Manejo de la Diabetes en el Paciente Adulto MayorDr. Fernando Coto Yglesias / Médico Especialista en Geriatría
Disclosures
Magnitud del Problema
Una enfermedad en crecimiento
Año 2000 prevalencia 2.8% de la población mundial, pero para el 2030 aumentará 4.4%
En los EUA 24 millones actuales, pero cada año 1.3 millones son diagnosticados.
En Puerto Rico pasó de 8.5% en el año 2000, a 10.6% en el 2004.
En Costa Rica 1990: 8/100 000 habitantes pasó a 20/100 000 hab en 2004 c/prevalencia 8%.
Aumento de la diabetes se asocia a la edad
1. Ambos tipos de Diabetes (T1 y T2) están aumentando, pero se espera que la tipo 2 aumente más rápidamente en el futuro próximo, debido al aumento en la obesidad y disminución de la actividad física.
2. La Diabetes Mellitus tipo 2 aumenta con la edad.
3. Para el año 2000 la prevalencia:1. < 20 años 0.19%.2. > 20 años 8.6%3. > 65 años 20.1%
4. La prevalencia es similar en hombres y mujeres en adultos, aunque discretamente mayor en hombres mayores de 60 años.
Harrison´s Endocrinology, Chapter 17, pag 285, 16e, 2006.
Sd Metabólico se relacion con la edad
JAMA, January 16, 2002—Vol 287, No. 3
Prevalencia (%)
Población Criterio Año Referencia
6.58 Clínicas CCSS CTOG 1968 Mora Morales
4.2 Desamparados Glic. Ayunas 1989 Sáenz y Mora*
3.0 Puriscal Glic. Ayunas 1992 Campos (**)
2.5 Encuesta de Hogares
Autoreporte 1998 Roselló
4.2
23.4%
Cartago
Estudio CRELES
Glic. Ayunas
HbA1c% y autoreporte
2004
2007
Roselló (**)
Brenes y Rosero
CTOG: Curva tolerancia oral glucosaGlicemia Ayunas sangre venosa *Glicemia ayunas sangre capilar **
Diabetes Mellitus en Costa Rica, 1ª Ed. 2006, pag 63.
Población y Salud en Mesoamerica 5 (1), 2007.
Estudios de prevalencia de diabetes en Costa Rica
TASAS DE MORTALIDAD POR DIABETES, POR 100.000, POR
GRUPOS DE EDAD Y POR AÑOS
Grupos de edad Años
1972 1992 1997 2001
20 a 44 años 2.37 1.38 1.77 1.47
45 a 64 años 44.16 24-34 29.85 28.65
> de 65 años 216.90 115.62 146.95 182.86
Grupo de mayor mortalidad es el correspondiente a las PAM.
Resumido de “Plan Nacional de Atención de Diabetes, Dr Edwin Jiménez Sancho”, página 635, Diabetes Mellitus en Costa Rica, 2006
Ancianos diabéticos tienen alta mortalidad
Primer Informe Estado de Situación de Salud en la Persona Adulta Mayor en Costa Rica http://www.ucr.ac.cr/documentos/ESPAM/espam.html
¿Cuáles de los siguientes son considerados criterios
diagnósticos para DMT2 según la ADA?
1) HbA1c ≥ 6.5 %.
2) Glicemia ≥ 126 mg/dl (ayuno de 8h).
3) Glicemia 2 horas post carga con 75 g de glucosa ≥ 200 mg/dl.
4) En pacientes con síntomas de hiperglicemia o crisis hiperglicémicas: una glicemia al azar ≥ 200 mg/dl.
5) Todos los anteriores.
American Diabetes Association. Diagnosis and classifcation of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2010 Jan;33 Suppl 1:S62-9.
Fisiopatología
La insulina y el glucagón antagónicamente regulan la
homeostasis normal de la glucosa
Porte D Jr y col. Clin Invest Med 1995;18:247-54. Adaptado de Kahn CR, Saltiel AR. Joslin’s Diabetes Mellitus. 14a ed. Lippincott Williams & Wilkins; 2005:145-68.
