Download - Manejo de Paciente Politraumatizado
Manejo de paciente politraumatizado
Generalidades anatómicas
Trauma
El trauma es una herida o lesión caracterizada por una alteración
estructural o un desequilibrio fisiológico causada por la exposición aguda a
energía mecánica, térmica, eléctrica o química o por la ausencia de elementos
esenciales como calor y oxigeno.
Atención prehospitalaria
Cinemática del trauma
Mecanismo del trauma Tipo de lesión a sospechar
Impacto frontal -Fx de columna cervical-Tórax inestable.-Neumotorax.
Impacto lateral del automóvil -Esguince cervical contra lateral-Fx de columna cervical-Tórax inestable.
Colisión con impacto posterior -Lesión de columna cervical-Lesión de tejidos blandos del cuello
Eyección fuera del vehículo No se tiene predicción del tipo de lesión pero el paciente tiene mayor riesgo y lo expone a sufrir cualquier tipo de traumatismo
Evaluación inicial Acción 1 Lesiones que amenazan la vida en forma
inmediata. (A, B, C, D y E)
Acción 2 Diagnostico topográfico (ubicación de la lesión)
Acción 3 Evaluación de la lesión misma (penetrante, perforante, trasfixiante, lesión a estructuras importantes)
Acción 1 • A: evaluar su vía aérea y su
permeabilidad con control de la columna cervical.
• B: evaluar la ventilación.• C: evaluación de la circulación
y control de la hemorragia externa.
• D: evaluar discapacidad y estado neurológico.
• E: exponer al paciente y evaluarlo globalmente.
Lesiones que pudieran comprometer la vía aérea:
Traumatismos Directos: Trauma craneoencefálico.trauma maxilofacial severo.Trauma penetrante en cuello y cara.
Traumatismos Indirectos:Lesión de Columna Cervical.Quemaduras de Cara, Cuello, porción superior de tórax.Trauma Cervical abierto o cerrado. Trauma Torácico Severo.Inhalación de Humo y sustancias peligrosas.Aspiración de Cuerpo Extraño
Procedimientos en el control de vía aérea y columna cervical
• Cánulas.• Intubación Endotraqueal.• Cricotiroidotomia.• Traqueostomia.
Cánulas orofaringeas
• La boca y la faringe deben de estar libres de secreciones, sangre o vómitos (aspírela de ser necesario).
• Una forma fácil de colocar este dispositivo, es insertarlo de forma invertida y a medida que se acerca a la pared posterior de la faringe, se gira hasta su posición original.
• Otra forma de colocarla, es desplazando a la lengua, con un baja lenguas y colocar la cánula oro faríngea.
Cánulas nasofaríngeas.
• Son tubos de plástico o de goma, sin balón inflable. Su uso esta indicado cuando la inserción de una cánula orofaríngeas técnicamente difícil o imposible (ejemplo: trismo, traumatismo masivo de la boca, etc.). Puede ser usado en pacientes semiconscientes.
Intubación Endotraqueal. • Este procedimiento asegura la vía
aérea y reduce el riesgo de broncoaspiración, permite la aspiración de la faringe, asegura la adecuada entrega de oxigeno y promueve una ruta para la administración de ciertos medicamentos y lo más importante un volumen corriente (10 a 15 mL/kg.), para mantener una adecuada expansión de los pulmones
CRICOTIROIDOTOMIA
Es una técnica que produce un rápido acceso a la vía aérea para la ventilación y oxigenación en pacientes en quienes el control de la vía aérea no es posible por otros métodos. Consiste en la apertura de la membrana cricotiroidea con bisturí para acceder a la vía aérea.
Traqueostomia
• Trauma maxilofacial severo.
• Obstrucción de la vía aérea superior.
• Trauma laringotraqueal.
• Intubación Fallida.
Acción 2 Zona I Zona II Zona III
Las estructuras lesionadas pueden ser: arteria y vena subclavia, arteria carótida común, esófago y plexo braquial.
Es la mas frecuente comprometida (60 a 75% de los casos)
Se pueden lesionar los nervios craneales en o cerca de la base del cráneo, al igual que las arterias carótida interna y vertebral.
Acción 3
• En tercera instancia se debe determinar, si la herida es penetrante o no, si atravesó el musculo y el mecanismo de producción del trauma.
