MANEJO DE LA UIP POSIBLE POR TC: SIEMPRE ES NECESARIA LA BIOPSIA?
Gabriela TabajHospital del Tórax Dr. Antonio A. Centrángolo
Sección Enfermedades Intersticiales y/o Difusas del Parénquima Pulmonar AAMR
1. Las definiciones…
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con TC de UIP
posible presentan UIP en la AP?
3. La UIP típica por TC tiene igual pronostico que la UIP posible?
1. Las definiciones…
En muchos casos la TCAR es suficiente como para definir una UIP, y en el contexto apropiado, diagnosticar una FPI
PATRON
CARACTERISTICO DE
UIP
Distribución Reticulaciones
Ausencia de inconsistencia
s
Panal de abejas
Pero en otros casos la TC no es suficiente…
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución Reticulaciones
Ausencia de inconsistencia
s
Panal de abejas
ReticulacionesCompromiso bibasal y supbpleural
Sin inconsistenciasPero SIN panal de abejas
Patrón de UIP posible
SEGÚN EL CONSENSO……
definitiva posible inconsistente
1. Predominio subpleural y basal
2. anormalidades reticulares
3. Panal de abeja con o sin bronquiectasias
4. Ausencia de inconsistencias
1. Predominio subpleural y basal
2. anormalidades reticulares
3. Ausencia de inconsistencias
1. Predominio LS 2. Predominio
peribroncovascular3. Vidrio esmerilado > que
retículo4. Micronódulos5. Quistes fuera de las
áreas de panal6. Patrón en mosaico
extenso7. Consolidación
PARA SER FPI:
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Combinaciones especificas en
la TC y AP
TC definitiva de UIP
Ausencia de causa conocida
Ron du Bois. Eur Respir Rev 2012,124: 141-146
muchos pacientes no pueden realizarse la Bx Qx por comorbilidades o severo deterioro de la
función pulmonar
• DLCO < 35%
• Requerimientos de oxigenoterapia en reposo
• Inmunosupresión
• Hipertensión pulmonar
• ARM
• TLC baja
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FR de mortalidad en BpQx
Kreider et al., Ann Thorac Surg 2007;83:1140-5Park et al., Eur J Cardiovasc Surg 2007;31:1115-9Utz et al., Eur Respir J 2001;17:175-9Lettieri et al., Chest 2005;127:1600-5
CHEST 2005; 127:1600–1605
83 pacientes con EPD sometidos a biopsiaMortalidad a 30 días: 4.8%Mortalidad a 90 días: 6%En FPI mortalidad a 30 días 7.1%
Predictores de mortalidad: Requerimientos de ARM previa a la biopsia
Inmunosupresión previa a la biopsia
La cirugía puede ser un gatillo para una exacerbación….
Cirugía y riesgo de exacerbación de FPI
En un estudio japonés retrospectivo se evaluaron 1763 pacientes con NSCLC y EPD sometidos a cirugía de resección pulmonar:
• Se reportaron exacerbaciones agudas en 164 pacientes (9.3%) con una tasa de mortalidad de 43.9%
• La exacerbación fue la principal causa de mortalidad a 30 días
Sato T. J Thorac Cardiovasc Lung Surg 2014
Factores de riesgo independientes para el desarrollo de una EA: o Procedimiento quirúrgicoo Sexo masculinoo Historia de exacerbaciones previaso Uso de GCC preoperatorioso Niveles séricos elevados de KL-6 elevadoso TC con patrón de UIP o Baja FVC
• Se evaluaron 236 pacientes consecutivos que fueron sometidos a biopsia pulmonar para diagnóstico de EPD
• Del total, 5 (2.1%) presentaron EA en el transcurso de 1 a 18 días POPo 3 FPI (de ellos 2 fallecieron)o 1 NSIPo 1 COP
• Previo a la Cx, la extensión del compromiso intersticial en la TC no era muy diferente en ambos lados
• Luego de la cirugía, se vio un aumento del compromiso bilateral, pero con mayor extensión a nivel del pulmón NO biopsiado
La asimetría de los hallazgos en la TC sugieren que el manejo ventilatorio intraoperatorio es un posible factor
etiológico
y para colmo…
La biopsia no es siempre definitiva…..
