MANEJO DE PACIENTES CON TRASTORNOSDE MOTILIDAD GASTROINTESTINAL
GASTROPARESIA
ENF. REFLUJO GASTROESOFÁGICO
CONSTIPACIÓN CRÓNICA
DOLOR ABDOMINAL TIPO CÓLICO
DIARREA
COLON IRRITABLE
Depto. Farmacología. Fac. Medicina, UNAM.Dr. Jacinto Santiago Mejía.
Noviembre de 2010
Fisiología del vaciamiento gástrico
1. El fondo se relaja p’ acomodar la comida,
2. Mientras el antro licua-filtra sólidos, y bombea el quimo al duodeno.
3. Una vez que hay nutrientes en intestino,
la retroalimentación: relajación fúndica, tono del píloro motilidad antral
Resultado: mientras haya nutrientes en intestino, el vaciamiento es lento
FOOD
ChymeHClPepsin
CNS ANSEnteric
NervousSystem
NO + VIP
Motilidad propulsiva (peristalsis)
Definición: reflejos contráctiles en respuesta al bolo alimenticio o a la estimulación mecánica y química de la mucosa
Peristalsis
También existen contracciones por segmentos-mezcla
Contracción del musc. circular del lado oral al bolo y relajación del lado anal.
Mediadores de Peristaltismo Transmisores 1os en neuronas motoras excitadoras:
ACh (mediador principal d’ contracción), substancia P, neuroquinina A
Transmisores en neuronas inhibitorias:óxido nítrico,VIP, adenosina y trifosfato
Señalización en la peristalsis
Vías excitatorias:
RAPGq FLC DAG e IP3
IP3-libera Ca2+ del retículo sarcoplásmico
Vías inhibitorias GMPc, que fosforilan proteínas
y canales y por tanto disminuye conc. intracelulares de Ca2+
Gastroenterology Clinics 2003;32:619-58)
La serotonina inicia el reflejo motor entérico
Serotonina, modulador principal de peristalsis
Abundante en Tracto Gastrointestinal cels. cromafines (90%) y neuronas entéricas
(10%)
Participa activamente en la motilidad:
excitación directa de músculo liso (5-HT1B)
La activación directa de receptor 5-HT4, mecanismo reconocido en la procinecis gastrointestinal:
Son RAPGs, forman AMPc, abundantes en neuronas y músculo entérico, donde causa liberación de transmisor (acetilcolina) y relajación (en el colon), respectivamente
Hipomotilidad, manifiesta principalmente en dos sitios:
Estómago: dificultad para el vaciamiento
Colón: estreñimiento
Hipomotilidad gástrica (gastroparesia)
Retardo en el vaciamiento gástrico en ausencia de obstrucción mecánica
La mayor parte de Px presentan síntomas del tracto digestivo superior: náusea, vómito, saciedad prematura, sensación de plenitud y distención abdominal
Gastroparesis asintomática en px con diabetes mellitus
Manifestaciones pueden ser agudas y crónicas
Causas Idiopática 36% (incluye
dispepsia funcional) Diabetes 29% Posquirúrgica 13% Enf de Parkinson 8% Pseudo-obstrucción
intestinal5% Misceláneas 6%
Vaciamiento gástrico: normal y gastroparesia
Medidas generales
FármacológicaMetoclopramida- vaciamiento y
motilidad
Propantelina- efecto opuesto
Métodos naturalesAgua, caminar- vaciamiento y
motilidad
Grasas, ciertos aminoácidos y péptidos-efecto opuesto
MODIFICAR EL TRÁNSITO INTESTINAL
Manejar enfermedad de base (diabetes, hipotiroidismo, fármacos)
Disminuir factores predisponentes
Educar hábitos de alimentación
Ejercicio: caminar, …
Fármacos procinéticos y laxantes útiles en la hipomotilidad
Acción Procinéticos Efecto colinérgico por: Reacciones adversas
Antagonista D2 Metoclopramida (10 mg c/8h)
Facilita acción de ACh Ambos: Hiperprolactinemia. Metroclopramida: distonía, discinesia, sedación.