PACIENTE POLITRAUMATIZADOMANEJO TORÁCICO
GUSCARY TOVAR
TRAUMA TORÁCICOSON LAS LESIONES PROVOCADAS POR UNA ACCION VIOLENTA EXTERNA QUE
ORIGINA ALTERACIONES ANATOMICAS Y FISIOLOGICAS DE LA CAJA TORACICA Y DE LOS ORGANOS QUE CONTIENE
CERRADOS O CONTUSOS : ASOCIADOS A POLITRAUMATISMOS, MAS FRECUENTES , GOLPES DIRECTOS O MECANISMO INDIRECTOS
ABIERTOSARMAS BLANCAS
ARMAS DE FUEGO,
MIGRACION DE ELEMENTOS INTERNOS
NO PENETRARNTES
PENETRANTES
PERFORANTES
COMO DEBE SER LA ATENCION AL PX CON TRAUMATISMO TORACICO
DEBE SER DINAMICO , DIRIGIDO A DETECTAR ALTERACIONES:
-VIAS AEREAS-ALTERACIONES HEMODINAMICAS -LESIONES A SOCIADAS - CONTROL DE HEMORRAGIAS ACCESIBLES - ALIVIO DEL DOLOR
FRACTURAS COSTALESo UNICAS O MULTIPLESoDEPENDIENDO DE LA INTENSIDAD Y ETIOLOGIA DEL TRAUMAoOTROS FACTORES: EDAD DEL PX AL AUMENTAR LA MISMA SE INCREMENTA TAMBIEN LA RIGIDEZ DEL ESQUELETO.o LAS COSTILLAS CUARTAS HASTA LA DECIMA SON LAS QUE CON MAYOR FRECUENCIA SE LESIONAN .oLAS TRES PRIMERAS ESTAN MEJOR PROTEJIDAS POR LAS ESTRUCTURA MUSCULARES DE LA CINTURA ESCAPULAR . oLA LESION DE ESTAS HACE PENSAR EN UNA MAYOR VIOLENCIA DEL TRAUMA EXISTIENDO UNAS LESIONES INTRATORACICAS GRAVES . LAS ULTIMAS COSTILLAS SE LESIONAN MENOS POR SU MOVILIDAD SUS FRACTURAS ACOMPAÑAN GENERALMENTE DE LESIONES DE ORGANOS COMO EL HIGADO Y EL VASO SEGÚN EL LADO AFECTADO .
DIAGNOSTICO CLINICA Y EXAMENES COMPLEMENTARIOS. EN EL EXAMEN FISICO : LESIONES EN EL AREA AFECTADA , DOLOR Y CREPITACIONES EN EL FOCO DE FRACTURA . EN LA AUSCULTACION DE LOS HEMOTORAX DESCARTA LA POSIBILIDAD DE LESIONES INTERNAS ASOCIADAS
RADIOGRAFIA DE TORAX AP Y LATERAL
TRATAMIENTODEPENDE DEL TRAUMA QUE LO PRODUCE CUANDO ES :
CERRADO: NO EXISTEN LESIONES INTRAPLEURALES ASOCIADAS SE PRESCRIBE: REPOSO ANALGESICOS ANTIINFLAMATORIOSRELAJANTES MUSCULARES CUANDO EL DOLOR SE HACE PERSISTENTE SE REALIZA: INFILTRACION DE ANESTECICOS LOCALES EN EL FOCO DE FRACTURA BLOQUEO NERVIOSO INTERCOSTAL EN LA REGION PARAVERTEBRAL EN COSTILLAS CORRESPONDIENTES NO SE RECOMIENDA NINGUN TIPO DE VENDAJE NI ELASTICOS NI PARA INMOVILIZACION COSTAL.ACUPUNTURA
NEUMOTORAXES LA PENETRACION DE AIRE A LA CAVIDAD PLEURAL PROVENIENTE DEL PARENQUIMA PULMONAR O DEL MEDIO AMBIENTE PRODUCIDO POR UN TRAUMA .
