uniforme (Rittmannsberger et al.
2004).En el estudio que acabamos de citar se llega a la conclusión de que la duración
de los ingresos no disminuye en todos los países de igual manera, sin embargo como
podemos ver en la Figura 3.3, las camas hospitalarias disminuyen, teóricamente en
favor de la atención comunitaria.
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 22
Figura 3.3. Evolución del número de camas en los Hospitales. (World Health
Organization, 2005).
Existen buenos ejemplos sobre las posibles influencias en las variables de
salud mental; como los programas de prevención del suicidio en Hungría, que ha
experimentado una disminución espectacular de sus tasas. Por ejemplo, en Polonia se
ha investigado la importancia de los servicios comunitarios en la rehabilitación y la
disminución de los ingresos hospitalarios, encontrando evidencias de reducciones de
entre 100 y 200% en las hospitalizaciones de pacientes incluidos en programas de
apoyo social (Zaluska y Paszko, 2002).
3.2. VARIABLES DE SALUD MENTAL.
Hemos incluido aquí las variables más estudiadas en salud mental: la
incidencia y la prevalencia de trastornos mentales, salud percibida y mortalidad
relacionada y suicidio.
Como se puede observar todas ellas han experimentado cambios significativos
durante la transición. A continuación exponemos detalladamente estas variaciones
según las categorías que hemos enumerado.
50
100
150
200
250
1970 1980 1990 2000 2010
República Checa Estonia Hungria Letonia Lituania Polonia Eslovaquia
Manifestaciones psicopatológicas 23
3.2.1. EPIDEMIOLOGÍA.
La investigación en epidemiología psiquiátrica es poco uniforme. Por lo general,
los datos epidemiológicos oficiales se efectúan bajo diferentes parámetros
dependiendo de cada país. Sin embargo, existen estudios realizados por instituciones
internacionales que han intentado medir de distinta manera el bienestar psicológico en
diferentes partes del Mundo.
Por ejemplo, la OMS utiliza la Carga Global de Enfermedad (Murray y López,
1996), una medida utilizada para estimar la cantidad relativa de deterioro en la salud
relacionada con muerte la prematura y la discapacidad. La unidad que se utiliza son
los DALYs (Discapacidad Ajustada Años de Vida, Disability Adjusted Life Years en el
original). Según los cálculos de la OMS, el 10% de esta carga es atribuible a trastornos
neuropsiquiátricos a nivel mundial. Estos niveles se ven aumentados 17,5% en la
Europa ex-comunista y en un 25% en los países desarrollados (Jenkins et al., 2001).
Dentro de los trastornos psiquiátricos destaca la depresión con un 4,4% de la carga
mundial y el cuarto puesto en el ranking general de enfermedades (Ustun, Ayuso-
Mateos, Chatterji, Mathers y Murray, 2000).
Otro estudio sobre prevalencia de los trastornos mentales en Europa
Occidental (Alonso et al., 2004), muestra resultados alarmantes. Un 14% de los
encuestados informaron haber sufrido algún trastorno del estado de ánimo durante su
vida, el 13,6% de ansiedad y el 5,2% alcoholismo. Durante el último año, las cifras
eran del 4,2%, el 6% y el 1%, respectivamente.
Según el proyecto Mental Health Country Profile (Tomov, Mladenova, Lazarova,
Sotirov y Okoliyski, 2004), la incidencia y prevalencia de trastornos mentales era muy
similar durante la Guerra Fría como se puede observar en la Tabla 3.2. Estos datos
contrastan con los datos de la Organización Mundial de la Salud expuestos
anteriormente.
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 24
Tabla 3.2. Incidencia y prevalencia de desórdenes psiquiátricos en antiguas economías
socialistas (FSE) y economías de mercado establecidas (EME) por 100000 habitantes.
(Tomov et al. 2004).
Estimaciones FSE Estimaciones EME
Desorden Incidencia Prevalencia Incidencia Prevalencia
Esquizofrenia 17 719 20 898
Trastorno
bipolar 255 316 266 303
Depresión
unipolar mayor 2240 1311 2319 1299
Epilepsia 131 750 63 565
Demencia 97,3 682 120,2 888
Hoy en día, sin embargo, parece que esta tendencia se está invirtiendo. Por
ejemplo, investigaciones comparadas entre estudiantes universitarios de las dos partes
de Europa muestran una puntuación media en el BDI (cuestionario de depresión de
Beck) mayor entre alumnos del Este (Wardle et al., 2004).
Aunque estas medidas todavía se encuentran lejos de ser exactas nos dan una
idea de la posible relación entre las condiciones de las sociedades industrializadas y
enfermedad mental. Parte de esto se debe a las mejores condiciones sanitarias que
aumentan la edad media de la población y por tanto las enfermedades psicogeriátricas,
pero también a la mayor prevalencia de depresión y ansiedad en la población general
del Este (Jagger, 2001).
Ya nos referimos en la introducción a la dificultad que conlleva hacer un análisis
riguroso en el Este de Europa debido a las diferencias de criterio entre distintas épocas
y a la escasez de estudios epidemiológicos. Aun así hemos extraído datos de varias
fuentes con el objetivo de presentar un panorama general válido para el análisis, al
menos en términos de comparación longitudinal.
Se ofrecen datos extraídos de la Base de datos Europea de la Organización
Mundial de la Salud, (HFADB, World Health Organization, 2005). La OMS (1992),
define la prevalencia de desórdenes mentales como el número acumulativo de
pacientes con este tipo de trastornos registrados al final del año (mostrado en
porcentaje sobre la población total). La incidencia se define como el número de
pacientes diagnosticados por primera vez en sus vidas (mostrado por 100000
habitantes). Estas estadísticas tienen una validez relativa ya que los pacientes
Manifestaciones psicopatológicas 25
registrados dependen en gran medida de las características locales del sistema
sanitario, que como ya vimos se encuentra en plena reforma. De todas formas, la
tendencia general sirve como guía para el estudio del fenómeno. Estos datos oficiales
registrados por instituciones psiquiátricas apuntan a un incremento de la morbilidad,
sin embargo ofrecen una visión general poco homogénea como se puede apreciar en
la Figura 3.4, 3.5, 3.6 y 3.7. Debemos tomar en consideración que estos datos
provienen de los servicios de psiquiatría y, dada la correlación de enfermedades
mentales con somáticas, muchas veces los pacientes son atendidos en servicios no
especializados.
Figura 3.4. Prevalencia en porcentaje de trastornos mentales en los nuevos miembros
de la UE (World Health Organization, 2005).
2.4
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
3
3.1
3.2
1990 1995 2000 2005 2010
7 nuevos miembros de la UE
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 26
Figura 3.5. Prevalencia en porcentaje de trastornos mentales en los nuevos miembros
de la UE, por países (World Health Organization, 2005).
Figura 3.6. Incidencia por 100000 habitantes de trastornos mentales en los nuevos
miembros de la UE (World Health Organization, 2005).
1
2
3
4
5
6
7
1970 1980 1990 2000 2010
República Checa Estonia Hungría Letonia Lituania Polonia Eslovaquia
400
500
600
700
800
1990 1995 2000 2005 2010
7 nuevos miembros de la UE
Manifestaciones psicopatológicas 27
Figura 3.7. Incidencia por 100000 habitantes de trastornos mentales en los nuevos
miembros de la UE, por países (World Health Organization, 2005).
Estos datos se complementan, con estudios epidemiológicos más
concluyentes. La mayoría de ellos están enfocados a la detección de sintomatología
depresiva. Como veremos, los resultados de estos estudios apuntan a un incremento
generalizado de estos trastornos en toda la zona.
3.2.1.1. REGIÓN BÁLTICA.
ESTONIA.
Según los datos de la OMS, en este país se ha producido uno de los
incrementos más acusados. Ambas gráficas extraídas de HFADB no dejan lugar a
dudas, el incremento es continuo, la incidencia se ha cuadriplicado mientras que la
prevalencia casi se ha doblado desde 1989 (ver Figura 3.8 y 3.9).
0
500
1000
1500
2000
1970 1980 1990 2000 2010
República Checa Estonia Hungría Letonia Lituania Polonia Eslovaquia
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 28
Figura 3.8. Prevalencia en porcentaje de trastornos mentales en Estonia (World Health
Organization, 2005).
Figura 3.9. Incidencia por 100000 habitantes de trastornos mentales en Estonia (World
Health Organization, 2005).
3
4
5
6
7
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
Estonia
0
500
1000
1500
2000
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
Estonia
Manifestaciones psicopatológicas 29
Según un estudio epidemiológico realizado recientemente (Aluoja et al. 2004),
un 11% de la población entrevistada había sufrido síntomas depresivos significativos
en las últimas cuatro semanas. No se registraron diferencias entre poblaciones rurales
pero si gran correlato con variables económicas, como la inactividad (desempleados,
pensionistas y estudiantes) y psicológicas, como el control percibido.
LETONIA.
Los datos de este país son contradictorios, en las gráficas de la HFADB
parece haber una pequeña disminución, incluso menos clara según los datos del
gobierno (ver Figuras 3.10 y 3.11). Pero aún menos clara es la evolución de la
incidencia (ver gráficas 3.12 y 3.13). Según datos de las fuentes consultadas, no se
incluyen los trastornos derivados del uso de sustancias psicoactivas. Estas fuentes
apuntan que incluyendo datos de adicciones la prevalencia aumenta hasta un 4.3 por
ciento. Esto puede explicar la disparidad con los datos epidemiológicos de sus
vecinos. Según el gobierno la situación es crítica ya que muchos pacientes son
tratados en otros servicios y podríamos estar hablando de prevalencias mucho
mayores, sobre todo en el caso de los trastornos del estado de ánimo. El ministerio
atribuye los problemas de salud mental de la población al estrés, depresión y
dificultades de adaptación. (Ministry of Health of Latvia, 2005).