Glucosa en sangre
glucagón (células alfa)
insulina(células beta)
páncreas
hígado
(+)
(–) (+)
(+)
(–)(–)
músculo y tejido adiposo
Captación de glucosaProducción de glucosa
Am J Physiol Endocrinol Metab 2003;284:E716-25.
Fisiológicamente, la insulina aumenta en respuesta al nivel de glicemia
Minutos después de la ingesta de alimentos-60 0 60 120 180 240 300 360
72
180
126
mg/d
l (
-
)
Glucosa
400
200
0
pM
(
-
)
Insulina 105
75
45
ng/l ( - )
Glucagón
La fisiopatología de la diabetes tipo 2 incluye tres alteraciones principales:
Adaptado de Buse JB y cols. En: Williams Textbook of Endocrinology. 10a ed. Filadelfia: Saunders, 2003:1427-83; Buchanan TA Clin Ther 2003;25(suppl B):B32-46; Powers AC. En: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16a ed. Nueva York: McGraw-Hill, 2005:2152-80; Rhodes CJ. Science 2005;307:380-4.
Islote
HiperglucemiaHiperglucemia
páncreas
hígado
1. Deficiencia de insulina
2. Salida excesiva de glucosa
Célula betaProduce menos insulina
Célula alfaProduce glucagón en exceso
Célula beta
Célula alfa
3. Resistencia a la insulina (disminución de la captación de glucosa)
músculo y tejido graso
La producción hepática de glucosa está elevada en la diabetes tipo 2
Alimento mezclado
Ayunas Posingesta
Captación de glucosa
Glucosa derivada de los alimentos
Producción hepática de glucosa
Producción hepática de glucosa
Captación de glucosa
Glucosa derivada de los alimentos Pacientes con diabetes
(n = 7)
Individuos control(n = 5)
Flu
jo d
e g
luco
sa (
mg
·kg
-1·m
in-1)
Flu
jo d
e g
luco
sa (
mg
·kg
-1·m
in-1)
Ayunas Posingesta
Adaptado de Lebovitz HE y col. Changing the Course of Disease: Gastrointestinal Hormones and Tomorrow's Treatment of Type 2 Diabetes. Disponible en: http://www.medscape.com de Medscape Diabetes & Endocrinology, Nov. 2004. Se accedió al sitio en agosto de 2005.
Datos de los individuos control y los pacientes diabéticos calculados dePehling G y cols. J Clin Invest 1984;74:985-91.
Lo que deberíamos atacar
Fisiopatología de la DM cambia con la edad
Factores Clásicamente Asociados: Obesidad. Sobrepeso. Síndrome Metabólico. Estilo de vida sedentario.
Cambios con el envejecimiento no son tomados en cuenta de manera tradicional… al igual que desenlaces de salud importantes en la población anciana (6 D’s): Deterioro Cognitivo. Deterioro en la movilidad. Dolor crónico. Discapacidad. Dependencia. Depresión.
Cambios envejecimiento asociados con el Sindrome Metabólico.
Geriatr Gerontol Int 2006; 6: 1–6
Diabetes, Julio 2003
Cambios metabólicos asociados a la edad
Con el envejecimiento los cambios en el metabolismo de CHO’s
asemejan al SM
Glucosa Oral Glucosa IV
DIA
BETES, V
OL.
52
, JU
LY 2
00
3
GLP-1 y GIP activas
Liberación de las hormonas incretinas intestinales
páncreas
Las incretinas regulan la homeostasis de la glucosa mediante su efecto sobre la función de las células pancreáticas, su efecto se compromete con la edad.
Adaptado de Brubaker PL, Drucker DJ. Endocrinology 2004;145:2653-9; Zander M y cols. Lancet 2002;359:824-30; Ahrén B. Curr Diab Rep 2003;3:365-72; Holst JJ. Diabetes Metab Res Rev 2002;18:430-41; Holz GG, Chepurny OG. Curr Med Chem 2003;10:2471-83; Creutzfeldt WOC y cols. Diabetes Care 1996;19:580-6; Drucker DJ. Diabetes Care 2003;26:2929-40.