Agonista 5-HT4Antagonista 5-HT3
Cisaprida (10-20 mg 2-4 veces al día)
Estimula liberación de Ach ( conocido como colinérgicos)
Arritmia, cólicos, diarrea
Agonista 5-HT4 Metoclopramida (efecto principal)
Estimula liberación de ACh
Laxante (reblandecimiento de las heces)
Estimula x volumen (Psyllium plantago), facilita la peristalsis (bisacodilo) o predominio de la actividad osmótica(magnesio, glicerina)
Distensión colónica crónica
Metoclopramida: mecanismo colinérgico y antidopaminérgico
SN Entérico: procinético Libera ACh por:
1. Estimulan neuronas excitadoras (vía R-5HT4)
2. Antagoniza inhibición de neurona dopaminérgica (r-D2) y serotonérgica (5HT3)
SN Central: antidopaminérgico: efecto antiemético y antináusea
Metoclopramida, efecto farmacológico
contracciones coordinadas gastroduodenales
tono del esfínter esofágico inferior
Efecto antiemético
Metoclopramida. cinética, latencia, usos
Admon: oral, im, iv. Respuesta en 10-15 min (IM), 1-3 min (IV), 30-60 min (oral).
Usos: Gastroparesia diabética (modesta
mejoría), ERGE (adultos), Náusea y vómito (postquirúrgico (tx),
quimioterapia emetogénica (profilaxis))
Colocación de sonda intestinal (fluoroscopía)
- Hipo intratable, indigestión, p/aumentar lactación (no aprovado x FDA)
Metoclopramida, recciones adversas y contraindicaciones
Comunes: retención de líquidos, astenia, somnolencia (IV).
RA raras: c/dosis altas efectos extrapiramidales: distonía, parkinsonismo.
Grave: Sx neuroléptico maligno.
Obstrucción, perforación o hemorragia…
Epilepsia (aumenta el riesgo y frecuencia de convulsiones)
Coadministración d’ otros fármacos con efectos extrapiramidales
Precauciones, interacciones
Precaución: pacientes c/depresión, síntomas extrapiramidales, coadminisración de IMAOs, Insificiencia cardiaca congestiva, hipertensión, …
Riesgo en el embarazo: categoría B. Interacciones: antipsicóticos,
antidepresivos tricíclicos,
Domperidona, procinético y antiemético (no aprovado por FDA)
Bloqueo r-D2 plexo mientérico, facilita acción colinérgica en parte proximal del tubo digestivo: aceleran el vaciamiento gástrico y 1ª porción duodenal
También tienen efecto antiemético x aumentar presión del EEI y acelerar vaciamiento gástrico.
Usos: gastroparesia, RGE No atraviesa BHE
Fármacos activos luminalmente
LAXANTES: Salvado, Psyllium plantago (coloides
hidrofílicos): se fermentan en colon, aumenta bolo fecal y peristalsis
Predominio de actividad osmótica:
• Magnesio (sulfato, citrato): son laxantes salinos
Glicerina (supositorio): cubre y reblandece la materia fecal
Bisacodilo: estimulan la motilidad GI y acumulación de líquido intraluminal
Situación extrema, que requiere manejos adicionales
Contraindicación para salvado y Psillium
Macrólidos, efectos sobre motilina
Motilina: Hormona por células M y enterocromafines
Agente contráctil en TDSuperior: esfinter esofágico inferior, estimulación gástrica e intestinal.
Macrólidos estimulan receptores a motilina
Usos: gastroparesis diabética, íleo paralítico, pseudoobstrucción (uso no aprovado por FDA)
Efecto antibacteriano limita su uso.
Psyllium Psyllium is a soluble fiber. It
absorbs water in the intestine to form a viscous liquid which promotes peristalsis and reduces transit time.
They usually have an effect within 12 to 24 hours and reach a maximum after several days
Psyllium, usosNo se absorbe, no tienen
interacciones.Contraindicaciones: fecal
impaction; GI obstruction
Usos: Condiciones anorectales
(hemorroides) Constipación Colon irritable
Lactulosa AZUCAR SINTÉTICO (monosacáridos
fructosa y galactosa) Produces an osmotic effect in the colon
with resultant distention promoting peristalsis.
