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Manejo Inicial de paciente Politraumatizado en
prehospitalario
Dr. Juan Carlos Baca Aroni Medico Emergenciologo
Hospital Nacional Hipólito Unanue
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Introducción En peru y otros paises de latinoamerica la APH sigue siendo la alternativa olvidada del
momento.
Datos Estadísticos OMS 2002 4.5 millones de fallecimientos ocurridos porcausa de traumatismos
70% Corresponde a varones relación 1-3, 1-4
Edad promedio 15 a 44 años
Tercera Causa de mortalidad accidentes automovilísticos
La APH tiene sus raices en los esfuerzos temprano de medicos asignados a area militar.
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La atención de pacientes críticos no debe ser mayor a 10 min.
La evaluación secundaria debe hacerse camino al hospital
La secuencia de manejo esta unificado mundialmente en los pasos ABCDE
Cada vez es mayor el consenso mundial respecto al criterio de no demorarse mucho en la escena.
Hay una profunda diferencia entre la escuela americana y Europea
En Perú y Sudamérica se utiliza la norma atrape y corra para los pacientes críticos.
El Dr.R. Adams Cowley desarrollo el concepto de “Hora de Oro”
Evaluacion Inicial
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EVALUACION PRIMARIA EVALUACION SECUNDARIA
A B C D E
ABORDAJE DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO
ESCENA SEGURA
EVALUACION CABEZA A LOS PIES
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A. Vía aérea y control de columna cervical
B. VentilaciónC. Circulación y control de
hemorragiaD. Evaluación neurológicaE. Exposición y control de
Hipotermia
……..
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Via Aerea y Control de columna cervicalA
No se mueva soy ……Esta Ud.Bien ?
Si Responde No Responde
Inconsciente
Responde Parcialmente
Responde Parcialmente c/estridor
No controlable
Ronquido Gorgoteo
B
Obstrucción por Lengua
Presencia de secreciones
C. Extraño
Fractura Laríngea
Edema de Glotis
Ventilación Transtraqueal
Tracción Mandibular
TET
Tracción mandibular y aspiración de secreciones Cánula Orofaringea o Nasofaríngea ó TET
Manejo avanzado de vía aérea
Considerar Anafilaxia
Manejo OVACE
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….. Levante el mentón por tracción
de la mandíbula sin hiperextender el cuello.
Inmovilizar el cuello con collarin cervical a todos los pacientes hasta que el hospital se descarte lesion de columna cervical.
Utilizar Canula Orofaringea ó Nasofaringea.
Administrar Oxigeno al 100%
A
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El estomago de estos pacientes por lo general están llenos y la mayoría bajo efectos del alcohol.
Tener cuidado la SCG es variable por efectos del alcohol.
…….
A
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Materiales de Via Aerea
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El Obturador de Esófago y Combitube es alternativo para manejo pero no permiten oxigenación y ventilación adecuada podría terminar en hipoxia.
Mascara laríngea es buena opción con buena oxigenación y fácil de colocar pero no protege de la broncoaspiracion.
Intubación Endotraqueal (Via aerea Definitiva) en el PH es beneficiosa si se practica rápido y exitosamente.
…… A
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Si hay dudas que el paciente pueda mantener vía aérea debe ser intubado antes de abordar la ambulancia.
Si no hay personal entrenado la alternativa es tubo orofaringeo ventilación con Ambu.
En el Perú no hay legislación que autorice la intubación al paramédico en ausencia del medico.
La cricotiroidotomia es una alternativa pero no hay muchos casos que lo demuestren
La cricotiroidotomia por punción solo te soporta por 45 min.
…… A
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Cricotiroidotomia por Punción
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Ventilación Comprobar que el paciente respira Asegurarse que la via aerea del paciente
este permehable. Estimar la calidad de la respiración tanto en
frecuencia y profundidad. Descubrir el Torax del paciente y ver si el
tórax del paciente se eleva.
B
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Auscultar al paciente en la escena de trauma es dificultoso, debemos adquirir destreza de inspección y palpación.