2.5
2.6
2.7
2.8
2.9
3
1985 1990 1995 2000 2005 2010
Letonia
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 30
Figura 3.10. Prevalencia en porcentaje de trastornos mentales en Letonia (World
Health Organization, 2005).
Figura 3.11. Prevalencia por 100.000 habitantes de trastornos mentales en Letonia
(Ministry of Health of Latvia, 2005).
200
300
400
500
600
700
1985 1990 1995 2000 2005 2010
Letonia
Manifestaciones psicopatológicas 31
Figura 3.12. Incidencia por 100000 habitantes de trastornos mentales en Estonia
(World Health Organization, 2005).
Figura 3.13. Incidencia por 100000 habitantes de trastornos mentales en Estonia
(Ministry of Health of Latvia, 2005).
LITUANIA.
Según datos estadísticos nacionales y la OMS, la prevalencia de enfermedades
mentales se incrementa como podemos ver en las gráficas correspondientes, mientras
los datos de incidencia son mucho menos claros. Registros gubernamentales apuntan,
sin embargo a un incremento uniforme. El registro estadístico nacional informó en 1990
de 145.688 personas diagnosticadas de desordenes mentales (3.9%). En 1997, el
número se había incrementado a 155.490 (4.2%); la incidencia era de 130 por 100000
habitantes en 1995, y de 132 en 1997 (World Health Organization, 2001).
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 32
Figura 3.14. Prevalencia en porcentaje de trastornos mentales en Lituania
(World Health Organization, 2005).
Figura 3.15. Incidencia por 100000 habitantes de trastornos mentales en Lituania
(World Health Organization, 2005).
2.5
3
3.5
4
4.5
5
1970 1980 1990 2000 2010
Lituania
250
300
350
400
450
500
1970 1980 1990 2000 2010
Lituania
Manifestaciones psicopatológicas 33
Teniendo en cuenta investigaciones epidemiológicas y el índice de suicidios,
varios estudios infieren una altísima prevalencia de trastornos depresivos en aumento,
en contraste con los trastornos esquizofrénicos que se mantienen estables (Puras et
al., 2004). Estos datos se ven confirmados por estudios empíricos que atribuyen mayor
sintomatología depresiva a los jóvenes Lituanos en comparación con otros países de
Europa Occidental (Stock et al. 2003).
3.2.1.2. REGIÓN ESLAVA.
ESLOVAQUIA.
Los datos registrados por la OMS no son concluyentes. La incidencia de
trastornos mentales disminuyó hasta 1996 para luego incrementarse de manera
drástica hasta hoy en día, con una pequeña disminución entre 1998 y 2000 que no
invirtió la tendencia. Estos datos contrastan con los de prevalencia que tras un
incremento entre 1995 y 1997 situándose en un 6,22%, disminuye hasta el 3,72% en
2001, encontrándose en ligero ascenso en la actualidad. Un análisis general nos
llevaría a pensar que el incremento de la incidencia se produce solo en forma de casos
agudos que no llegan a cronificar y por ello se produce un descenso de la prevalencia.
Figura 3.16. Prevalencia en porcentaje de trastornos mentales en Eslovaquia (World
Health Organization, 2005).
3
4
5
6
7
1990 1995 2000 2005 2010
Eslovaquia
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 34
Figura 3.17. Incidencia por 100000 habitantes de trastornos mentales en Eslovaquia
(World Health Organization, 2005).
En un artículo publicado en prensa (Beata Balogová, 2004) se citaban los datos
del programa Nacional de Salud Mental que muestra una perspectiva más pesimista.
Según esta fuente la incidencia no ha parado de aumentar desde 1992 y los enfermos
mentales se sitúan en el rango de población activa (70%).
Aunque no sea estrictamente epidemiológica, destaca una línea de
investigación sobre conductas desadaptativas de la población adolescente según el
estrato social (Geckova, van Dijk y Groothoff, 2002, por ejemplo). En estos trabajos se
aprecia las dificultades de las clases menos favorecidas para asumir los cambios.
POLONIA.
Una revisión de las gráficas de HFADB no deja lugar a dudas, la incidencia y
prevalencia de trastornos mentales crecen. Por lo que podemos deducir de los datos
ya citados, son los trastornos del estado de ánimo los que incrementan los índices, ver
Figura 3.18 y 3.19.
800
900
1000
1100
1200
1300
1400
1990 1995 2000 2005 2010
Slovakia
Manifestaciones psicopatológicas 35
Figura 3.18. Prevalencia en porcentaje de trastornos mentales en Polonia (World
Health Organization, 2005).
Figura 3.19. Incidencia por 100000 habitantes de trastornos mentales en Polonia
(World Health Organization, 2005).
1.5
2
2.5
3
3.5
1995 2000 2005 2010
Polonia
300
400
500
600
700
800
1970 1980 1990 2000 2010
Polonia
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 36
Según fuentes gubernamentales (World Health Organization, 2001), un 3% de
la población es tratada anualmente en clínicas externas, incluyendo centros de
adicciones. Entre los años 1990 y 1996, el número de desórdenes de naturaleza no
psicótica en clínicas externas se incrementó en un 45%, mientras que los desórdenes
por alcoholismo se incrementaron en un 25% y por abuso de drogas en un 100%.
Entre 1996 y 2003 los pacientes externos aumentaron casi un 100%, la mayoría de
ellos son clasificados como “neurosis” (Zaburzenia nerwicowe) y “trastorno afectivo”,
(Zaburzenia nastroju afektywne), esta diferenciación procede de la utilización de
metodología diagnóstica anticuada (Zaklady Psychiatrycznej oraz neurologicznej opieki
zdrowotnej, 1980 - 2004), ver Figura 3.20. Hay que tener en cuenta la adopción del
ICD-10 desde 1997, lo que dificulta la comparación temporal.
Tabla 3.3. Numero de pacientes externos por 100.000 habitantes (Instytut Psychiatrii i
Neurologii w Warszawie, 1980-2004).
Numero de pacientes externos por 100.000 habitantes
Diagnóstico 1980 1990 1995 1997*
Trastornos derivados del
abuso de alcohol 286 261 274 310
Psicosis
Esquizofrenia
Trastornos afectivos
434
190
86
466
217
105
566
243
148
X
230
318
Trastornos no psicóticos
Neurosis
Trastornos ansiedad
803
545
838
569
972
667
X
X
531
* En este año se cambia de metodología diagnóstica pasando al CIE-10.
Más de 160.000 pacientes son hospitalizados anualmente. El número de
registros hospitalarios por psicosis es de 63 por 100.000. Mientras que los pacientes
ingresados con desórdenes no psicóticos no varió entre 1990 y 1996 (debido a la
desinstitucionalización muchos de estos pacientes fueron atendidos de manera
externa), los de alcoholismo y drogas se incrementaron en un 42% y en un 117%,
respectivamente. En 1997 los pacientes ingresados por trastornos depresivos eran un
50% menos que los tratados por esquizofrenia (41 y 83 por 100.000 habitantes,
respectivamente). Sin embargo, las nuevas admisiones de pacientes depresivos han
Manifestaciones psicopatológicas 37
superado a los esquizofrénicos, 18% y 12%, respectivamente (World Health
Organization, 2001).
Al analizar todos estos datos debemos tener en cuenta que solo incluyen el
sistema público de salud que atiende al 70% de los pacientes, con lo que las cifras
reales de prevalencia e incidencia de trastornos, especialmente depresivos puede ser
mucho mayor.
Una investigación conducida entre 2000 personas entre 1991 y 1997
(Czapinski, 1999 en International Labour Organization 2001) revelaba un acusado
incremento de las enfermedades mentales entre 1993 y 1995, especialmente en la
prevalencia de depresión. En este estudio, elaborado con el “test T”, se preguntaba a
la gente “¿En el pasado mes con que frecuencia estaba tan deprimido como pensar en
suicidarse?”. El número de personas respondiendo “nunca” se incrementó entre 1993 y
1996 pero disminuyó drásticamente en 1997. Un estudio paralelo conducido entre
1994 y 1997 utilizando el inventario de Beck, indicaba que los auto-registros de
depresión disminuyeron para luego estabilizarse en el mismo periodo.
La relación entre estas variaciones queda patente en estudios como el dirigido
por Modrzejewska y Bomba (2001). En él, se aprecia una diferencia entre las
variaciones en prevalencia en los distritos más sacudidos por el desempleo en
Cracovia.
En definitiva, todo apunta a que mientras los trastornos psicóticos mantienen
una cierta estabilidad, los de origen depresivo aumentan constantemente tanto en
pacientes registrados (externos e internos) como en la población en general. La
importancia de los trastornos depresivos se ha convertido en una prioridad junto con
las adicciones y, como se ha puesto de manifiesto en apartados anteriores, las
medidas estatales para intentar atajar este problema, se muestran insuficientes.
REPÚBLICA CHECA.
Este país presenta un modelo de evolución en la morbilidad de enfermedades
mentales muy parecido al de sus vecinos polacos. Tanto la incidencia como la
prevalencia se incrementan de manera acusada. Mientras que la incidencia sigue un
patrón continuo desde principios de los 90, la prevalencia, aunque sigue un patrón de
incremento desde los 70, disminuyó en tres ocasiones en los primeros años de
régimen democrático, coincidiendo con un acusado aumento de la incidencia, ver
Figura 3.23. La razón de esta aparente contradicción puede estar relacionada con la
adopción de nuevos métodos diagnósticos.
