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Dr. Jorge VillegasServicio de QuemadosClínica INDISASantiago. CHILEwww.cirugiaplasticayquemados.clwww.ciplast.clhttp://redtelemedicinaparaquemados.org
Curso
Manejo de Grandes Quemados
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Manejo del Gran Quemado
Las Preguntas
¿Quien es un Gran Quemado?¿Cómo lo definimos Clínicamente?¿Cómo lo define la Ley?¿Cómo hacemos el Diagnóstico?¿Cómo establecemos el Pronóstico?¿En qué consiste la Primera atención?¿Cuáles son las Urgencias inmediatas?¿En qué consiste el Tratamiento ?¿Cuáles son los resultados?
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¿Quién es un Gran Quemado?
El que como consecuencia de la quemadura tiene riesgo de muerte
Quemadura Respuesta Inflamatoria Sistémica Falla Orgánica
Conceptos Básicos
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Grandes Quemados:
Superficie corporal comprometida mayor del 20%Riesgo VitalInjuria inhalatoriaElectricidad de alto voltajePolitraumatizadosRiesgo de secuelas funcionales graves permanentes
Recursos limitados
Grandes Quemados
Graves: Elevado Riesgo VitalComplejos: Gran variedad de recursos simultáneos
Acceso Universal a Garantías ExplícitasLey AUGE N° 19.966
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Accidente
Evitable
Epidemiología
Agresión
Auto agresión
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Características personales
Edad. Extremos de la vida
Sexo
Hábitos de vida.Uso de PsicofármacosAlcoholismoDrogadicción
Inserción socialRed de apoyoSituación de calle
Patología PreviaEnfermedad Psiquiátrica
Factores Condicionantes
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Perfiles de Quemados Graves en Chile
Niños. Líquidos calientes. Espesor ParcialContacto. Lesión Palmar
Epidemiología
![Page 8: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/8.jpg)
Adultos. Accidente Común Fuego Pobreza? Compromiso de Conciencia
Deterioro Senil Patología Psiquiátrica Tratamiento Psicofármacos Alcoholismo Drogadicción Epilepsia
Red social débil o ausenteBonzoAgresión
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¿Cuál es el perfil de nuestros pacientes?
Promedio Edad 43 años25 % Mayores de 65 años% SCQ 37%73 % Mecanismo Fuego 38 % Injuria Inhalatoria40 % Alcohol excesivo 54 % Tabaquismo19 % Enfermedad Psiquiátrica previa15 % Lesión Auto inferida
Obscurecimiento de conciencia 37%
![Page 10: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/10.jpg)
Obscurecimiento de conciencia 37%
Alcohol
Drogas
Patología Psiquiátrica
Fármacos
Deterioro Senil
Incapacidad para reaccionar
![Page 11: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/11.jpg)
¿Qué rol juega el compromiso de conciencia?
•No anticipación del riesgo.•No prevención•Baja reacción de auto defensa.•Incapacidad de buscar ayuda.
Etiología mas frecuente. Fuego.• Mayor tiempo de exposición• Quemadura mas extensa.• Mayor profundidad• Mayor frecuencia de Injuria
Inhalatoria
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►Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?)
0102030405060708090
100
Bajo 65 Sobre65
Sobre84
Bajo 65Sobre 65Sobre 84
Diferencia en la mortalidad en distintos tramos de edad.
•“
“Burns are more aggressive in the elderly: Proportion of deep burn area total burn area might have a role in mortality”. Claudia R. Albornoz, Jorge Villegas, Marilu Sylvester, Verónica Peña, iside Bravo. Burns 37 2011 pp 1058 /1061
“El GES promueve la equidad en el tratamiento del gran quemado de la tercera edad”. Albornoz Claudia, Villegas Jorge, Peña Verónica, Bravo Iside. Revista Chilena de Salud Publica 2010 Vol 14 2/3: 311/336
Quemados Graves de Tercera Edad
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Diagnóstico Inicial
QUEMADO¿Quién?¿Cómo?¿En que escenario?¿Qué Etiología?¿Cuánta Energía? ¿Qué Mecanismo?¿Por cuánto Tiempo?¿Hace cuánto tiempo?
Muchas versiones. Verificar.
Determinante en la secuencia de Procesos y el Resultado
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Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
SECUENCIA DE PROCESOS
El manejo de Grandes Quemados se organiza como una Secuencia de Procesos
El resultado en cada etapa depende de la oportunidad, eficacia y eficiencia de la anterior.