En la escena o durante el traslado no se colocan tubo de tórax, no se sutura defectos torácicos (Traslado Es rápido)
Debemos descartar situaciones que amenacen la vida del paciente
…… B
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1. Neumotórax a Tensión
2. Neumotórax Abierto
3. Hemotórax Masivo
4. Taponamiento Cardiaco
5. Tórax Inestable
Situaciones que comprometen la Vida
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Neumotorax a tension
la alternativa es punción con abocath 14 ó 16 en II EIC con línea medioclavicular
Aproximación Diagnostica:Ingurgitación yugular,Hipoventilacion,Timpanismo y shock
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Manejo de Neumotorax
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Neumotorax Abierto
Debe evitarse la oclusión completa de un defecto aspirante de torax
Se inserta un tubo de torax y luego se cierra el defecto en el hospital.
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Hemotorax Masivo
No demorar en escena trasladar rápido
Canalizar 2 vías y fluidos
Evitar drenaje por punción.
Aproximación Diagnostica:Trauma Torácico cerrado , Palidez, Hipotensión, Hipoventilacion y matidez .
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Taponamiento Cardiaco
Canalización y fluidos en camino
Punción pericardica es opción Diagnostica y terapéutica meramente provisional se podría intentar cuando el acceso al hospital demore
Aproximación Diagnostica:Lesión penetrante en área Precordial,Palidez,Hipotension e Ingurgitación yugular.
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Torax Inestable
Traslado rápido a centro de trauma c/ mascara de reservorio mas oxigeno
Agregar analgésico si la distancia al hospital es largo.
Paciente con Trauma Torácico con fracturas costales múltiples ó dolor severo a la palpación suave superficial y dificultad respiratoria.
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Circulación y Control de la Hemorragia.
Controlar hemorragias externas Evaluar Perfusión. Pulso Evaluación de la piel Llenado capilar
Evaluación de pulso. Como ultimo verificar espacios potenciales de
sangrado interno (Tórax, Abdomen y Pelvis)
C
Buscar signos directos e indirectos de shock palidez , Sudoración, retardo en el llenado capilar y alteración del estado de conciencia
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Accesos para infusion. La facilidad con que se optiene la via
periferica en el PH es controversial. El acceso vascular debe intentarse Camino al
hospital como maximo 90 seg. Si el acceso vascular es dificil tener como
opcion via Intraosea con tiempo demora 30 a 60 seg.
El liquido desde la medula osea llega a la circulacion en 20 seg.
Es contraindicacion del acceso IO fractura proximal e infeccion local.
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Existe controversias sobre que tipo de liquido se utiliza coloides o solución salina.
Existen ensayos con solución salina hipertónica
Hasta ahora no hay evidencia en la literatura ni experiencia para uso definitivo de coloides e soluciones hipertónicas en APH.
Recomienda el colegio americano de cirujanos y NAEMT la administración de Ringer Lactato y Solución Fisiológicas.
Soluciones en APH
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Para manejo de shock el uso de pantalón neumatico antishock es controversial y su uso discutido en la escena prehospitalaria.
El uso del Pantalón Neumático esta limitada a las fracturas pélvicas y de extremidades inferiores sin lesión abdominal ni Torácico.(Tiene ventajas)
……
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Valoracion Neurologica. Evaluación del estado de conciencia No debe clasificarse con SCG basta con
establecer si esta alerta ,responde a estimulo verbal , responde a estimulo doloroso o esta inconciente.
Colegio americano de cirujanos y ATLS recomienda el uso del AVDI.
D
A V D I
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……
Siempre evaluar la respuesta de pupilas y simetria .
Asimetría con midriasis unilateral hace sospechar de lesión que ocupa espacio intracraneano.
Intubación endotraqueal según estado de conciencia.
Otra opción es tubo Orofaringeo con bolsa autoinflable y O2 15 Lt.
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Exposición En la escena no es
conveniente desnudar al paciente a no ser que sea necesario para control de sangrado activo.