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 38
Figura 3.20. Prevalencia en porcentaje de trastornos mentales en la República Checa
(World Health Organization, 2005).
Figura 3.21. Incidencia por 100000 habitantes de trastornos mentales en la República
Checa (World Health Organization, 2005).
1.5
2
2.5
3
3.5
1970 1980 1990 2000 2010
República Checa
500
600
700
800
900
1000
1100
1990 1995 2000 2005 2010
República Checa
Manifestaciones psicopatológicas 39
Estudios epidemiológicos de campo (Bobak et. al, 2003, por ejemplo) muestran
una alta prevalencia de sintomatología depresiva en la población general, al igual que
en los demás países.
3.2.1.3. HUNGRÍA.
Según datos del gobierno, la prevalencia de la depresión en este país es del
15.1% en la población entre 18 y 65 años (Prevalencia en un mes: 2.6%). En el caso
de los trastornos afectivos y de ansiedad es similar, situándose en un 15% en la
población de pacientes de medicina general (World Health Organization, 2001).
Los datos de la HFADB (Figura 3.22 y 3.23) arrojan cambios optimistas, tanto la
incidencia como la prevalencia disminuyen de manera discontinua y moderada pero
con una clara tendencia a la baja. De todas maneras aunque esta tendencia se
vislumbra en la actualidad, no fue tan clara hasta 1995 siguiendo un esquema contrario
hasta este año. Podríamos afirmar que Hungría ha disminuido la morbilidad de
enfermedades mentales aunque se mantiene en niveles muy altos.
Figura 3.22. Prevalencia en porcentaje de trastornos mentales en Eslovaquia (World
Health Organization, 2005).
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
1.7
1.8
1.9
2
2.1
1985 1990 1995 2000 2005 2010
Hungría
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 40
Figura 3.23. Incidencia por 100000 habitantes de trastornos mentales en Hungría
(World Health Organization, 2005).
Sin embargo datos de la Oficina Central de Estadística reflejan un incremento
de pacientes adultos registrados en instituciones psiquiátricas a la vez que disminuyen
los pacientes jóvenes. Y de la misma manera evoluciona el número de pacientes
registrados. Parece que se están produciendo dos procesos inversos, mientras que los
jóvenes húngaros acuden o necesitan menos las instituciones de salud mental, los
adultos acuden cada vez más. Esto concuerda con los datos que relacionan el
desempleo y la alta incidencia de trastornos mentales, ya que probablemente sean los
afectados por peores condiciones sociales los usuarios de estos servicios.
Los datos sobre depresión parecen ser independientes de la epidemiología
registrada. Un estudio conducido entre 1988 y 1995 (Kopp, Csboth, Réthelyi, 2004),
muestra una acusado aumento de síntomas depresivos del cuestionario de Beck entre
la población, de manera paralela a la falta de control en el trabajo y el deterioro
prematuro de la salud de los habitantes de este país. Este incremento es uniforme
como se puede ver en la Tabla 3.4.
390
400
410
420
430
440
450
460
1990 1995 2000 2005 2010
Hungría
Manifestaciones psicopatológicas 41
Tabla 3.4. Evolución de los síntomas depresivos en Hungría entre 1988 y 1995 (Kopp,
Skrabski, 1996).
.
Puntuación 0-9 No
depresivo
10-18
síntomas
depresivos
leves
19-25
síntomas
depresivos
moderados
26 o más
síntomas
depresivos
severos
1988 75.7% 16.8% 4.6% 2.9%
1994/95 68.2% 17.7% 7.0% 7.1%
3.2.1.4. ALCOHOLISMO.
Incluimos este trastorno mental en un apartado independiente debido a sus
peculiaridades e importancia, especialmente en la zona estudiada. El alcoholismo es
tanto una causa del aumento de morbilidad como una consecuencia de ésta. Según
informes gubernamentales y la Organización Mundial de la Salud (World Health
Organization, 2001), el número de psicosis alcohólicas se incrementa dramáticamente.
Sin embargo, el patrón de aumento del consumo real de alcohol no es muy significativo
sobre todo comparado con la Comunidad de Estados Independientes (ver Figura 3.24,
3.25, 3.26 y 3.27). Es imposible, sin embargo, hacer una comparativa con países
europeos occidentales dada la poca homogeneidad que presenta el fenómeno
dependiendo de la latitud.
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 42
Figura 3.24. Incidencia por 100000 habitantes de psicosis alcohólica (World Health
Organization, 2005).
Figura 3.25. Incidencia por 100000 habitantes de psicosis alcohólica, por países (World
Health Organization, 2005).
0
50
100
150
1990 1995 2000 2005 2010
7 Nuevos miembros de la UE CEi
0
50
100
150
200
250
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
República Checa Estonia Hungría Letonia Lituania Polonia Eslovaquia
Manifestaciones psicopatológicas 43
Figura 3.26. Consumo de alcohol puro en litros per. cápita (World Health Organization,
2005).
Figura 3.27. Consumo de alcohol puro en litros per. Cápita, por países (World Health
Organization, 2005).
4
5
6
7
8
9
10
11
1980 1985 1990 1995 2000 2005 2010
7 Nuevos miembros de la UE CEI
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
1970 1980 1990 2000 2010
República Checa Estonia Hungría Letonia Lituania Polonia Eslovaquia
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 44
El alcohol aparece como riesgo psicosocial para la salud en multitud de
estudios relacionados con esta zona como el ya citado de Kopp (2004). También como
una variable independiente muy significativa para predecir el suicidio, sirva de ejemplo
un estudio utilizado para analizar el fenómeno suicida (Mäkinen, 2000), que
analizaremos más a fondo más tarde. En relación a la inestabilidad laboral, un estudio
(Bobak et al., 2005) señala que es la percepción de desequilibrio entre esfuerzo y
recompensa lo que activa conductas de riesgo por encima del control percibido, como
hemos visto en la sintomatología depresiva. Y como es evidente hay elevada
comorbilidad con la inmensa mayoría de trastornos mentales como se puede en el
DSM IV-TR (American Psychiatric Association, 2002) y la CIE-10 (Organización
Mundial de la Salud, 1992).
El problema del alcoholismo es, sin embargo, demasiado complejo en esta
zona como para poder hacer un análisis más detallado en este trabajo. Las posibles
manipulaciones de los datos hechas por los antiguos gobiernos, el control estatal del
alcohol y el consumo de bebidas de destilación casera durante el Socialismo Real y, el
uso incontrolado de la publicidad de estos productos en los años de transición hacen
patente la extensión de la cuestión.
3.2.2. IMPLICACIONES PSICOSOMÁTICAS Y MORTALIDAD RELACIONADA.
Mientras que hasta mediados de los noventa se produjo una caída en los
índices de esperanza de vida de los países bálticos y Hungría al igual que el resto de la
antigua URSS, a partir de entonces se está produciendo un incremento general en los
países estudiados y una cierta estabilización en la CEI (Ver Figura 3.28 y 3.29). La
situación sanitaria está en una verdadera crisis, no hay recursos y la situación de
desigualdad funciona como fomentador de conductas de riesgo. Los trabajos de Kopp
y Skrabski (1996) revelan unos sorprendentes incrementos en la mortalidad
relacionados con el cambio social.
Manifestaciones psicopatológicas 45
Figura 3.28. Evolución de la esperanza de vida en Europa (World Health Organization,
2005).
Figura 3.29. Evolución de la esperanza de vida por países (World Health Organization,
2005).
65
70
75
80
1970 1980 1990 2000 2010
Miembros de la UE antes de mayo de 2004 7 nuevos miembros de la UE
CEI
65
70
75
80
1970 1980 1990 2000 2010
República Checa Estonia Hungría Letonia Lituania Polonia Eslovaquia
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 46
Sin embargo, estudios sobre la mortalidad debido a trastornos cardiovasculares
(Ginter, 1996), ponen de manifiesto los problemas relacionados con hábitos insalubres
y factores psicosociales que constituyen un gran problema de salud pública en estos
países. Este autor aduce dos factores principales para explicar la todavía importante
diferencia de mortalidad con Europa Occidental: a) el estrés oxidativo (alcoholismo,
tabaquismo, altos niveles de polución ambiental y déficit alimenticios derivados
básicamente de una carencia de antioxidantes producida por un bajo consume de
fruta, verdura y aceite vegetal) y b) los factores psicosociales derivados del cambio
(estrés crónico, tensión, agresividad, frustración y apatía que conducen a una
disminución del interés en la salud propia). De todas maneras, la mortalidad
relacionada con patologías del sistema circulatorio disminuye progresivamente, como
vemos en la Figura 3.30.
Figura 3.30 Evolución de las enfermedades del sistema circulatorio en la UE. (World
Health Organization, 2005).
Los estudios ya citados en Hungría, (Kopp, Csoboth y Réthelyi, 2004) ponen de
manifiesto la estrecha relación que guarda la salud y los síntomas depresivos. Los
síntomas depresivos se incrementan en Hungría y son excelentes previsores del
estado de salud somática que se ve deteriorada en mayor medida entre los estratos
sociales menos favorecidos con la transición.
200
300
400
500
600
700
1970 1980 1990 2000 2010
Miembros de la UE antes de mayo de 2004
7 nuevos miembros de la UE
Manifestaciones psicopatológicas 47
La mortalidad prematura sigue siendo un problema en muchos de estos países,
especialmente en hombres de mediana edad y se ha relacionado con depresión,
suicidio, adicciones y comportamiento y estilos de vida destructivos (Kopp et al. 2004,
Rutz, 2001) y deprivaciones socioeconómicas (Puras et al. 2004).