El resultado es la resultante de la secuencia
Como toda cirugía es operador dependiente.
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Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Historia• Perfil del paciente
EdadCondiciones de vida.Red de apoyoHábitos de vida.Estado de Salud
• Características de la Quemadura• Etiología• Escenario• Mecanismo • Cantidad de Energía • Tiempo de Exposición• Tiempo de Evolución
SECUENCIA DE PROCESOS
![Page 16: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/16.jpg)
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Localización Profundidad Extensión Perfusión Ventilación Compresión Restricción
SECUENCIA DE PROCESOS
![Page 17: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/17.jpg)
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
♦ Extensión♦ Profundidad♦ Localización♦ Tiempo de Evolución♦ Perfusión♦ Síndromes compresivos
♦ Escara♦ Edema♦ Exceso de Aporte
♦ Injuria Inhalatoria♦ Comorbilidades♦ Gravedad Local♦ Compromiso Sistémico
SECUENCIA DE PROCESOS
![Page 18: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/18.jpg)
¿Cuáles son los elementos del Diagnóstico?
EdadHábitos de vidaCondiciones de vidaCondiciones SaludCapacidades de autodefensaCapacidades de autorregulaciónPatologías
CompensadasDescompensadas
1.- Perfil del paciente
10
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2.- Escenario Espacio Abierto Espacio Cerrado Materiales en combustión
Humo Partículas Químicos
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3.- Etiología. Tipos de Quemaduras
1. Térmica
2. Química
3. Eléctrica
Térmica Contacto
Gas Vapor
Líquido Sólido
Llama Radiación
Química Acido Alcali
Eléctrica Bajo Voltaje
Alto Voltaje
Eléctrica Arco Voltaico Contacto
![Page 21: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/21.jpg)
4.- Tiempo de Exposición
Milésimas de segundo
Minutos
Horas
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5.- Tiempo de evolución
Cambios en la semiología
Traslados
Magnitud de la respuesta Inflamatoria
Cantidad y calidad del aporte de volumen
Hipotermia
![Page 23: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/23.jpg)
91
9
12
91%
Distribución Geográfica4.329 Kms. 177 Kms.
![Page 24: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/24.jpg)
6.-Localización. Riesgo de Complicaciones
Sindromes compresivosGrosor de la piel
0.5 mm Párpado Superior3 – 4 mm Palmas, PlantasProbabilidad de Secuelas
![Page 25: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/25.jpg)
7.- ProfundidadEpidermización EspontáneaReparación Quirúrgica
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1.70Metros
1 metro
17.000 cm2
8.- Extensión
![Page 27: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/27.jpg)
Impacto en la reposición de volumen. >>> Sobrevolemización. Deterioro del Pronóstico
![Page 28: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/28.jpg)
10 cms
17 cms170 cms2
Cálculo de Extensión
ERROR¡¡¡¡
![Page 29: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/29.jpg)
9.- Quemadura EléctricaVoltaje IntensidadCirculación Puntos de contacto
![Page 30: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/30.jpg)
10.- ¿Quemadura respiratoria?
Injuria Inhalatoria►Calor. ►Gases.►Partículas.
Diagnóstico de Sospecha
Anamnesis y evaluación inicial.
Fuego en lugar cerrado.Inflamación de las ropas.
Quemadura profunda de cara y cuello.
¡Compromiso de conciencia previo!Autoagresión.
![Page 31: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/31.jpg)
Daño por INIH Tres zonas topográficas
distintos mecanismos de enfermedad►Región supra-glótica►Traqueo-bronquial►Parénquima pulmonar.
![Page 32: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/32.jpg)
Obstrucción de las vías aéreas grandes y pequeñas
►Broncoespasmo►Edema de la pared bronquial►Bronquitis necrotizante
![Page 33: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/33.jpg)
CO ---Hb carboxihemoglobina (COHb).
Falla de entrega de oxígeno en los tejidos
Intoxicación con monóxido de carbono (CO) >> principal causa de muerte en víctimas de incendios
![Page 34: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/34.jpg)
1. Riesgo de Morir2. Riesgo de Complicaciones 3. Complejidad4. Urgencia
5. Prioridad. Planificación. Secuencia de Procesos6. Derecho a Garantía
Cambio de Actitud
De la Profecía autocumplida a la Anticipación Estratégica
Diagnóstico de gravedad. ¿Para Qué?
