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Manejo de la anemia y utilidad del test de
sangre oculta en hecesFernando Martínez de Juan
Unidad de Aparato Digestivo
IVO
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“Las personas y lugares que aparecen en esta presentación son ficticios. Cualquier parecido con la
realidad es pura coincidencia”
…Sin embargo, las situaciones descritas ocurren todos los días…
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Amparo Pepa Vicenta
70 años
(sí, las tres)
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Análisis de control anual
• Hemograma• Hemoglobina: 10 g/dL
• VCM: 82 fl (80-98)
• HCM: 30 picogramos (27-34)
• Serie blanca y plaquetas: normales
• Bioquímica hepática, electrolitos y función renal: normales
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Amparo• EPOC. 3 reagudizaciones en los 3
últimos meses
• Test de sangre oculta en heces inmunológico (TSOHi): POSITIVO
• Se solicita colonoscopia y gastroscopia
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Amparo
• Colonoscopia: 2 adenomas tubulares
• Gastroscopia: Hernia hiatal de 2cm
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Amparo• Metabolismo férrico:
• Hierro sérico: 49µg/dL ↓ • Transferrina: 359 mg/dL N• IST: 23% ↓ • Ferritina 134 ng/mL N
• B12 y ácido fólico normales
• PCR: 3mg/dL ↑
• Diagnóstico: ANEMIA DE TRASTORNOS CRÓNICOS (EPOC)
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Pepa
Antec. de cáncer de mama LE 25 años
En Oncología Médica se solicitó directamente colonoscopia
2 pólipos hiperplásicos rectales
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Pepa
• Metabolismo férrico:• Hierro sérico: 42µg/dL ↓ • Transferrina: 360 mg/dL N • IST: 19% ↓• Ferritina 60 ng/mL N
Derivación a Medicina Interna
• B12, ácido fólico normales N
• Haptoglobina normal N
• Test Coombs: negativo
• Reticulocitos inmaduros ↓
• Anisocitosis +
• Sospecha de ferropenia, a descartar origen digestivo. Completar estudio con gastroscopia
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Pero el digestivo se niega
Si no demuestras ferropenia, no le hago la gastro
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Vicenta• Hierro oral (sulfato ferroso:
105mg/día) 2 meses
• Análisis de control: • Hemoglobina: 11 g/dL
• Continúa hierro oral 2 meses más
• Análisis de control:• Hemoglobina: 12 g/dL
• GOT y GPT: 76 y 89 UI/mL
• GGT y FA: 228 y 478 UI/mL
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Vicenta
LOE en segmento 4 sospechosa de metástasis
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Vicenta
• Metabolismo férrico:• Hierro sérico: 30µg/dL ↓ • Transferrina: 486 mg/dL ↑ • IST: 19% ↓ • Ferritina 20 ng/mL ↓
• CEA, CA 19.9, CA 125, CA 15.3: NORMALES
• Diagnóstico: ANEMIA FERROPÉNICA, a descartar origen digestivo
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Vicenta
Colonoscopia: adenocarcinoma en el ángulo hepático
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Ferroterapia sin investigar
Riesgo de retraso diagnóstico de enfermedad grave
Estudio digestivo sin investigar
Pruebas invasivas: riesgo sin beneficio
ERRORES COMUNES EN EL MANEJO DE LAS ANEMIAS
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En “Tratamiento de las Enfermedades Gastroenterológicas”, 3ª ed. Bermejo San José, F,.García López ,S.