El nivel de salud autopercibido parece ser el mejor predictor de la salud mental
que otras medidas objetivas (Zuccala, Cocchi y Carbonin, 1995). Los estudios
empíricos apuntan a que el nivel de control es un buen predictor del nivel de nivel de
salud auto percibido y de bienestar psicológico (Carlson, 1998).
3.2.3 SUCIDIO
Europa Central y del Este sufre una de las tasas de suicidio mayores del
mundo. En un estudio sistemático sobre la transición post-comunista en Europa y el
suicidio, Mäkinen (2000), elabora una clasificación de países según la evolución de su
tasa de suicidio. Se incluyen las repúblicas bálticas en un grupo llamado de “elevado-
suicidio de distribución desigual por género”, no solo la tasa es alta si no que se sigue
elevando, pero solo en hombres. Hungría aparece como país de “elevado suicidio de
distribución desigual por edades”, sin embargo la tasa disminuye progresivamente. Los
países eslavos de nuestro estudio son clasificados como países de baja tasa de
suicidio pero con ciertas peculiaridades. Eslovaquia y Polonia tienen una distribución
desigual entre sexos mientras que la República Checa tiene una distribución desigual
por edades. Estos datos son confirmados por las gráficas de la HFADB, como
podemos observar en las Figuras 3.31, 3.32, 3.33, 3.34, 3.35 y 3.36.
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 48
Figura 3.31. Evolución del suicidio por 100.000 habitantes en la UE. (World Health
Organization, 2005).
Figura 3.32. Evolución del suicidio por 100.000 habitantes por países. (World Health
Organization, 2005).
10
15
20
25
1970 1980 1990 2000 2010
Miembros de la UE antes de mayo de 2004
7 nuevos miembros de la UE
10
20
30
40
50
1970 1980 1990 2000 2010
República Checa Estonia Hungría Letonia Lituania Polonia Eslovaquia
Manifestaciones psicopatológicas 49
Figura 3.33. Evolución del suicidio masculino por 100.000 habitantes por países.
(World Health Organization, 2005).
Figura 3.34. Evolución del suicidio femenino por 100.000 habitantes por países. (World
Health Organization, 2005).
20
30
40
50
60
70
80
90
1970 1980 1990 2000 2010
República Checa Estonia Hungría Letonia Lituania Polonia Eslovaquia
0
5
10
15
20
25
30
1970 1980 1990 2000 2010
República Checa Estonia Hungría Letonia Lituania Polonia Eslovaquia
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 50
Figura 3.35. Evolución del suicidio por debajo de los 64 años, por 100.000 habitantes,
por países. (World Health Organization, 2005).
Figura 3.36. Evolución del suicidio por encima de los 64 años, por 100.000 habitantes,
por países. (World Health Organization, 2005).
10
20
30
40
50
1970 1980 1990 2000 2010
República Checa Estonia Hungría Letonia Lituania Polonia Eslovaquia
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
1970 1980 1990 2000 2010
República Checa Estonia Hungría Letonia Lituania Polonia Eslovaquia
Manifestaciones psicopatológicas 51
En el estudio de Mäkinen, se relaciona el suicidio con variables muy similares a
las analizadas en el capítulo anterior como los sentimientos optimistas o frustrados
ante el cambio político, la valoración de las circunstancias socioeconómicas, el
desempleo y la calidad de los servicios sanitarios.
Hungría, como se citó en el apartado de metodología constituye un enigma en
el estudio epidemiológico del suicidio. Mientras que algunos autores lo relacionan con
las carencias en el tratamiento de la depresión (Arato, 1996), en recientes estudios se
ha relacionado la distribución de la etnia Fino-Húngara y su adaptación evolutiva al
frío, con la predisposición genética al suicidio (Voracek, Fisher, y Marušic, 2003).
Estas tendencias se mantienen incluso en poblaciones finougrias y bálticas que
migraron a Rusia durante la edad media (Kandrychyn, 2004), lo que puede dar
explicación a varias de las tendencias que aun se mantienen en la actualidad.
Por otro lado, el suicidio infantil, se incrementa de manera alarmante. En la
republica Checa se dobló y en Polonia aumentó en un 50% entre 1990 y 1994. Estas
tendencias alarmantes son atribuidas a la desprotección social de la infancia en los
países en transición (Ciment, 2000).
3.3 REVISIÓN SISTEMÁTICA DE ARTÍCULOS
En esta parte hemos revisado estudios que reflejan las variables mediadoras
entre el cambio social y la sintomatología descritas. Hemos tenido que descartar el
estudio de la influencia del cambio del sistema sanitario debido principalmente a que
solo se puede medir la influencia de estos cambios en personas que ya han sido
diagnosticadas y la mayor parte de estos estudios solo tratan la influencia del nuevo
enfoque comunitario. No nos ha sido posible encontrar estudios que analicen los
efectos de las nuevas políticas de prevención sobre la población general. De todas
maneras, estas políticas son aún reducidas como ha sido reconocido por la Asamblea
Parlamentaria del Consejo Europeo (Parlamentary Assembly, 2005).
Se ha utilizado un formato estructurado en fichas para facilitar la posterior
revisión y elaboración de conclusiones. Los parámetros que hemos incluido son los
siguientes:
Referencia: Referencia del artículo según reglas de redacción APA.
Título: Título completo de la publicación en inglés.
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 52
Países participantes: Países en los que se ha realizado la investigación. No siempre
coincide con la nacionalidad de las instituciones participantes.
Método:
- Tamaño de la muestra, sexo, rango de edades y periodo de medida.
- Instrumentos de medida.
- Metodología de análisis utilizada.
Variables independientes: Variables independientes del el estudio.
Variables dependientes: Variables dependientes encontradas del estudio.
Variables mediadoras: Variables de naturaleza cognitiva que modulan la influencia de
las variables independientes sobre las dependientes.
* Las variables encontradas en los estudios no coinciden entre sí ni con las propuestas
en nuestra investigación. Esto será aclarado en el capítulo siguiente al proponer un
modelo explicativo. En caso en que los estudios incluyan variables mediadoras de
naturaleza no cognitiva será explicado debidamente.
Resultados y Conclusiones: Resumen del producto y valoración de los autores sobre
los estudios.
3.3.2 REVISIÓN SISTEMÁTICA DE ESTUDIOS SOBRE POBLACIÓN GENERAL
1.- Referencia: Aluoja, Leinsalub, Shlika, Vasara y Luuka, (2002).
Título: Symptoms of depression in the Estonian population: prevalence,
sociodemographic correlates and social adjustment.
Países participantes: Estonia.
Método:
- 4711 personas de ambos sexos, edades 15-79. 1996-97.
- Estonian Health Interview Survey, cuestionario EST-Q que refleja ansiedad y
depresión, entrevistas estructuradas sobre factores sociodemográficos y ajuste
social.
- Análisis de la varianza, regresión lógica.
Variables independientes: Datos sociodemográficos y valoración subjetiva del ajuste
social.
Variables dependientes: Estado emocional (sintomatología depresiva). Salud
autoevaluada.
Variables mediadoras: Control percibido. Vinculación afectiva.
Resultados y Conclusiones: Se detectó sintomatología depresiva en un 11,1% de los
entrevistados (n = 4711). Se encontró gran correlato de depresión en ciertos grupos
sociodemográficos: mujeres (14,9 frente a 6,7 masculino), ancianos, gente sin pareja,
Manifestaciones psicopatológicas 53
grupos étnicos minoritarios (sobre todo rusos con un 15,3%), grupos de baja renta y
desempleados (desempleados 17,3; 7,5 empleados y 15,8; no activos). El grupo que
mostró sintomatología tenía peor pronóstico sobre el futuro y peor salud autoevaluada.
Como veremos en otros estudios la relación entre síntomas depresivos y percepción
subjetiva de pobre ajuste social se mantiene incluso controlando factores objetivos, lo
que confirma la importancia de la valoración sobre otros marcadores. El control
aparece como factor más importante de funcionamiento subjetivo, siendo muy
significativa la ocurrencia de síntomas depresivos entre aquellos con bajo control (23%
frente al 11.1% de la población total del estudio). Otro mediador muy importante que
controla el vínculo entre estatus bajo y depresión es la carencia de vínculos afectivos,
el 27% de los sujetos sin relaciones de confianza y el 66% que la tenían solo con su
familia presentaban sintomatología.
2.-Referencia: Bobaka, Pikharta, Roseb, Hertzmanc y Marmota (2000).
Título: Socioeconomic factors, material inequalities, and perceived control in self-rated
health: cross-sectional data from seven post-communist countries.
Países participantes: Rusia, Estonia, Lituania, Letonia, Hungría, Polonia, Republica
Checa.
Método:
- 5330 hombres y mujeres de edades comprendidas entre 20 y 60 años. 1996-
98.
- New Democracies Barometer, New Baltic Barometer y New Russia Barometer
(salud autoevaluada, control percibido, factores socioeconómicos).
- Regresión lógica, grupo sub-command en STATA.
Variables independientes: Variables socioeconómicas: Educación, estado civil,
deprivación material. Medidas ecológicas: Índice de desigualdad y coeficiente de Gini.
Variables dependientes: Salud autoevaluada, mortalidad.
Variables mediadoras: Control percibido.