ABIERTO CERRADO
VALVULA INTERNA AMBOS PUEDEN CONVERTIRSEEN U7N NEUMOTORAX A EXTENSION
DIAGNOSTICOLAS MANIFESTACIONES CLINICAS DEL NEUMOTARX ESTAB DADAS POR : DOLOR TORACICODISNEACISNOSISPUEDE HABER HEMOPTISIS PRODUCIENDO LESION EN EL PARENQUIMA PULMONAR. EN LA EXPLORACION FISICA FRECUENCUENCIA RESPIRATORIA POR ENCIMA DE 30 POR MINSE OBSERVA LA ZONA DE LESION LA MOVILIDAD Y EXPANSIBILIDAD ESTAN EN EL HEMOTORAX AFECTADOEL M.V O ABOLIDO EN EL CAMPO PULMONAR AFECTADOCUANDO EL NEUMOTORAX ES A EXTENSION SE SUMAN INGURGITACION DE LAS VENAS DEL CUELLO Y DESVIACION DE LA TRAQUEA
ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS RADIOGRAFIA DEL TORAX CON VISTA ANTERIOR DEL TORAX Y LATERAL DEL HEMOTORAX AFECTADO.
LA TAC EVALUA EL GRADO DE COMPROMISO DEL PARENQUIMA PULMONAR
TRATAMIENTO QUIRURGICO INDEPEDENDIENTEMENETE DEL COLAPSO PULMONAR QUE EXISTE EVACUACION DEL AIRE CONTENIDO EN LA CAVIDADA PLEURAL “ PLEUROSTOMIA”UN SISTEMA DE DRENAJE QUE PUEDE SER UN SELLO DE AGUA O UN SISTEMA DE ASPIRACION CON PRESIONES CONTROLADAS
ANTIBIOTICOS ANALGESICOS ANTIINFLAMATORIOS ESTABILIZACION DE LOS PARAMETROS HEMOGASOMETRICOS HEMODINAMICOS
HEMOTORAXACUMULACION DE SANGRE EN LA CAVIDAD PLEURAL SEGÚN LA CUANTIA DE SANGRE EN CAVIDAD PLEURAL SE CLASIFICA EN :
HEMOTORAX PEQUEÑO
HEMOTORAX MEDIANO
DE GRAN CUANTIA
ETIOLOGIA TRAUMA CERRADOS O ABIERTOS LA SANGRE PROVIENE DE LESIONES DE VASOS INTERCOSTALES , MAMARIOS O SUBCLAVGIOS DEL PARENQUIMA PULMONAR DEL CORAZON O GRANDES VASOS DEL MEDIASTINO
DIAGNOSTICO MANIFESTACIONES CLINICASEXAMENES COMPLEMENTARIOS DOLOR EN LA ZONA DEL TRAUMA HIPOTENSION TAQUICARDIA DISNEA SUDORACION PALIDEZ CUTANEO MUCOSA
RADIOGRAFIA TORACICA HEMOTORAX PQÑO: BORRAMIENTO DEL SENO COSTOFRENICO “ MEDIANO:RADOPACIDAD ASCIENDE HASTA EL AREO POSTERIOR LA 6TA COSTILLAHEMOTORAX DE GRAN CUANTIA : LA RADIOPACIDAD ASCIENDE POR ENCIMA DEL 6TO ARCO COSTAL
HG
HEMATOCRITOS
TRATAMIENTOSE REALIZARA UNA PLEUROSTOMIA MINIMA BAJA EN EL 7MO U 8VO ESPACIO INTERCOSTALENLA LINEA AXILAR ANTERIOR SE ACOPLA UNA SONDA INSEERTADA EN LA CAVIDAD PLEURAL A UN SISTEMA DE DRENAJE TORACICO. USO DE ANTIBIOTICOS Y ANALGESICOS POR VIA PARENTERAL Y REPOSICION DEL VOLUMEN SANGUINEO.
TORAX BATIENTE ES DONDE SE PIERDE LA RIGIDEZ DE UN SEGMENTO DE LA PARED TORACICA PROVOCADO POR FRACTURAS MULTIPLES DE DOS O MAS COSTILLAS CONTIGUAS SIGUIENDO DOS LINEAS PARALELAS PRODUCIDO CON FRECUENCIA POR TRAUMATISMOS CERRADOS PUEDE VERSE EN ABIERTOS CON APALSTAMIENTOS U OTRAS LESIONES DE GRAN ENVERGADURA.
