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MANEJO DEL PACIENTE
CON SOPORTE
NUTRICIONAL
AMBULATORIO
LIC. NUT: ESTELA BERRIEL
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La Terapia Nutricional es parte integral del
proceso de cuidado y atención de los
pacientes. Como otros tratamientos desde
hace tiempo ha comenzado a tener
relevancia pensar en el domicilio como
alternativa valida para su implementación, ya
que en muchos casos los pacientes se ven
obligados a permanecer internados, solo por
necesitar de forma temporal o permanente un
Soporte Nutricional adecuado
INTRODUCCIÓN:
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FINALIDAD: La finalidad esencial del soporte
nutricional ambulatorio es mejorar la
calidad de vida del paciente
Favorecer su reincorporación a su entorno
natural, la familia y la comunidad
Evitar la permanencia nosocomial
innecesaria (riesgos de infecciones
intrahospitalarias)
Disminuir costos institucionales
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SOPORTE NUTRICIONAL AMBULATORIO (S.N.A.)
Es la técnica por la cual se introducen los nutrientes directamente al aparato digestivo, cuando éste es anatómica y funcionalmente útil, pero existe alguna dificultad para la normal o completa ingestión de alimentos por vía oral.
La misma es llevada a cabo en el domicilio del paciente.
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REQUISITOS PARA QUE EL PACIENTE PUEDA ACCEDER AL
S.N.A.
Debe estar clínicamente estable
Presentar una patología cuyo tratamiento
continuo o discontinuo pueda ser
efectivizado en el domicilio
El paciente, familiar y/o tutor a cargo del
mismo debe brindar consentimiento para
esta modalidad de atención.
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El paciente y la familia deben tener
condiciones habitacionales y conductas de
higiene adecuadas.
La familia debe poseer un nivel adecuado
de contención y resolución frente a
situaciones de descompensación, poder de
interacción y cooperación con el equipo de
salud.
Se deben tener mecanismos adecuados de
derivación con establecimientos
asistenciales con internación
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PATOLOGÍAS QUE REQUIEREN S.N.A.
1)Pacientes con alteraciones mecánicas
de la deglución o del tránsito, que
cursan con afagia o disfagia severa:
Tumores de cabeza y cuello.
Tumores de aparato digestivo (esófago,
estómago).
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2) Enfermedades neurológicas que cursan
con afagia o disfagia severa:
- Esclerosis múltiple. (EM)
- Esclerosis lateral amiotrófica. (ELA)
- Síndromes miasteniformes. (MG)
- Síndrome de Guillain-Barré.
- Secuelas de enfermedades infecciosas o
traumáticas del sistema nervioso central.
- Retraso mental severo.
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3) Pacientes con requerimientos
especiales de energía y/o nutrientes:
• Síndromes de malabsorción severa:
- Síndrome de intestino corto .
- Diarrea intratable de origen autoinmune.
- Esteatorrea pos-gastrectomía.
- Carcinoma de páncreas.
- Resección amplia pancreática.
- Insuficiencia vascular mesentérica.
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4) Situaciones clínicas cuando cursan con
desnutrición severa:
• Enfermedad inflamatoria intestinal: Colitis
ulcerosa y enfermedad de Crohn.
• Caquexia cancerosa por enteritis crónica por
tratamiento quimio y/o radioterápico.
• Patología médica infecciosa que comporta
malabsorción severa: SIDA.
• Cirugía ORL y maxilofacial.
• Estenosis esofágica no tumoral.
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5) Pacientes desnutridos que van a ser
sometidos a cirugía mayor programada o
trasplantes.
6) Trastornos de la alimentación: anorexia y
bulimia
7) Pacientes derivados por el Sistema de
Internación Domiciliaria
8) Captación de embarazadas en reposo
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EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO ENCARGADO DEL SNA
Médico
Lic. en Nutrición + 1 Ayudante Práctico
Lic. en Enfermería
Lic. en Fisioterapia
Lic. en Fonoaudiología
Lic. en Psicología
Aux. en Enfermería
Personal administrativo
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TAREAS DEL LIC. en NUTRICIÓN
Asesorar nutricionalmente al paciente
fuera del ámbito hospitalario
Garantizar en el hogar la calidad y
seguridad alimentaria
Disminuir costos de internación
Apoyar integralmente al paciente y su
familia
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Mantener o recuperar el estado
nutricional
Seleccionar vías de administración
Evaluar soporte y capacidad del medio
familiar
Educar , previniendo complicaciones
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OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Realizar Valoración del Estado Nutricional
(utilizar todos los indicadores disponibles)
Estimar los requerimiento energético
Establecer las metas nutricionales para
cada situación en particular (macro y
micronutrientes)
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INDICADORES para la VALORACIÓN DEL
ESTADO NUTRICIONAL
•Antropométricos•PESO (actual ó referido) y pérdida ó ganancia en
los últimos 6 meses.