Resultados y Conclusiones: La mortalidad es consistente con la salud autoevaluada, y
ésta toma valores especialmente bajos en Rusia y Hungría. Deprivación educativa y
material son buenos predictores de la salud autoevaluada. El control se muestra
fuertemente asociado con la salud autoevaluada. Durante la época del socialismo real,
las diferencias en educación explicaban la variabilidad en mortalidad, mientras que
después de la transición las desigualdades materiales parecen haberlo sustituido
aunque estos datos pueden estar contaminados por la diferente manera de informar en
los cuestionarios. Con respecto a las medidas ecológicas, aunque en una primera
regresión se relacionaba fuertemente con mortalidad, al controlar los efectos del
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 54
agrupamiento no se encontró significación estadística. Estos resultados confirman el
control percibido como mediador de los efectos de la desigualdad y la deprivación
educativa y material, como se ha probado en otros estudios.
3.-Referencia: Bobak et al. (2005)
Título: The association between psychosocial characteristics at work and problem
drinking: a cross-sectional study of men in three Eastern European urban populations.
Países participantes: Rusia, Polonia y Republica Checa.
Método:
- Hombres y mujeres de entre 45 y 69 años. 1999-2000.
- Estudio correlacional.
- Cuestionario que incluía: Historia médica, estatus socioeconómico, factores
psicosociales y dieta. Test cognitivo, examen médico. Medida de la ingesta de
alcohol con el método de frecuencia graduada. Cuestionario sobre trabajo que
incluía: esfuerzo y recompensa en el trabajo, control del trabajo y una pregunta
sobre demanda de empleo. Escala CES-D de depresión.
Variables independientes: Desequilibrio esfuerzo-recompensa en el trabajo.
Variables dependientes: Alcoholismo.
Variables mediadoras: Sintomatología depresivos.
Resultados y Conclusiones: El desequilibrio en el esquema de esfuerzo recompensa
esta relacionado con el incremento de la ingesta de alcohol, y problemas de
alcoholismo. Los ajustes realizados para la variable de deprivación material no cambió
los resultados, pero si la gravedad de los síntomas depresivos. La sintomatología
depresiva que funciona aparentemente como mediador, es tanto un antecedente como
una consecuencia, los autores apuntan más a una consecuencia en el caso de los
hombres. Sin embargo el bajo control en el trabajo no se relacionó con problemas de
alcoholismo.
4.- Referencia: Carlson (1998).
Título: Self-perceived health in East and West Europe: another European health divide
Países participantes: 25 países europeos. Se incluyen todas las naciones de nuestro
estudio excepto Eslovaquia.
Método:
- Muestra de 11490 personas, ambos sexos, 35-64 años. 1990.
- World Values Survey: Escala de salud autopercibida y datos
sociodemográficos.
- Comparación de medias, regresión múltiple (OLS).
Manifestaciones psicopatológicas 55
Variables independientes: País, edad, sexo, nivel educativo, pertenencia a ONGs,
control, satisfacción laboral, libertad para hacer decisiones en el trabajo, satisfacción
económica, interés en política, Importancia de los amigos, importancia de la familia.
Variables dependientes: Salud autopercibida.
Variables mediadoras: Se cita el estrés y la distribución económica y política como
predictores de la relación entre transición y la diferencia social en salud, morbilidad y
mortalidad. En las conclusiones del artículo solo se cita el control como variable
mediadora en ambos grupos de países, pero era mayor en países occidentales.
Resultados y Conclusiones: La actividad cívica (medida en función de la participación
en ONGs), la alta percepción de control (mayor en países del Oeste) y, sobre todo la
satisfacción económica son buenos predictores de una alta salud autopercibida. La
clase social no produjo los resultados esperados, aunque clásicamente destaca como
gran predictor, en este estudio no se demuestra e incluso hay países en los que no hay
significación estadística (Hungría). La percepción subjetiva de la situación laboral
muestra efectos moderados siendo los más satisfechos (básicamente los trabajadores
occidentales) los que mejor salud perciben. Entre las variables más significativas
creemos que hay una relación jerárquica, es decir, la pertenencia a un grupo y la
satisfacción económica no solo correlacionan con el control percibido si no que
contribuyen a incrementarlo de manera directa (Pikhart, 2002).
5.- Referencia: Grob, Little, Warner, Wearing and Euronet (1996).
Título: Adolescent’s well-being and perceived control across 14 sociocultural contexts.
Países participantes: Países ex-soviéticos: Bulgaria, República Checa, Hungría,
Polonia, Rumania, Rusia, Transilvania (Minoría húngara residente en Rumanía).
Países occidentales: Finlandia, Francia, Alemania, Noruega, Regiones franco y
germanófonas de Suiza, Estados Unidos.
Método:
- 3800 adolescentes, residentes en ciudades de más de 100000 habitantes.
Categorizados por género y edad (12-14 o 15-18).
- Cuestionario que medía bienestar subjetivo y control percibido.
- Estudio correlacional: media multigrupal (múltiple group mean) y covarianza
(MACS).
Variables independientes: Variables socioculturales dependiendo del país de
procedencia. Género, estatus social comparativo, edad, región.
Variables dependientes: Se operativizaron en cuatro constructos: Actitudes positivas y
autoestima conformando la variable “bienestar”, expectativa de control y apraissal de
control para la variable “control percibido”.
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 56
Variables mediadoras: No aparecen como tal pero al explicar el constructo de
autoestima aparece como variable mediadora los procesos de comparación social. En
el caso del control percibido las expectativas sobre el cambio y factores culturales
aparecen como mediadores de la mayor percepción de control en el Este.
Resultados y Conclusiones: A diferencia de otros estudios revisados anteriormente, se
muestra que la conexión entre bienestar y control personal es relativamente robusto
ante las diferencias socioculturales. Los adolescentes del Este muestran peores
niveles de bienestar, achacado por los autores a los problemas económicos; sin
embargo muestran mayores niveles de control percibido. Los autores hipotetizan que
esto puede ser debido a las esperanzas derivadas del cambio democrático y a su estilo
de cultura colectivista. Quizá las contradicciones con otros trabajos se deriven
precisamente de esto ya que el estudio se realizó en 1992, justo después del cambio.
6.- Referencia: Kalediene, Petrauskiene (2004).
Título: Socio-economic transition, inequality, and mortality in Lithuania.
Países participantes: Lituania.
Método:
- Se tuvo en cuenta la mortalidad en todo el país entre 1990 y 2000.
- Consulta a la base de datos del Departamento Estadístico de Lituania.
- Regresión logarítmica.
Variables independientes: Desigualdad social.
Variables dependientes: Mortalidad.
Variables mediadoras: No aparecen. Al ser una investigación médica, el tabaquismo y
el desempleo se citan como factores explicativos.
Resultados y Conclusiones: La mortalidad desde 1990 se ha incrementado en mayor
medida en las áreas rurales. El incremento urbano rural masculino fue de un 15,2-
30,4%, mientras que el incremento en mujeres fue de 12,5-23,7%. La mayor
desigualdad fue descubierta en sectores jóvenes y de mediana edad. Las causas de
muerte tienen fuerte relación con el estado psicológico. La mayor causa son
enfermedades cardiovasculares (asociadas al estrés como vimos en el capítulo
anterior), suicidios, accidentes de tráfico y asesinatos. La relación entre suicidio y
asesinatos y la salud metal de esta población es evidente. Mientras que los accidentes
de tráfico se deben a más factores, aunque uno de ellos es la ingesta de alcohol.
Manifestaciones psicopatológicas 57
7.- Referencia: Kopp, Csboth, Réthelyi, (2004).
Título: Psychosocial Determinants of Premature Health Deterioration in a Changing
Society: The Case of Hungary.
Países participantes: Hungría.
Método:
- Formado por dos estudios: HUNGAROSTUDY 1988 (n = 20292) y
HUNGAROSTUDY 1995 (n = 12640). 1988-1995. Edades por encima de los 16
años.
- Contrastado con los datos de la Oficina Central de Estadística Húngara. Los
síntomas depresivos se evaluaron con BDI.
- Análisis de regresión lineal, análisis logarítmico lineal jerárquico (Hierarchical
log linear analyisis), prueba de Chi cuadrado.
Variables independientes: Factores sociales y psicológicos (género, ingresos
personales y familiares, educación, riesgos psicosociales: severidad de sintomatología
depresiva, ansiedad, hostilidad, apoyo social, control en el trabajo, y riesgos
tradicionales como Índice de Masa Corporal (Kg. /m2), años fumando, número de
cigarrillos consumidos por día, consumote alcohol de alta graduación, vino y cerveza y
morbilidad autoevaluada.
Variables dependientes: Estado de salud.
Variables mediadoras: Se citan los síntomas depresivos y el control en el trabajo como
mediadores entre la situación económica baja y sus consecuencias de riesgo. Al ser
una investigación eminentemente médica no aparecen variables de tipo cognitivo que
medien entre el cambio sociopolítico y los factores de riesgo. Sin embargo en las
conclusiones se citan “los factores psicológicos” como explicación de las relaciones
entre la deprivación psicosocial y la salud de la población.
Resultados y Conclusiones: En esta sociedad en transición los indicadores
macroeconómicos están en estrecha relación con la morbilidad, y con ciertas
limitaciones con la mortalidad, sobre todo en hombres. De la misma manera influyen
los ingresos personales, también con mayor significación en hombres. Los síntomas
depresivos también se perfilan como un gran factor de riesgo en mortalidad y
morbilidad. Los factores clásicos de riesgo se asociaron con morbilidad autoevaluada
de todo tipo aunque no fueron incluidos en el análisis, mientras que los riesgos
psicosociales, sobre todo la depresión, predicen las influencias de la situación
económica en la morbilidad autoevaluada y parte de los efectos del abuso de tabaco y
alcohol.
