Download - Manejo del Priapismo
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Katherine Henríquez
UROLOGÍA
septiembre 2012
MANEJO DEL PRIAPISMO
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PRIAPISMOObjetivos del Manejo
Prevenir futuros episodios
Balancear riesgos /
beneficios de cada tratamiento
Preservar función eréctil
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PRIAPISMOOpciones de Tratamiento
• Simpáticomiméticos intracavernoso y oral
• Agonistas GnRH y antiandrógenos• Baclofeno / Inhibidores PDE5Médico
• Fístula arteriovenosa• Distal• Proximal
• Angioembolización Quirúrgico /
Intervencionista
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PRIAPISMOTRATAMIENTO MÉDICO
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PRIAPISMO ISQUÉMICOAlgoritmo de Manejo
MANEJO INICIAL
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PRIAPISMOManejo Médico
Descompresión del cuerpo cavernoso por ASPIRACIÓN
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PRIAPISMOManejo Médico
Aguja 19-21 G Punción en unión peno-escrotal
3 y 9 del reloj Aspirar al comprimir pene por debajo de
la aguja
Resolución 30-36% Fallido → inyección intracavernosa
de α-adrenérgico
ASPIRACIÓN DEL CUERPO CAVERNOSO
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PRIAPISMOManejo Médico
ASPIRACIÓN DEL CUERPO CAVERNOSO
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PRIAPISMOManejo Médico
¿Irrigación con o sin solución salina? No mayor efectividad si se irriga con salina (Montague, 2003)
Aspiración e irrigación con salina fría 66% vs aspiración sola 24% (Ateya, 2005)
Repetirse hasta no aspirar sangre oscura ↓ presión intracavernosa Alivia dolor Remueve sangre con anoxia, acidosis e hipercapnea
ASPIRACIÓN DEL CUERPO CAVERNOSO
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PRIAPISMOManejo Médico
SIMPATICOMIMÉTICOS Eficacia Efectos adversos
Intracavernoso Fenilefrina 200 ug 43 – 81 % Cefalea, vértigo, hipertensión,
bradicardia refleja, taquicardia, arritmias
Oral Terbutalina 5 mgPseudoefedrina
28 – 36%
No se recomienda simpaticomiméticos
orales en el manejo de priapismo isquémico
agudo > 4 h
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PRIAPISMOManejo Médico
FenilefrinaSelectivo α1 adrenérgico
Sin efectos cardiacos β inotrópicos ni cronotrópicos
De elección
Dilución en salina normal a concentración 200 ug/mL 0.5 - 1 ml cada 5 - 10 min Dosis máxima 1 mg
SIMPATICOMIMÉTICOS
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PRIAPISMOManejo Médico
Terapia sistémica sola no es efectiva (Rogers, 2005)
Hidratación Analgésicos Oxígeno Bicarbonato Transfusión de glóbulos rojos
Tasa alta de éxito con aspiración / irrigación / inyección intracavernosa de simpaticomiméticos (Mantadakis, 2000)
Intervención escalonada si es recurrente
ANEMIA FALCIFORME
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PRIAPISMOManejo Médico
Etilefrina 25 – 100 mg/día (Okpala, 2002)
0.5 mg/kg cada noche por 1 mes ó 0.25 mg/kg bid↓ 72% frecuencia y duración de episodios de priapismo
RECURRENTE O INTERMITENTE
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PRIAPISMOManejo Médico
Supresión de efectos androgénicosDietilestilbestrol (DES)Agonistas GnRH (goserelina, leuprolide)Antiandrógenos (flutamida, bicalutamida, clormadinona)Finasteride Ketoconazol y prednisona
Baclofeno (receptores GABAB) → lesión médula espinalInhibidores PDE5 a largo término (sildenafil)
RECURRENTE O INTERMITENTE
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PRIAPISMOTRATAMIENTO QUIRÚRGICO / INTERVENCIONISTA
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PRIAPISMOManejo Quirúrgico
Aspiración penil e inyección con simpaticomiméticos FALLIDO (al menos 1 h)
Efectos cardiovasculares significativos con simpaticomiméticos
INDICACIONES
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PRIAPISMOManejo Quirúrgico
Entre mayor dure el episodio de priapismo isquémico, mayor la probabilidad de compromiso
futuro de la función eréctil
Priapismo > 24 h → 90% disfunción eréctil
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PRIAPISMOManejo Quirúrgico
Derivación debe considerarse en priapismo isquémico que dure ≤ 72 h
Reversión del Priapismo28% derivación
Erecciones espontáneas
< 12 h 100%
12 – 24 h 78%
24 – 36 h 44%
> 36 h -trombosis cavernosa
Bennett N, Mulhall J. SO. J Sex Med. 2008;5(5):1244.