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Estudio básico de anemia
– Hemograma con reticulocitos: EN TODAS
– Metabolismo férrico:
Indice de saturación de transferrina,
ferritina, hierro, transferrina
– Ácido fólico
– B12
– Otras: LDH, Brb, haptoglobina si se sospecha hemolisis
microcíticas
macrocíticas
normocíticas
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Anemia ferropénica• Hemograma:
– Hemoglobina: baja
– nº hematíes bajo
– VCM y HCM bajos
– Reticulocitos: disminuidos
– ADE: elevado
• Metabolismo férrico
– Sideremia: variable (baja)
– Transferrina: elevada
– Indice de saturación de transferrina: bajo (<20%)
– Ferritina baja (<30ng/mL)
Los niveles de ferritina <30ng/mL indican ferropenia mejor que sideremia ó IST
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Origen más frecuente:
Digestivo (70%)
No en mujeres antes de la menopausia
Anemia ferropénicaAnemia ferropénica
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Si en la primera que se haga se encuentra un tumor, podría aceptarse no hacer la segunda
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Dx diferencial de la anemia ferropénica
Situaciones con análisis que se parecen a a. ferropénica
• Talasemia
– Talasemia minor (rasgo talasémico)α y β
• Anemia de trastornos crónicos
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Talasemia minor(rasgo talasémico)
• Hemograma:
– Anemia leve (Hb 9-11g/dL)
– Nº de hematíes N
– Reticulocitos: N ó ↑
– VCM y HCM ↓
– ADE: N
• Sideremia: normal/alta
• Transferrina: normal
• Indice de saturación de transferrina normal/alto
• Ferritina: normal/alta
Frecuente en p. mediterráneosDéficit hereditario de producción de cadenas de la HbAsintomáticoDx definitivo: electroforesis/estudios genéticos
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Anemia de trastornos crónicos
• Hemograma:– Nº de hematíes ↓– Reticulocitos ↓– Hb 10-11g/dL– VCM y HCM N/↑/↓*
• Sideremia: variable• Transferrina: N/↓• IST: ↓ (<20%)
• Ferritina: normal/alta (>100ng/mL)
• utilización Fe bloqueada • asociada a inflamación crónica:
- infecciones crónicas- tumores- enf. autoinmunes- IRC, EPOC
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Anemia ferropénica vs. Inflamatoria
• Ferritina: reactante de fase aguda
Puede estar en niveles normales habiendo ferropenia
porque con frecuencia coexisten
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¿Hay ferropenia?
ferritina
≤30
ferropenia
30-100
no descarta ferropenia
≥100
no hay ferropenia
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¿Hay ferropenia?
ferritina
≤30
ferropenia
31-99
no descarta ferropenia
≥100
no hay ferropenia
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Pepa • Colonoscopia: hallazgos irrelevantes
• Metabolismo férrico:Hierro sérico: 42µg/dL ↓ Transferrina: 360 mg/dL N IST: 19% ↓ Ferritina 60 ng/mL N
• Anisocitosis +
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Diagnóstico definitivo de ferropenia
Biopsia de médula ósea:
Tinción de Perls
Imagen tomada de Dharwadkar A, Vimal S, Panicker NK, Chandanwale SS, Viswanathan V, Kumar H. Study of sideroblastsand iron stores in bone marrow aspirates using Perls' stain. Med J DY Patil Univ 2016;9:181-5
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• Microcitosis• HCM <27pg• CHCM bajo
• Sideremia↓• Transferrina o CFT ↑• IST ↓↓
Parámetros en análisis habituales que orientan a ferropenia
Si se cumplen los tres, ASUMIR FERROPENIA
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Pruebas no invasivaspara investigar
ferropenia
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Mecanismo de captación celular del hierro
Receptor soluble de transferrina ↑ en situaciones de ferropenia (>2.2 mg/L)
En https://www.rndsystems.com/resources/articles/soluble-transferrin-receptor-stfr
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Hemoglobina reticulocitaria ↓ en ferropenia
<26pg en ferropenia
Pedir RETICULOCITOS
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Pepa Hemoglobina reticulocitaria: 21pg
Gastroscopia: Linfoma MALT gástrico
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Había ferropenia aunque la ferritina
era normal. Seguramente el linfoma
la había elevado a niveles normales.
Teníais razón¡¡ Lo siento!!!
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Utilidad del test de sangre oculta en heces
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Adenocarcinoma infiltrante Adenoma avanzado
Test de sangre oculta en heces
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• Bioquímico (guayaco)– Restricciones dietéticas y de fármacos (AINES, vitamina C)
– 3 muestras
• Inmunológico (TSOHi)– Específico para hemoglobina humana
– 1 muestra (mejor cumplimiento)
– Sin restricciones dietéticas ni de fármacos
– Mucho más sensible que bioquímico
inflamaciónTest de sangre oculta en heces
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inflamaciónFiabilidad del TSOHi
Sensibilidad Especificidad
CCR 0.770 0.94
Adenomas avanzados 0.25-0.56 0.68-0.96
Lee JK y col. Accuracy of fecal immunochemical testsfor colorectal cancer: systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2014
Robertson DJ y col. Recommendations on fecal immunochemical testing to screenfor colorectal neoplasia: a consensus statement by the USMulti-Society Task Force on colorectal cancer GIE 2017
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Evolución en incidencia de CCR
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Detecta CCR en fases precoces y lesiones preneoplásicas (adenomas)
• Disminuye mortalidad de CCR 20%
• Disminuye incidencia de CCR 8%
• Es coste-efectivo
– 2154€/AVAC ganado
*(el de mama, 15000)
Eficacia del cribado con TSOH
GPC Diagnóstico y prevención del cáncer colorrectal 2018 AEG/SEMFYC
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inflamaciónIndicación del TSOHi
CRIBADO DE CANCER COLORRECTAL
Riesgo promedio Asintomáticos
50-69 años
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inflamación¿cómo se realiza?