PATRÓN HISTOPATOLÓGICO DE “UIP PROBABLE”
El patrón AP más común de UIP probable es en el caso de una biopsia con panal de abejas difuso en una muestra lo suficientemente representativa (material en cuña lo suficientemente generoso en profundidad, no solo
subpleural) y lo único que se ve es panal de abejas….
Cuál es el nivel de certeza en un caso así??
No está definido cuán extensos deben ser lo hallazgos “no UIP”
para poder descartar el diagnóstico de UIP
Una vez realizado el MDD y descartado de manera sistemática y cuidadosa cualquier condición asociada, las biopsias con UIP
probable o posible son mucho menos frecuentes
En la práctica, los criterios para definir UIP (definitivo, probable, posible y no
UI) permiten un escenario más homogéneo de casos clasificados
como UIP definitiva para ser elegibles un ensayo clínico
La NI puede ser inclasificable o bien presentar superposición de patrones
Los criterios histopatológicos para UIP del 2011 no han sido validados de manera prospectiva en
estudios específicosEn todo caso, representan un intento inicial de expertos en alcanzar niveles de confianza para
reconocer la UIP (diagnóstico para ensayos clínicos?)
HRCT con patrón de posible UIP
Biopsia quirúrgica ya sea No Diagnóstica: Mala elección del sitio de la toma o mala calidad de
la muestra Enfermedad muy avanzada, fase final Discordancias, patrones múltiples
Impracticable
UIP Posible
UIP Posible:
2. Cuántas de las biopsias de pacientes con TC de UIP posible presentan biopsias de
UIP?
00: sin VE01: VE <5%
02: VE <25% 03: VE entre 25-
49%04: VE entre 50 -
75%05: VE˃75%
00: sin panal
01:panal <5%
02: panal <25%
03: 25-49 % de panal
04: 50-75% de panal
05: >75% de panal
Score ALVEOLAR: Vidrio esmerila
do
SCORE INTERSTI
CIAL: Panal de abejas
Incluyeron 135 pacientes: 97 FPI y 38 EPD no FPI
Fell et al. AJRCCM 2010
Fell et al. AJRCCM 2010
Predictores de FPI: Mayor edad, score alveolar y score intersticial
en la HRCT
Aun en edad avanzada, scores intersticiales bajos (poca panalización) son predictores de FPI
UIP probable por TC en mayores de 60 años
AJR 2013; 200: 458
En el contexto clínico adecuado y en mayores de 70 años, un patrón de UIP posible heterogéneo y en parches predominante en bases, permite un diagnóstico confiable de UIP sin la necesidad de una biopsia
Artemis
Pacientes con FPI con biopsia de UIP y TC TC clasificada en UIP definitiva, posible o inconsistente
con UIP 108 de 111 pacientes con CT de UIP definitiva
presentaron UIP en la biopsia (VPP 94.3%) 79 de 84 con UIP posible en la TC presentaron
biopsia de UIP (94%)
En el contexto clínico adecuado, pacientes con UIP posible por TC la biopsia podría no ser necesaria para el
diagnóstico de FPI?
ARTEMIS-IPF: ensayo
controlado con
placebo doble ciego,
con ambrisentan en
pacientes con FPI
con poco panal en la
TCAR
Debido a falta de
respuesta el ensayo
fue suspendido
Sin embargo estos hallazgos no pueden ser extrapolados a la práctica diaria ya que en esta cohorte los pacientes eran excluidos si el patólogo local diagnosticaba cualquier NI no UIP….