Ingesta de alimentos
Control más estable de la glucosa
Control más estable de la glucosa
tracto gastrointestinal
Captación y almacenamiento de la glucosa en los músculos y otros tejidos
Captación y almacenamiento de la glucosa en los músculos y otros tejidos
Glucodependiente Insulina de las células beta(GLP-1 y GIP)
células beta
Glucagón de las células alfa (GLP-1)Glucodependiente
Eliminación de la glucosa al torrente sanguíneo por parte del hígado
Eliminación de la glucosa al torrente sanguíneo por parte del hígado
células alfa
Cambios con la edad y el papel del geriatra.
¿Qué hace diferente a un geriatra?
Valoración Geriátrica Integral:
Enfoque basado en paciente y no en enfermedad.
Mortalidad no es necesariamente desenlace más importante: Discapacidad. Dependencia. Dolor. Depresión. Demencia.
Pacientes simples = abordaje simple
Enfermedad
Tratamiento
Pacientes complejos = abordaje complejo
Alta Comorbilidad
Polifarmacia
Presentaciones atípicas de las
enfermedades y Síndromes Geriátricos
Múltiples posibilidades etiológicas
Procesos de envejecimiento
Número de comorbilidades por presencia de diabetes en personas de 65 y más añosHealth & Retirement Study (HRS), 2000
Número de comorbilidade
s
No Diabetesn=9189
Diabetesn=1904
0 11 % 5.9 %1 26.5 % 16.4 %2 30.4 % 31.7 %3 19.9 % 25.1 %
4+ 12.3 % 20.9 %
3 tipos de pacientes geriátricos:
Am J Clin Nutr 2006;83(suppl):484S–7S
Sobrevivientes “survivors”
Escapistas “escapers”
Postergadores “Delayers”
Modelo de Fragilidad
MECANISMOS HOMEOSTÁTICOS
FUERZAS ENTRÓPICAS
Umbral Detección Clínico
Umbral de Discapacidad
Acúmulo de Riesgos y Disfunción
Homeostática
Mecanismo de Enfermedad Única
(exceso de entropia)
Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008
La Fragilidad es…
Un proceso de agotamiento de los mecanismos de mantenimiento homeostático.
Distinto de la discapacidad.
Acelerado y Condicionado por las enfermedades, pero distinto de comorbilidad.
Sistema Nervioso, Musculoesquelético, Endocrinológico y Hematopoyético / Inmunológico más afectados.
Fried LP, Walston JD, Ferrucci L. En Hazzard’s Principles of Geriatric Medicine. 2008
Comorbilidades comunes entre adultos mayores: Enfermedades y Sd Geriátricos
HRS, representativo de 35 millones de 65+ años, 2004.
Condición Indice
(%)
Prevalencia (%) balanceada por otras condiciones entre los que reportaron alguna condición índice
EAC ICC Diabetes Incont Caidas ≥ 1 ≥ 2
EAC (8.7)
17% 29% 29% 34% 67% 30%
ICC (4.8)
58% 37% 37% 43% 87% 56%
Diabetes (19.4)
24% 9% 28% 29% 57% 23%
Incont (25)
19% 7% 22% 37% 58% 20%
Caidas (23.2)
23% 9% 24% 39% 64% 23%
Características de PAM diabéticas según su edad (HRS, 2004)
50-64 65-75 >75Femenino (%) 50 50 56
Viven solos 12.8 22.6 31.63 o +
enfermedades crónicas
adicionales
16.1 19.4 25.9
Deterioro cognitivo
moderado/grave
3.2 4.1 10.9
# AVD dependiente
4.3 7.5 13.2
# AIVD dependiente
5.6 10.1 20.9
Abordaje del PAM diabético
TRATAMIENTO
Problemas con el tratamiento
Mayoría descompensados aún con tratamiento complejo.
68% están descompensados!!!
Rev. costarric. cienc. méd v.23 n.3-4 San José dic. 2002
Estudio CRELES
“Costa Rica: Estudio de Longevidad y Envejecimiento Saludable”.
Prevalencia DMT2 más alta en mujeres (27.5% vs 18.8% hombres).
Discrepancias diagnóstico: Prevalencia HbA1c ≥6.5% fue 12.3% Prevalencia glicemia ayunas ≥126 fue 18.0%
52.9% de los que reportaron DM tenían niveles HbA1c >6.5%.