En 1995 la ansiedad era un factor de riesgo más importante en mujeres que en
hombres. El bajo control en el trabajo es un buen predictor de riesgo en ambos sexos.
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 58
Mientras que la depresión aumentó, el control en el trabajo disminuyó entre 1988 y
1995. La ingesta de alcohol se incrementó también en ambos sexos.
Los efectos de la desigualdad en ingresos era más grande en hombres. Esto se
explica mediante dos hipótesis: los hombres han experimentado una desigualdad
mayor y que los hombres son más vulnerables a perder estatus social que las mujeres.
Las diferencias entre sexos pueden reflejar que las diferencias de género en la
conceptualización funcionan como mediadores.
8.- Referencia: Kopp, Skrabski, Szedmak. (2000).
Título: Psychosocial risk factors, inequality and self-rated morbidity in a changing
society.
* Esta publicación se basa en el mismo estudio que la anterior, solo se diferencian en
las Resultados y Conclusiones.
Resultados y Conclusiones: Se confirman factores psicológicos como mediadores
entre deprivación y salud. Hemos incluido esta investigación porque en este caso se
describen como variables psicológicas “subjetivas” y se cita bibliografía referente al
tema que utilizamos para conseguir más información. Otra contribución significativa es
que control en el trabajo y bajo apoyo social se relacionan directamente con
patologías cardiovasculares que como vimos se relacionan a su vez con estrés
oxidativo.
9.- Referencia: Leinsalu, (2002).
Título: Social variation in self-rated health in Estonia: a cross-sectional study.
Países participantes: Estonia.
Método:
- 4711 personas de entre 25 y 79 años separados por sexo.
- The Estonian Health Interview Survey (EHIS). Salud autoevaluada, estatus de
salud física, angustia emocional, locus de control y dimensiones de estructura
social (etnicidad, estado marital, educación, actividad económica, estatus
ocupacional e ingresos personales.
- Regresión logística.
Variables independientes: Dimensiones de estructura social
Variables dependientes: Salud autoevaluada, estatus de salud física, angustia
emocional, locus de control.
Variables mediadoras: No aparecen. En el texto se citan educación, ocupación e
ingresos como “mediadores” entre dimensiones estructurales y salud pobre, pero se
utilizan como variables independientes.
Manifestaciones psicopatológicas 59
Resultados y Conclusiones: El estudio revela diferencias sustanciales en salud
autoevaluada entre diferentes estratos. Sin embargo no se encontraron diferencias
significativas de género. Las dimensiones más significativas fueron: bajo nivel
educativo, pertenencia a etnia rusa, bajos ingresos y, en el caso de los hombres
residencia rural. Por otro lado aparecen fuertemente asociadas las dimensiones
psicológicas como: angustia emocional, locus de control y, en particular, estatus físico
autoevaluado.
10.- Referencia: Mäkinen (2000).
Título: Eastern European transition and suicide mortality.
Países participantes: Todos los países pertenecientes a la antigua zona de dominio
soviético más los países que pertenecieron a Yugoslavia (que pertenecía al grupo de
los no alineados a pesar de tener sistema socialista).
Método:
- Datos obtenidos de los anuarios de la Organización Mundial de la Salud. 1984-
94.
- Estudio correlacional.
Variables independientes: Cambios en el consumo de alcohol, situación económica,
nivel de estrés sociopatogénico, situación política y (des)organización social (estimado
con el nivel de homicidios).
Variables dependientes: Suicidio.
Variables mediadoras: El nivel de estrés sociopatogénico esta mediado por variables
subjetivas que aunque no incluidas en el estudio, son las mediadoras entre las
circunstancias objetivas y el nivel de estrés como veremos en las conclusiones.
Resultados y Conclusiones: Los diferentes grupos de países que resultaron ya fueron
descritos en el apartado “suicidio” de la descripción de variables. La mejor
combinación de variables independientes fue la interacción entre el consumo de
alcohol y esperanza de vida. La correlación con el desarrollo económico cambió de
signo en diferentes épocas. Los modelos, de todas formas fueron diferentes para cada
zona. Se elaboraron modelos matemáticos que explicaba gran cantidad de varianza
exceptuando los grupos en los que se encontró baja incidencia de suicidios. En uno de
ellos que incluía más del 50% de la población de la zona, se llegó a explicar un 92% de
la variabilidad en suicidio a través de las variables independientes (correlación positiva:
cambio en consumo de alcohol y cambios en tasa de homicidios; correlación negativa:
cambio en esperanza de vida y democratización).
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 60
11.- Referencia: Pikhart et al. (2004).
Título: Psychosocial factors at work and depression in three countries of Central and
Eastern Europe.
Países participantes: Rusia, Polonia, República Checa.
Método:
- 2815 trabajadores y trabajadoras de entre 45 y 64 años. 1999-2000.
- Cuestionario sobre esfuerzo y recompensa en el trabajo, control en el puesto,
escala de depresión CES-D, y otras características sociales (vocación,
deprivación material, experiencias de desempleo y otras características
personales).
- Regresión lineal, se construyó un modelo de relación entre la puntuación en
CES-D y el logaritmo esfuerzo-recompensa, para un incremento de 1 SD en el
logaritmo transformado le correspondía un incremento de 2 puntos en las
puntuaciones de depresión.
Variables independientes: Factores psicosociales en el trabajo. Como ya hemos
descrito antes los cambios en este sector han sido drásticos durante la transición y el
control y los sistemas de esfuerzo-recompensa son totalmente diferentes.
Variables dependientes: Sintomatología depresiva.
Variables mediadoras: Desequilibrio percibido entre esfuerzo y recompensa, control
percibido, variables sociodemográficas (deprivación material, estado civil).
Resultados y Conclusiones: Los resultados en depresión fueron de 10,5 para hombres
y 14,2 para mujeres. Los efectos negativos del desequilibrio entre esfuerzo y
recompensa no se ven sustancialmente mediados por el modelo de esfuerzo-
recompensa y se mantuvieron después de controlar características socioeconómicas y
demográficas. La regresión de este desequilibrio y los resultados del CES-D fueron
virtualmente idénticos. Los efectos del desequilibrio son más patentes en personas con
mayor deprivación material objetiva que aparece como único posible mediador. Otro
parámetro subjetivo es el control percibido en el trabajo que fue relacionado
inversamente con depresión en República Checa y Polonia pero no en Rusia, además
esta relación se vio eliminada controlando factores socioeconómicos. Se encontró gran
relación entre sintomatología depresiva, desequilibrio entre esfuerzo y recompensa,
deprivación material y estado civil. El estudio es comparado con otro realizado en
Japón con resultados similares, en una época de fuerte inestabilidad; lo que lleva a los
autores a establecer un paralelismo. Tomando perspectiva para nuestro estudio,
podemos concluir que la variable que media entre la reforma laboral en su conjunto y
la sintomatología depresiva que puede producir es la percepción del modelo de
esfuerzo recompensa, especialmente en sectores con fuerte deprivación económica.
Manifestaciones psicopatológicas 61
12.- Referencia: Piko, Fitzpatrick, (2001).
Título: Does class matter? SES and psychosocial health among Hungarian
adolescents.
Países participantes: Hungría.
Método:
- 1039 adolescentes del sur de Hungría (Szeged). 1996.
- Cuestionarios autoadministrados para evaluar estructura familiar, salud
psicosocial, estatus socioeconómico autoevaluado/objetivo y conductas de
riesgo para la salud.
- Correlación de Pearson, regresión múltiple.
Variables independientes: Estatus socioeconómico.
Variables dependientes: Salud psicosocial: Salud autoevaluada, bienestar psicológico,
sintomatología psicosomática.
Variables mediadoras: Visión subjetiva del estatus psicosocial.
Resultados y Conclusiones: Se examinó el rol de los factores socioeconómicos en la
predicción de la salud psicosocial. Se demostró que la visión subjetiva del estatus
social influye mucho más en la salud psicosocial que las medidas objetivas clásicas de
estatus socioeconómico. Hay un dato muy significativo: mientras que el desempleo en
padres disminuye la salud psicosocial el desempleo en madres lo disminuye, lo que
pone de manifiesto no solo las necesidades de afecto que pueden tener estos jóvenes
si no como median arquetipos culturales y sociales sobre los roles en la familia y el
cambio que han experimentado desde el final de la dictadura, en el que las mujeres
tenían una tasa de ocupación similar a los hombres.
13.- Referencia: Pinquart, Silbereisen, (2004).
Título: Changes in psychological distress among East German adolescents facing
German unification: The role of commitment to the old system and of self-efficacy
beliefs.
Países participantes: Alemania del Este. Aunque este país no esté en el estudio por las
diferencias que ya citamos en la introducción, nos parece que las conclusiones del
trabajo son suficientemente significativas como para incluirlo.
Método:
- 488 adolescentes de siete distritos de Leipzig en Alemania Oriental.
- Cuestionarios administrados durante las clases en la escuela en 6 ocasiones
entre 1985 y 1991.
- Análisis correlacional.
Variables independientes: Cambio político y reunificación Alemana.
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 62
Variables dependientes: Estrés psicológico.
Variables mediadoras: Compromiso con el sistema político de la República
Democrática Alemana. Creencias sobre autoeficacia.
Resultados y Conclusiones: La muestra elegida estaba formada por jóvenes
comprometidos o no con el antiguo régimen. Se realizó durante los dos primeros años
después de la caída del muro de Berlín. Solo los jóvenes comprometidos y con pocas
creencias sobre autoeficacia antes de la unificación mostraron un incremento
significativo del estrés. Las creencias sobre autoeficacia se muestran como buenos
predictores de la buena adaptación al cambio social.
