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MANEJO DE LA VENTILACIÓN NEONATAL SEGÚN
GASES EN SANGRE ARTERIAL
Carlos E. Araque S. Médico Pediatra. Neonatólogo Coordinador Diplomado Cuidado Intensivo Neonatal. UNERG. El Tigre, Anzoátegui
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MANEJO DE LA VENTILACIÓN NEONATAL SEGÚN
GASES EN SANGRE ARTERIAL
Falla respiratoria Indicaciones genéricas de VMC Objetivos gasométricos Estabilización del neonato en VMC Estrategia de manejo según GSA Efectos indeseables de los gases arteriales
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MANEJO DE LA VENTILACIÓN NEONATAL SEGÚN
GASES EN SANGRE ARTERIAL
http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/child/childmortality_booklet_2011.pdf. Levels & Trends in Child Mortality Report 2011
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FALLA RESPIRATORIA
Criterios clínicos: Retracciones: intercostales, supraclaviculares, supraesternales Quejido Frecuencia respiratoria mayor de 60 por minuto Cianosis central Apnea intratable Disminución de la actividad y movimiento
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FALLA RESPIRATORIA
Criterios de laboratorio: PaCO2 ˃ 60 mm Hg PO2 ˂ 50 mm Hg SO2 ˂ 80% con FiO2 1.0 pH ˂ 7,25
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FALLA RESPIRATORIA
Variabilidad de la severidad: Severa dificultad respiratoria con pobres cambios en gases arteriales. Marcada alteración en gases sanguíneos con menor compromiso clínico.
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FALLA RESPIRATORIA
Diagnostico Ventilación Mecánica Convencional (VMC) Solucionar situación
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INDICACIONES GENÉRICAS
VMC
1. Hipoxemia y/o hipercapnia persistentes 2. Riesgo de fatiga y apnea. 3. Falta de estímulo central o capacidad disminuida para respirar.
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OBJETIVOS GASOMETRICOS
Recién nacido pretérmino: a) PaO2 50-60 mm Hg. b) SaO2 86-92 %. c) PaCO2 50-55 mm Hg. Considerar "hipercapnia permisiva" (valores
más elevados de PaCO2 con pH > 7,25) en fase crónica de la enfermedad pulmonar.
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OBJETIVOS GASOMETRICOS
Recién nacido a término: a) PaO2 50-70 mm Hg. b) SaO2 92-95 %. c) PaCO2 45-55 mm Hg. Considerar también "hipercapnia permisiva".
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INICIO DE LA VENTILACIÓN EN LA ENFERMEDAD PULMONAR NEONATAL
1. Intubar; asegurar adecuadamente el tubo traqueal 2. Coloque el manómetro de presión en la línea de flujo del gas e inicie ventilación manual para determinar las presiones adecuadas
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INICIO DE LA VENTILACIÓN EN LA ENFERMEDAD PULMONAR NEONATAL
3. Inicie insuflación manual con: FiO2 ≥ 0,5 FR: 40-50 rpm PIP inicial: 12-15 cm H2O PEEP: 4-5 cm H2O Relación I/E 1:1 a 1:2
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INICIO DE LA VENTILACIÓN EN LA ENFERMEDAD PULMONAR NEONATAL
4. Observe: Cianosis Movilidad torácica Perfusión capilar Ruidos respiratorios
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INICIO DE LA VENTILACIÓN EN LA ENFERMEDAD PULMONAR NEONATAL
5. Si la ventilación es inadecuada, aumente el PIP en 1 cm H2O 6. Si la oxigenación es pobre aumente la FiO2 5% cada minuto 7. Tome GSA 8. Ajuste la ventilación según resultados de GSA
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ESTABILIZACIÓN DEL NEONATO EN VENTILACIÓN MECÁNICA A/C
PaO2 ˂ 50 mm Hg
50-80 mm Hg ˃ 80 mm Hg
- Aumente FiO2 o PIP
- Considere surfactante adicional
- Si la PCO2 es ˃ 50 mm Hg podría ser necesario aumentar el PIP
- Mantenga parámetros
- Repita GSA en 1 hora
- Disminuya FiO2 3
- en 0,03 a 0,05 hasta FiO2 ˂ 0,4
- Inicie descenso del PEEP en 1 cm de H2O
- Alterne destete de FiO2 y PEEP