Relación con mortalidad de distintos biomarcadores en estudio CRELES
Rosero-Bixby L, Dow WH. Datos no publicados
Metas del tratamiento
Disminuir riesgo cardiovascular.
Minimizar riesgo y severidad de hipoglicemia.
Minimizar riesgo y magnitud ganancia peso.
Considerar costos y beneficios de cada medicamento en particular.
Selección del tratamiento basado en niveles de HbA1c.
Uso de HbA1c% como monitoreo
Estudios ACCORD y VADT confirman que niveles más bajos se asocian con menor riesgo micro y macrovascular.
Estudio ACCORD también sugirió que ajustes excesivos o rápidos puede incrementar el riesgo.
Seguimiento se puede hacer cada 2-3 meses.
Importancia de estratificar es:1. Niveles 7.6-9.0% ningún farmaco solo dará
beneficio.2. Niveles +9.0% INSULINA es la clave.
Insulina no se debe posponer
Número de Medicamentos prescritos PAM con diabetes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10+0
2
4
6
8
10
12
14
16
Número de medicamentos prescritos
Manejo basado en evidencia
Evidencia no concluyente en la efectividad de algunas intervenciones en ancianos.
Evidencia tomada de estudios realizados en poblaciones más jóvenes.
Extrapolación de beneficio.
Ancianos diabéticos son muy heterogéneos: Extremadamente sanos. Múltiples enfermedades, Sd geriátricos,
complejos
Resumen de los principales estudios
Estudio microvascular
Enf cardiovasc
Mortalidad
UKPDS ↓ ↓ ↓
DCCT/EDIC ↓ ↓ ↔
ACCORD ? ↔ ↑
ADVANCE ↓ ↔ ↔
VADT ↔ ↔ ↔
Casos Clínicos
Caso Clínico:Femenina de 75 años
DM de 2 años, HTA, ICC, hipercolesterolemia y osteoartrosis.
Viuda, maestra pensionada, vive sola, independiente en AI y ABVD.
Caídas ocasionales en casa, IUU ocasional, queja subjetiva de memoria.
Tx: tritace, clotride, atorvastatina, biprofenid, glucosamina, metformina.
PA 152/76 supino 134/70 de pie, IMC=18.3
MMSE=27/30 (no recuerdas palabras y pentágonos)
HgB A1C 9, LDL 110, gli ayunas 112, Gli 2h pp 240
Condiciones Geriátricas
Co-morbilidad: ≥50% con ≥3 enf crónicas.
Caídas: 30% por año, 10% con lesiones.
Demencia: 10% prevalencia.
Incontinencia urinaria: 3-11% prevalencia.
Polifarmacia: 23% tienen ≥5 medicamentos.
Dolor crónico: 25-50% prevalencia
Depresión: 15% cada año.
Riesgos de la DM
Depleción de volumen y deshidratación.
Cicatrización alterada.
Fatiga y pérdida de peso.
IAM y muerte: ≥20 sobre los 10 años.
Amputación y ulceras: Dm más de 10 años.
Ceguera: riesgo menor 5% sobre los 10 años.
IRC menor 2% sobre los 10 años
Riesgos Detectados:
Riesgo CV AltoRiesgo demencia Alto
Riesgo Caídas AltoPérdida
independenciaAlto
Riesgo IRC BajoRiesgo pérdida visual Bajo
TARGETS glicemia
CONTROL MODERADO (Hb A1C 8%): Glicemia pre-prandial 120-140 Glicemia noche menor 180 Glicemia promedio 205 (2-3 meses)
CONTROL ESTRICTO (Hb A1C menor 7%): Pre-prandial 90-130 Post-prandial menor 180 Glicemia promedio 170 (2-3 meses).
UKPDS: NNT prevenir 1 evento(en años persona/evento)
EndpointsDM
EventosCV
Mortalidad cualquier
causa
Control glicemia
74-196 -- 141-1000
Tx HTA 11 12-38 19-31
Manejo lipidos
-- 7-47 57
UKPDS: Tiempo Necesario para Beneficio
Control de: Complicaciones Microvasculares
(años)
Complicaciones Macrovasculare
s(años)
Glicemia 8 --PA 2-3 3
lipidos -- 3-6
Muchas Gracias
geriatriacr.wordpress.com