![Page 35: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/35.jpg)
¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?
Extensión
Profundidad
Edad
►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte►Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión►Las capacidades de autodefensa y autorregulación se deterioran con los años. (> de 65 años?)
![Page 36: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/36.jpg)
¿Cuáles son factores determinantes de la Gravedad?
Grandes Quemados
►Injuria Inhalatoria duplica el riesgo de muerte
• “INJURIA inhalatoria en pacientes quemados”: Revisión. por Cesar Pedreros P., Cristobal Longton B., Sandra Whittle V., Jorge Villegas C. Revista Chilena de Enfermedades Respiratorias, 23(2): 117- 24, Jun. 2007.
VILLEGAS C., Jorge. “Injuria inhalatoria en pacientes quemados”. En Herrera O. Quezada A. En Enfermedades Respiratorias en Pediatría. Editorial Mediterráneo. Cap. 51 pp 371 a 376.
![Page 37: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/37.jpg)
Quemados alto voltaje / – Quemados otras etiologías Mortalidad comparada
21%(3/14)
29%(49/168)
p = 0.760
0%
25%
50%
75%
100%M
OR
TALI
DA
D
Q. Eléctricas Otras causas
►La Quemadura eléctrica de alta tensión es grave por si misma, independiente de la extensión
“La quemadura eléctrica por alto voltaje es un factor predictor de mortalidad en pacientes grandes quemados” Guhther Mangelsdorff; Angélica Garcia-Huidobro; Isaac Nachari, Omar Atenas, Sandra Whitltle, Jorge Villegas. Revista Medica de Chile 2011 139:177/181
![Page 38: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/38.jpg)
Problemas en la atención inicial
Sobrevaloración de la ExtensiónSobre Diagnóstico de Injuria InhalatoriaIntubación InnecesariaIntubación PrecipitadaExceso de volumen
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
![Page 39: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/39.jpg)
Injuria Inhalatoria. Diagnóstico
Sobre diagnóstico. Intubación Evitable►Quemaduras de cara por Líquido caliente►Quemaduras de cara por arco voltaico►Quemaduras de cara, espesor parcial por explosión de gas
¿Qué tipo de energía?
¿Qué cantidad?
¿Por cuánto tiempo?
![Page 40: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/40.jpg)
Optimizar la indicación de Intubación
Elegir el mejor tubo.El Mejor lugarLa mejor oportunidad
intubación en sitio de accidente aumenta riesgo de neumonia. 54%Intubados en Hospital 38%
![Page 41: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/41.jpg)
¿Cuál es el aporte de la Broncoscopía?
►Diagnóstico?►Seguimiento►Manejo de moldes de secreción►Manejo de Atelectasias►Proceso de extubación
Competencia Glótica
![Page 42: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/42.jpg)
Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
♦ Diagnóstico Presuntivo♦ Diagnóstico Inicial ♦ Diagnóstico Definitivo
Diagnóstico
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Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
1. Reparación espontánea2. Reparación Quirúrgica3. Cronograma4. Riesgos5. Complicaciones6. Secuelas
¿Qué le va a pasar?¿Cuándo estará sano de vuelta en sus actividades habituales?
Compromiso transparente. Base de la Relación Médico Paciente
SECUENCIA DE PROCESOS
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Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Intervención
• Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales viables
• Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata
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Aseo Quirúrgico Inicial. PREGUNTAS
¿En que momento?¿Con que urgencia?¿Con que objetivo?
1. ¿Sólo aseo por arrastre?2. ¿Cuándo desbridamiento?3. ¿Qué desbridamiento?4. ¿Escarotomía?5. ¿Fasciotomía?6. ¿Apertura de compartimentos y vainas aponeuróticas?7. ¿Escarectomía?8. ¿Qué escarectomía?9. ¿Qué se hace con la herida?
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Aseo Quirúrgico
¿Cómo lo hacemos?
![Page 47: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/47.jpg)
Aseo Quirúrgico
1.- Prequirúrgico Mesa Quirúrgica cubierta por campos estériles impermeables Aseo por Arrastre
Clorhexidina 2% 100ml en 1000 ml de Agua Destilada Rasurado cuidadoso de zonas quemadas y su contorno
Excluir cejasIncluir Cuero Cabelludo
Secado
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![Page 49: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/49.jpg)
![Page 50: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/50.jpg)
![Page 51: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/51.jpg)
![Page 52: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/52.jpg)
► Cambio de campos quirúrgicos► Aseo por arrastre. Secado► Abrasión mecánica► Diagnóstico de Extensión, Profundidad, Compresión, Restricción► Descompresión: Escarotomía. Fasciotomía.