•TALLA
•Cálculo del IMC ( BIM)
•Bioquímicos•Hemograma
•Niveles de colesterol
•Estado de proteínas ( Prot-total, albúmina)
•Ionograma ( Na y K)
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Clínicos• Enfermedad actual y patología crónica
• Impresión clínica
• Estado de piel y mucosas (turgencia, hidratación,
coloración, temperatura, presencia de
escaras)
•Condiciones de higiene
•Estado dentario
•Estado deglutorio
•Tránsito intestinal
•Estado cognitivo
• Actividad física
• Medicación que recibe
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Dietéticos• Ingesta de alimentos sólidos y líquidos• Nº de comidas al día• Tipo de ingestas• Disponibilidad y acceso a los alimentos
Sociales •Núcleo familiar• Nivel socioeconómico
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ESTIMACIÓN DE LOS REQUERIMIENTOS Y
METAS NUTRICIONALES
•Requerimientos calóricos:
Harris y Benedict, ajustado por factores de
actividad e injuria
Regla del pulgar
• Proteínas: 1 a 1,5 g prot /kg (se ajusta para
patología renal)
•Hidratos de carbono :55 a 60 % del VCT
•Grasas = completa el VCT ( no superar 30% )
•Agua = 1cc/1Kcal
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Basados en el diagnóstico del Estado
Nutricional del paciente, el Lic. en
Nutrición participará en la selección
de la vía de alimentación que mejor se
adecue a las características del
usuario y su entorno familiar
![Page 21: MANEJO DEL PACIENTE CON SOPORTE …sunut.org.uy/wp-content/uploads/2013/03/MANEJO-DEL-PACIENTE-co… · en el paciente con Alimentación Enteral 1) Derminar requerimientos de nutrientes](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052608/5ae982a77f8b9ac3618c7f42/html5/thumbnails/21.jpg)
VÍAS DE ALIMENTACIÓN:
VÍA ORAL:
Es la más fisiológica y se utilizará siempre que exista integridad del tramo gastrointestinal, cuando el paciente conserve la deglución, exista colaboración y no existan contraindicaciones.
Se pueden administrar por vía oral tanto suplementos orales, como fórmulas completas.
ENTERAL:
La nutrición enteral, se realiza por medio de sonda
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CONTRAINDICACIONES
CLÁSICAS DE LA
NUTRICIÓN ENTERAL: Hemorragia digestiva aguda.
Hiperhemesis persistente no controlada farmacológicamente.
Fístulas a nivel medio de intestino delgado de alto débito.
Íleo paralítico.
Obstrucción intestinal.
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Contraindicaciones a nivel domiciliario
Hay una serie de situaciones en las que está
contraindicado utilizar nutrición enteral
domiciliaria:
Por un lado, aquellos casos en que existe
una inadecuada situación socio-sanitaria en
el domicilio que imposibilita instaurar o seguir
el tratamiento nutricional.
Complicaciones inmanejables en domicilio
como: alteraciones de la motilidad/absorción
que impidan la nutrición enteral.
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VÍAS ACCESO ENTERAL
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Endocrinol Nutr 2004;51(4):149-57
![Page 26: MANEJO DEL PACIENTE CON SOPORTE …sunut.org.uy/wp-content/uploads/2013/03/MANEJO-DEL-PACIENTE-co… · en el paciente con Alimentación Enteral 1) Derminar requerimientos de nutrientes](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052608/5ae982a77f8b9ac3618c7f42/html5/thumbnails/26.jpg)
Accesos a Corto Plazo:
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![Page 28: MANEJO DEL PACIENTE CON SOPORTE …sunut.org.uy/wp-content/uploads/2013/03/MANEJO-DEL-PACIENTE-co… · en el paciente con Alimentación Enteral 1) Derminar requerimientos de nutrientes](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052608/5ae982a77f8b9ac3618c7f42/html5/thumbnails/28.jpg)
Accesos a Largo Plazo:
![Page 29: MANEJO DEL PACIENTE CON SOPORTE …sunut.org.uy/wp-content/uploads/2013/03/MANEJO-DEL-PACIENTE-co… · en el paciente con Alimentación Enteral 1) Derminar requerimientos de nutrientes](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052608/5ae982a77f8b9ac3618c7f42/html5/thumbnails/29.jpg)
![Page 30: MANEJO DEL PACIENTE CON SOPORTE …sunut.org.uy/wp-content/uploads/2013/03/MANEJO-DEL-PACIENTE-co… · en el paciente con Alimentación Enteral 1) Derminar requerimientos de nutrientes](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052608/5ae982a77f8b9ac3618c7f42/html5/thumbnails/30.jpg)
![Page 31: MANEJO DEL PACIENTE CON SOPORTE …sunut.org.uy/wp-content/uploads/2013/03/MANEJO-DEL-PACIENTE-co… · en el paciente con Alimentación Enteral 1) Derminar requerimientos de nutrientes](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052608/5ae982a77f8b9ac3618c7f42/html5/thumbnails/31.jpg)
TAREAS DEL LIC. en NUT.
en el paciente con Alimentación
Enteral
1) Derminar requerimientos de nutrientes y de
líquidos.