Quitar ropa camino al hospital y cubrir con manta térmica prevenir la HIPOTERMIA
Los fluidos con temperatura de 39°
Si no se considera indispensable la ropa sequita en el hospital.
E
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Evaluación Secundaria El objetivo del
reconocimiento secundario es buscar intervenciones terapeuticas necesarias y detectar lesiones que comprometen la vida y que no fueron descubiertas durante el reconocimiento primario.
Requerira entre 5 y 10 minutos.
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……… La revisión secundaria siempre es camino a
Hospital y comprende
1. Reevaluación frecuente del ABCD 2. Anamnesis 3. Examen físico (Observar , Escuchar y Sentir)
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Anamnesis
Esta información debe ser registrado e informado al personal que recepcióna el paciente
A Alergias
M Consumo de medicamentos
P Antecedentes Médicos Quirúrgicos
L Lunch (hora de ultima Comida)
E Eventos relacionados al Accidente
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Cabeza-Maxilo Facial Comprobar tamaño de pupilas ,simetria y respuesta a la luz
Se examina completamente la cabeza para identificar heridas, contusiones, depresiones,hemorragia nasal u otorragia, equimosis periorbitarias o retroauriculares; estas últimas hacen sospechar fracturas de la basedel cráneo. Se examinan cuidadosamente los ojos, los oídos y la nariz.
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Cuello Mantener el collarín cervical hasta el
hospital.
Inspeccionando la simetría, la existencia de hematomas o signos de sangrado, la presencia de heridas que atraviesen el platisma y el estado de las venas del cuello.
Palpando la poscición de la tráquea, la existencia de enfisema subcutáneo .
Ausencia de dolor a la palpacion en la columna puede descartar fractura , luxacion o lesion ligamentario.
Buscar triada de Fractura laringea (crepitos,ronquera y enfisema)
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Tórax Se inspecciona la simetría de la caja
torácica y la amplitud de los movimientos respiratorios; se exploran heridas o segmentos costales con respiración paradójica.
Se palpa buscando crepitación secundaria a fracturas o a la existencia de enfisema subcutáneo.
Se percute para identificar zonas de
matidez o hiperresonancia.
Se ausculta la simetría y características de los ruidos respiratorios, y la intensidad, ritmo y frecuencia de los ruidos cardíacos.
Buscar signos de contusion en region precordial.
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En la inspección se investigan contusiones, laceraciones, equimosis, o heridas y se observa su contorno,Buscar signo del cinturon de seguridad.
Se palpa buscando fracturas de los últimos arcos costales, zonas de dolor, defensa muscular o signos de irritación peritoneal.
Se percute para identificar áreas de matidez o de dolor que alertan sobre la existencia de irritación peritoneal.
La auscultacion no aporta valiosa informacion en el PH
Abdomen
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Pelvis.
Se debe inspeccionar buscando erosiones , contusiones, cortes fracturas abiertas.
Se palpa la pelvis tan solo una vez para detectar inestabilidad ( no repetir)
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4 Conceptos
Traslado
1. Vehículo Adecuado2. Destino Adecuado3. Tripulación Adecuada4. Comunicación Adecuada
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Score revisado de Trauma
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Vehiculo En el Perú existe legislación para transporte
asistido de paciente vía aérea y terrestre. Esta demostrado que transporte en
helicóptero en trayecto corto no aporta resultados trascendentales.
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No es cierto que el paciente critico debe trasladarse al hospital mas cercano.
El concepto es trasladar al paciente politraumatizado al hospital apropiado mas cercano.
Lima debe contar contar con sistema de red y enlaces interhospitalarios para referencia y contrareferencia.
El problema de la tripulación que tiene problemas para definir destino del paciente esto se puede manejar con un sistema de comunicación y comando.
Destino
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Las normas del MINSA respecto a tripulantes de ambulancias están dadas
Tienen enorme responsabilidad desde el conductor tienen que tener entrenamiento.
Tripulacion
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Es un elemento indispensable sin el cual no puede cerrar el circulo.
Lima necesita un Centro Regulador que comande todo el sistema Prehospitalario
Comunicación