Apertura de compartimentos musculares► Tronco Expuesto► Extremidades Ocluidas. Membrana Micro Porosa. Venda Apósito.
Venda gasa (No elástica). Tubular de yeso.► Posición de Drenaje
Aseo Quirúrgico
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¿Cuando establecemos el Diagnóstico Definitivo?
Diagnóstico Definitivo. Quirúrgico.Se Establece después del Aseo Quirúrgico Inicial.
Diagnóstico Presuntivo.Diagnóstico Inicial
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Historia Examen Diagnóstico Pronóstico Intervención
Resolución de Urgencias Quirúrgicas► Aseo Quirúrgico► Descompresión► Amputación?
• Espesor Parcial. Protección de las células epiteliales viables• Espesor Total. Escarectomía Precoz. Cubierta Inmediata
![Page 56: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/56.jpg)
Urgencias Quirúrgicas. Resolución primeras 6 horas
► DescompresiónEscarotomía. Apertura de la escaraFasciotomía
Apertura de la fascia Apertura de aponeurosis
Urgencia Excepcional. Amputación.
(Riesgo vital)(Riesgo de complicación mayor. CK)
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Urgencias Quirúrgicas en Quemaduras. 6 Horas
1. Quemaduras profundas, circulares, en manguito
2. Quemaduras eléctricas por alta tensión
3. Quemaduras en tórax > Restricción Respiratoria
4. Quemaduras en abdomen > Síndrome de Compartimento
1. Retracción de la piel quemada2. Aumento de volumen por inflamación y edema
Lesiones compresivas
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Urgencias Quirúrgicas en QuemadurasLesiones compresivas
Objetivo. 1. Evitar las isquemia distal2. Evitar el síndrome de compartimento.
Evitar la necrosis de la masa muscular,
Evitar mioglobinuria. Evitar IRA
DescomprimirIndicación.
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¿Solamente las Quemaduras profundas circulares producen compresión en las extremidades?
También las que producen Sindrome de Compartimento
1. Eléctricas por alto voltaje
2. Térmicas con compromiso muscular
Largo tiempo de exposición
¿Compromiso de conciencia?
Monitorear la CK
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Diagnóstico Diferencial
Compresión por Quemadura Profunda circular en manguito. Extrínseca
Compresión por Síndrome de compartimento. Intrínseco
En ambos casos el pulso distal no tiene valor
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Sindrome Compartimental.Diagnóstico
ClínicoMedición de la Presión intracompartimentoMedición comparada con segmento sano equivalente
Presión mayor de 35-40 mmHg
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Escarotomía Descompresiva
Descomprimir los segmentos comprometidos
Abrir la piel quemada en su espesor total
Celular
Fascia
Tratar de no invadir zonas con compromiso dérmico Superficial
La compresión puede aumentar secundaria al edema y la reposición Hidroelectrolítica
Verificar. Revisión a las seis horas
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![Page 66: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/66.jpg)
¿Cuándo Descomprimir el Tronco?
Quemadura de mas de 2/3 del contorno del tórax. Comprobar Restricción Respiratoria.
Quemadura de mas de 2/3 del contorno abdominal.
Aumento de la presión intra abdominal. Monitorear
Las incisiones en escaras por quemaduras abren una puerta de entrada. Aceleran la invasión microbiana.
![Page 67: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/67.jpg)
Discutible
No descomprime
Magnifica puerta de entrada
Descompresión de tórax y abdomen
Cierre de la incisión
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IATROGENIA
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![Page 70: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/70.jpg)
• Indicación precisa• Conociendo la anatomía• Respetando la anatomía• Sin agregar morbilidad adicional• Hemostasia rigurosa y delicada.• Protegiendo la herida de la contaminación
Las incisiones descompresivas
deben ser realizadas
quirúrgicamente.
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IATROGENIA
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![Page 75: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/75.jpg)
Quemaduras por Electricidad de Alto VoltajeLesiones asociadas
Fracturas
Caída de Altura
Contractura
Ruptura de Vísceras.
Politraumatismo
Cataratas.