Cohorte de 201 con FPI y biopsia
Categorizaron a las TC como: definitiva de UIP, probable UIP, indeterminada o inconsistente con UIP
Definitiva de UIP34,3%
UIP probable35,8%
Indeterminada16,9%
Inconsistente con UIP12,9%
Los pacientes con TC de probable UIP presentaban con mayor frecuencia una AP de UIP probable/definitiva versus TC de UIP indeterminada (82.4% versus 54.2% )
No siempre se asociaron la panalización tomográfica con la histológica
Entonces…. Podemos confiar en la TC?
PATRON
CARACTERISTICO DE
UIP
Distribución Reticulacione
s
Ausencia de inconsistenci
as
Panal de abejas
PATRON DE UIP
POSIBLE
Distribución Reticulacione
s
Ausencia de inconsistenci
as
Panal de abejas
UIP posible con exposición •Abordaje interdisciplinario•HRCT: nódulos centroacinares, mosaico, atrapamiento aéreo, LLSS•AP: broncocéntrica, granulomas pobremente formados•Anamnesis!
UIP posible con actividad autoinmune•ETC: NSIP! •Utilidad de los hallazgos en la HRCT, AP, Acs
Escenarios posibles….
La biopsia sólo se justifica si cambiará la conducta
3. La UIP típica por TC tiene igual pronostico que la UIP posible?
AP y BP NSIP
AP UIP y TC NSIP
AP y BP UIP
p=0.001
45 pacientes con diagnóstico de UIP
Sin diferencias
El patrón en la TC (UIP definitiva/UIP posible) no se asoció con diferencias en la mortalidad durante el seguimiento
En pacientes con FPI definitiva o posible, los valores basales de FVC y los cambios de la FVC a los 6 meses son los principales predictores de mortalidad, mas aun que los scores TC
FVC ˃ de la media (72%)
FVC estable
Entonces…
Qué hacemos con el paciente con UIP posible?
Considerar la probabilidad de UIP
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI: impacto de la edad
Age PPV Specificity Sensitivity NPV
30 72 0 100 Na
35 72 5 99 67
40 74 11 98 67
45 74 16 95 55
50 78 34 92 62
55 83 58 80 54
60 87 76 61 43
65 91 89 43 38
70 95 97 21 32
75 100 100 6 29
80 100 100 1 28
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
Predictores clínicos para diagnóstico de FPI
Fell et al., Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:832-7
OR (95% CI) p
Edad 1.11 (1.06, 1.16) < 0.0001
Hombre 1.96 (0.92, 4.19) 0.08
HRCT alveolar 0.61 (0.43, 0.87) 0.007
HRCT intersticial 17.20 (5.41, 54.70) < 0.0001
Función PulmonarDesaturación D6MWTTBQ
p > 0.10
• Considerar el contexto clínico• ETC? • Exposición?
• Considerar la probabilidad de FPI• Mayor probabilidad de FPI: evitar inmunosupresión • Menor probabilidad de FPI: considerar inmunosupresión (NHS?, ETC?)• Enfermedad progresiva: considerar transplante
CONCLUSIONES I…..
• La “UIP posible” por TC sigue estando en un terreno de incertidumbre ya que en la mayoría de los casos la biopsia quirúrgica es impracticable
• Las guías actuales no contemplan este escenario en donde los caminos se truncan en la exclusión de diagnósticos alternativos y abordaje interdisciplinario
CONCLUSIONES II..
• Desde un punto de vista netamente empírico, y en ausencia de un algoritmo de manejo validado, aquellos pacientes mayores de 65 años con TC de UIP posible y sin hallazgos sugestivos de diagnóstico alternativo, o un comportamiento típico de FPI, sería razonable asumir el caso como una FPI y manejarlo en consecuencia
• En otros casos, en los cuales la FPI se consideraría un diagnóstico menos apropiado (aunque probablemente sea una FPI) se puede intentar una prueba terapéutica con inmunosupresión y reevaluar la evolución
Curr Opin Pulm Med 2014,20: 442–448
Muchas Gracias