TALLER: ESTRATEGIAS EN INSULINIZACION UNA PAUTA PARA CADA
PACIENTE SESIÓN INTERACTIVA
Mª Angeles Méndez Trías
Mujer de 63 años diabetes mellitus tipo2 12 años de evoluciónIMC 32No complicaciones macro ni microvasculares.Otros FRCV: HTA dx a los 54 a. Obesidad
Tratamiento actual: MTF dosis plenas + Glibenclamida 15 mgrs/día
Ultimas Hb A1c 8,2%, 8,4%.
CASO 1
HbA1c (%) <7%
Glucemia basal y preprandial (mg/dl) 70‐130
Glucemia posprandial (2 h) < 180
Objetivos de control ADA Standards of Medical Care in Diabetes‐‐2012. Diabetes Care. 2011 Dec 20;35(Supplement_1):S11–63.
Edad Duración de la diabetes mellitus, presencia de complicaciones o comorbilidades
HA1c
≤ 65 años
Sin complicaciones o comorbilidad grave <7%*
> 15 años de evolución o con complicaciones o comorbilidad grave
<8%
66-75 año
≤ 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidad grave
<7%
> 15 años de evolución sin complicaciones o comorbilidad grave
7-8%
Con complicaciones o comorbilidad grave <8,5%**
> 75 años
<8,5**
Objetivo Hb A1c Basado en: Ismail-Beiji F, et al. Ann Intern Med 2011;154:554-9.
Paciente menor de 70 años sin comorbilidad ni complicaciones macro‐microvasculares menos de 10 años de evolución
<6,5
Mayores de 70 años
<7,5
Comorbilidad o complicaciones macro‐microvasculares Más de 10 años de evolución
Objetivos de control. Sociedad Española de Diabetes Menéndez Torre E, Lafita Tejedor FJ, Artola Menéndez S, Millán Núñez‐Cortés J, Alonso García A, Puig Domingo M, et al. Recommendations for the pharmacological treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes. Aten Primaria. 2011;43(4):202.e1–9.
Añadir un tercer antidiabetico oral (ADO)
Suspender tratamiento con ADO e iniciar insulina mixta (30/70 por ejemplo)
Iniciar una terapia combinada (insulina basal y ADO)
Iniciar insulinoterapia intensiva
Estrategia terapeutica
Algoritmo de tratamiento
Farmaco HbA1c
Sulfonilureas 1,5-2
Secretagogos de accion rapida (Repaglinida) 1,3
Metfortmina 1,5-2
Inhibidores de la alfa glicosidasa 0,5-1
Pioglitazona 1-1,5
Inhibidores de la DPP4(Gliptinas) 0,6-1
Agonistas de la GLP1 0,6-1
Reduccion de la HbA1c según el farmaco utilizado
Inercia terapéutica.
Falta de tiempo y falta de conocimiento en el manejo de la insulinización.
Rechazo por parte del paciente.
Los efectos secundarios de la insulina (hipoglicemia y ganacia de peso)
Retraso en la insulinizacion
Asociamos insulina a los ADO
Insulina retardada dosis única nocturna:
NPH o análogos.
10-15 unidades, o bien 0,15 U /Kg./día
Estrategia terapeutica
Tipo Nombre comercial
Inicio Pico Duracion
Humana NPHNumulita NPH
60-90’ 6-8 h 14-16 hInsulatard
Analogo SILP Humalog basal 60-90’ 6-8 14-16
Analogo glargina
Lantus 2-4 h 22-24
Analogo detemir Levemir 2-4h 18-22
Insulinas basales
Perfil de accion
Ajuste de dosis
Aumentar dosis insulina 2 UU cada 3 días hasta que GC < 130 mg/dl, mientras GC > 180 mg/dl aumentar 4UU cada 3 días
Si hipoglucemia o GC en ayunas < 70 mg/dl, reducir la dosis nocturna en > 4 UU o un 10% si la dosis es > 60 UU
Ajuste de dosis de insulina
Medir glucemia capilar (GC) en ayunas.
glucemia capilar en ayunas 70 -130 mg/dl
medir GC 2 h después De, Co y Ce.