Falla Renal
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Alta Frecuencia de Amputación
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Patogenia Compleja
1. Quemadura Directa2. Resistencia ósea.
I. Lesión MuscularI. CalorII. Isquemia por compresión
3. Isquemia por trombosis progresiva secundaria a daño endotelial directo
4. Isquemia secundaria a inflamación.5. Isquemia secundaria a Infección
Quemaduras por electricidad de alto voltaje
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= Intensidad2 x Resistencia x Tiempo
Efecto Joule
Calor
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NERVIO VASOS SANGUINEOS
MUSCULO GRASA
TENDON HUESO
Resistencia
1.000
1.500
5.000900.000
PIEL SecaPIEL Húmeda PIEL Mojada PIEL Palmar Callosa
5.0002.5001.0001.000.000
Resistencia al paso de corriente eléctrica
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Quemadura de dentro a afuera
Sindrome de Compartimento
Daño por paso de electricidad de alto voltaje
![Page 81: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/81.jpg)
Quemaduras por electricidad de alto voltaje
PatogeniaFalla Renal.
Necrosis Muscular
Rabdomiolisis
Mioglobinuria
Daño Renal
IRA
Monitoreo de CKHombres: 38 – 174 U/IMujeres: 96 – 140 U/l.
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![Page 83: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/83.jpg)
Quemados alto voltaje – Quemados otras etiologías
Mortalidad comparada
21%(3/14)
29%(49/168)
p = 0.760
0%
25%
50%
75%
100%
MO
RTA
LID
AD
Q. Eléctricas Otras causas
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Descompresión en Quemadura de alta tensión
Abrir piel, celular, fascia y aponeurosis
Puede ser necesario abrir en piel sana
Verificar la vitalidad de la musculatura
Comprobar Descompresión de paquetes neuro vasculares
Revisar en seis Horas
![Page 85: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/85.jpg)
Quemadura por Alto Voltaje
Descompresión Insuficiente ¡
![Page 86: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/86.jpg)
Abrir el túnel carpiano
![Page 87: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/87.jpg)
¿Cuándo es necesaria una amputación precoz, antes de las 72 horas?
Sólo cuando el compromiso del segmento pone en riesgo la vida
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Amputación
![Page 89: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/89.jpg)
Rabdomiolisis Masiva.Capacidad de Resolución.
![Page 90: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/90.jpg)
Para amputar siempre hay tiempo
¿La CK?
![Page 91: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/91.jpg)
Niveles de atención
Criterios. Diagnóstico
GravedadComplejidad
Capacidad de ResoluciónRecursos Físicos
Planta FísicaEquipamiento
Recursos HumanosDotaciónCapacitaciónExperienciaMotivación
Gestión Clínica
Ambulatorio
Hospitalización en Servicio de Cirugía
Hospitalización en Unidad de Paciente Crítico
Hospitalización en UPC de
Quemados
![Page 92: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/92.jpg)
Alta Complejidad
![Page 93: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/93.jpg)
Especialista
Ambulatorio?
![Page 94: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/94.jpg)
Atención Primaria
![Page 95: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/95.jpg)
Hospitalizado
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Hospitalizado?
![Page 97: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/97.jpg)
¿Problemas emergentes en la reanimación?
Fórmulas siguen siendo base de referencia.Mayor volumen en
Injuria Inhalatoria?
Lesión por Alto Voltaje.
Monitoreo es imperativo►Diuresis Horaria
►Medición y ajuste de aporte►PAM
Complejidad proporcional a la complejidad del paciente
Decisiones fundadas en la Clínica
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50% del volumen en las primeras 8 horas y en las siguientes 16 horas el otro 50%.
Obsoleto
Reanimación
Diuresis (50ml/hora). PAM Mas no es Mejor
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Detectar Problemas emergentes
Exceso de volumen
►Persistencia del edema generalizado►Compromiso respiratorio►Hipoperfusión►Hipotermia►Profundización►Mayor riesgo de infección
Optimizar
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![Page 101: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/101.jpg)
A - ABAReparación Espontánea
ABB -BReparación Quirúrgica
Precisar el Diagnóstico. Simplificar
![Page 102: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/102.jpg)
ProfundidadEpidermización EspontáneaReparación Quirúrgica
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Dos Ejes Conceptuales
1.- Escarectomía Precoz y Cobertura InmediataQuemaduras de Espesor Total
2.- Preservación del Tejido ViableQuemaduras de Espesor Parcial
Protocolo Terapéutico. Planificación Estratégica
Congreso Chileno de Cirugía. 1984
![Page 104: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/104.jpg)
Espesor Total
Escarectomía precoz cubierta inmediata
![Page 105: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/105.jpg)
![Page 106: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/106.jpg)
![Page 107: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/107.jpg)
La mayor capacidad de defensa inespecífica y de estímulo para la reparación la tienen las células epiteliales.
