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MANEJO DEL DOLOR EN EL PACIENTE QUEMADO
Fabián Aroca Maestre
Residente Anestesiología y reanimación HSB
Universidad El Bosque
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Buen control del dolor es necesario
Consecuencias negativas Incidencia de dolor cronico Trastornos depresivos Correlacion con ideacion suicida
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Patologia del dolor
Todas las quemaduras son dolorosas
Quemaduras de 1° y 2° superficiales pueden dañar las capas de la piel (epidermis) Mas dolorosas
2° profundas y 3° Grados variables de dolor Grado de destruccion de la dermis
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Dolor
Sensibilizacion de las
terminaciones
nerviosas
Inflamacion y liberacion
de sustancias vasoactivas
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Quemaduras profundas
Componente de dolor
neuropatico
Daño y regeneracion de los nervios
Cambios en la regeneracion
tisular
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Mecanismos del dolor
Las quemaduras se clasifican por el grosor y el area afectada Dolor no siempre se correlaciona de manera
directa
Percepcion dolorosa no es la misma con las mismas lesiones
Influencia fisiologica, psicologica y ambiental
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Estimulacion de nociceptores locales y transmision de los impulsos nerviosos Fibras Aδ (sensibilidad aumentada) Fibras C (sensibilidad disminuida) Asta dorsal de la medula espinal
Impulsos son modulados por dos entradas Sensorial periferica Señales que descienden de areas corticales
superiores Capacidad de anular la sensacion dolorosa en
situaciones extremas
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Liberacion de grandes cantidades de factores inflamatorios Inicia inmediatamente y persite por dias Sensibiliza y estimula las fibras dolorosas a lo
largo del tiempo IL (percepcion del dolor y la hiperalgesia)
Hiperalgesia Correlacion con el tiempo de curacion de la
herida >hiperalgesia >duracion de curacion
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Hiperalgesia primaria
Sitio de la quemadura
Sensible a estimulos termicos y mecanicos
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Aumento de la sensibilidad y percepcion del
dolo a estimulos mecanicos
Piel adyacente
intactaFibras Aδ
Hiperalgesia
secundaria
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Dolor repetido y continuo
Inadecuado manejo
Adaptaciones en el SNC
Amplificacion y facilitacion
de las señales dolorosas
HIPERALGESIA
Cambios se vuelven
irreversibles
Sensibilizacion de receptores
perifericos
Aumento de la excitabilidad
en asta posterior
Activacion de receptores
NMDA
DOLOR CRONICO
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Quemaduras profundas
Lesion de los nervios
Zona insensible
inicialmente
Regeneracion 5-6 dias
despues del cierre de la
herida
DOLOR NEUROPATICO
Regeneracion desordenada
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Dolor cronico post quemadura sigue siendo un problema Incidencia 52%
Dolor del miembro fantasma tiene una alta incidencia en amputaciones por quemaduras electricas
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Valoracion del dolor
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Manejo del dolor
Quirurgico Farmacologico
Conductual
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Quirurgico
Dolor esta relacionado a las heridas abiertas
Disminucion del dolor al cerrar la herida Resecciones Injertos Condiciones de la herida Disminucion de los indices de dolor
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Farmacologico
Pilar del manejo del dolor
Conocimiento de la alteracion farmacocinetica de las drogas según la fase evolutiva Fase de resucitacion (Primeras 72h)
Reduccion de la depuracion Fase aguda (72h a 3 o 5 semanas, hasta el cierre
de la herida) Incremento en la depuracion
Fase de rehabilitacion (cierre de la herida hasta la maduracion de la cicatriz)
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Anestesicos locales
Crema EMLA Reduce el dolor por 8 horas No reduce la hiperalgesia
Infiltracion de bupivacaina alrededor del sitio donante
Lidocaina IV 1mg/kg Alivio del dolor hasta por 3 dias