14.- Referencia: Stelmach, Kaczmarczyk-Chałas, Bielecki y Drygas, (2004).
Título: The association between income, education, control over life and health in a
large urban population of Poland.
Países participantes: Polonia.
Método:
- 1837 hombres y mujeres de entre 18 y 64 en la ciudad de Łódź (segunda en
extensión y población de Polonia), entre 2001 y 2002.
- Cuestionarios administrados durante visitas médicas, estandarizados para el
estudio CINDI de la Organización Mundial de la Salud que incluía: datos
personales, frecuencia de visitas del doctor, cuestionario de control sobre la
propia vida e historial médico.
- Análisis de regresión logística.
Variables independientes: Educación, situación marital, ingresos medidos durante los
cambios socioeconómicos.
Variables dependientes: Salud: Diagnósticos hechos 12 meses antes del estudio como
máximo, más un reconocimiento que incluyó: presión arterial, colesterol y nivel de
azúcar en sangre; número de visitas al doctor y salud autoevlauda.
Variables mediadoras: Control, valoración subjetiva de la salud.
Resultados y Conclusiones: El control vital esta fuertemente relacionado con
enfermedades crónicas. Según los autores, los generadores de esta carencia de
control pueden ser: necesidades diarias insatisfechas, insatisfacción laboral, trabajo
duro sin expectativas de recompensa, bajo control sobre el propio estilo de vida.
Aunque se probó la relación entre educación y dolencias coronarias y de espalda e
ingresos con hipertensión y gastritis, ningún medidor objetivo se ajusta como medida
universal. De todas maneras, educación superior y altos ingresos destacan como
predoctores de una buena salud tanto objetiva como autoevaluada.
Manifestaciones psicopatológicas 63
15.- Referencia: Stock et al. (2003)
Título: Differences in health complaints among university students from three European
countries.
Países participantes: España, Alemania y Lituania.
Método:
- 2343 estudiantes universitarios de primer año de carrera en diferentes
facultades de las universidades de Navarra, Bielefeld y Kaunas.
- Cuestionario que incluía: información sociodemográfica, datos de salud
autopercibida y datos de comportamiento respecto a la salud.
- Análisis factorial, regresión logística multifactorial.
Variables independientes: Sociodemográficas: Edad, género, universidad (país), tipo
de estudios, estatus marital, ingresos).
Variables dependientes: Conductas de riesgo ante la salud (tabaco y alcohol), quejas
somáticas y psicosomáticas,
Variables mediadoras: Diferencia cultural de informar de la enfermedad, diferencias de
género, estrés psicosocial.
Resultados y Conclusiones: Al realizar el análisis factorial aparecen tres factores:
estrés relacionado con género, universidad (lugar) y factores psicosociales. En cuanto
al género, se comprobó que era menor el número de hombres con quejas
psicosomáticas. La universidad de Navarra se tomó como referencia, las otras dos
universidades informaron de menos quejas gastrointestinales, los alemanes menos
quejas psicosomáticas y los lituanos menos quejas de cuello y cabeza. El estrés
psicosocial se relacionó con todos los tipos de quejas. En la universidad lituana
destaca la mayor aparición de nerviosismo y depresión, que coincide con una menor
valoración del apoyo social que perciben. En general la Universidad de Navarra fue la
que mayor número de registros de quejas somáticas tuvo y en mayor medida muestra
altas tasas de conductas de riesgo. Sin embargo en el caso lituano esto no parece
coincidir con la alta mortalidad de este país, por lo que los autores hipotetizan que sea
debido a una diferente manera de informar sobre la enfermedad.
16.- Referencia: Supranowicz, (2005).
Título: Parents' unemployment, selected life conditions, adolescents' wellbeing and
perceived health.
Países participantes: Polonia.
Método:
- 783 estudiantes de entre 14 y 15 años de diez escuelas de educación
secundaria (gymnasiums) en Varsovia.
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 64
- Cuestionario que incluía eventos vitales negativos, que habían ocurrido en el
año anterior, pérdida de trabajo del padre o la madre. Salud percibida:
autovaloración de salud y bienestar psíquico y físico.
- Análisis correlacional.
Variables independientes: Desempleo parental.
Variables dependientes: Salud percibida.
Variables mediadoras: No aparecen.
Resultados y Conclusiones: Los hijos de desempleados valoraron significativamente
peor su salud y bienestar físico y psíquico. Los niños cuyos padres habían perdido el
trabajo en el último año informaban de peor ambiente familiar, discusiones, falta de
apoyo, trastornos de salud de los padres, exceso de obligaciones en casa,
empeoramiento de condiciones de habitabilidad, falta de dinero e imposibilidad de
tener vacaciones. Estas diferencias se agudizaban en caso de que los dos padres
estuvieran desempleados.
17.- Referencia: Wardle et al. (2004).
Título: Depression, Perceived Control, and Life Satisfaction in University Students from
Central-Eastern and Western Europe.
Países participantes: Bulgaria, Hungría, Polonia, Rumanía, Eslovaquia comparados
con Bélgica, Francia, Alemania, Inglaterra y Holanda.
Método:
- 3571 estudiantes universitarios de Europa occidental comparados con 4793 de
Europa Oriental (en Alemania solo de la parte Occidental).
- Cuestionario propio que incluía control, satisfacción vital y locus de control
sobre la salud.
- Análisis descriptivo de variables, agrupamiento ajustado utilizando el programa
STATA.
Variables independientes: Efectos de la transición medidos en dos momentos.
Variables dependientes: Síntomas depresivos (puntuación en el BDI), satisfacción vital,
salud autoevaluada.
Variables mediadoras: Control y dominio percibido sobre sucesos vitales y sobre la
propia salud. Locus del control:
Resultados y Conclusiones: Los resultados de este estudio (1999 – 2001), están
comparados con los de otro similar realizado durante los primeros años de transición
(1989 -19991). Los síntomas depresivos y la insatisfacción vital eran y son mayores en
los países del Este. Las diferencias en salud autoevaluada entre las dos muestras
actuales son mucho menores, aunque los autores lo achacan al que la población del
Manifestaciones psicopatológicas 65
estudio es joven. En lo referente al control, los estudiantes del Este lo consideraban
bajo en lo referente a las oportunidades pero, sin embargo, cuando se les preguntó por
lo que podían conseguir con su propia acción, era mayor que en Europa Occidental, lo
que refleja mayor pragmatismo. La percepción del control sobre la salud sigue un
patrón que indica que durante los años noventa se ha incrementado la percepción de
responsabilidad y, según los autores esto está asociado al nuevo modelo de sistema
de salud. Al relacionar control y satisfacción se encuentra un patrón consistente:
depresión y baja satisfacción se asocia a bajo control, bajo dominio y locus del control
situado en la oportunidad. Pero el bajo control solo explicaba el 24% de las diferencias
regionales. Aunque esta relación es consistente con nuestras conclusiones los
resultados de este estudio apuntan a que el control percibido es más importante para
explicar variaciones de salud dentro de sociedades que entre poblaciones.
4. CONCLUSIONES.
Como podemos observar, los resultados de la revisión sistemática son muy
complejos. Incluso en ocasiones, lo que en algunos aparece como variables
dependientes en otros aparece como mediadoras. Sin embargo queda claro que entre
las variables macrosociales y las manifestaciones psicopatológicas existen
moduladores subjetivos de naturaleza cognitiva.
El objetivo de esta conclusión es elaborar un modelo de génesis y
mantenimiento del problema. Para ello creemos necesario abordar el problema desde
diferentes perspectivas teóricas, ya que solo con la integración de estas podemos
elaborar un constructo teórico que incluya los todas las variables descritas.
4.1. ENFOQUES TEÓRICOS UTILIZADOS.
Antes de describir la formulación que proponemos es necesario exponer
brevemente las distintas teorías que vamos a utilizar.
4.1.1. MODELO ECOLÓGICO DE BRONFENBRENNER.
El postulado básico del modelo ecológico que propone Bronfenbrenner explica
como el desarrollo humano, supone la progresiva acomodación mutua entre un ser
humano activo, que está en proceso de desarrollo por un lado, y por otro las
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 66
propiedades cambiantes de los entornos inmediatos en los que esa persona en
desarrollo vive (García 2001).
Esta visión dinámica del desarrollo humano nos sirve como punto de partida
para la construcción de nuestro modelo. La reestructuración radical del entorno en los
países que estudiamos no ha hecho posible la acomodación mutua de la que habla
este autor. Concretamente la transformación del macrosistema ha funcionado como
una ficha de dominó que ha producido el cambio de demás niveles hasta llegar al
deterioro de los microsistemas. Por ejemplo las políticas de reforma laboral han
producido cambios en la vida diaria de las oficinas, o la introducción de factores que
potencian la cultura individualista ha transformado los patrones de relación
interpersonal.
4.1.2. MODELO TRANSACCIONAL DEL ESTRÉS.
Lazarus y Folkman (1986), definen el estrés psicológico como una relación
entre individuo y entorno que es evaluado por éste como amenazante o desbordante
de sus recursos y que pone en peligro su bienestar. Las transacciones se definen
como procesos dinámicos de interacción entre sujeto y medio.
Trasladando los tres componentes principales que describen estos autores al
problema que nos ocupa, obtenemos lo siguiente.
1. La situación inicial que activa la búsqueda de recursos. Como
hemos visto los desencadenantes más habituales de este
proceso suelen ser los cambios o desaparición del medio laboral.