Queratinocito• Mediadores• Factores de
Crecimiento• Proteínas de la
reparación
Barrera activa
Concepto Básico
Optimizar. Espesor parcial
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Manejo de la Quemadura de Espesor parcial
Protección del Queratinocito
Sistémica
Local
Optimizar
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Protección Sistémica
Asegurar la perfusión
Asegurar trasporte de Oxígeno
Evitar►Hipotensión.►Hipoxia►Hemoconcentración►EDEMA
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Protección local. No dañar
Complicaciones EvitablesMaceraciónTraumatismoContaminaciónCompresiónInfecciónEdema
CuraciónCondiciones locales
Materiales
Apósito Primario►No Adherente►Permeable
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AmniosMembranas semipermeablesMembranas Micro porosas
![Page 112: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/112.jpg)
IatrogeniaPrimo Non Nocere
![Page 113: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/113.jpg)
¡No Macerar!
![Page 114: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/114.jpg)
¡Macerar Profundiza!
Si hay potencialidad de reparación espontánea. Usémosla¡
Si esta bien no lo arregle
Usar tópicos con objetivos claramente definidos.
![Page 115: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/115.jpg)
Objetivo Estratégico en Paciente Quemado Grave
Conseguir el máximo de epidermización espontánea
Evitar las profundización de las quemaduras de Espesor parcial (ABA)
La profundización aumenta el riesgo de muerte
Optimizar. Definir el Objetivo estratégico.
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La Profundización Aumenta el riesgo de muerte
20 dias
W.R. 80% 1981
![Page 117: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/117.jpg)
Profundización aumenta el riesgo
de muerte
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¿Quiénes tienen mayores riesgos de Profundización?
Lesiones concomitantes
Patologías descompensadas
Falla de perfusión periférica• Tabaquismo• EPOC• Hipertensión Arterial• Insuficiencia venosa• Enfermedad arterial obstructiva• Diabetes• Obesidad Mórbida
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Temporales.Heteroinjertos de piel de cerdo irradiados y crio preservados.Homoinjertos irradiados y crio preservados.
Definitivos.
►Autoinjertos laminares. Areas de importancia estético funcionales.
►Mini estampillas de autoinjertos combinadas con láminas fenestradas de homoinjertos de igual grupo y Rh. Extensiones mayores
del 75%.
► Injertos laminares expandidos. Extensiones mayores del 10%.
►Colgajos. Quemaduras Eléctricas por alto voltaje o térmicas con compromiso óseo
¿Recursos para reparar?
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Zonas Especiales
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Disponemos de expansor Zimmer Utilizamos dermacarrier 1 a 3 y 1 a 1.5
Injertos Expandidos
Only 2295 Dermacarriers?
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Nuestra experiencia es similar a la descrita en la literatura
Prendimiento cercano al 100%
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La expansión real es menor a la esperada. Depende de:
El estado del instrumento.El grosor de la piel. Cuanto mas delgada mayor
expansión
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El prendimiento es cercano al 100%Depende de la calidad del lecho
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Quemadura eléctrica por Alto Voltaje
Compromiso de pared abdominalCompromiso de vísceras.
Reparaciones complejas
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Alto riesgo de Profundización
Lo que mas enferma es la Edad
Quemaduras en la Tercera Edad.¿Una categoría diferente?
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Estrategia de Reparación.
Reducir tiempos de
Hospitalización.
Reducir tiempos
Quirúrgicos.
Reducir el Nº de
Intervenciones
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Escarectomía precoz incluyendo zonas en riesgo de profundización.
Reparación inmediata
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• Tronco• Muslos• Bajo 5% Cuero Cabelludo
Selección de Zonas donantes
Injertos de medio espesor
Expandidos a 1.5 , a 3
• Profundización• Infección.
Anticipar complicaciones
en Zonas Donantes
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Sacar precozmente de la cama.
• Sillón.• Deambular
Optimizando resultados.
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Manejo del Quemado = Aislamiento Protector
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Oportunidad de Intervención.
Urgencias Quirúrgicas. Descompresión.Escarectomía Precoz en Quemaduras ProfundasAntes que se desencadene el SRISEscarectomía como parte de la estabilización.Ajustar plan a condiciones del paciente.
Protección de Queratinocitos viables en Espesor parcial.
Optimizar la perfusión.Diferir la escarectomía.
Tiempos de espera distintos para epidermización espontánea
Paciente Joven 15 a 20 díasEdad Intermedia 21 a 25 díasAdulto mayor. 26 a 30 días
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![Page 145: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/145.jpg)
Indicadores de resultadoSobrevidaDia de Ventilación Mecánica InvasivaTasa de Infecciones% Prendimiento de Injertos (>90%)% de amputación
GeneralAlto Voltaje
Satisfacción. El paciente, la familia, su entorno.Tasa de Reclamos
Secuelas Funcionales
Resolución Inmediata. Ectropion de párpados Microstomía Retracción Cervical Retracción axilar Exposición articular.
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Indicadores de resultadoSobrevidaDia de Ventilación Mecánica InvasivaTasa de Infecciones% Prendimiento de Injertos (>90%)% de amputación
GeneralAlto Voltaje
Satisfacción. El paciente, la familia, su entorno.Tasa de Reclamos
Secuelas Funcionales
Resolución Inmediata. Ectropion de párpados Microstomía Retracción Cervical Retracción axilar Exposición articular.
![Page 147: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/147.jpg)
1.- Perfil del pacienteEdadHábitos de vidaCondiciones de
vidaSalud
2.- Soporte FísicoPlantaEquipamiento
3.- Recurso HumanoDotaciónCapacitaciónMotivación
4.- Protocolo TerapéuticoGuía ClínicaIndicaciónEjecución
5.- Gestión ClínicaProcesos
¿Cuáles son los Factores condicionantes del Resultado?.
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“A pesar del progreso de la medicina y la incorporación de Terapia Intensiva la mortalidad se mantiene constante”.
La Formulación del Problema. Finales del 2004
Letal Crítico Grave91.1 75.4 25.7
Indice de Gravedad
Grupo % Mortalidad
0 – 40 Leve 0
41 – 70 Moderado 5
71 – 100 Grave 30
101 – 150 Critico 75151 ----- Letal 99
No se justifica invertirCONCLUSIÓN
El Punto de Partida. Mortalidad por Grupo de Gravedad
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Creación de Intensivo
Intervención 2004 - 2005
Reducción al Sector A
Nuevo servicio
Resultados
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Resultados
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CRN-HUAP INDISA 0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
43%50%
DL50 para SCQ (%) en ambos centros
¿Nuestra Dosis Letal 50?
![Page 152: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/152.jpg)
Complejidad . Grupos Relacionados de Diagnóstico. GRD.Indice de Complejidad
Indice de complejidad
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
Total Egresos Medicina Cirugía Traumatología Quemados
Total EgresosMedicinaCirugíaTraumatologíaQuemados
Clasificación de Gravedad en función de Extensión, Profundidad y Edad.
►Graves ►Críticos ►Sobrevida Excepcional
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Los años de vida precozmente perdidos (AVPM) disminuyen.
2007 vs 2008-2009, de 825 a 626.
Se ha ahorrado 200 AVPP
0100200300400500600700800900
2008 2009
Columnas 3D 1
Resultados. Herramienta de Negociación
Primer Lugar “Outcome” Congreso American Burn Association. Chicago 2011
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![Page 155: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/155.jpg)
![Page 156: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/156.jpg)
![Page 157: Manejo de grandes quemados. antofagasta agosto 2015. 1](https://reader038.vdocumento.com/reader038/viewer/2022102821/58ec8f4f1a28ab1b188b4763/html5/thumbnails/157.jpg)
91%
4.329 Kms.
Desarrollo de la Red de Atención para Grandes Quemados
Descentralizar ProgresivamenteGravesCríticos
1. Planificar2. Establecer Indicadores3. Evaluar4. Capacitar5. Apoyar6. Asistir
Telemedicina
www.cirugiaplasticayquemados.clwww.ciplast.clhttp://redtelemedicinaparaquemados.org
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Muchas Gracias por la oportunidad de compartir nuestra experiencia
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