FISIOPATOLOGIADESTACA LA RESPIRACION PARADOJICA EN CADA ISPIRACION SE EXPANDE TODA LA CAJA TORAXICA PERO LA PRESION POSITIVA ATMOSFERICA EMPUJA HACIA ADENTRO LA ZONA FRACTURADA LA CUAL SE DEPRIME EN LA EXPIRACION EL TORAX SE RETRAE Y LA ZONA FRACTURADA SE EXPANDE SE CONSTITUYE UNA HERNIA PULMONAR DONDE EL RECAMBIO DE OXIGENO Y DIOXIDO DE CARBONO ES DEFICIENTE Y SE PRODUCE UN MECANISMO DE AIRE PENDULO.
DIAGNOSTICO CLINICA EXAMENES COMPLEMENTARIOS
EL CUADRO CLINICO DEL TORAX BATIENTE DEPENDE DEL GRADO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA QUE PRESENTE EL PX . DOLOR DISNEACIANOSISMOVIMIENTOS PARADOJICOS DE LA PARED TORACICA EN EL HEMOTORAX AFECTADO.
RADIOGRAFIA DE TORAX TAC GASOMETRIA ARTERIAL : ACIDOSIS RESPIRATORIA PASA A UNA ALCALOSIS COMO CONSECUENCIA DE LA POLIPNEA SIENDO CONSTANTE LA HIPOXEMIA.
TRATAMIENTO FIJACION O INMOVILIZACION DE LA PARED COSTAL FLACIDA TRATAMIENTO DE LESIONES ASOCIADAS METODOS PARA INMOVILIZACION EXTERNO: EMPAQUETAMIENTO, TRACCION CON HILOS DE SUTURA TRACCION CON PINZAS DE ERINA Y CERCLAJE COSTALSUBPERIOSTICOINTERNO: SE USA EN CASOS DE MAYOR COMPROMISO , FIJACION INTERNA MEDIANTE INTUBACION ENDOTRAQUEAL Y VENTILAR CON EQUIPOS DE VENTILACION VOLUMETRICO Y PRESION +LLEVANDO LA ZONA FRACTURA A SU POSICION MEJORANDO LA RESPIRACION
TRAUMATISMO ABDOMINALMANEJO
Traumatismo abdominal:
A) Abdomen anterior delimitado:Arriba: reborde costal Lados: líneas axilares anterioresAbajo: ligamentos inguinales
1.Anatomía externa
B) Flanco
C)espalda
2. Anatomía interna
A/ Cavidad peritoneal:
B/ Cavidad pélvica
C/ Espacio retroperitoneal:
Traumatismo abdominal:
Traumatismo abdominal:División topográfica
H E H
F R F
F H F
Compartimento orgánico sufre la acción violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean éstos de pared (continente)
o de contenido (vísceras) o de ambos a la vez.
Traumatismo abdominal:
Epidemiología
CERRADOS 80-90%
ABIERTOS10-20 %
Accidente Tráfico (68%)Arma Blanca (60%)
Arma Fuego (20%)
Otros: asta toro, empalamiento...
hígado intestino delgadobazo riñon
DIRECTA
INDIRECTA
PUNTAPIÉGOLPE DE TIMÓNASTA DE TORO ARMA DE FUEGO
ES EN FORMA DE CONTRAGOLPE, DE SACUDIMIENTO POR CAÍDAS DE ALTURA
mecanismos
Traumatismos cerrados o no penetrante
Traumatismo abierto o penetrante
3. clasificación
penetración si traspasó el peritoneoperforación si comprometió alguna víscera
Traumatismos abiertos
La posibilidad de lesión de un órgano es directamente proporcional al volumen que ocupa dentro de la cavidad abdominal
Las lesiones son más frecuentes en el intestino delgado, hígado, estómago y colon
causan daño al tejido por laceración o corte
Herida de arma blanca Herida de arma de fuego
Traumatismos cerrados
Contusion en la`pared abdominal por mecanismos de aceleración y desaceleración bruscas que producen comprension interna y desgarros a las visceras abdominales, o lesiones por golpe directo, aplastamiento u onda expansiva.
Vísceras sólidas: (hígado, bazo y riñón)
Vísceras huecas: estallan por mecanismo de asa cerrada, al ser sometidas a presión externa.
CONDUCTA A SEGUIR
Evaluación inicialPre hospitalario: cubrir vísceras exteriorizadas, inmovilizar sin extraer los objetos empalados.