Absorción: nulaIndicaciones: Constipación Encefalopatía hepática
Lactulosa, mecanismo
Se metaboliza en colon (bacterias), produce pH ácido, allí convierte amoniaco (NH3, absorbible) a NH4+ (no absorbible) Inhibe la absorción de NH3
También aumenta la difusión de NH3 de la sangre al intestino ("extrae" el amoníaco (NH3) del cuerpo)
Lactulosa: RAF: abdominal
discomfort, cramping, diarrhea (excessive dose), flatulence, nausea, vomiting
Contraindicaciones: galactosemia (o casos c/requerimientos bajos de galactosa)
Riesgo en el embarazo: categoría B
Polietilenglicol 3350 Induces catharsis by
strong electrolyte and osmotic effects
Efecto en 2-4 días Catarsis, en
medicina: evacuación natural o artificial de una cavidad
Indicaciones: Bowel cleansing
prior to GI examination
Constipación ocasional
Precauciones y RAF
Precauciones: Sólo Tx breve (< semana)Contraindicaciones: bowel obstruction, known or
suspected (nausea, vomiting, abdominal pain or distension) or perforation
Riesgo en el embarazo: categoría C
>10%: SNC: Malaise (18% to
27%) Gastrointestinal: Diarrhea,
Flatulence, Nausea, Stomach cramps, Swollen abdomen
Neuromuscular & skeletal: Rigors (34%)
Miscellaneous: Thirst (<47%)
1% to 10%: Dizziness (7%),
headache (2%
Glucósidos del senna o senósidos Extráctos farmacéuticos de
plantas del género Senna Como tal son activos:
incrementan la motilidad colónica, imnhiben secreción de electrolitos y agua; sin alterar el patrón de defecación usual
En colon las glucosidasa generan genina (metabolito activo)
Indicaciones: Constipación (adultos y
niños mayores de 2 años) Evacuación del colon y
recto (exámenes diagnósticos) (adultos y niños mayores de 12 años)
Sin interacciones conocidas
Senósidos, contraindicaciones
Contraindicaciones: Intestinal obstruction, acute intestinal inflammation (eg, Crohn's disease), colitis ulcerosa, appendicitis, abdominal pain of unknown origin; pregnancy
Teratogenicity/Effects in Pregnancy/Breastfeeding : Sennaa) Australian Drug Evaluation Committee's (ADEC) Category: A (Batagol, 1999a)
Trastornos de hipermotilidad
Cólicos : anticolinérgicosDiarrea: Opioides
Colon irritable: varios
Butilhioscina Anticolinérgico en sitios
parasimpáticos: musc liso, glándulas y SNC; aumenta el gasto cardiaco, secreciones, antagoniza a histamina y a serotonina
Crimson = stimulation. Violet = depression.
Butilhioscina (escopolamina):
Efecto farmacológico: Relajante de musculo liso ( tono y peristalsis) Espasmolítico Inhibidor de secreción salival y bronquial
Usos (sólo adultos) Amnesia y sedación (anestesia), delirium tremens (tx) Motilidad excesiva-estados espásticos (cólicos,
diarrea, colon irritable, exceso de aire, dismenorrea), Enuresis Espasmolítico en vías biliares (dosis elevadas) Mareo de traslación Náusea y vómito postquirúrgico (profilaxis, también en
niños)
Butilhioscina RAF: xerostomia,
somnolencia, visión borrosa.
Graves: alteración de la frecuencia cardiaca (transitoria), psicosis indicida por fármacos (raro, idiosicrasia)
Contraindicaciones: glaucoma, hemorragia aguda, íleo, taquicardia x insuficiencia cardiaca, mistenia gravis, hiperplasia prostática, obstrucción pilórica, enfermedad pulmonar crónica (inyectables)
Butilhioscina, interacciones
Formas sólidas de cloruro de potasio (riesgo de lesiones GI (efecto ulcerogénico))
Depresores SNC Riesgo en el embarazo:
categoría C.
Opioides: liberación d’ neurotransmisoresactivación de RAPGi
actividad de AC, AMPc, PKA…
Cierra la corriente entrante del canal de Ca2+ (tipo N)
Postsinápticamente (hiperpolarización) incrementa la corriente saliente del canal de K+
Loperamida
Agonistas opioides y Disminuye actividad muscular circular y longitudinal Disminuye tránsito GI, aumenta el tiempo de contacto, reduce la
secresion de agua y electrolitos, aumenta la absorción de agua y sales
Aumenta el tono d’ esfínteres (anal, Oddi)Usos: Control y alivio sintomático de la diarrea aguda inespecífica Diarrea crónica asociada a intestino irritable. Ileostomía con gasto elevado Diarrea del viajero
Antidiarreicos
Opioides: Loperamida, difenoxilato,
Loperamida, interacciones Cinética: absorción escasa Riesgo en el embarazo: Categoría C. Interacciones: saquinavir, azoles, inductores o
inhibidores de de glicoproteínas P (disminuye o aumenta la concentración sérica de sustratos de …)
Loperamida, RAF, contraindicaciones
RAF: hiperglicemia, dolor abdominal, náusea, vómito, xerostomía, vérttigo, somnolencia, fatiga
Grave: enterocolitis necrotizante en fetos o neonatos (rara)
Dolor abdominal en ausencia de diarrea
Enterocolitis bacteriana (Salmonella, Shigella, Campylobacter)
Sx disentérico Menores de 2 años Colitis
seudomembranosa o ulcerativa
SOMATOSTATINA: liberado por cels D pancreáticas y por células intestinales.
Somatostatina y análogos
Somatostatina, octreotido Receptor SSTR
(RAPGi), Inhibición de AC
(Redución del AMPc) corriente entrante de
Ca2+ (inhibe al canal de calcio o estimula la salida de potasio).
Calcio como secretagogo
N Engl J Med 1996; 334:246-254
Octreotido: análogo de somatostatinaSOMATOSTATINA:
ESTÍMULO:presencia de grasas, proteínas en la luz intestinal
Hormona “antiliberación” inhibe liberación de 5-HT,
gastrina, VIP, pancreática (glucagon, insulina), hormona de crecimiento
Vasoconstrictor esplácnico.
Octreotido: disminuye la motilidad intestinal Acelera el vaciamiento
gástrico y, paradógicamente, detiene la peristalsis
Acción: inhibe la liberación de hormonas (desencadenado por el paso rápido hacia el intestino)
Usos: Acromegalia, VIPomas
(diarrea), Sx carcinoide. ✖Diarrea secretoria
(quimioterapia, SIDA, diabética)
Somatostatina, octreotido
Subsalicilato de bismuto Sal insoluble de
bismuto trivalente (58%) y ácido salicílico (42%)
Subsalicilato de bismuto
Inhibe síntesis d’ prostaglandinas (hipermotilidad, hipersecreción e inflamación). Propiedades adsorbentes,
antisecretoras, antimicrobianas (inhibe actividad de ureasa), antiinflamatorias, estimula la absorción de sodio y cloro
También actúa como sucralfato
Usos: Control de la diarrea
(adultos y niños) Pirosis, indigestión
(malestar estomacal) x comidas o alcohol
Náuseas Combinación para
erradicar a H. pylory
Produce amoníaco a partir de la urea, para neutralizar el ácido gástrico
Ureasa conviete a la urea en amoniaco y ác. carbónico; bismuto inhibe a ureasa
Subsalicilato de bismuto Absorción: bismuto (<1%); subsalicylato
(>90%) RAF: estreñimiento (constipación), coloración
grisaseo de lengua y heces, náusea y vómito.,
Contraindicacciones: children or teenagers with or recovering from influenza or varicella
Interacciones: disminuye la absorción de tetraciclinas.
Riesgo en el embarazo: categoría B
Colon irritable
DOLOR difuso, diarrea o constipación (heces acintadas o en escibalos).
Distención, mixorrea, meteorismo y flatulencia.
Nota: Las alteraciones motoras y la hipersensibilidad explican la mayoría de los síntomas.
Colon irritable, medidas y tx
Dieta libre de: Irritantes (refrescos,
café, alcohol y cigarros), alimentos que generen gases (lácteos y derivados)
Aumento de volumen (fibras)
Antiflatulentos (dimeticona, menta)
Antidiarreicos (loperamida)
Antiespasmodicos (papaverina, butilhioscina)
Procinéticos (metoclopramida, cisaprida)
Dolor abdominal / molestia
Diarrea
Constipación
Antiespasmodicos Bromuro de Pinaverio
AntidiarreicosLoperamida
Fibra dietética (ligera, moderada)
5HT3- Antagonistas - Alosetron (fem.) - Cilansetron
5HT4- Agonistas- Tegaserod
Antagonistas opioidesTrimebutina
Antidepresivostricíclicos
Colon irritable… !!!!????
Lecturas recomendadas
López-Bárcena J. Farmacología gastrointestinal. En: Guía de farmacología y terapéutica. Rodríguez Carranza R, Vidrio H, Campos Sepulveda AE. McGrawHill-Interamericana, México 2009.
Galligan JJ. Basic and clinical pharmacology of new motility promoting agents. Neurogastroenterol Motil 2005;17:643–53.
Kuo P, et al. Pathophysiology and management of diabetic gastropathy. Drugs 2007;67:1671-87.
Cash BD, et al. Update on the management of adults with chronic idiopathic constipation. J Fam Pract 2007;56:S13-19.