2) Seleccionar tipo de fórmula
3) Determinar esquema y modo de administración
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4) Enseñar preparación de la mezcla y su administración.
5) Demostrar manejo de bomba de infusión ( en los casos que el usuario la tenga)
6) Instruir en el cuidado de la sonda y posición de paciente
7) Enseñar reconocimiento de las intolerancias y de las posibles complicaciones de la alimentación enteral
FUENTE. American Dietetics Association
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FÓRMULAS ENTERALES
FÓRMULA ENTERAL = producto constituido
por una mezcla definida de macro y
micronutrientes que se administra vía digestiva
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SELECCIÓN de la FÓRMULA
DEPENDE DE:
Calorías necesarias estimadas
Volumen de líquidos
Capacidad digesto-absortiva del paciente
Patologías asociadas
Localización y diámetro de la sonda de
alimentación
![Page 35: MANEJO DEL PACIENTE CON SOPORTE …sunut.org.uy/wp-content/uploads/2013/03/MANEJO-DEL-PACIENTE-co… · en el paciente con Alimentación Enteral 1) Derminar requerimientos de nutrientes](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052608/5ae982a77f8b9ac3618c7f42/html5/thumbnails/35.jpg)
TIPO DE FORMULAS:
POLIMERICAS: Son nutricionalmente completas y
balanceadas
La mayoría son isotónicas (alrededor de
300 mOsm/kg de agua),
La densidad calórica varía de 1 a 1,2
kcal/ml.
![Page 36: MANEJO DEL PACIENTE CON SOPORTE …sunut.org.uy/wp-content/uploads/2013/03/MANEJO-DEL-PACIENTE-co… · en el paciente con Alimentación Enteral 1) Derminar requerimientos de nutrientes](https://reader034.vdocumento.com/reader034/viewer/2022052608/5ae982a77f8b9ac3618c7f42/html5/thumbnails/36.jpg)
Las fuentes de proteínas habitualmente son
la caseína y la proteína de soja.
La mayoría de los carbohidratos son
provistos en forma compleja aunque algunas
tienen hidratos de carbono simples.
Las grasas son aportadas en forma de TCM
y TCL.
Son libres de lactosa y gluten
Requieren una capacidad digesto –
absortiva conservada.
Se presentan en polvo o líquidas.
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OLIGOMERICAS o
SEMIELEMENTALES:
Contienen nutrientes parcialmente
hidrolizados
Se indican en las patologías que cursan con
alteración en la digestión y absorción de
nutrientes
La osmolaridad es moderada (375-480
mOsm/kg de agua)
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Poseen alto contenido de proteínas
hidrolizadas a péptidos
Los hidratos de carbono se encuentran en
forma de polímeros de glucosa, disacáridos
y monosacáridos
Las grasas son aportadas por TCM
Son libres de lactosa.
Requieren de una mínima capacidad
digestiva.
Pueden contener nutrientes específicos
como glutamina, arginina, carnitina y
taurina.
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MODULARES:
Son preparados enterales constituidos
normalmente por un solo nutriente.
La combinación de varios módulos
puede utilizarse para llevar a cabo una
nutrición enteral completa.
Se utilizan para pacientes con
requerimientos especiales de energía y/o
nutrientes.
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SERVICIO DE ATENCION
NUTRICIONAL DOMICILIARIA
SAND
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HISTORIA DEL SERVICIO
El Servicio de Atención Nutricional
Domiciliaria (SAND) se crea en el año
1992.
Actualmente tiene un total de
pacientes asistidos:
Vía oral: 1000
Alimentación enteral: 2600
Internación domiciliaria:3300
octubre de 2012
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RECURSO HUMANO CON EL QUE CUENTA EL SERVICIO:
Un Licenciado en Nutrición que trabaja 36horas semanales de lunes a sábado.
Un Ayudante práctico que cumple 36 horassemanales de lunes a viernes.
Locomoción a cargo de empresa
contratada
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RECURSOS MATERIALES
Maltodextrina
Caseinato de Calcio
Mezclas Enterales
Bolsas de nylon
Material quirúrgico (jeringas ,
macrogoteros)
Agua destilada de 500cc
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Material de escritorio.
Balanza electrónica ( para envasar los
alimentos de uso medicinal)
Balanza portátil (para control de peso de
los usuarios)
Cinta métrica
Gestograma
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FORMAS DE DERIVACIÓN AL SERVICIO
1. Por médicos de zona
2. Post hospitalización
3. Paciente ambulatorio en seguimiento nutricional (derivados de Policlínicas centralizadas y Centros Médicos Descentralizados)
4. Por internación domiciliaria
5. Embarazadas en reposo
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SEGUIMIENTO:
Visitas programadas según protocolo del
servicio (vía oral, enteral)
Llamadas telefónicas
Entrevistas a los cuidadores
Diálogo permanente con los médicos
tratantes (SID sobre todo)
NO OLVIDAR AL PACIENTE!!!
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CADA CASA ES UN MUNDO Y
CADA PACIENTE UN
UNIVERSO POR
DESCUBRIR
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PREGUNTAS??
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