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ESTABILIZACIÓN DEL NEONATO EN VENTILACIÓN MECÁNICA A/C
PCO2 ˃ 50 mm Hg 40-50 mm Hg 35-40 mm Hg ˂ 30 mm Hg
- Aumente
el PIP - En
ventilación AC cambiar la frecuencia no es beneficioso, puesto que el neonato selecciona la frecuencia
- Si desea mayor frecuencia se necesita SIMV
- Repita
- Mantenga
niveles actuales
- Repita GSA en 1 a 2 horas
- Disminuya
PIP en 1 cm H2O
- Continúe hasta PIP ˂ 12 a 15 cm H2O
- Considere destete de frecuencia o cambio a SIMV para destete
- Disminuya
PIP en 2 cm H2O
- Repita GSA en 20 a 30 minutos
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ESTRATEGIA DE MANEJO SEGÚN
GSA
1. Causa primordial de injuria pulmonar son FiO2 y PIP 2- Son las primeras que debemos reducir 3. Posteriormente PEEP y FR 4. Es preferible hacer pequeños y frecuentes cambios
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CORRECCIÓN DE PCO2 POR FR:
FR: PCO2 real x FR DEL VM PCO2 ideal Ejemplo: FR: 65 x 40: 57 RPM 45
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DISMINUIR LA PO2 POR FORMULA:
PO2-PO2 ideal 5 x FiO2 Ejemplo: 190 – 90: 100: 25 5 x 0.8 4 Cada punto de FiO2 disminuye 5 mm Hg de PaO2
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VALORES DE GASES SANGUÍNEOS DESEADOS
Ventilación asistida neonatal. Jay P. Goldsmith, Edward H Karotkin. 2005; 17:427
˂ 28 semanas de gestación
28-40 semanas de gestación
Neonato a término con hipertensión pulmonar
Neonato con DBP
PaO2 45-65 50-70 80-120 50-80 PaCO2 45-55 (60) 45-55 (60) 30-40 55-65
pH ≥ 7.25 (≥ 7.20) ≥ 7.25 (≥ 7.20) 7.30-7.50 7.35-7.45
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EFECTOS INDESEABLES
Tanto el déficit y el exceso de los gases traen deplorables efectos, así como también los cambios abruptos en los valores de PaO2 y PCO2. En consecuencia debemos actuar para mantener los valores normales y evitar bruscas alteraciones de PaO2 y PCO2
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EFECTOS INDESEABLES
HIPOXIA – ISQUEMIA: Encefalopatía hipóxica isquémica. Miocardiopatía hipóxica isquémica Síndrome de Aspiración de meconio SDR Insuficiencia renal aguda
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EFECTOS INDESEABLES
HIPOXIA – ISQUEMIA: Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética Factores predisponentes a la enterocolitis necrosante. Leucopenia, leucocitosis Consumo de productos de coagulación Compromiso Metabólico.
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EFECTOS INDESEABLES
HIPEROXEMIA: Displasia broncopulmonar (DBP) Retinopatía del prematuro (ROP) Necrosis neuronal en el sistema nervioso central
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EFECTOS INDESEABLES
HIPEROXEMIA: Asociación tardía con cáncer, en su mayoría Leucemia, en mayores de 1 año que recibieron O2 por más de 1 minuto sin causa justificada, en comparación con los que no lo recibieron. SPECTOR L. G., KLEBANOFF M. A., FEUSNER J. H., GEORGIEFF M. K., ROSS J. A. (2005): Childhood cancer following neonatal oxygen supplementation. J. Pediatr; 147: 27-31.
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EFECTOS INDESEABLES
HIPERCAPNIA Acidosis respiratoria HIPERCAPNIA E HIPOCAPNIA Inestabilidad de la presión sanguínea sistémica y cerebral Aumento del riesgo de leucomalacia quística (PCO2 ˂ 25 mm Hg) Pérdida auditiva
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EFECTOS INDESEABLES
HIPERCAPNIA PERMISIVA: No se pueden recomendar estas estrategias de ventilación asistida para reducir la mortalidad o la morbilidad pulmonar o alteraciones del neurodesarrollo Woodgate PG, Davies MW. Hipercapnia permisiva para la prevención de la morbilidad y mortalidad en recién nacidos con asistencia respiratoria mecánica. En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2.