Ajuste insulinizacion
HbA1c > 7% después de 2 – 3 meses
• Si la mas elevada es la glucemia 2 h post desayuno: añadir insulina rápida o mezcla antes desayuno.
• Si la mas elevada es la glucemia 2 h post comida: añadir insulina NPH antes desayuno o rápida antes comida.
• Si la mas elevada es la glucemia 2 h post cena: añadir insulina rápida o mezcla antes cena.
Ajuste insulinizacionSegún valores se añadirá una segunda dosis
Iniciar insulina rápida 4 UU
incrementar 2 UU cada 3 días
GC postprandial <180 mg/dl
Ajuste insulinizacion
Hombre de 58 años analitica de rutina al ingreso 291.
Hace 11 años se detecta en el hospital hiperglicemia moderada a raiz de colecistetomia, se recomienda dieta que el paciente sigue al inicio, en la analitica posterior a los 3 meses glicemia normal. No sigue controles posteriores.
Caso 2
Se interroga por clinica de insulinopenia dada la cifra cercana a 300, refiere polidipsia y poliuria, sequedad de boca
Glicemia capilar 325 tras el desayuno, glucosuria +++, cetonuria ++
IMC 26 (Peso 74 Kgr)
TA 126/76
Caso 2
Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) + glucemia plasmática al azar > ó = 200mg/dl (11,1 mmol/l)
· Glucemia basal >ó= 126 mg/dl (7 mmol/l) en dos determinaciones en días diferentes, en plasma venoso, tras 8 horas de ayuno y reposo nocturno*
Glucemia a las 2h de un TTOG con 75g de glucosa >ó= 200mg/dl (11,1 mmol/l) en dos determinaciones en días diferentes*
· HbA1C ≥6,5%*
* Se requieren dos determinaciones en dos momentos diferentes
Criterios diagnosticos
Dados los sintomas de insulinopenia decidimos insulinizar
NPH 0,15/Kgr/dia o Glargina 10 unidades
Controles basales hasta subiendo dosis e 2 en 2 cada 3 días si basales superior a 130 o aumentar 4 unidades si superiores a 180.
Objetivo Glicemia basal <130
Podriamos añadir ademas Metformina ½ en comida y cena
Caso 2
Se llega a dosis de 24 unidades de insulina glargina.
Paciente actualmente asintomático Autocontroles Glicemia capilar en ayunas
diaria durante la fase de titulación y en general solicitamos un perfil de 6 puntos cada 2 semanas
126/138; 88/112; 146/174 118/149;101/116;132/166 Hemoglobina glicada 7,3%
Caso 2: Control a los 3 meses
Fracaso de tratamiento con ADO a pesar de dosis plenas
Descompensación hiperglicemicas agudas:Cetoacidosis, complicacion hiperosmolar.
Sintomas de insulinopenia perdida de peso no expliclable por la dieta o cetonuria intensa.
Embarazo Enfermedades intercurrentes:sepsis, IAM,
cirugia mayor,traumatismo grave,intolerancia oral , insuficiencia cardíaca, hepática, o renal aguda
Indicaciones de insulinizacion
Mujer de 68 años
hipertensa con buen control Enalapril 20 +hidroclorotiazida 12,5
Dx diabetes a los 55 años por analitica rutina
Caso 3
HBA1c previa
HbA1 post
Peso prev
Peso post
Normas dieteticas 7,6% 6,5% 69 63
Metformina 7,4 % 6,3 %
Insulina glargina Met 8,4 % 7,1 % 70
Dos dosis mezcla 7,8 % 7,7 %
Insulina glargina Met 8,5 % 7,6 68
Basal plus 7,6 7,2 69
Caso 3
Muchas gracias