2. Una evaluación cognitiva que tiene como resultado la
interpretación de este acontecimiento como peligroso para la
integridad del individuo (evaluación primaria), evaluación de
recursos y como manejarla (evaluación secundaria).
3. Activación del organismo estréstrastornos somáticos.
En un estudio basado en esta teoría (Kim, Jungsik, 2001), se pone de
manifiesto la importancia de la valoración subjetiva del cambio político y como afectan
a la percepción de bienestar (y por extensión a la salud mental). Aunque en este caso
se trata de una comparación entre trabajadores con y sin empleo en Corea, el modelo
es fácilmente trasladable a los países de nuestro estudio. Las conclusiones del estudio
explican como la valoración subjetiva del cambio político y social puede influir en la
evaluación de los recursos disponibles. En contraste con los estudios expuestos
anteriormente en los que se ponen de relieve como los habitantes de Europa Central y
Manifestaciones psicopatológicas 67
del Este han dejado de ver con buenos ojos las reformas y privatizaciones llevadas a
cabo por sus gobiernos. Sirva de ejemplo Polonia, quizá uno de los países que más
entusiasmado recibió el nuevo régimen político y económico, cuyos ciudadanos ahora
desaprueban la práctica totalidad de las privatizaciones llevadas a cabo. Según este
modelo, una parte de la responsabilidad del deterioro psicosocial recae sobre la
percepción negativa de las reformas que disminuye la tolerancia a la escasez de
recursos para afrontarlas.
4.1.3. TEORÍAS SOBRE CONTROL.
Como hemos visto el control es un buen predictor de la salud autoevaluada.
Según Wallston (1992, en Fernández y Edo, 1994) el locus de control interno predice
el nivel de salud porque este da lugar a motivación para emitir conductas saludables.
El control percibido también es esencial en el manejo de la ansiedad, en específico el
afrontamiento del estrés laboral, enfermedades crónicas y estrés cotidiano. Alloy y
Abramson (Fernández y Edo, 1994) demostraron que ese control ni siquiera debe ser
real si no que basta con una ilusión de control, una simple percepción subjetiva. Estos
autores incluso han llegado a recopilar evidencias de que los individuos más
adaptados tienen una percepción distorsionada (del control, frente a una visión más
realista en individuos tendentes a la depresión.
Bandura (1986), define autoeficacia como una expectativa más específica y
ligada a la experiencia que el control percibido. En concordancia con el estudio alemán
sobre adolescentes (Pinquart y Silbereisen, 2004), este autor describe a las personas
que se creen que son capaces de emitir conductas que sirvan para prevenir o curar
enfermedades realizarán con mayor probabilidad esas conductas.
Según Fernández y Edo (1994), las situaciones estresantes producen una
interrupción que hace aparecer conductas guiadas más por emociones que por los
resultados. Al aparecer esa interrupción, las creencias sobre control favorecen la
realización de una conducta efectiva y reducen la magnitud y duración de esos estados
emocionales.
4.1.4. ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL.
Nos parece necesario citar un concepto propio de este enfoque, fundamental
para entender el mantenimiento del problema. Una vez el individuo ha perdido su
empleo y su estatus sociolaboral, percibe que las estrategias de afrontamiento que
posee no son válidas en el nuevo entorno, se produce el fenómeno conocido como
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 68
indefensión aprendida (Selligman, 1981). Una vez establecido el individuo pasa a tener
un déficit en la adquisición de respuestas susceptibles de ser exitosas.
Desde el punto de vista de Beck se podría explicar las diferencias de género de
los estudios analizados. Según este autor la excesiva autoexigencia que el define
como una distorsión cognitiva, sería uno de los factores generadores de sintomatología
depresiva. En el caso de los hombres se sigue manteniendo el rol de cabeza de familia
y encargado de la manutención, y esto puede ser el origen de esta autoexigencia que
no puede ser llevada a cabo por las circunstancias.
4.1.5. ENFOQUE CONSTRUCTIVISTA.
La concepción del hombre como científico de George Kelly (1955) también es
de gran utilidad. Según este autor, y en concordancia con las teorías ya descritas, el
ser humano trata constantemente de predecir y controlar el futuro a través de sus
constructos personales. El concepto de constricción de constructos describe como el
individuo se ve obligado a estrechar el ámbito de validez de sus constructos debido a
una falta de correspondencia con su experiencia. Esto reduciría la ansiedad producida
por la situación pero también la capacidad de reacción y produciría un mantenimiento
del problema por evitación. Frente a las concepciones cognitivas racionalistas este
enfoque nos ofrece una ventaja, y es que la depresión en esta población no se debe a
la irracionalidad, ya que esos esquemas han sido válidos durante décadas, es más
bien la pérdida de capacidad predictiva de estos esquemas lo que produce la génesis
de trastornos psicológicos.
4.2. MODELO EXPLICATIVO.
En el primer capítulo hablamos de modelos complejos para analizar este
fenómeno, hemos utilizado como modelos de partida el la ecuación estructural de Kim
(2000), el modelo teórico de Pinquart y Silberstein (2004) y la teoría “vitamínica” del
desempleo de Warr (1983). Estos modelos nos han servido para integrar las teorías
que acabamos de describir y los datos obtenidos en la revisión. El trabajo de Pinquart
y Silberstein esta aplicado a este mismo momento, pero desde una perspectiva teórica,
por lo que hemos utilizado los elementos que hemos observado en los trabajos
empíricos utilizados. Del trabajo de Kim hemos aprovechado el peso de la percepción
subjetiva del cambio político, como fenómeno (relativamente) diferenciado de sus
consecuencias socioeconómicas. Finalmente, la teoría vitamínica de Warr es una gran
herramienta para situar la importancia del control percibido en el contexto laboral.
Manifestaciones psicopatológicas 69
4.2.1. DESCRIPCIÓN DEL MODELO.
El énfasis de nuestro modelo está en el proceso cognitivo de evaluación del
cambio. En primera instancia, el cambio propicia la evaluación de tres procesos
interrelacionados. Estos son:
El cambio político en si mismo, lo que implica una opinión subjetiva sobre la
situación política que actuará de prejuicio a la hora de evaluar sus
consecuencias. Como hemos visto esta evaluación esta condicionada por
valores ideológicos y la situación material derivada de la transición. La
valoración de la democracia amortigua la visión negativa del cambio
económico.
La reforma laboral. La transformación de los centros de trabajo y la proliferación
del desempleo, acompañado por el rápido cambio en las estrategias válidas
para encontrar puestos han afectado al control percibido de los individuos como
ya hemos visto. La percepción del sistema esfuerzo recompensa también se ha
visto seriamente modificada, como vimos en el tercer capítulo, la meritocracia
ha sido sustituida por una visión de la carrera laboral condicionada a la posición
social.
Las desigualdades sociales. Afectan especialmente a los menos favorecidos
por el cambio, que empiezan a ver la transición desde una óptica diferente. Sin
embargo, la visión subjetiva de la desigualdad es lo que realmente afecta a la
salud, modificando los mediadores cognitivos como ya hemos señalado.
El proceso tiene una consecuencia objetiva fundamental, la deprivación
material, con lo que ello implica para la salud en general. La modificación del concepto
de familia, el paso de una cultura colectivista a una excesivamente individualista, el
fomento de valores consumistas y la visión materialista del estatus social son otras
consecuencias a nivel de macrosistema.
Estos cambios en el macrosistema afectan a todos los sistemas intermedios
hasta llegar al microsistema (individuo y familia). Los constructos personales que en
otros tiempos eran eficaces, se vuelven disfuncionales e incluso son sancionados por
recordar a los valores del antiguo Estado. Sin embargo no se ha producido una
adaptación al nuevo sistema, los adultos tienen problemas de ajuste a las nuevas
estructuras y los jóvenes, aunque mantengan actitudes más funcionales ante las
instituciones, desarrollan conductas de riesgo, probablemente debido a la presión de
factores como la falta de oportunidades de empleo cualificado, estudios, etc.
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 70
La evaluación de una situación que requiera búsqueda de recursos va a pasar
por varios mediadores:
La evaluación del cambio, como hemos descrito anteriormente.
Las anteriores creencias sobre autoeficacia.
Otras variables como son el sexo, la capacidad económica o la educación.
El control percibido actúa como un catalizador del proceso de evaluación, y
como tal tiene la capacidad de potenciarlo o inhibirlo. Solo una de las diecisiete
investigaciones consultadas (Bobak, 2005), demuestra que no siempre el control
funciona como un claro mediador. Esto demuestra como la percepción subjetiva es el
principal regulador de la conducta en situaciones de demanda. La evaluación cognitiva
se desarrolla como describimos en el modelo transaccional del estrés. Si el resultado
es negativo, por ejemplo, cuando se valora como injusto el sistema de esfuerzo-
recompensa, o como inútiles los esfuerzos por mejorar, se producen consecuencias:
El locus de control se externaliza. Las conductas que se emiten tienden a
ser erróneas, o mal dirigidas. La combinación de ambos produce
indefensión.
Se pierde capacidad predictiva como consecuencia del paulatino
estrechamiento de los constructos personales del individuo para evitar
adaptar los sucesos a su sistema de constructos.
Una vez el individuo pierde la confianza en sus actuaciones para poder
recuperarse de sus problemas y se establece un esquema conductual de tipo evitativo,
los mecanismos que van a mantener la sintomatología ya están presentes.
En el siguiente y último apartado presentamos un gráfico que nos ayudará a
comprender el modelo.
Francisco José Eiroá Orosa Universidad Autónoma de Madrid 72
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