UNA SOLA TOMA DE MUESTRASENVIAR CUANTO ANTES
EVITAR ALTAS TEMPERATURAS
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• En µg Hb/g de heces (mejor que ng Hb/mL)
• Punto de corte: POSITIVO ≥ 20µg Hb/g en cribado;* equivalente a 100 ng Hb/mL
– MODIFICABLE según indicación y recursos
• ↑ en grupos con baja prevalencia de CCR
• ↓en alta prevalencia
¿cómo se informa y se interpreta?
GPC Diagnóstico y prevención del cáncer colorrectal 2018 AEG/SEMFYC
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TSOHi en pacientes
sintomáticos
¿está indicado?
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• 55% remitidos desde AP por síntomas
• 9% del cribado de CCR
• 20% presentación urgente (perforación, obstrucción)
Procedencia de los diagnósticos de CCR
Health and Social Care Information Centre. National bowel cancer Audit report, 2015
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• Asintomático hasta fases avanzadas
• Rectorragia
• Cambio en el hábito defecatorio
• Dolor abdominal
• Astenia, anorexia, adelgazamiento (fases avanzadas)
Síntomas del CCR
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• Anamnesis
– Antecedentes familiares de CCR, enfermedad inflamatoria intestinal
– Antecedentes personales de adenomas colónicos
– Hábitos tóxicos
– Características del sangrado
• Exploración física
– Palpación
– Inspección anal y tacto rectal
– Pesar
• Análisis: hemograma (con reticulocitos, metab. férrico)
Estratificación del riesgo
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GPC Diagnóstico y prevención del cáncer colorrectal 2018 AEG/SEMFYC
• Masa rectal o abdominal palpable o visible en p. de imagen
• Rectorragia sospechosa de CCR: Sangre oscura y/o
– Mezclada
– Pérdida de peso
– Cambio en ritmo intestinal
– Ausencia de síntomas perianales
• Anemia ferropénica sin causa evidente
Remitir sin demora para confirmación
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¿y qué hacemos con los demás?
Dolor/molestias abdominales sin otra causa, sin sangrados ni datos de alarma…
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TSOHi en pacientes sintomáticos
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S E VPP VPN
síntomas 68 50 18 91
TSOHi+≥10µg/g 93 63 29 98
COLON PREDICT (modelo predictivo que incluye TSOHi)
99 45 23 99
TSOHi en pacientes sintomáticos
Evita 59% de colonoscopias innecesarias
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GPC Diagnóstico y prevención del cáncer colorrectal 2018 AEG/SEMFYC
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• Hasta 2019, solo un estudio realizado en Atención Primaria
• Necesario demostrar que los pacientes con test negativo no demoran dx de CCR y los positivos completan estudio dx
• ¿aplicable a los diferentes grupos de pacientes?¿p.e <30 años?
TSOHi en pacientes sintomáticos
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CAUTELA
Necesitamos más
estudios y experiencia
TSOHi en pacientes sintomáticos
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Mensajes para llevar a la consulta
• Estudiar anemias SIEMPRE antes de tratar o indicar endoscopias
• Sospecha de ferropenia, mirar ferritina:
– Si ≤30, ferropenia=ENDOSCOPIAS
– Si ≥100, no ferropenia=no endoscopias
– Si 31-99 :
• y patrón típico ( IST, hierro↓, transferrina↑): asumir ferropenia
• si alguno distinto, mirar otros parámetros:
– receptor soluble de transferrina (↑ en ferropenia)
– hemoglobina reticulocitaria (↓ en ferropenia)
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• TSOHi indicado en CRIBADO DE CCR
– 50-69 años
– punto de corte: 20µgHb/g de heces
• TSOHi con punto de corte 10µg/g podría estar indicado en pacientes con síntomas abdominales INESPECIFICOS que no cumplan criterios de remisión sin demora para descartar CCR
Mensajes para llevar a la consulta
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¡Muchas gracias!