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Opioides
Piedra angular del control de dolor
Solos o en combinacion con otros analgesicos
Analgesia per se y manejo del dolor en procedimientos dolorosos
Uso de AINES, paracetamol, ketamina y gabapentina reduce la aparicion de hiperalgesia y ahorro de opioides
Uso de metadona disminuye la tolerancia a los opiodes
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Morfina
Preparacion oral sufre efecto de primer paso Efecto pico 30-90 min
IV mas rapido control del dolor Efecto pico 10 min Mas apropiada durante la fase de reanimacion
Acumulacion de metabolitos activos en presencia de daño renal
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Oxicodona
Alternativa efectiva a la morfina
No es superior a la morfina
Alucinaciones son menos frecuentes
Biodisponibilidad superior a la morfina
1 a 10 mg IV o 0,1a 0,2mg/kg
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Fentanyl
Rapido inicio, corta accion y potente analgesico
Varias rutas de administracion
IV potente depresor respiratorio
IC y PCA induce tolerancia y acumulacion
Seguro en pacientes pediatricos
1 a 2 mcg/kg
10mcg/kg equivalen a 0,2mg/kg de oxicodona
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Remifentanyl
Accion ultra corta
Util solo en infusion
Efecto pico 1 a 3 min con vida media 3,5min
Alta incidencia de depresion respiratoria
Util en UCI
No produce analgesia post procedimientos
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Alfentanyl
Opiode de corta accion
Efecto pico al minuto
Vida media 90 min
Analgesia post procedimientos
Opiode de eleccion para control del dolor en procedimientos
Seguro en falla renal
1-10mcg/kg
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Metadona
Opioide sintetico con excelente biodisponibilidad
Larga duracion de accion
Amplio uso para el control la adiccion a opioides
Efecto analgesico dual Union a receptores opioides Debil accion sobre los receptores NMDA 2,5 a 10mg c/8-12h
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Paracetamol
Actua central y perifericamente para inhibir el dolor
Analgesico debil como agente unico
Combinacion con opioides tiene efecto sinergico
Dosis maxima 90 mg/kg/d c/4 a 6 H
Antipiretico
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AINES
Ofrecen analgesia efectiva
Propiedades aniiflamatorias y antipireticas
Sinergismo con opiodes
Incrementa el riesgo de falla renal, ulcera peptica
Seguro en quemaduras <10%
Riesgo de sangrado
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α2 agonistas
Clonidina y dexmedetomidina
Propiedades analgesicas, sedativas, ansioliticas y simpaticoliticas
Aumenta las vias descedentes inhibitorias de la ME
Inhibicion de la liberacion de NA, incremento de la actividad inhibitoria GABA
Reducen los requerimientos analgesicos POP
Clonidina 1 a 3 mcg/kg/dia
Dexmedetomidina 0,1 a 0,4 mcg/kg/h
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Ketamina
Poderoso analgesico antagonismo no competitivo de los receptores NMDA
Bajas dosis (0,1 mg/kg) reducen el consumo de opioides en aproximadamente 30%
Efectivo como rescate
Inhiben la sensibilizacion central
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Benzodiazepinas
No tienen propiedades analgesicas
Utiles como ansioliticos y para reducir la percepcion del dolor en el paciente ansioso
Lorazepam 1 mg mejor alivio del dolor Superior al diazepam
Midazolam en situaciones que requiera rapido incio
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Entonox
N2O debil agente anestesico con potentes propiedades analgesicas
50:50 O2:N2O
Rapido inicio y terminacion de la analgesia con minimos efectos adversos
Nauseas y vomito
Interfiere con el metabolismo de B12 Degeneracion de la ME
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Gabapentina
Manejo del dolor neuropatico
Inhibicion de la sensibilizacion central al dolor
Union a los canales de calcio presinapticos
Inhibicion de los receptores NMDA
300 mg hasta 3600mg/dia
Niños 10mg/kg hasta 40-50mg/kg
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Amitriptilina
Manejo del dolor neuropatico con bajas dosis
Aumenta la respuesta inhibitoria descendente en la ME
Sedacion
Iniciar con dosis bajas 10 mg con incrementos pequeños
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GRACIAS