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PRIAPISMOManejo Quirúrgico
Reoxigenación del músculo liso cavernoso
Reestablecer flujo al cuerpo cavernoso al aliviar la obstrucción venosaCreación de FÍSTULA
DERIVACIÓN CAVERNOSA
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PRIAPISMOManejo Quirúrgico
Localización Sitio de Fístula Técnicas
Distal (primera elección)
Glande
• Percutáneo (menos invasivo)Ebbehoj (1974)Winter (1976)T-shunt (Brant, 2009)• AbiertoAl-Ghorab (Hanafy, 1976; Borrelli, 1983)Corporal Snake (Burnett, 2009)
Proximal Cuerpo esponjoso• Abierto Quackles (1964) → unilateralSacher (1972) → bilateral
VenosaVena safena Grayhack (1964)
Vena dorsal del pene Barry (1976)
DERIVACIÓN CAVERNOSA
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PRIAPISMOManejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNOSA
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PRIAPISMOManejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-GLANULAR
(DISTAL – PERCUTÁNEA, Winter)
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PRIAPISMOManejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-GLANULAR(DISTAL – PERCUTÁNEA, Ebbehoj / Brant)
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PRIAPISMOManejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-GLANULAR
(DISTAL – ABIERTA, Al-Ghorab)
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PRIAPISMOManejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-GLANULAR
(DISTAL – ABIERTA, Al-Ghorab)
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PRIAPISMOManejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-ESPONJOSO(PROXIMAL – ABIERTA,
Quackles /Sacher)
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PRIAPISMOManejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-ESPONJOSO(PROXIMAL – ABIERTA, Quackles / Sacher)
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PRIAPISMOManejo Quirúrgico
DERIVACIÓN CAVERNO-VENOSO(Grayhack / Barry)
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PRIAPISMOManejo Quirúrgico
Factores para reversión quirúrgica exitosaEvacuación del trombo intracavernosoReestablecimiento del flujo intracavernosoPatencia de la fístula
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PRIAPISMOManejo Quirúrgico
PRIAPISMO NO TRATADO / REFRACTARIO
Pérdida de longitud
penil
Disfunción eréctil completa
Fibrosis severa
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PRIAPISMOManejo Quirúrgico
COLOCACIÓN INMEDIATA DE PRÓTESIS PENIL
•Preservación de longitud penil
•Fácil inserción
Ventajas
•Mayor tasa de revisiones quirúrgicas y complicaciones (infección, lesión uretral, migración/erosión)
Desventajas
Ralph DJ, Garaffa G, Muneer A, et al. The immediate insertion of a penile prosthesis for acute ischaemic priapism. Eur Urol 2009;56:1033–8.
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PRIAPISMOManejo Quirúrgico
COLOCACIÓN INMEDIATA DE PRÓTESIS PENIL
Aspiración e inyección intracavernosa de simpaticomimético FALLIDA
Derivación caverno-esponjosa proximal y distal FALLIDA
Duración de isquemia ≥ 36 h
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PRIAPISMO NO ISQUÉMICOAlgoritmo de Manejo
PRIAPISMO ARTERIAL O DE ALTO FLUJO NO ES UNA
URGENCIA
• Resolución espontánea o respuesta al tratamiento conservador 62%
• No rol de tratamiento con aspiraciones repetidas o simpaticomimético intracavernoso
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PRIAPISMOManejo Intervencionista
PRIAPISMO ARTERIAL O DE ALTO FLUJO
• No hay estudios comparativos de intervención vs manejo conservador
• Embolización arterial selectiva con tasa de recurrencia 30-40% y disfunción eréctil 5-39%
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PRIAPISMO Resumen de Manejo
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¡ GRACIAS !