Hospitalario: Colegio Americano de Cirujanos, metodo del ABC
A •vía aérea con control de columna
B •Respiración y o2
C •Circulación y control de la hemorragia externa
Lesiones de piel, partes blandas, lesiones penetrantes, excoriaciones, Contusiones, laceraciones….
presencia de dolor superficial o profundo
reacción peritoneal
indagar como sucedieron los hechos, mecanismo de producción del trauma y arma agresora.INTERROGATORIO:
Inspección:
Palpación:
Percusión:
Tacto rectal Tacto vaginal
rigidez abdominal
Evaluación secundaria
Estado de shock hipovolemico
DE LA FRECUENCIA DEL PULSO
PULSO DÉBIL Y FILIFORME
PIEL PÁLIDA, FRÍA Y SUDOROSA
RETARDO EN EL RELLENO CAPILAR
ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA
TAQUIPNEA
HIPOTENSIÓN
OLIGOANURIA.
SE LA TRATA CON UNA INFUSIÓN RÁPIDA DE VOLUMEN: UN BOLO INICIAL DE
1 – 2 LITROS PARAUN ADULTO Y 20 ML/KG EN NIÑOS DE SUERO SALINO AL 0’9 % O DE SOLUCIÓN DE RINGER
LACTATO.
Px con heridas penetrantes: Producidas por armas corto punzantes Estabilidad hemodinámica ausencia de signos clínicos de compromiso visceral observación
laparotomía
Px choque, herida por arma de fuegoPeritonitisEvisceraciónHematemesisSangre al tacto rectalInestabilidad hemodinámica signos clínicos de compromiso visceral
El objetivo principal es detectar lesiones que requieran manejo quirúrgico
TRAUMATISMO CERRADO O CONTUSOPaciente estable
A,B,CEXAMEN FISICO, RX TORAX, ABDOMEN
TAC DE ABDOMEN
LESIÓN SIGNIFICATIVA DE ÓRGANO SÓLIDO HEMOPERITONEO
lesión de víscera hueca hemoperitoneo s/lesion de órgano sólido
LAPAROTOMIA EXPLORATORIA
Sin lesiónOBSERVACION
Paciente inestable
A,B,C
Examen físico, Rx de tórax, abdomen, ecografia,Tac
TRAUMATISMO CERRADO O CONTUSO
distención abdominal, peritonismo
LPD > 10 cc de sangre aspirada
hemoperitoneo significativo
LAPAROTOMIA EXPLORATORIA
TRAUMATISMO ABIERTO
C onducta expecta nte(observac ión)
No penetrantes
S in les iones que requie ran reparac ión
Reparac ión L aparoscópica L aparotom ía
C on les iones que requie ren reparac ión
Videola pa roscopia d ia gnóstica
Penetrantes(en p ac ien tes es tab les )
Heridas de arm a blanca20- 30%
TRAUMATISMO ABIERTO
arma de fuego
LAPAROTOMIA
80- 90 % LESION VISCERAL RADIOGRAFIA AP Y LATERALPRECISA: TRAYECTORIA,UBICACIÓN Y POSIBLESORGANOS LESIONADOS POR PROYECTIL
DIAGNOSTICO
Métodos diagnostico: Traumatismos abiertos
Lesiones por arma de fuego
Requieren casi siempre la realización del par radiológico de abdomen, a fin de localizar en plano frontal y sagital, el o los proyectiles, y determinar sus trayectos relacionándolos con sus orificios de entrada
LAPAROTOMÍA EXPLORADORA INMEDIATA
Lesiones por arma blanca
Son las que menos dificultades ofrecen para la toma de decisionesSe debe certificar o descartar la penetración peritoneal para decidir una LAPAROTOMÍA. Esto se logra explorando la herida bajo anestesia local
Métodos diagnostico:
TRAUMATISMOS CERRADOS
Son los que mayores dificultades ofrecen
DEMOSTRAR la presencia dentro del abdomen de : sangre, aire, bilis, orina, fibras vegetales o cualquiera que implique la disrupción del tracto digestivo.
1.Lavado peritoneal diagnóstico (LPD)2.Ecografía3.Tomografía axial computarizada4.Radiografía simple del abdomen5.Videolaparoscopía diagnóstica (VLD)
Las laparotomías que se practican por traumatismo abdominal pueden clasificarse en:
TERAPÉUTICA
NEGATIVA
NO TERAPÉUTICA
NO NECESARIA.
SI NO REBOTA Y NO SE PONE COMO PELOTA
NO MERECE UNA RAJADOTA Gracias!
Px politraumatizado: