IX Jornadas de ASCARICA
MANEJO DE PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA:
CLAVES PARA CONSEGUIR EL RETO EN ATENCION PRIMARIA
Dr Jose Luis GorrizServicio de Nefrología
Hospital Universitario Dr Peset.Departamento de Medicina
ValenciaSta Cruz de Tenerife, 6 de Febrero de 2014
Realidad de la Enfermedad renal crónica• Elevada prevalencia
– Envejecimiento población– DM, obesidad– Mejor control de las complicaciones CV.
• Implicación en pronóstico cardiovascular.
• Elevados costes.• Identificación precoz en individuos con riesgo elevado de
acontecimientos cardiovasculares.• Mejorar su pronóstico mediante una intervención precoz en el
diagnóstico y tratamiento(Es MODIFICABLE)• CLAVE la actuación de ATENCIÓN PRIMARIA y la interrelación
con Nefrología.Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62
10
6,7
8,7
11,5
14,7
23,5
24,9
0 5 10 15 20 25 30
Otras/no filiada
Poliquistosis
PN cronica
Glomerular
Vascular
No filiada
Nefrop diabética
%
IRCT: Causas de enfermedad renal primaria (incidentes) (Año 2012)
Posibilidadde prevención
60 %
Censo de la Comunidad Autónoma de Canarias 1 de enero de 2013
HOMBRES MUJERES TOTAL
Tenerife 444.572 454.108 908.555
La Palma 42.457 43.011 87.163
La Gomera 11.382 10.968 23.076
El Hierro 5.644 5.389 10.995
Prov. S/C de Tenerife 504.055 513.476 1.017.531
Gran Canaria 423.718 428.507 850.391
Fuerteventura 55.866 50.570 104.072
Lanzarote 72.581 69.551 142.517
Prov. Las Palmas de Gran Canaria
552.185 548.628 1.100.813
Canarias 1.056.240 1.062.104 2.118.344
7
1427
4131
1
113
31
18
-10
10
30
50
70
90
110
130
150
Sistémica PQR Otra
No filiada N isquémica N familiar
Ndiabética N inters GNC
DM42,8%
Pacientes incidentes en diálisis en Canarias: 264
Tasa: 124.62 pmp.
ENFERMEDAD DE BASE
Criterios de derivación a Nefrología
• Cociente albúmina/creatinina > 300 mg/g.• FG estimado < 30 ml/min/1,73 (<45 en < 70 a.).• Progresión renal• HTA resistente y ERC• Alteraciones electrolíticas • Anemia renal.
Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62
Criterios de remisión a Nefrologia
• Dependerán del FGe, velocidad de progresión, albuminuria, comorbilidad, signos de alarma:
– Hematuria no urologica + proteinuria – Deterioro del FGe >25 % en 1 mes (descartados factores exógenos:
diarrea, vómitos, depleción por diuréticos en tratamiento con IECAs o ARA II).
• FGe < 30 ml/min/1.73 m2 (excepto si > 80 años sin progresión renal, Albuminuria < 300 mg/g, sin signos de alarma y sin planteamiento de tratamiento sustitutivo renal).
• Albuminuria: Coc Alb/creat > 300 mg/g.
Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62
Otros motivos para remitir a Nefrología
– Deterioro agudo en la función renal (caída del FGe > 25 %) <1mes descartados factores exógenos.
– Progresión renal ( caída del FGe > 5 ml/min/año).– ERC e HTA resistente, refractaria al tratamiento*.– Alteraciones en el potasio (> 5,5 o < 3,5 mEq/L sin recibir diuréticos).
– Anemia renal: Hb< 10,5 g/dL con ERC a pesar de corregir ferropenia (IST > 20% y ferritina > 100 ng/ml o mmol/L)
– Presencia de signos de alarma (ver dispositiva anterior).– Sospecha de nefropatía no diabética (no retinopatía, hematuria, …)
Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62
*dependerá de existencia cada estrategia en unidades de HTA
Regla mnemotécnica
30-300Filtrado glomerular estimado < 30 ml/min/1,73 m2
Cociente albumina/creatinina en orina > 300 mg/g
Frecuencia de visitas en el seguimiento
Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62
“Zonas grises” o no tan grises
• Albuminuria entre 30 y 300 mg/g
• FG entre 30‐45 ml/min/1,73 m2, (quizá entre 20‐45 ml/min/1,73 m2 según edad)
• HTA “pseudorefractaria”
Motivo principal de consulta (n=1653) (2004‐2013) (muestras aleatorias)
34
50
3
0 20 40 60
%
Alt electroliticas
Proteínuria Hematuria
Deterioro renal agudo/sugagudo
Enfer.renal crónica
HTA
12
1
%
Procedencia
Se analizaron 1653 primeras visitas
Porcentaje
XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benirdorm, 1‐3 Marzo 2013
Evolución porcentaje de remisión adecuada desde AP
45,956,3
69,7 66,775,4
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Fase 1‐2004 Fase 2‐2005 Fase 3‐2007‐08 Fase 4‐2009 Fase 5‐2010 a2012
Se analizaron 1453 primeras visitas de diferentes periodos
XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benirdorm, 1‐3 Marzo 2013
Normal
Propuesta de AP
Consultarápida
(1 /semanal)
No candidato aconsulta Nefro
Ver el pacienteen 1-2
semanas
Lista deespera
Respuesta on line(Abucasis)
y llamada alpaciente
Valoración por un nefrólogo
Establecerprioridad
Urgente
Ver el pacienteen < 1 semana(posibilidad citar
< 48 h)
- Consulta analitica web- Consulta Abucasis (AP)- Consulta Radiología
Consulta no presencial
16 % de las “primeras visitas“ anuales
XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benirdorm, 1‐3 Marzo 2013
Pacientes y métodos
25
55
113
0
20
40
60
80
100
120
2010 2011 2012
• Desde Septiembre de 2010 hasta Diciembre de 2012: 194 propuestas respondidas por sistema electrónico (consulta no presencial)•Las consultas respondidas en 2012 han supuesto el 16 % de las primeras visitas de la consulta externa.•Edad media: 68 ±17 años (rango 16‐90).
178
15
AP
IC hospital
92 %
8 %
Nº de consultas respondidas Procedencia
XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benidorm, 1‐3 Marzo 2013
Consulta no presencialMotivos de consulta (%)
2
2
10
3
2
5
23
53
0 10 20 30 40 50 60
Creat orina elevada
Electrolitos
Otros
Quistes renales
Disf. Renal aguda
HTA no refractaria
albuminuria < 300
FG reducido
El 16 % delos pacientes no presentaba patología renal
N= 147
%
XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benidorm, 1‐3 Marzo 2013
Consulta no presencial de NefrologíaResolución (%)
1
2
7
16
5
21
48
0 10 20 30 40 50 60
Disf. Renal subaguda
Alt electrolitos
Otros
No patologia renal
HTA no refractaria
albuminuria < 300
FGe reducido
Solamente 4 pacientes (0.5 %) fueron remitidos de nuevo a consulta durante los dos años de estudio (2 a petición propia del paciente y 2 por presentar patología no reflejada en la propuesta).
XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benidorm, 1‐3 Marzo 2013
Consulta no presencialCaracterísticas de los pacientes
FG como motivo de remisión
Albuminuria leve como motivo de remisión
p
Varon 33 % 62 % 0.001
Diabetes mellitus 41 % 34 % 0.01
Edad 75 ± 11 59 ± 19 0.001
Coc alb/creat, mg/g 40 ± 50 106 ± 96 0.01
Creatinina, mg/dl 1,28 ± 0,26 0,8 ± 0,1 0.01
FG (ml/min/1,73) 48 ± 10 77 ± 16 0.001
Hb, gr/dl 11,6 ± 1,4 12,6 ± 0,8 0.01
XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benirdorm, 1‐3 Marzo 2013
Pacientes remitidos por FG bajo.Consulta no presencial (“on line”)
Hosp. Universitario Dr Peset
H Dr PesetFGe (CKD‐EPI)ml/min/1,73
H Dr PesetCreatinina (mg/dl)
H. Dr PesetN=102
< 60 a. 55 ± 5 1,0 ± 0,1 6 %
60‐69 a. 56 ± 8 1,3 ± 0,1 4 %
70‐79 a 49 ± 10 1,3 ± 0,2 38 %
≥ 80 a. 43 ± 9 1,2 ± 0,2 38 %
Mas de 2/3 de los pacientes remitidos por FG bajo son mayores de 70 años
XXX Reunión de la Soc Val de Nefrologia. Benirdorm, 1‐3 Marzo 2013
Evolución demoras en consulta de Nefrologia. Hospital Universitario Dr Peset. Servicio de admisión
0
10
20
30
40
50
60
70
2004
2008
feb‐09
abr‐09
jun‐09
ago‐09
oct‐09
dic‐09
feb‐10
abr‐10
jun‐10
ago‐10
oct‐10
dic‐10
feb‐11
may‐11
jul‐1
1sep‐11
nov‐11
ene‐12
mar‐12
may‐12
dic‐12
Protocolo
RefrescarVisita a centros
Consulta rápidaConsulta on line
Datos proporcionados por el Servicio de Admisión (Dra Gema Gil)
Diasd
emora
¿cómo mejorar las “zonas grises”
• Utilización del protocolo de derivación.• Conocimiento de actitudes en albuminuria leve (30‐300 mg/g) y disminución leve del FG (30‐45).
• Prevención de nefrotoxicidad.• Ajuste de fármacos en insuficiencia renal
Actitud en albuminuria leve (I)
• Ojo: variabilidad de la albuminuria.• Optimizar el control glucémico en diabéticos.• Optimizar el tratamiento de la HTA (cifras objetivo).
– 140/90 mmHg sin albuminuria– “Tendencia a 130/80” si abuminuria.– Individualización. Evitar hipoperfusión en ancianos
• Utilizar bloqueadores del SRAA a dosis plenas si el potasio lo permite.
• Utilizar diuréticos (potencian el bloqueo SRAA).– Tiacidas o diureticos de asa si FG< 30.
Actitud en albuminuria leve (II)
• Evitar sobrepeso/obesidad.• Otras acciones
– No referenciadas en las guias, pero demostrada la eficacia en multiples estudios. Pueden ser de interés:
• Vitamina D?1
• Pentoxifilina? 2‐3
• Nuevos productos en fase de ensayo (atrasentan, piridorina)
• Automedida de la PA para optimizar tto.
1.‐Molina P, Gorriz JL et al. Nephrol Dial Transplant 2014; 29:99‐1092.‐McCormick BB. Am J Kidney Dis 2008; 52: 454‐4633.‐ Navarro‐Gonzalez J. J Am Soc Nephrol. 2014 Jun 26
Actitud en pacientes con disminución leve del FG (I)
• Estimar el filtrado gomerular (CKD‐EPI o MDRD).– Pacientes con FG ajustar determinados farmacos
• Importancia de la realización de ecografía desde AP (descartar causas tratables):– ERC estadio 4‐5 o ERC con proteinuria– Hematuria macroscópica o albuminuria persistente.– Sintomatología de obstrucción del tracto urinario.– Edad > 15 años e historia familiar de riñones poliquísticos.– Infecciones urinarias de repetición con participación renal.
Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62
Actitud en pacientes con disminución leve del FG (II)
• Considerar la nefroangioesclerosis como la principal causa de ERC. Prevención de la nefrotoxicidad.
• Valorar datos a favor o en contra de nefropatia diabética.• Ajustar fármacos a función renal. Evitar AINES.• Evitar hiperkalemia (en muy ancianos, cuidado con
IECAs/ARA).• En ancianos (> 80‐85 a) sin albuminuria:
– No hay indicación especifica de IRAC/ARA II. Probablemente mejor Antag Ca / Diureticos.
– En insuf cardiaca utilizar baja dosis (β‐bloq, IECA, ARA II)
Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62
Actuación sobre otros factores de progresión renal
• Evitar el sobrepeso:– En DM obesos, la perdida de peso Albuminuria, riesgo CV1‐2. – Cirugía bariatricaPA, albuminuria, inflammacion3
– Cirugía bariatricas está indicada en DM con IMC > 354.
• Restrcción proteica (0.8 g/kg/dia): recomendada en ERC estadio 45.
• Evitar tabaquismo :– Abandono del tabaquismo prevencion de la nefropatia diabética6.
• Dislipemia?• Bajo estatus socioeconómico
1.‐Duran‐Perez EG. Metab Syndr Relat Disord 2011;9:483‐9.2. Afshinnia F,Nephrol Dial Transplant. 2010;25(4):1173e1183.3.‐ Neff K.J. Nephrol. Dial. Transplant. 28 (Suppl. 4), iv73–iv82 (2013)
4.‐ ADA guidelines. Dian Care 2014 2014. Suppl 1.5.‐ KDOQI guideines CKD. Am J Kidney Dis. 2007;49(2 suppl 2):S12eS154.
6. Haire‐Joshu D, Diabetes Care. 1999;22(11):1887e1898.
Control de la glucemia en nefropatia diabética
• Objetivos:– Reducir las complicaciones micro y macrovasculares.– Evitar los episodios de hipoglucemia.
• HbA1c target: – HbA1c: 7 % – HbA1c 8%
• En pacientes con mucha comorbiidad y enf micro o macrovascularavanzada que yoenen dificultad de conseguir control glicemico estricto.
ADA guidelines 214. Diab Care 2014 (Suppl 1)Gomez Huelgas R, Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(1): 34‐45
Fármaco Ajuste Dosis con f. renal normal
Dosis en FG entre 15-50
Digoxina Importante 0.25 mg/dia Aprox. ½ dosis
Atenolol Importante 50-100 mg/dia 50 %
Aciclovir Moderado 5 mg/kg/ 8 h 5 mg/kg/12-24 h
Fluconazol Moderada 50-200 mg/kg/dia 25-50 mg/kg/dia
Etambutol Moderada 15 mg/kg/dia 50 %
Aminoglucósidos(preferible otras alternativas)
Genta, Tobra, amikacina
30-50 % de la dosis habitual
Amoxicilina Moderada 500-750/ 8-12 h Mitad de la dosis
Metformina Moderado 850 mg / 12 h Contraindicado con FG< 30
Alopurinol Moderado 300 mg/dia 100 mg/dia
Vancomicina (uso hospitalario) Importante 1 gr/12 h 1 gr/ d-4 dias
Farmacos utilizados en AP que requieren ajuste por insuficiencia renal
Guias para el control de la presión arterial y mi opionión
• ADA: 140/80. Algunos pacientes 130/80 mmHg• KDIGO:
• Pacientes sin albuminuria: < 140/90 mmHg (cualquier Fco)• Pacientes con albuminuria : < 130/80 mm Hg (RAAS):
• Sobre todo albuminuricos/proteinuricos si lo toleran.
• Considerar edad y comorbilidad (> 80 y, > 85 >) (150‐160 mmHg?)• Individualizar. Seleccionar aquellos pacientes que se beneficiaran de
mayor reducción de la PA con un control mas estricto (presencia de miro/macroalbuminuria), pero sin arterioesclarosis avanzada. No bajar de < 120 mmHg.
• Instruir a los paciente para automedida de PA. Si precisa, MAPA.
2013 ESH/ESC Guidelines. Eur Heart J 2013ADA 2012 Diabetes Care 2011;34:S4-S10
KDIGO Guidelines BP in CKD. Kidney Int 2012; 2 (Suppl): 363‐369ESH/ESC 2009: Mancia G, et al. J Hypertens 2009; 27:2121‐58.
¿Qué fármacos?
• Lo importante es bajar la presion arterial (mas que el fármaco).• Pero bloqueo del SRAA ha demostrado mayor prevención de
complicaciones (renal, cardiaca y cerebral). • Tolerancia y ausencia de efectos adversos influen en la elección
del fármaco y cumplimiento.• Pacientes con albuminuria: IECA o ARA II.• Pacientes sin albuminuria: No hay evidencia de que un fármaco
sea mejor que otro. • En pacientes normotensos no esta indicado ni IECA ni ARA II en
relacion con la prevención de la nefropatia diabetica.
KDIGO Guidelines BP in CKD. Kidney Int 2012; 2 (Suppl): 347‐356
Prevención de Nefrotoxicidad
• Evitar nefrotóxicos• Evitar la hiperpotasemia asociada a fármacos.
• Evitar el uso de fármacos que producen depleción brusca de volumen y que pueden provocar daño tubular sobretodo en situaciones de deshidratación.
• Evitar AINE, por el riesgo de deterioro de la función renal.
• Ajustar los fármacos al FG, especialmente en el anciano y en el diabético. Ojo IECAs y ARA II en muy ancianos.
Martinez‐Castelao A, Gorriz JL. Nefrologia 2014;34(2):243‐62
Nefrologia 2012;32(4):419‐26
a) riesgo muy alto de hipoglucemias; b) riesgo alto de hipoglucemias; c) riesgo de insuficiencia cardíaca
glipizida?glipizida?
Conclusiones• La elevada prevalencia de ERC en la población, especialmente anciana, y sus implicaciones en el pronóstico CV, obliga a establecer estrategias para un adecuado abordaje.
• Para ello es fundamental la colaboración entre Atención Primaria y Nefrología basada en protocolos existentes consensuados sobre los criterios de diagnóstico y remisión de pacientes, de forma que aquellos pacientes con escasa posibilidad de progresión deberán ser valorados y controlados por Atención Primaria.